急性病毒性腦炎

急性病毒性腦炎

Acuteviralencephalitis

你了解多少？分類?種類與疾病?發(fā)病率?

病死率?病理生理?臨床表現(xiàn)？

共性特征?

個性特征?實驗室證據(jù)?影相學特征?抗病毒藥物？病毒種類與疾病

按國際分類委員會制定的分類原則分類以病毒的生物學特性為根據(jù)2型（DNA和RNA）/18科/屬/種/亞型病毒種類與疾病病毒腦炎分類急性病毒感染感染后腦脊髓炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢病毒感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病（推測與病毒感染有關(guān)）急性病毒腦炎發(fā)病率發(fā)病率估計值偏低（受病毒檢測技術(shù)的影響，特別是一些發(fā)展中國家）美國萬/每年HSE最多（16%）芬蘭成人1.4/10萬/每年HSE（16%）水痘-帶狀皰疹病毒腦炎（5%）腮腺炎病毒腦炎（4%）流感A病毒腦炎（4%）

病死率與預(yù)后（N-ICU）未經(jīng)治療的病死率高達60-70%治療的病死率下降到30%

2002年統(tǒng)計（5年）死亡8例（20%），中樞呼吸循環(huán)衰竭7例，肺栓塞1例）

存活者后遺癥嚴重

（存活32例，80%；生活質(zhì)量良好26例，差6例）

死亡原因病毒的種類及毒力治療？治療有效性？（時機和方法）病理生理變化

防御系統(tǒng)破壞

（顱骨、腦膜、血腦屏障）

（最常見）血性神經(jīng)逆行

腦組織病理生理變化血管內(nèi)皮和毛細血管炎性改變，血管套袖形成

（灰質(zhì)或灰白質(zhì)交界處）神經(jīng)元壞死，尼氏小體溶解和嗜神經(jīng)細胞現(xiàn)象（灰質(zhì)）淋巴細胞和漿細胞浸潤（灰質(zhì)、腦膜）星型細胞和膠質(zhì)細胞增生不同程度的腦膜炎，腦水腫和腦出血

HSV內(nèi)的CowdryA包涵體；狂犬病的Negri小體病理生理變化易感人群－糖尿病、免疫抑制、中耳炎、鼻竇炎、肺炎和濫用酒精腦膜受累－頭痛反射性防止炎癥擴散和保護受累神經(jīng)根－頸抵抗、腦脊膜征腦水腫和顱內(nèi)壓增高－頭痛、嘔吐，精神不振、顱神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn)（N-ICU）一般特征兒童、青年人好發(fā)（14~73，36±16歲）

男性多于女性（26例/14例），男性頻繁活動在蚊蟲區(qū)域，患蟲媒傳播病毒腦炎機率高四季散發(fā)（春季8例，夏季14例，秋季10例，冬季8例）病程短（平均住N-ICU22±31天；平均住院31±39天）臨床表現(xiàn)共性特征急性起病軟腦膜受累：頭痛、發(fā)熱、頸強直腦實質(zhì)受累：意識障礙、癲癇、行為和言語障礙、局限性神經(jīng)功能缺損、異常運動下丘腦或垂體軸受累：高熱或體溫變化（poikilothermia）臨床表現(xiàn)N-ICU

主要癥狀發(fā)熱（40例，100%）意識障礙（40例，100%）癲癇發(fā)作（31例，78%）精神癥狀（30例，74%）

其他癥狀神經(jīng)功能缺損

（17例，43%）腦膜刺激征（13例，33%）顱內(nèi)壓增高（10例，25%）錐體外系癥狀（4例，10%）臨床表現(xiàn)N-ICU意識障礙（40例，100%）意識水平下降23例嗜睡2例/昏睡2例/昏迷19例意識水平下降伴意識內(nèi)容改變12例模糊7例/譫妄5例特殊形式的意識障礙5例緘默狀態(tài)4例/去皮層狀態(tài)1例臨床表現(xiàn)N-ICU癲癇發(fā)作類型（31例，78%）

全身強直-陣攣發(fā)作21例單純部分運動發(fā)作2例兩種發(fā)作兼有7例全身強直-陣攣發(fā)作，兼單純部分植物神經(jīng)發(fā)作或復(fù)雜部分性自動癥1例癲癇持續(xù)狀態(tài)（13／31例，42％）

全身強直-陣攣發(fā)作9例臨床表現(xiàn)N-ICU精神異常（30例，74%）

興奮癥狀29例，減退癥狀1例神經(jīng)功能缺損（17例，43%）

病理征12例，肢體癱瘓5例錐體外系癥狀（4例，10%）

肌張力增高3例，口舌面和肢體多動1例顱內(nèi)壓增高（10例，25%）

≥180mmHO2（180-260mmHO2）

臨床表現(xiàn)N-ICU并發(fā)癥（25例，61%）下呼吸道感染（23例，58%）急性胃黏膜病變（5例，13%）其他（8例，20%）心肌炎1例，急性腎功能不全2例低蛋白血癥2例，缺鐵性貧血1例多器官功能障礙2例實驗室證據(jù)N-ICU腦脊液炎性改變（13例，33%）

白細胞增高13例

10-100×106/L，9例100-430×106/L，4例單核細胞優(yōu)勢（70%-100%），10例中性粒細胞優(yōu)勢（62%）1例白細胞未分類（﹤20×106/L），2例

紅細胞增高5例

100-1000×106/L，3例﹥1000×106/L，2例EEG廣泛異常（27/28例，96%）

實驗室證據(jù)HSV抗原測定腦活檢-神經(jīng)細胞核內(nèi)CowdryA型包涵體（光鏡）或HSV病毒顆粒（電鏡）腦活檢或腦脊液分離出HSV病毒腦脊液病毒培養(yǎng)HSV抗體測定

CSF病毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(Enzyme-linkedimmunosorbentassays，ELISA)IgM抗體檢出-早期診斷IgG抗體效價增加-回顧性診斷CSF聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）高度敏感，可靠性不確定實驗室證據(jù)

IgMIgGIgG/VCA血CSF血CSF血CSF

單純皰病毒腦炎××＋＋水痘-帶狀皰疹腦炎＋＋××巨細胞病毒腦炎＋＋××麻疹病毒腦炎＋＋××風疹病毒腦炎＋＋××腸病毒腦炎＋＋××EB病毒腦炎＋≥1:40影像學特征無助于確定病毒性腦炎無助于鑒別不同的病毒性腦炎迅速發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥-腦出血、腦積水、腦疝等，指導(dǎo)外科干預(yù)MRI比CT敏感診斷要點急性或亞急性起病發(fā)熱等感染征象腦實質(zhì)損害表現(xiàn)，可伴有腦膜刺激征CSF病毒感染特征，淋巴細胞輕度或中度增高。相關(guān)腦外器官-系統(tǒng)表現(xiàn)EEG廣泛或局限性異常改變CT或MRI廣泛病變CSF病毒PCR陽性，抗體檢測陽性，分離病毒陽性腦組織活檢發(fā)現(xiàn)病毒顆粒診斷步驟臨床疑診病毒性腦炎↓影像學排除腦內(nèi)占位病變↓CSF常規(guī)檢查病毒感染特征↓病毒抗原測定或抗體定量↓CSF病毒培養(yǎng)或腦組織活檢鑒別診斷腦膜炎

無菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜腦炎真菌性腦膜腦炎靜脈系統(tǒng)血栓形成腦?。ㄋ幬镏卸净蚴澄镏卸荆┌d癇持續(xù)狀態(tài)高熱驚厥腦內(nèi)出血

精神病抗病毒藥物1977阿昔洛韋Acyclovir，ACVHSV-1、HSV-2感染的腦炎（HSE）抑制感染細胞內(nèi)皰疹病毒

DNA聚合酶合成，終止病毒DNA復(fù)制早期用藥10mg/kg/次或500mg/m2/次，每8小時1次1985噴昔洛韋penciclovir，PCV

法昔洛韋（famciclovir，F(xiàn)CV）更昔洛韋（Ganciclovir，DHPG）

皰疹病毒治療指數(shù)很高NICU治療抗病毒40/40例（100%）

阿昔洛韋0.75~1.5g/日，平均使用10±4日抗炎免疫34/40（85%）

地塞米松10~20mg，平均使用10±5（3~26）日生存者逐漸減量，明顯副作用者停用抗癲癇25/31例（81%）

口服藥物25例，須加用肌注藥物17例，須加用靜脈藥物9例13例癲癇持續(xù)狀態(tài)10例靜脈持續(xù)用藥，占癲癇持續(xù)狀態(tài)的64%?？拱d癇-ICU病理生理顱內(nèi)壓急劇增加，腦血流量增加，腦和全身的氧耗量增加，直接危及生命目標治療-盡快終止癲癇發(fā)作

抗癲癇藥物的合理應(yīng)用腦部病變的迅速逆轉(zhuǎn)抗癲癇-ICU口服用藥25/32例（81%）

單藥治療17例（丙戊酸鈉15例，卡馬西平2例）單藥治療更換3例（丙戊酸鈉→卡馬西平）聯(lián)合用藥治療5例（丙戊酸鈉，苯妥英鈉，卡馬西平，氯硝安定，硝基安定肌注用藥17/25例（68%）

魯米那鈉，安定靜脈用藥10/25例（40%）

安定5例，丙戊酸鈉4例，咪唑安定1例?？刂凭癜Y狀-ICU精神癥狀即造成自傷，又嚴重地干擾其它治療控制精神癥狀是各種治療的前提

應(yīng)用抗精神病藥16/30例（53%），口服14例，肌肉或靜脈注射6例

吩噻嗪類抗精神病類藥

奮乃靜，4-20mg/d，平均9天（最長14天）氯丙嗪12.5mg-50mg/次，或氯丙嗪和異丙嗪各25-50mg/次

苯二氮卓類抗焦慮藥

安定10-20mg/次其它治療-ICU降低顱內(nèi)壓10/10例（100%）

甘露醇，平均109g±55（75~300）g/日，使用7±5天氣管插管改善通氣12/40例（30%）

其中9/12例氣管切開呼吸機輔助呼吸7/40例（18%）

使用3～69天，平均18天

xiexie急性白血病目的和要求一般講解急性白血病的的定義及分類。重點講解急性白血病的臨床表現(xiàn)。重點講解急性白血病的實驗室檢查及診斷要點。詳細講解急性白血病的治療原則；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化療方案；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治療；白血病的療效評估標準。白血病的發(fā)現(xiàn)Mentith，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、無力及腹部巨大腫塊而至英國愛丁堡皇家醫(yī)院住院，除脾大外，在頸、腹股溝有幾個小腫塊1845年10月，Bennett醫(yī)生對該患者進行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)死者的血液有特異性改變，他認為患者血液中有膿樣球體，但未發(fā)生炎癥，而認為患者死于血液中的膿樣物質(zhì)白血病的發(fā)現(xiàn)Straide，女，50歲，廚師，1845年3月1日住入德國柏林Charite醫(yī)院，她是因為體重明顯下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不適而住院Virchow對該患者進行尸體解剖時發(fā)現(xiàn)血液中有一種黃白色帶綠色的球體、顯微鏡下為無色或白色小球體，紅血球很少，他否定了“膿”的學說，并指出體內(nèi)沒有局部化膿的證據(jù)，不可能有膿進入血液1847年，提出白血（whiteblood）這一名稱，希臘文稱之為白血?。╨eukemia）基本概念白血?。╨eukemia）是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病特點：異常的白血病細胞大量增殖，浸潤其他器官和組織，同時正常造血受抑制臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤白血病干細胞白血病細胞正常血細胞白血病的發(fā)病機理leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血細胞群體)(白血病細胞群體)正常造血衰竭

浸潤組織和器官白血病的分類根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病和慢性白血病急性白血病細胞分化停滯在較早階段，以原始細胞和早期幼稚細胞為主，病情發(fā)展快，自然病程短慢性白血病細胞分化停滯在較晚階段，以成熟幼稚細胞和成熟細胞為主，病情發(fā)展慢，自然病程長白血病的分類按細胞類型來分急性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病慢性粒細胞白血病發(fā)病情況我國白血病發(fā)病率2.73/10萬惡性腫瘤死亡率，白血病居男性第6位，女性第8位在兒童及35歲以下成人中居第1位男女比例1.81：1病因病毒人類T細胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）--成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）射線日本廣島及長崎原子彈襲擊后，白血病發(fā)病率比正常人群高30倍和17倍化學：苯、藥物（乙雙嗎啉）遺傳單卵雙生，一個發(fā)生白血病，另一個發(fā)生白血病的幾率為1/5其它血液病如骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病等．分型FAB分型1976年，法、美、英(France-America-British)三國的七位血液學專家在巴黎提出的一個急性白血病的分型建議，之后多次修訂．MICM分型急性白血病的FAB分類急性髓系白血病M1

急性粒細胞白血病未分化型M2急性粒細胞白血病部分分化型M3

急性早幼粒細胞白血病M4

急性粒-單核細胞白血病M5

急性單核細胞白血病M6

紅白血病M7

急性巨核細胞白血病急性淋巴細胞白血病L1

以小細胞為主L2

以大細胞為主L3（Burkitt

型）以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有空泡急性白血病的MICM分類形態(tài)學（Morphology）免疫學（Immnology）細胞遺傳學（Cytogenetics）分子生物學（Molecularbiology）臨床表現(xiàn)——正常骨髓造血功能受抑制貧血感染出血貧血常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重癥狀：非特異性癥狀缺血缺氧性癥狀體征：皮膚粘膜蒼白實驗室特征：正細胞正色素性發(fā)熱半數(shù)的患者以發(fā)熱起病特征：可低熱，亦可高達39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等機制：腫瘤熱：中低熱，一般＜38.5℃繼發(fā)感染：部位：感染可發(fā)生在各個部位，如口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周感染等，嚴重時可致敗血癥。致病菌：為條件致病菌。最常見為革蘭陰性桿菌；長期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染；可有病毒或原蟲感染（CMVPCP）出血急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40%出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點、淤斑，鼻衄、牙齦出血；內(nèi)臟出血可有尿路出血、陰道出血等機制：血小板減少和/或功能障礙凝血機制異常：并發(fā)DIC血管壁受侵潤臨床表現(xiàn)——白血病細胞浸潤肝脾淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疼痛、胸骨壓痛眼部綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生、腫脹以M4、M5常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)ALL常見睪丸ALL常見AMLm4-GumHypertrophyABCChloromasNEJM1998實驗室檢查——血象白細胞增高，也可降低或正常外周血涂片可見原始細胞和（或）幼稚細胞貧血血小板減少有些患者以血三系減少為主要表現(xiàn)，容易誤診，需引起重視實驗室檢查——骨髓象原始細胞占全部骨髓有核細胞≥20%常見急性白血病細胞化學鑒別實驗室檢查——白血病免疫分型白血病細胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識別這些抗原和抗體系根據(jù)分化群（CD）的號碼來區(qū)別由于某些抗原表達于特定系列的不同發(fā)育階段的細胞上，因此去識別這些抗原有助于對急性白血病各型和各亞型的診斷和鑒別診斷CellAntibodies實驗室檢查——染色體檢查應(yīng)用高分辨染色體技術(shù)，約80-85％白血病可檢出染色體異常t(15；17):M3inv/del(16):主要見于M4嗜酸型染色體和基因改變?nèi)旧w異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML1-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EOt(8;14)(q24;q32)