急性腎功能衰竭外科學(xué)教研室課件

急性腎功能衰竭外科學(xué)教研室10/27/20221急性腎功能衰竭外科學(xué)教研室10/22/20221急性腎功能衰竭定義

腎臟生理功能：1、排泄代謝終末產(chǎn)物；2、維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、產(chǎn)生和釋放多種生物活性物質(zhì)。

少尿：成人24h尿量少于400ml。

無(wú)尿：成人24h尿量少于100ml。

10/27/20222急性腎功能衰竭定義10/22/20222急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭（HRF）是指各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其它器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征（MODS）。

非少尿型腎功能衰竭：24h尿量超過(guò)800ml，但血中肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，多見(jiàn)于手術(shù)和創(chuàng)傷后，易于忽略。10/27/20223急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（HRF）急性腎功能衰竭病因與分類(lèi)

1、腎前性：1）血容量減少：脫水、出血、休克；2）有效血容量減少：肝腎綜合征、嚴(yán)重膿毒血癥等全身性疾病。3）心臟收縮功能不良及腎血管病變：心排出量不足、靜脈壓力降低、心臟疾病。10/27/20224急性腎功能衰竭病因與分類(lèi)10/22/20224急性腎功能衰竭

2、腎后性：雙側(cè)輸尿管或孤立腎輸尿管完全梗阻所致：如結(jié)石、盆腔腫瘤。

3、腎性：腎實(shí)質(zhì)急性損害，急性腎小管壞死，占3/4，主要病變：腎缺血和中毒。主要病變：腎缺血和中毒1）缺血：如大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)。10/27/20225急性腎功能衰竭2、腎后性：10/22/2急性腎功能衰竭

2）腎毒性物質(zhì)：A、氨基糖甙類(lèi)抗生素：慶大、卡那、鏈霉素B、重金屬：鉍、汞、鉛、砷C、其它藥物：造影劑、阿昔洛偉、順鉑、兩性霉素BD、生物性毒素：蛇毒、魚(yú)膽、蕈毒E、有機(jī)溶劑：四氯化碳、乙二醇10/27/20226急性腎功能衰竭2）腎毒性物質(zhì)：10/22/2急性腎功能衰竭

3）兩者都存在：大面積深度燒傷、擠壓綜合征、感染性休克、肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制ARF的發(fā)生尚在研究中，主要原因腎血管收縮缺血和腎小管細(xì)胞變性壞死。10/27/20227急性腎功能衰竭3）兩者都存在：大面積深急性腎功能衰竭

1、腎缺血：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在80—180mmHg血壓時(shí)能自動(dòng)進(jìn)行調(diào)整。腎灌注壓不足及其他因素起作用。

2、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死：由腎毒性物質(zhì)或持續(xù)腎缺血引起，是ARF持續(xù)存在的主要因素。發(fā)病機(jī)制：代謝障礙性鈣內(nèi)流，激活鈣依賴(lài)性酶，導(dǎo)致腎小管低氧性損傷。

3、腎小管機(jī)械性阻塞：脫落的粘膜、10/27/20228急性腎功能衰竭1、腎缺血：腎小球?yàn)V過(guò)率急性腎功能衰竭

細(xì)胞碎片、蛋白，另外擠壓綜合征或溶血后產(chǎn)生的血紅蛋白、肌紅蛋白等。

4、缺血-再灌注損傷：不僅導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性損傷，還可引起血管功能異常。

5、非少尿性急性腎衰竭：是由于腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力血變化的不一致所致。臨床表現(xiàn)少尿型ARF臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿10/27/20229急性腎功能衰竭細(xì)胞碎片、蛋白，另外擠壓綜合征或溶血后產(chǎn)急性腎功能衰竭

和多尿兩時(shí)期。

（一）少尿或無(wú)尿期：一般為7—14天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。

1、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1）水中毒：惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難、浮腫、嗜睡以至昏迷。2）高鉀血癥：是少尿或無(wú)尿期最重要的電解質(zhì)失調(diào)，是ARF死亡的常見(jiàn)原因10/27/202210急性腎功能衰竭和多尿兩時(shí)期。10/22/202210急性腎功能衰竭

之一。但無(wú)明顯臨床癥狀，因此必須密切注意血鉀及心電圖變化。3）高鎂血癥：血鎂和血鉀呈平行變化，當(dāng)有高鉀血癥時(shí)，必然有高鎂血癥。引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙及心電圖變化。4）高磷血癥和低鈣血癥：低鈣血癥會(huì)引起肌肉抽搐，并加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用。5）低鈉血癥：主要是水潴留的結(jié)果。10/27/202211急性腎功能衰竭之一。但無(wú)明顯臨床癥狀，因此必須密切急性腎功能衰竭

A、排出多：嘔吐、腹瀉、大量出汗。B、細(xì)胞膜鈉泵交換效應(yīng)下降。C、吸收少：腎小管功能障礙。6）低氯血癥：鈉氯往往成比例丟失，低鈉常伴有低氯。7）酸中毒：代酸是ARF少尿期的主要病理性改變之一。表現(xiàn)呼吸深快，有酮味，面部潮紅，也可有胸悶、氣急、嗜睡及神志不清或昏迷，嚴(yán)重者血壓下降、心律失常，甚至心臟停搏。10/27/202212急性腎功能衰竭A、排出多：嘔吐、腹瀉急性腎功能衰竭

小結(jié)三高三低：高鉀比伴有高鎂低鈉往往伴有低氯高磷往往伴有低鈣

2、代謝產(chǎn)物積聚氮質(zhì)血癥：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中。尿毒癥：在氮質(zhì)血癥同時(shí)，血內(nèi)其它毒物如酚胍類(lèi)等增加，形成尿毒癥。臨10/27/202213急性腎功能衰竭小結(jié)急性腎功能衰竭

床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷。

3、出血傾向：常有皮下、口腔粘膜、齒齦及胃腸道出血。后者更加速血鉀和尿素氮的升高。有時(shí)可發(fā)生DIC。

（二）多尿期：當(dāng)24h尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。一般歷時(shí)14天。在開(kāi)始的一周內(nèi)，仍屬于少尿期的繼續(xù)，尿毒癥的癥狀并沒(méi)有改善，甚至10/27/202214急性腎功能衰竭床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠急性腎功能衰竭

有進(jìn)一步惡化的可能。后期多尿：當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)或因低鉀或感染而死亡。多尿期尿量增加有三種形式：

突然增加、逐漸增加和緩慢增加。

（三）恢復(fù)期與多尿期無(wú)明顯界限。病人體質(zhì)虛弱10/27/202215急性腎功能衰竭有進(jìn)一步惡化的可能。10/22/2022急性腎功能衰竭

有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、貧血、消瘦、乏力。待3—6個(gè)月才能恢復(fù)。

非少尿型急性腎功能衰竭：1、無(wú)少尿或無(wú)尿，日尿量常超過(guò)800ml。2、與少尿型相比，血肌酐進(jìn)行性升高幅度低。3、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見(jiàn)。10/27/202216急性腎功能衰竭有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、貧血、消瘦、乏力。待3—6個(gè)急性腎功能衰竭

4、感染發(fā)生率較低5、臨床表現(xiàn)慶，進(jìn)程緩慢，需透析者少，預(yù)后相對(duì)好。診斷

凡具有外傷、失血、脫水、感染、使用腎毒性物質(zhì)及休克等病史，在休克及血容量恢復(fù)正常后仍然少尿，經(jīng)使用利尿劑尿量仍不增加時(shí)，臨床上即可診斷為急性腎功能衰竭。

10/27/202217急性腎功能衰竭4、感染發(fā)生率較低10/2急性腎功能衰竭

（一）診斷依據(jù)及步驟

1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有關(guān)病史，特別注意有否導(dǎo)致有效腎血流量不足的情況，如失鈉、失水、感染、敗血癥、心肌梗塞等，以及有否應(yīng)用腎毒性物質(zhì)和既往的慢性腎臟疾病等病史。

2、全面的體檢：特別要注意血壓、脈率、體重改變、水腫、膀胱及雙側(cè)腎臟因積尿而膨脹等。10/27/202218急性腎功能衰竭（一）診斷依據(jù)及步驟10/22/20急性腎功能衰竭

3、導(dǎo)尿檢查：懷疑急性腎功能衰竭的病人，應(yīng)立即做導(dǎo)尿檢查，不但可以除外膀胱以下的梗阻，而且可精確地觀察尿量，并可留標(biāo)本做尿常規(guī)和尿指標(biāo)檢查。

4、尿液分析1）尿量少于17ml/h或400ml/24h。若每日尿量超過(guò)800ml則為非少尿性急性腎功能衰竭。2）尿液中有蛋白、細(xì)胞（紅細(xì)胞、10/27/202219急性腎功能衰竭3、導(dǎo)尿檢查：懷疑急性腎急性腎功能衰竭及上皮細(xì)胞為主）及管型，若見(jiàn)到血紅蛋白管型，肌紅蛋白管型或?qū)挾蟮哪I衰管型則意義更大。3）尿比重低于1.020，常固定在1.010~1.014之間。4）尿鈉含量大于40mml/L5）濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa)及腎衰指數(shù)（RFI）最為敏感，即使尿量超過(guò)500毫升/小時(shí)，只要FENa和RFI均＞1可提示腎性急性腎衰竭。10/27/202220急性腎功能衰竭及上皮細(xì)胞為主）及管型，若見(jiàn)到血紅蛋白急性腎功能衰竭6）尿中尿素氮低于0.36ml/L。

5、血液檢查：1）血常規(guī)：嗜酸性細(xì)胞明顯增高提示有急性間質(zhì)性腎炎可能。2）血尿素氮和肌酐兩者是進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高。3.6-7.1mmol/L，血肌酐升高44.2-88.4mmol/L。3）血清電解質(zhì)測(cè)定，PH或血漿[HCO3-]測(cè)定，對(duì)ARF的進(jìn)程及代謝紊亂的10/27/202221急性腎功能衰竭6）尿中尿素氮低于0.36ml/L。急性腎功能衰竭

發(fā)現(xiàn)和即使處理至關(guān)重要。

（二）鑒別診斷

1、腎前性和腎性ARF的鑒別1）補(bǔ)液試驗(yàn)，按圖進(jìn)行，但肺功能不全者不益應(yīng)用。10/27/202222急性腎功能衰竭發(fā)現(xiàn)和即使處理至關(guān)重要。10/22/202急性腎功能衰竭2）血液及尿液檢查指標(biāo)，按表中各項(xiàng)指標(biāo)可以鑒別。10/27/202223急性腎功能衰竭2）血液及尿液檢查指標(biāo)，按表中各項(xiàng)指標(biāo)10/2急性腎功能衰竭

腎后性ARF的特點(diǎn)：1）空腹無(wú)尿。2）B超提示腎輸尿管積水。3）平片可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石影。4）MIR水成像可不用造影劑顯示尿路梗阻程度和部位。5）輸尿管插管即可進(jìn)一步確定梗阻又有治療作用。2、腎性及腎后ARF的鑒別：10/27/202224急性腎功能衰竭腎后性ARF的特點(diǎn)：2、腎性及腎后A急性腎功能衰竭治療

Strauss提出的治療原則：1）主要的治療不是在腎臟的病變，只要能使病人生存，腎臟損傷可自行恢復(fù)。2）治療的基本環(huán)節(jié)是使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減至最小程度。3）不做有害處理。4）積極防治感染。5）營(yíng)養(yǎng)療法和透析療法。10/27/202225急性腎功能衰竭治療10/22/202225急性腎功能衰竭

（一）少尿期治療原則：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

高血鉀是主要死亡原因之一；水中毒是醫(yī)師的認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)所至。

1、限制水分和電解質(zhì)1）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量。2）每月作電解質(zhì)測(cè)定，計(jì)算補(bǔ)液量，補(bǔ)液原則：量出而入，寧多勿少。10/27/202226急性腎功能衰竭（一）少尿期治療10/22/2022急性腎功能衰竭

每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水3）嚴(yán)禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀4）一般不補(bǔ)充鈉鹽，血鈉維持在130mmol/L左右即可。5）注意鈣的補(bǔ)充，10%葡萄糖酸鈣10-20毫升靜推。10/27/202227急性腎功能衰竭每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生10急性腎功能衰竭

2、維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量1）靜脈補(bǔ)充200g糖則蛋白質(zhì)分解代謝至最低20-30g；2）盡可能通過(guò)胃腸道補(bǔ)充，不必過(guò)分限制口服蛋白質(zhì)；3）注意維生素的補(bǔ)充

3、預(yù)防和治療高血鉀，當(dāng)血鉀超過(guò)5.5mmol/L，應(yīng)用下列方法治療10/27/202228急性腎功能衰竭2、維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量10/22/20急性腎功能衰竭

1）電離子對(duì)抗鉀離子：10%葡萄糖酸鈣20毫升慢靜推；2）使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：5%碳酸氫鈉或25克糖+60胰島素滿(mǎn)靜點(diǎn)；當(dāng)血鉀超過(guò)6.5mmol/L或心電圖有高鉀圖形時(shí)有透析指征。3）可口服鈉型或鈣型離子交換樹(shù)脂與鉀交換，使鉀離子排除體外或用樹(shù)脂混懸于25%山梨醇葡萄糖液150毫升保留灌腸。

10/27/202229急性腎功能衰竭1）電離子對(duì)抗鉀離子：10%葡萄糖急性腎功能衰竭

4、糾正酸中毒1）ARF所至酸中毒不需緊急處理2）在血漿[HCO3-]低于15mmol/L時(shí)才應(yīng)用碳酸氫鹽治療。3）血液濾過(guò)是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法

5、嚴(yán)格控制感染預(yù)防和治療已存在的感染是緩解ARF發(fā)展的重要措施。需應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)10/27/202230急性腎功能衰竭4、糾正酸中毒10/22/20223急性腎功能衰竭避免有腎毒性及含鉀藥物，并根據(jù)其半衰期調(diào)整用量和治療次數(shù)。

6、血液凈化指征：1）血肌肝超過(guò)442mmol/L；2）[K+]超過(guò)6.5mmol/L3）嚴(yán)重代謝性酸中毒4）尿毒癥癥狀加重5）出現(xiàn)水中毒癥狀和體征10/27/202231急性腎功能衰竭避免有腎毒性及含鉀藥物，并根據(jù)其半衰期調(diào)整急性腎功能衰竭

（二）多尿期的治療原則：保持水電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，避免合并癥的發(fā)生。1）補(bǔ)充前一天尿量的2/3或1/2。2）電解質(zhì)補(bǔ)充則根據(jù)血中水平及體征衡量。

3）尿量1500ml/d可口服鉀鹽，尿量超過(guò)300ml/日應(yīng)補(bǔ)充3-5克。10/27/202232急性腎功能衰竭（二）多尿期的治療10/22/2022急性腎功能衰竭4）適當(dāng)補(bǔ)充膠體。5）監(jiān)測(cè)治療。預(yù)防ARF的治療比較困難且死亡率高，采取有效預(yù)防措施十分重要。

1、注意高危因素：有嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大手術(shù)、全身性感染、各種原因引起的持續(xù)性低血壓及腎毒性物質(zhì)。

2、積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失10/27/202233急性腎功能衰竭4）適當(dāng)補(bǔ)充膠體。10/22/202急性腎功能衰竭

調(diào)，及時(shí)正確地抗休克治療，防治有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性急性腎功能衰竭。

3、對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血：處理原發(fā)病+5%碳酸氫鈉250ml+甘露醇。

4、在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿。多巴胺可使腎血管擴(kuò)張。

5、出現(xiàn)少尿時(shí)，可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)。10/27/202234急性腎功能衰竭調(diào)，及時(shí)正確地抗休克治療，防治有效血容量急性腎功能衰竭10/27/202235急性腎功能衰竭10/22/202235急性腎功能衰竭外科學(xué)教研室10/27/202236急性腎功能衰竭外科學(xué)教研室10/22/20221急性腎功能衰竭定義

腎臟生理功能：1、排泄代謝終末產(chǎn)物；2、維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、產(chǎn)生和釋放多種生物活性物質(zhì)。

少尿：成人24h尿量少于400ml。

無(wú)尿：成人24h尿量少于100ml。

10/27/202237急性腎功能衰竭定義10/22/20222急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭（HRF）是指各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其它器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征（MODS）。

非少尿型腎功能衰竭：24h尿量超過(guò)800ml，但血中肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，多見(jiàn)于手術(shù)和創(chuàng)傷后，易于忽略。10/27/202238急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（HRF）急性腎功能衰竭病因與分類(lèi)

1、腎前性：1）血容量減少：脫水、出血、休克；2）有效血容量減少：肝腎綜合征、嚴(yán)重膿毒血癥等全身性疾病。3）心臟收縮功能不良及腎血管病變：心排出量不足、靜脈壓力降低、心臟疾病。10/27/202239急性腎功能衰竭病因與分類(lèi)10/22/20224急性腎功能衰竭

2、腎后性：雙側(cè)輸尿管或孤立腎輸尿管完全梗阻所致：如結(jié)石、盆腔腫瘤。

3、腎性：腎實(shí)質(zhì)急性損害，急性腎小管壞死，占3/4，主要病變：腎缺血和中毒。主要病變：腎缺血和中毒1）缺血：如大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)。10/27/202240急性腎功能衰竭2、腎后性：10/22/2急性腎功能衰竭

2）腎毒性物質(zhì)：A、氨基糖甙類(lèi)抗生素：慶大、卡那、鏈霉素B、重金屬：鉍、汞、鉛、砷C、其它藥物：造影劑、阿昔洛偉、順鉑、兩性霉素BD、生物性毒素：蛇毒、魚(yú)膽、蕈毒E、有機(jī)溶劑：四氯化碳、乙二醇10/27/202241急性腎功能衰竭2）腎毒性物質(zhì)：10/22/2急性腎功能衰竭

3）兩者都存在：大面積深度燒傷、擠壓綜合征、感染性休克、肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制ARF的發(fā)生尚在研究中，主要原因腎血管收縮缺血和腎小管細(xì)胞變性壞死。10/27/202242急性腎功能衰竭3）兩者都存在：大面積深急性腎功能衰竭

1、腎缺血：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在80—180mmHg血壓時(shí)能自動(dòng)進(jìn)行調(diào)整。腎灌注壓不足及其他因素起作用。

2、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死：由腎毒性物質(zhì)或持續(xù)腎缺血引起，是ARF持續(xù)存在的主要因素。發(fā)病機(jī)制：代謝障礙性鈣內(nèi)流，激活鈣依賴(lài)性酶，導(dǎo)致腎小管低氧性損傷。

3、腎小管機(jī)械性阻塞：脫落的粘膜、10/27/202243急性腎功能衰竭1、腎缺血：腎小球?yàn)V過(guò)率急性腎功能衰竭

細(xì)胞碎片、蛋白，另外擠壓綜合征或溶血后產(chǎn)生的血紅蛋白、肌紅蛋白等。

4、缺血-再灌注損傷：不僅導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性損傷，還可引起血管功能異常。

5、非少尿性急性腎衰竭：是由于腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力血變化的不一致所致。臨床表現(xiàn)少尿型ARF臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿10/27/202244急性腎功能衰竭細(xì)胞碎片、蛋白，另外擠壓綜合征或溶血后產(chǎn)急性腎功能衰竭

和多尿兩時(shí)期。

（一）少尿或無(wú)尿期：一般為7—14天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。

1、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1）水中毒：惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難、浮腫、嗜睡以至昏迷。2）高鉀血癥：是少尿或無(wú)尿期最重要的電解質(zhì)失調(diào)，是ARF死亡的常見(jiàn)原因10/27/202245急性腎功能衰竭和多尿兩時(shí)期。10/22/202210急性腎功能衰竭

之一。但無(wú)明顯臨床癥狀，因此必須密切注意血鉀及心電圖變化。3）高鎂血癥：血鎂和血鉀呈平行變化，當(dāng)有高鉀血癥時(shí)，必然有高鎂血癥。引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙及心電圖變化。4）高磷血癥和低鈣血癥：低鈣血癥會(huì)引起肌肉抽搐，并加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用。5）低鈉血癥：主要是水潴留的結(jié)果。10/27/202246急性腎功能衰竭之一。但無(wú)明顯臨床癥狀，因此必須密切急性腎功能衰竭

A、排出多：嘔吐、腹瀉、大量出汗。B、細(xì)胞膜鈉泵交換效應(yīng)下降。C、吸收少：腎小管功能障礙。6）低氯血癥：鈉氯往往成比例丟失，低鈉常伴有低氯。7）酸中毒：代酸是ARF少尿期的主要病理性改變之一。表現(xiàn)呼吸深快，有酮味，面部潮紅，也可有胸悶、氣急、嗜睡及神志不清或昏迷，嚴(yán)重者血壓下降、心律失常，甚至心臟停搏。10/27/202247急性腎功能衰竭A、排出多：嘔吐、腹瀉急性腎功能衰竭

小結(jié)三高三低：高鉀比伴有高鎂低鈉往往伴有低氯高磷往往伴有低鈣

2、代謝產(chǎn)物積聚氮質(zhì)血癥：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中。尿毒癥：在氮質(zhì)血癥同時(shí)，血內(nèi)其它毒物如酚胍類(lèi)等增加，形成尿毒癥。臨10/27/202248急性腎功能衰竭小結(jié)急性腎功能衰竭

床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷。

3、出血傾向：常有皮下、口腔粘膜、齒齦及胃腸道出血。后者更加速血鉀和尿素氮的升高。有時(shí)可發(fā)生DIC。

（二）多尿期：當(dāng)24h尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。一般歷時(shí)14天。在開(kāi)始的一周內(nèi)，仍屬于少尿期的繼續(xù)，尿毒癥的癥狀并沒(méi)有改善，甚至10/27/202249急性腎功能衰竭床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠急性腎功能衰竭

有進(jìn)一步惡化的可能。后期多尿：當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)或因低鉀或感染而死亡。多尿期尿量增加有三種形式：

突然增加、逐漸增加和緩慢增加。

（三）恢復(fù)期與多尿期無(wú)明顯界限。病人體質(zhì)虛弱10/27/202250急性腎功能衰竭有進(jìn)一步惡化的可能。10/22/2022急性腎功能衰竭

有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、貧血、消瘦、乏力。待3—6個(gè)月才能恢復(fù)。

非少尿型急性腎功能衰竭：1、無(wú)少尿或無(wú)尿，日尿量常超過(guò)800ml。2、與少尿型相比，血肌酐進(jìn)行性升高幅度低。3、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見(jiàn)。10/27/202251急性腎功能衰竭有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、貧血、消瘦、乏力。待3—6個(gè)急性腎功能衰竭

4、感染發(fā)生率較低5、臨床表現(xiàn)慶，進(jìn)程緩慢，需透析者少，預(yù)后相對(duì)好。診斷

凡具有外傷、失血、脫水、感染、使用腎毒性物質(zhì)及休克等病史，在休克及血容量恢復(fù)正常后仍然少尿，經(jīng)使用利尿劑尿量仍不增加時(shí)，臨床上即可診斷為急性腎功能衰竭。

10/27/202252急性腎功能衰竭4、感染發(fā)生率較低10/2急性腎功能衰竭

（一）診斷依據(jù)及步驟

1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有關(guān)病史，特別注意有否導(dǎo)致有效腎血流量不足的情況，如失鈉、失水、感染、敗血癥、心肌梗塞等，以及有否應(yīng)用腎毒性物質(zhì)和既往的慢性腎臟疾病等病史。

2、全面的體檢：特別要注意血壓、脈率、體重改變、水腫、膀胱及雙側(cè)腎臟因積尿而膨脹等。10/27/202253急性腎功能衰竭（一）診斷依據(jù)及步驟10/22/20急性腎功能衰竭

3、導(dǎo)尿檢查：懷疑急性腎功能衰竭的病人，應(yīng)立即做導(dǎo)尿檢查，不但可以除外膀胱以下的梗阻，而且可精確地觀察尿量，并可留標(biāo)本做尿常規(guī)和尿指標(biāo)檢查。

4、尿液分析1）尿量少于17ml/h或400ml/24h。若每日尿量超過(guò)800ml則為非少尿性急性腎功能衰竭。2）尿液中有蛋白、細(xì)胞（紅細(xì)胞、10/27/202254急性腎功能衰竭3、導(dǎo)尿檢查：懷疑急性腎急性腎功能衰竭及上皮細(xì)胞為主）及管型，若見(jiàn)到血紅蛋白管型，肌紅蛋白管型或?qū)挾蟮哪I衰管型則意義更大。3）尿比重低于1.020，常固定在1.010~1.014之間。4）尿鈉含量大于40mml/L5）濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa)及腎衰指數(shù)（RFI）最為敏感，即使尿量超過(guò)500毫升/小時(shí)，只要FENa和RFI均＞1可提示腎性急性腎衰竭。10/27/202255急性腎功能衰竭及上皮細(xì)胞為主）及管型，若見(jiàn)到血紅蛋白急性腎功能衰竭6）尿中尿素氮低于0.36ml/L。

5、血液檢查：1）血常規(guī)：嗜酸性細(xì)胞明顯增高提示有急性間質(zhì)性腎炎可能。2）血尿素氮和肌酐兩者是進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高。3.6-7.1mmol/L，血肌酐升高44.2-88.4mmol/L。3）血清電解質(zhì)測(cè)定，PH或血漿[HCO3-]測(cè)定，對(duì)ARF的進(jìn)程及代謝紊亂的10/27/202256急性腎功能衰竭6）尿中尿素氮低于0.36ml/L。急性腎功能衰竭

發(fā)現(xiàn)和即使處理至關(guān)重要。

（二）鑒別診斷

1、腎前性和腎性ARF的鑒別1）補(bǔ)液試驗(yàn)，按圖進(jìn)行，但肺功能不全者不益應(yīng)用。10/27/202257急性腎功能衰竭發(fā)現(xiàn)和即使處理至關(guān)重要。10/22/202急性腎功能衰竭2）血液及尿液檢查指標(biāo)，按表中各項(xiàng)指標(biāo)可以鑒別。10/27/202258急性腎功能衰竭2）血液及尿液檢查指標(biāo)，按表中各項(xiàng)指標(biāo)10/2急性腎功能衰竭

腎后性ARF的特點(diǎn)：1）空腹無(wú)尿。2）B超提示腎輸尿管積水。3）平片可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石影。4）MIR水成像可不用造影劑顯示尿路梗阻程度和部位。5）輸尿管插管即可進(jìn)一步確定梗阻又有治療作用。2、腎性及腎后ARF的鑒別：10/27/202259急性腎功能衰竭腎后性ARF的特點(diǎn)：2、腎性及腎后A急性腎功能衰竭治療

Strauss提出的治療原則：1）主要的治療不是在腎臟的病變，只要能使病人生存，腎臟損傷可自行恢復(fù)。2）治療的基本環(huán)節(jié)是使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減至最小程度。3）不做有害處理。4）積極防治感染。5）營(yíng)養(yǎng)療法和透析療法。10/27/202260急性腎功能衰竭治療10/22/202225急性腎功能衰竭

（一）少尿期治療原則：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

高血鉀是主要死亡原因之一；水中毒是醫(yī)師的認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)所至。

1、限制水分和電解質(zhì)1）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量。2）每月作電解質(zhì)測(cè)定，計(jì)算補(bǔ)液量，補(bǔ)液原則：量出而入，寧多勿少。10/27/202261急性腎功能衰竭（一）少尿期治療10/22/2022急性腎功能衰竭

每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水3）嚴(yán)禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀4）一般不補(bǔ)充鈉鹽，血鈉維持在130mmol/L左右即可。5）注意鈣的補(bǔ)充，10%葡萄糖酸鈣10-20毫升靜推。10/27/202262急性腎功能衰竭每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生10急性腎功能衰竭

2、維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量1）靜脈補(bǔ)充200g糖則蛋白質(zhì)分解代謝至最低20-30g；2）盡可能通過(guò)胃腸道補(bǔ)充，不必過(guò)分限制口服蛋白質(zhì)；3）注意維生素的補(bǔ)充

3、預(yù)防和治療高血鉀，當(dāng)血鉀超過(guò)5.5mmol/L，應(yīng)用下列方法