感染性休克指南解讀課件

感染性休克指南解讀感染性休克指南解讀1感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療感染性休克的定義及發(fā)病機制2休克的定義定義：機體在多種強烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量急劇降低，使組織微循環(huán)血液灌流量嚴重不足，導致細胞損傷，重要器官功能障礙、代謝紊亂和結構功能破壞的急性全身性病理過程。特征：組織血液灌流障礙。休克的定義定義：機體在多種強烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量3感染性休克指南解讀課件4感染性休克指南解讀課件5感染性休克指南解讀課件6毛細血管內皮損傷示意圖毛細血管內皮損傷示意圖7Sepsis新定義1992年SIRS(2項)+感染2003年器官功能障礙的指標2016年宿主對于感染的反應失調所引起的致命性器官功能衰竭Sepsis新定義1992年SIRS(2項)+感染2003年8Sepsis新定義

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對于基礎器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設SOFA基線=0Sepsis新定義

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥29

Sepsis新定義Sepsis2016感染+SOFA≥2分；相當于既往嚴重感染；嚴重感染（severesepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septicshock）補液無法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L

Sepsis新定義Sepsis201610Sepsis新定義qSOFA

是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內死亡的患者qSOFA診斷標準：呼吸頻率≥22次/min;意識改變;收縮壓≤100mmHgSepsis新定義qSOFA11Sepsis新定義診斷流程圖Sepsis新定義診斷流程圖12全身炎癥反應綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；④血白細胞>12000/mm3，<4000/mm3，或幼稚型細胞>10%。全身炎癥反應綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃；13感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療感染性休克的定義及發(fā)病機制14常規(guī)血流動力學監(jiān)測傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標：心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等體循環(huán)的監(jiān)測參數：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動力學與代謝監(jiān)測參數：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測參數：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測等。局部組織灌注指標：胃粘膜pH測定或消化道粘膜PCO2測定等常規(guī)血流動力學監(jiān)測傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標：心率、血壓、尿量、神志、15休克早期臨床表現休克早期臨床表現16休克常見臨床表現休克常見臨床表現17指南推薦意見推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切觀察組織器官低灌注的臨床表現。（E級）推薦意見6：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置動脈導管。（E級）推薦意見7：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管。（E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）指南推薦意見推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切18指南推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）推薦意見11：對于嚴重感染或感染性休克病人，需動態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應機體氧代謝的需要。（E級）指南推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)19感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療感染性休克的定義及發(fā)病機制20

治療基石循證-----SSC指南指南核心-----Bundle(集束化治療)Bundle的基石-----EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學重要的治療理念。黑人醫(yī)生Rivers

治療基石循證-----SSC指南黑人醫(yī)生21早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量。目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

早期目標導向性治療(earlygoal-directed22EGDT6h內達到復蘇目標：①中心靜脈壓（CVP)8-12mmHg;②平均動脈壓>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。EGDT6h內達到復蘇目標：23EGDTEGDT是一種理念，而非目標不應該強調數值，而應該關心目的EGDT讓我們關心什么？CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注殊途同歸EGDTEGDT是一種理念，而非目標前負荷泵功能氧供/氧耗組24CVP8-12cmH20前負荷Starling曲線圖CVP8-12cmH2025MAP≥65mmHg泵功能

CO心率前負荷后負荷心肌收縮力MAP≥65mmHg泵功能CO心26ScvO2＞70%氧供/氧耗

DO2VO2O2ER最大值氧供與氧耗的關系VO2=DO2*O2ERScvO2＞70%氧供/氧耗DO2VO227氧供氧耗氧供氧耗28早期集束化治療早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在3h內，ICU在1h內開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即給予液體復蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；6h內EGDT達標早期集束化治療早期血清乳酸水平測定；29指南推薦意見推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極實施早期液體復蘇。（B級）推薦意見13：嚴重感染與感染性休克早期復蘇應達到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（B級）推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺。（B級）指南推薦意見推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極實30指南推薦意見推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級）推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。（B級）推薦意見19：對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應用小劑量血管加壓素。（C級）推薦意見20：對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應用小劑量糖皮質激素。（C級）指南推薦意見推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物的31具體治療方案的選擇具體治療方案的選擇321.抗感染推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)推薦一旦有明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略(1D)1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h332.液體復蘇液體選擇晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品2.液體復蘇液晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽34經典容量負荷方法經典容量負荷方法35改良復蘇方法改良復蘇方法36容量評估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔內血容積指數ITBVI全心舒張末容積指數GEDVI下腔靜脈寬度及呼吸變異率左室舒張末面積指數LVEDAI被動抬腿試驗我們需要參數的整合并動態(tài)監(jiān)測；個體化分析解讀參數容量評估CVP37容量復蘇的四個階段過猶不及！！容量復蘇的四個階段過猶不及！！38階段性容量復蘇方案階段性容量復蘇方案393.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的MAP)(UG)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)存在下述情況時，建議以2～20μg/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現灌注不足征象(2C)3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)404.臟器功能維護基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫呼吸—保持氣道通暢，機械通氣心臟—多巴酚丁胺，IABP腎臟—減少腎損傷藥物，CRRT消化道—消化道潰瘍PPI，病情允許盡早進食肝臟—保肝藥物凝血功能—對癥支持腦功能—維持灌注4.臟器功能維護基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫415.其他治療建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持--嚴重膿毒癥/膿毒性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48h內)，首選腸內營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內營養(yǎng)的禁忌證(2C)存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應避免過度喂養(yǎng)，以20～25卡/kg為目標(2C)血糖控制5.其他治療建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(42感染性休克指南解讀課件43食物按來源可分為兩類12植物性食品動物性食品畜禽肉類蛋類乳類水產品類等糧谷類豆類蔬菜水果等食物按來源可分為兩類12植物性食品動物性食品畜禽44食物營養(yǎng)價值*（nutritionalvalue）：是指各種食物所含營養(yǎng)素的種類和數量能滿足人體營養(yǎng)需要的程度不同。營養(yǎng)價值高：所含營養(yǎng)素種類齊全、數量及其相互比例適宜、易被人體消化吸收營養(yǎng)價值低：所含營養(yǎng)素種類不全，或數量欠缺，或相互比例不適宜，不易被機體消化吸收。食品營養(yǎng)價值的影響因素—種類、品系、部位、產地、加工等食物營養(yǎng)價值*（nutritionalvalue）：營養(yǎng)價45第一節(jié)植物性食物的營養(yǎng)價值植物性食物：包括谷類、豆類、蔬菜、水果

和菌藻類營養(yǎng)價值—人類營養(yǎng)素的主要來源第一節(jié)植物性食物：包括谷類、豆類、蔬菜、水果46一谷類谷類內容：包括大米、小麥、玉米、小米、高粱、莜麥、蕎麥等谷類特點：1、人體能量的主要來源——（66%的能量，55%的蛋白質）2、在我國人民膳食中占有重要地位——（較多B族維生素和礦物質）一谷類谷類內容：47（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質蛋白質約7-12%，稻谷<小麥粉<小麥胚粉

賴氨酸含量相對低，質量不及動物性蛋白2、脂類約0.4-7.2%，小麥胚粉>莜麥面>玉米>小米，小麥粉較低，稻米類最低。組成多不飽和脂肪酸，質量較好。（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質483、碳水化合物

含量最豐富（多數70%以上），集中在胚乳中稻米>小麥粉>玉米，其中秈米>粳米主要為淀粉，以支鏈淀粉為主4、維生素

以B族維生素為主，如VB1、B2、煙酸、泛酸等VB1和煙酸含量較多，是我國居民膳食中的主要來源玉米、小米中含有少量的胡蘿卜素主要分布在糊粉層和谷胚，加工越細，V損失越多玉米的煙酸為結合型，不易消化吸收3、碳水化合物495、礦物質1.5-3%，主要在谷皮、糊粉層中主要是鈣、磷、鉀、鈉、鎂等小麥胚粉中鐵少，其他均高大麥—鋅、硒5、礦物質50（二）合理利用（加工、烹調、貯存、搭配）1、谷類合理加工谷類加工有利于消化吸收，但蛋白質、脂類、礦物質和維生素多分布在谷粒表層和胚芽內，故加工越細，營養(yǎng)素損失越多（尤以V和礦物質明顯）1950—九二米八一粉；1955—九五米八五粉2、谷類合理烹調淘洗：次數多+浸泡hr長+水溫高營養(yǎng)素損失多不當烹調方式：加堿蒸煮、炸油條損失嚴重因此，稻米要少搓少洗、面粉蒸煮加堿適量，少炸少烤（二）合理利用（加工、烹調、貯存、搭配）513、谷類的合理貯存

一定條件下可以儲存很長時間而質量不變但環(huán)境變化，如含水量高+濕度大+溫度高霉菌生長，最后腐爛變質因此，谷類食品應貯存于避光、通風、干燥和陰涼的環(huán)境4、合理搭配由于賴氨酸含量低，故谷類宜與豆類和動物性食物混合食用，以提高蛋白質的營養(yǎng)價值3、谷類的合理貯存52二豆類及其制品

大豆類:黃、青、黑、褐和雙色大豆豆類其他豆類:蠶豆、豌豆、綠豆、小豆等豆制品：由大豆（或綠豆）等原料制作的半成品，包括豆?jié){、豆腐、豆腐干等二豆類及其制品

53（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質含量較高，約20-36%，大豆類>其他豆類，豆制品含量差別大（豆腐干>豆?jié){、豆腐腦）

完全蛋白，但賴氨酸多，蛋氨酸少，利用率低2、脂類約15-20%，大豆類>其他豆類，豆制品差別較大（豆腐、豆腐干>豆?jié){）

不飽和脂肪酸居多（油酸、亞油酸和磷脂）—高血壓、動脈粥樣硬化者的理想食物（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點543、碳水化合物其他豆類最高（>55%），大豆類（34%），豆制品普遍較低（1%-10%）大豆類組成復雜，多為纖維素和可溶性糖，淀粉少，難消化其他豆類碳水化合物主要以淀粉存在，含少量糖感染性休克指南解讀課件554、維生素

含胡蘿卜素、VB1、B2、E、煙酸等胡蘿卜素和VE>谷類，VB1較少，煙酸差別小5、礦物質2%-4%，大豆類>其他豆類>豆制品鈣鉀鈉>谷類，微量元素<谷類此外，含有豐富的膳食纖維4、維生素56（二）豆類及其制品的合理利用不同加工和烹調方法，明顯影響大豆蛋白質的消化率

大豆中的抗胰蛋白酶因子能抑制胰蛋白酶的消化作用，使大豆分解為難以吸收利用的氨基酸，因此，需加熱煮熟后食用。與谷類混合食用，發(fā)揮蛋白質的互補作用膳食纖維含量高，降低血清膽固醇，預防冠心病糖尿病和腸癌。

（二）豆類及其制品的合理利用57三蔬菜類

按結構和可食部分不同，分葉菜類、根莖類、瓜茄類、鮮豆類和菌藻類（一）主要營養(yǎng)成分和組成特點1、葉菜類

包括白菜、菠菜、油菜、莧菜、韭菜等

是胡蘿卜素、VB2、C、E、礦物質和膳食纖維的良好來源綠葉蔬菜和橙色蔬菜維生素含量較豐富，胡蘿卜素含量高三蔬菜類

按結構和可食部分不同，分葉菜582、根莖類包括蘿卜、胡蘿卜、藕、山藥、馬鈴薯等胡蘿卜中胡蘿卜素含量最高；大蒜、洋蔥、芋頭中硒最高3、瓜茄類包括冬瓜、南瓜、黃瓜、茄子、番茄、辣椒等水分含量高、營養(yǎng)素含量相對低4、鮮豆類包括毛豆、扁豆、四季豆、豌豆等與其他蔬菜相比，營養(yǎng)素含量相對較高5、菌藻類包括食用菌（木耳、香菇等）和藻類（海帶、紫菜等），富含各種營養(yǎng)素（尤其微量元素）2、根莖類59(二)合理利用（選擇、加工、烹調與菌藻）1、合理選擇豐富的維生素，葉>根，深>淺，嫩>枯因此選擇新鮮、色澤深的蔬菜2、合理加工和烹調先洗后切，避免損失維生素和礦物質洗后不宜久置久泡，避免維生素氧化盡可能急火快炒，可加少量淀粉3、菌藻食物的合理利用保健作用，多糖物質能提高人體免疫功能和抗腫瘤香菇—降血脂黑木耳—防血栓、動脈粥樣硬化海帶—缺碘甲狀腺腫

(二)合理利用（選擇、加工、烹調與菌藻）1、合理選擇60四、水果類

包括鮮果、干果和堅果，主要提供礦物質和維生素（一）主要營養(yǎng)成分和組成特點1、鮮果及干果類鮮果種類多，有蘋果、橘子、桃、杏、李等，因水分含量高，營養(yǎng)素含量相對較低干果是新鮮水果經加工曬干制成，如葡萄干、杏干、蜜棗、柿餅等。由于加工維生素損失較多（尤VC），但便于儲存，又別具風味，有食用價值，食之甘甜四、水果類612、堅果按脂肪含量不同分為油脂類（核桃、花生、瓜子等）和淀粉類（栗子、銀杏、蓮子等）按植物學來源分為木本（核桃、松子）和草本（花生、瓜子等）

是VE和B族維生素的良好來源鋅含量較高

2、堅果62（二）水果的合理利用富含維生素和礦物質以及大量非營養(yǎng)物質，可防病治病，也可治?。ɡ鎸Ψ谓Y核、急慢性氣管炎和上呼吸道感染患者有輔助療效，對產婦、胃寒、脾虛腹瀉者不宜；紅棗，可增加機體抵抗力對體虛乏力，貧血適用，但齲齒疼痛、下腹脹滿、便秘結者不宜食用)鮮果類水分高，易腐爛，宜冷藏含油堅果不飽和程度高，易受氧化或霉變，放陰涼干燥處，隔絕空氣

（二）水果的合理利用63第二節(jié)動物性食物的營養(yǎng)價值動物性食物：包括畜禽肉、蛋類及其制品、水產類和乳類及其制品營養(yǎng)價值—人體優(yōu)質蛋白、脂類、脂溶性維生素和礦物質的主要來源第二節(jié)動物性食物：包括畜禽肉、蛋類及其制品、水產64畜禽肉畜禽肉包括畜肉（豬牛羊等的肌肉、內臟及制品）和禽肉（雞鴨鵝的肌肉及制品）營養(yǎng)價值和食用價值高，可制成各種美味，飽腹作用強（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質10-20%，含量因動物種類、年齡、肥瘦程度及部位而異一般心、肝、腎等內臟器官蛋白質含量高畜禽肉652、脂類因動物品種、年齡、肥瘦程度和部位而異豬>羊>牛，鴨、鵝>雞必需脂肪酸低于植物油脂，營養(yǎng)價值低于植物油脂，畜類脂肪價值低于禽類脂肪價值3、碳水化合物0-9%，主要以糖原形式存在于肌肉和肝臟中動物宰前因疲勞，糖原含量下降，宰后放置過久也下降4、維生素

B族維生素和VA為主，內臟>肌肉5、礦物質0.8-1.2%，內臟>瘦肉>肥肉鐵以血紅素形式存在，消化吸收率高

2、脂類66

（二）畜禽肉的合理利用

因含有較多賴氨酸，宜與谷類食物搭配食用，發(fā)揮蛋白質互補作用

宜分散食用，不應集中食用

畜肉脂肪（飽和脂肪酸）和膽固醇含量高，比例不宜過高，過高易引起肥胖、高脂血癥

禽肉不飽和脂肪酸多，老年人和心血管疾病者宜選用

（二）畜禽肉的合理利用

因含有較多賴氨酸，宜與谷67蛋類及蛋制品蛋類包括雞蛋、鴨蛋、鵝蛋等以及其加工制成的咸蛋、松花蛋等營養(yǎng)素含量豐富、質量好，營養(yǎng)價值高（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質12%左右，蛋黃>蛋清，咸蛋或松花蛋略高

組成和人體需要最接近，生物價最高賴氨酸和蛋氨酸含量高，和谷類、豆類混食蛋類及蛋制品蛋類包括雞蛋、鴨蛋、鵝蛋等以及其加工制成的咸蛋、682、脂類

絕大部分（98%）在蛋黃內，幾乎全部以與蛋白質結合的良好乳化形式存在，消化吸收率高蛋黃中還含有極高的膽固醇，蛋清沒有3、碳水化合物含量低，1-3%，蛋黃>蛋清4、維生素含量豐富、品種完全，包括B族維生素，VA、C、D、K等，絕大部分集中在蛋黃內5、礦物質主要集中蛋黃，鐵、磷、鈣等（二）蛋類合理利用生蛋清中存在抗生物素和抗胰蛋白酶，不能生吃，故要烹調加熱，但過度加熱，影響食欲和消化吸收2、脂類69三水產類

水產品：由水域中人工捕撈、獲取的水產資源包括魚類、軟體類、甲殼類、海獸類及藻類水產食品：可供人類食用的水產資源加工而成的食品水產類—蛋白質、礦物質、維生素的良好來源（一）魚類海水魚和淡水魚；深海魚與淺海魚1、主要營養(yǎng)成分與組成特點

①蛋白質：15%-25%，氨基酸組成較平衡，與人體需要接近，利用率高三水產類70②脂類：1％一10％，分布在皮下、內臟周圍，肌肉組織中低；多由不飽和脂肪酸（>60%）組成熔點低，消化吸收率達95％③碳水化合物：1.5%，含量低主要存在形式是糖原，其含量與致死方式有關④維生素：VB2、A、D、煙酸含量高，VC低，魚油和魚肝油富含VA、D、E⑤礦物質：1-2%，鋅和硒含量，海產魚類含碘豐富2、合理利用①充分利用魚類營養(yǎng)資源—優(yōu)質蛋白和不飽和脂肪酸，改善營養(yǎng)不良和預防慢性?、诜乐垢瘮∽冑|和中毒—及時保存加工②脂類：1％一10％，分布在皮下、內臟周圍，肌71（二）甲殼類和軟體動物類包括蝦、蟹、扇貝、貽貝、烏賊、章魚等1、主要營養(yǎng)成分及組成特點蛋白質在15%左右，含全部必需氨基酸，?；撬岣咧荆?%）和碳水化合物（3.5%）含量較低維生素含量與魚類相似礦物質多在1-1.5%，鈣、鐵、鋅、硒豐富2、合理利用肉質鮮美—呈味物質有關（魚類、甲殼類的氨基酸、核苷酸；貝類的琥珀酸和鈉鹽）（二）甲殼類和軟體動物類72

四乳類及其制品乳類：哺乳動物的乳汁，常見牛奶和羊奶奶制品：乳類經濃縮、發(fā)酵等工藝制成，奶粉、酸奶（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點

幾乎含有人體需要的所有營養(yǎng)素，VC少，其他均高1、乳類①蛋白質：牛乳>羊乳>人乳分酪蛋白與乳清蛋白兩種優(yōu)質蛋白質，生物價為85，容易消化吸收②脂類：水牛乳脂肪含量最高；隨季節(jié)、飼料有變化③碳水化合物：人乳>羊乳>牛乳；主要為乳糖，有利鈣等礦物質吸收，對幼小動物和有些成人作用不同四乳類及其制品乳類：哺乳動物的乳汁，常見牛奶和羊73④維生素含有幾乎所有各種維生素，含量差異較大⑤礦物質富含鈣、磷、鉀、鎂等礦物質，發(fā)酵乳是天然鈣的良好來源2、乳制品

包括煉乳、奶粉、酸奶等

①煉乳：淡煉乳，適合嬰兒和對鮮奶過敏者；甜煉乳，不宜用于喂養(yǎng)嬰兒②奶粉：全脂奶粉；脫脂奶粉；調制奶粉④維生素74③酸奶：鮮奶

發(fā)酵乳糖，預防乳糖不耐癥，并含大量乳酸菌，營養(yǎng)豐富、易消化、調整腸道菌群、防止腐敗胺類產生④干酪：富含無機質(特別是鈣、磷)和乳酸，高蛋白和高脂肪，經過發(fā)酵更易被消化吸收（二）合理利用營養(yǎng)價值高，尤其含優(yōu)質蛋白和鈣，是嬰兒喂養(yǎng)的副食和老弱病患者的常用營養(yǎng)鮮奶須經嚴格消毒殺菌后方可食用奶應避光保存，以保護維生素③酸奶：鮮奶發(fā)酵乳糖，預防乳糖不耐癥，并含大量乳酸75第三節(jié)

調味品和其他食品的營養(yǎng)價值

一調味品調味品可分為發(fā)酵調味類、醬腌菜類、香辛料類、復合調味類、鹽糖等五大類調味價值和一定的營養(yǎng)和保健價值（一）醬油和醬類調味品醬油和醬的營養(yǎng)成分與原料有很大關系：蛋白質（大豆>小麥）；糖（小麥>大豆）

醬油還含有一定B族維生素，新產生VB12醬油和醬的咸味來自氯化鈉；香氣來自多種酯類、醛和有機酸第三節(jié)

調味品和其他食品的營養(yǎng)價值76（二）醋類按原料分糧食醋和果醋；按生產工藝分釀造醋、配制醋和調味醋；按顏色分黑醋和白醋蛋白質、脂肪和碳水化合物不高，鈣、鐵豐富老陳醋碳水化合物含量高（三）味精和雞精以谷氨酸單鈉鹽形式存在時鮮味最強，二鈉鹽時無雞精、牛肉精等復合調味品賦予食物香味，增加鮮味，消除異味，但最好在菜肴加熱完成后再加入（四）鹽咸味是最基本的味道，來源于食鹽—氯化鈉健康人一日6g食鹽既可滿足機體對鈉需要，攝入過量與高血壓發(fā)生有相關性

咸味與甜味互相抵消，酸味可強化咸味

（二）醋類77（五）糖和甜味劑食糖主要成分為蔗糖，甜味的主要來源可以提供純正甜味，調和百味，帶來醇厚味覺，促進美拉德反應增色增香白糖和紅糖兩種，白糖有綿白糖和白砂糖

（五）糖和甜味劑78

二食用油脂按來源分動物性油脂（豬油、牛油等）和植物性油脂（豆油、花生油等）（一）油脂的組成特點與營養(yǎng)價值甘油和脂肪酸組成油脂：植物油不飽和脂肪酸多，熔點低、液態(tài)、消化吸收率高；動物油飽和脂肪酸多、固態(tài)、消化吸收率較低植物油含脂肪99%以上，豐富VE和微量元素；動物油含脂肪90%以上，少量VA，其他與植物油類似（二）油脂的合理利用

植物油膳食中不低于總脂肪來源的50%，動物油高血脂病人控制食用植物油不宜長時間儲存，動物油也不宜過長二食用油脂79三酒（一）酒的分類和命名1、釀造方法：發(fā)酵酒、蒸餾酒和配制酒2、酒度：低度酒（<20%）、中度酒(20-40%)和高度酒(>40%)3、原料：白酒(糧食)、黃酒（高粱）和果酒（水果）（二）酒中的營養(yǎng)與非營養(yǎng)成分能量來源：乙醇、糖和微量肽類或氨基酸蛋白質以降解產物存在，含量因原料和釀造方法差別大；礦物質含量因原料、水質和工藝而有差異非營養(yǎng)成分：有機酸、酯、醛、酮等，決定酒的種類、檔次和質量以及酒的營養(yǎng)、保健及其他生理作用

80四茶葉（一）茶葉的分類1、發(fā)酵程度：發(fā)酵茶、半發(fā)酵茶和不發(fā)酵茶2、色澤：綠、青、黃、白、黑3、商品形式：條、碎、包裝、速溶和液體茶4、采制工藝和品質：綠、紅、烏龍、白、花、黑、再加工茶（二）茶葉中的營養(yǎng)與非營養(yǎng)成分營養(yǎng)物質：包括蛋白質、脂類、碳水化合物、多種V和礦物質非營養(yǎng)物質：多酚類、色素、茶氨酸、生物堿、皂苷（三）茶葉的合理利用失眠、潰瘍病、營養(yǎng)不良、體胖和體瘦、夏秋冬季

81第四節(jié)

營養(yǎng)強化和保健食品營養(yǎng)問題的存在：由于經濟發(fā)展不平衡、管理、教育、營養(yǎng)知識普及等原因，我國居民仍存在嚴重的營養(yǎng)不良問題，解決的根本措施是提倡平衡膳食、合理營養(yǎng)營養(yǎng)強化和保健食品的意義：研制和推廣營養(yǎng)強化食品可以預防大規(guī)模人群的營養(yǎng)不良；研制生產保健食品可以減少某些慢性病第四節(jié)

營養(yǎng)強化和保健食品營養(yǎng)問題的存在：82

一營養(yǎng)強化食品1、食品營養(yǎng)強化---有關概念

根據不同人群的營養(yǎng)需要，在食物中添加一種或幾種營養(yǎng)強化劑以提高食品營養(yǎng)價值的過程為食品強化；經過強化處理后的食品稱為強化食品；某些營養(yǎng)素或富含這些營養(yǎng)素的原料稱為營養(yǎng)強化劑2、營養(yǎng)強化的意義①彌補天然食品的營養(yǎng)缺陷

②補充食品在加工、儲存、運輸處理中營養(yǎng)素的損失③簡化膳食處理，方便攝食

④適應不同人群的營養(yǎng)需要

⑤預防營養(yǎng)不良（缺碘地區(qū)食鹽加碘預防甲狀腺腫）

833、食品營養(yǎng)強化的基本要求

①有明確的針對性

②符合營養(yǎng)學原理③符合國家衛(wèi)生標準④盡量減少食品營養(yǎng)強化劑的損失⑤保持食品原有的色、香、味等感官性狀⑥經濟合理、有利于推廣二保健食品概述（一）保健食品的概念

保健食品是食品的一個種類，具有一般食品的共性，能調節(jié)人體功能、適于特定人群食用，但不以治療疾病為目的

從適用人群看普通食品、保健食品和藥物的區(qū)別3、食品營養(yǎng)強化的基本要求

①有明確的針對性84（二）中國保健食品的發(fā)展要求1、加強保健食品的科學研究2、規(guī)范保健食品的宣傳（標簽、說明書和廣告）3、加強政府部門對保健食品的宏觀指導和管理（三）保健食品常用的功效成分1、蛋白質和氨基酸類（大豆多肽和?；撬幔?、具有保健功能的碳水化合物（膳食纖維、植物多糖）3、具有保健功能的微量營養(yǎng)素（硒和VE，鈣和鋅）4、功能性脂類成分（磷脂）5、功能性植物化學物（中草藥）6、益生菌（乳酸菌、雙歧桿菌）（二）中國保健食品的發(fā)展要求85三保健食品功能原理SFDA（中國食品藥品管理局）公布受理的保健食品按功能分為27種，大致分為三方面：1、增強生理功能的保健食品，如增免疫、改記憶、緩疲勞、抗氧化等）2、預防慢性疾病的保健食品，如三降、減肥、增骨密度3、增強機體對外界有害因素抵抗力的食品此外，還有營養(yǎng)補充劑，即專門為人體補充營養(yǎng)素的保健食品三保86目前比較常見的保健食品主要涉及10種：1、改善生長發(fā)育2、增強免疫力3、抗氧化4、輔助改善記憶5、輔助降血壓6、輔助降血脂7、輔助降血糖8、改善胃腸功能9、減肥10、增加骨密度目前比較常見的保健食品主要涉及10種：87四保健食品的管理1996年衛(wèi)生部頒布《保健食品管理辦法》2005年SFDA頒布《保健食品注冊管理辦法（試行）》（一）保健食品的申報和審批：基本要求、申請和注冊（二）保健食品的功能性評價：2003年《保健食品檢驗與評價技術規(guī)范》（三）保健食品的安全性評價：2003年衛(wèi)生部《食品安全性毒理學評價程序和方法》（四）保健食品的生產經營：生產的審批和組織、產品宣傳四保健食88第五節(jié)常見的食品保藏和加工技術

一食品保藏技術（一）化學保藏和物理保藏1、化學保藏—利用腌漬和煙熏等化學方法

①腌漬（鹽漬和糖漬）：讓食鹽或食糖滲入食品組織內，降低它們的水分活度，提高它們的滲透壓，借以有選擇地控制微生物的活動和發(fā)酵，抑制腐敗菌的生長，從而防止食品腐敗變質，保持它們食用品質的保藏方法第五節(jié)89②煙熏：利用木屑等各種材料燜燒時所產生的煙氣來熏制食品，以延緩食品腐敗的方法1）冷熏法—食品周圍的熏煙和空氣溫度低于22℃2）熱熏法—食品周圍的熏煙和空氣溫度120-140℃3）液熏法—液態(tài)煙熏劑浸泡或噴涂2、物理保藏—控制環(huán)境、氣體或電磁波等物理手段①冷凍（低溫）保藏：最普遍；冷卻保藏和凍結保藏冷卻保藏高于凍結點；凍結保藏低于凍結點②輻照保藏：放射性核素和低能加速器的射線進行輻照；使食品發(fā)生一系列變化，劑量越大，變化越大③高壓保藏：干擾或者破壞微生物的生理功能，導致微生物死亡，并對生物營養(yǎng)成分發(fā)生一定變化感染性休克指南解讀課件90二食品保鮮技術（一）化學保鮮技術—利用抑菌或抗氧化的化學藥劑1、防腐劑：能防止由微生物引起的食品腐敗變質、延長食物保質期的食品添加劑抑菌原理—靜菌作用：主要改變微生物的生長環(huán)境，控制微生物的生理活動，使微生物不進入急劇增殖的對數期，而停止在緩慢增殖的遲滯期2、抗氧化劑：能防止或延緩食品氧化，提高食品的穩(wěn)定性和延長儲存期的食品添加劑抗氧化作用以其還原性為理論依據脂溶性和水溶性（茶多酚和VC）二食品保鮮91（二）涂膜保鮮技術—在果實表面涂上一層高分子液態(tài)膜，干燥后成均勻的膜，隔離果實和空氣的交換，抑制呼吸作用，改善硬度和飽滿度，防止腐爛果蔬涂膜保鮮劑1、果蠟：最早使用，含蠟的水溶性乳液，色澤好，外表光潔、保鮮效果好2、可食用膜：天然高分子材料，透氣性和阻水性好，無色無毒無味3、纖維素膜：良好的成膜性能，但對氣體的滲透阻隔性不佳（二）涂膜保鮮技術—在果實表面涂上一層高分子液92三食品干燥技術干燥—從物料中除去水分，其目的是使食品具有良好的保藏性和節(jié)約運輸費用常見的有普通干燥、冷凍干燥和噴霧干燥（一）普通干燥按照物料加工方式不同1、對流干燥：借對流方式傳遞熱量2、輻射干燥：紅外線、遠紅外線、微波等3、接觸干燥：靠間壁的導熱三食品93（二）冷凍干燥將物料預冷至-40--30℃，液態(tài)水化為固態(tài)冰，提供低溫熱源，在真空條件下使冰直接升華為水蒸氣的過程冷凍干燥包括凍結物品和升華分離結晶體干燥方法和過程：1、物料中水分的預凍結2、凍結物料進行升華干燥3、物料加熱升溫（三）噴霧干燥采用霧化器將料液分散為霧滴，并用熱空氣干燥霧滴而完成的干燥過程氣流噴嘴式霧化；壓力式噴嘴霧化；旋轉式霧化（二）冷凍干燥94四食品濃縮技術濃縮—從液態(tài)食品中除去部分溶劑使食品濃度增加的技術按原理不同分為蒸發(fā)濃縮和冷凍濃縮（一）蒸發(fā)濃縮：利用溶劑和溶質之間揮發(fā)性的差異1、熱敏性：加熱溫度和時間（高溫短時、低溫短時）2、結垢性：蛋白質、糖、果膠等遇熱變性、焦化—提高液速，電磁和化學防垢3、粘稠性：蛋白質、糖等粘稠性增加—攪拌措施4、泡沫性：蛋白質多的食品蒸發(fā)沸騰時泡沫多—表面活性劑和機械裝置四955、腐蝕性：酸性食品腐蝕蒸發(fā)器—選用好材料、方便更換6、易揮發(fā)成分：芳香成分和風味成分揮發(fā)逸出—回收（二）冷凍濃縮利用冰與水溶液之間固液相平衡的原理的方法，即溶液中部分溶劑以冰的形式析出，并將其從溶液中分離出而使料液濃縮溶液中溶質濃度低于低共溶點分結晶（部分水分從水溶液中結晶析出）和分離（冰晶和水溶液分離）兩步驟5、腐蝕性：酸性食品腐蝕蒸發(fā)器—選用好材料、方便96五食品的微波加工（一）食品微波加熱技術1、原理：水分子高速轉動—微波能轉化成熱能2、特點①加熱速度快：微波加熱快，時間短②低溫滅菌、保持營養(yǎng)：熱效應和非熱效應滅菌③加熱均勻性好：內部加熱、自動平衡④加熱易于瞬時控制：立即發(fā)熱和升溫，自動控制⑤節(jié)能高效：微波不外泄，外部散熱少，效率高（二）食品的微波干燥技術1、干燥特點和原理①由內向外干燥：內層的干燥層，向外擴展②脫水后期干燥：效率高2、微波真空干燥技術應用微波加熱為基礎的真空干燥；濃縮果汁、果蔬低溫干燥

97（三）微波處理對食品營養(yǎng)成分的影響1、蛋白質：影響不大，適當處理能提高大豆蛋白營養(yǎng)2、脂肪：適當無影響，太長或強度太高引起游離脂肪酸的過氧化反應3、碳水化合物：一系列反應，美拉德反應和糖的焦化4、維生素：時間短、效率高，最大限度保護維生素（三）微波處理對食品營養(yǎng)成分的影響98感染性休克指南解讀感染性休克指南解讀99感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療感染性休克的定義及發(fā)病機制100休克的定義定義：機體在多種強烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量急劇降低，使組織微循環(huán)血液灌流量嚴重不足，導致細胞損傷，重要器官功能障礙、代謝紊亂和結構功能破壞的急性全身性病理過程。特征：組織血液灌流障礙。休克的定義定義：機體在多種強烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量101感染性休克指南解讀課件102感染性休克指南解讀課件103感染性休克指南解讀課件104毛細血管內皮損傷示意圖毛細血管內皮損傷示意圖105Sepsis新定義1992年SIRS(2項)+感染2003年器官功能障礙的指標2016年宿主對于感染的反應失調所引起的致命性器官功能衰竭Sepsis新定義1992年SIRS(2項)+感染2003年106Sepsis新定義

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對于基礎器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設SOFA基線=0Sepsis新定義

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2107

Sepsis新定義Sepsis2016感染+SOFA≥2分；相當于既往嚴重感染；嚴重感染（severesepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septicshock）補液無法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L

Sepsis新定義Sepsis2016108Sepsis新定義qSOFA

是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內死亡的患者qSOFA診斷標準：呼吸頻率≥22次/min;意識改變;收縮壓≤100mmHgSepsis新定義qSOFA109Sepsis新定義診斷流程圖Sepsis新定義診斷流程圖110全身炎癥反應綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；④血白細胞>12000/mm3，<4000/mm3，或幼稚型細胞>10%。全身炎癥反應綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃；111感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療感染性休克的定義及發(fā)病機制112常規(guī)血流動力學監(jiān)測傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標：心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等體循環(huán)的監(jiān)測參數：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動力學與代謝監(jiān)測參數：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測參數：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測等。局部組織灌注指標：胃粘膜pH測定或消化道粘膜PCO2測定等常規(guī)血流動力學監(jiān)測傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標：心率、血壓、尿量、神志、113休克早期臨床表現休克早期臨床表現114休克常見臨床表現休克常見臨床表現115指南推薦意見推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切觀察組織器官低灌注的臨床表現。（E級）推薦意見6：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置動脈導管。（E級）推薦意見7：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管。（E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）指南推薦意見推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切116指南推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）推薦意見11：對于嚴重感染或感染性休克病人，需動態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應機體氧代謝的需要。（E級）指南推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)117感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療感染性休克的定義及發(fā)病機制118

治療基石循證-----SSC指南指南核心-----Bundle(集束化治療)Bundle的基石-----EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學重要的治療理念。黑人醫(yī)生Rivers

治療基石循證-----SSC指南黑人醫(yī)生119早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量。目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

早期目標導向性治療(earlygoal-directed120EGDT6h內達到復蘇目標：①中心靜脈壓（CVP)8-12mmHg;②平均動脈壓>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。EGDT6h內達到復蘇目標：121EGDTEGDT是一種理念，而非目標不應該強調數值，而應該關心目的EGDT讓我們關心什么？CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注殊途同歸EGDTEGDT是一種理念，而非目標前負荷泵功能氧供/氧耗組122CVP8-12cmH20前負荷Starling曲線圖CVP8-12cmH20123MAP≥65mmHg泵功能

CO心率前負荷后負荷心肌收縮力MAP≥65mmHg泵功能CO心124ScvO2＞70%氧供/氧耗

DO2VO2O2ER最大值氧供與氧耗的關系VO2=DO2*O2ERScvO2＞70%氧供/氧耗DO2VO2125氧供氧耗氧供氧耗126早期集束化治療早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在3h內，ICU在1h內開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即給予液體復蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；6h內EGDT達標早期集束化治療早期血清乳酸水平測定；127指南推薦意見推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極實施早期液體復蘇。（B級）推薦意見13：嚴重感染與感染性休克早期復蘇應達到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（B級）推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺。（B級）指南推薦意見推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極實128指南推薦意見推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級）推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。（B級）推薦意見19：對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應用小劑量血管加壓素。（C級）推薦意見20：對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應用小劑量糖皮質激素。（C級）指南推薦意見推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物的129具體治療方案的選擇具體治療方案的選擇1301.抗感染推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)推薦一旦有明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略(1D)1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h1312.液體復蘇液體選擇晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品2.液體復蘇液晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽132經典容量負荷方法經典容量負荷方法133改良復蘇方法改良復蘇方法134容量評估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔內血容積指數ITBVI全心舒張末容積指數GEDVI下腔靜脈寬度及呼吸變異率左室舒張末面積指數LVEDAI被動抬腿試驗我們需要參數的整合并動態(tài)監(jiān)測；個體化分析解讀參數容量評估CVP135容量復蘇的四個階段過猶不及??！容量復蘇的四個階段過猶不及??！136階段性容量復蘇方案階段性容量復蘇方案1373.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的MAP)(UG)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)存在下述情況時，建議以2～20μg/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現灌注不足征象(2C)3.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)1384.臟器功能維護基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫呼吸—保持氣道通暢，機械通氣心臟—多巴酚丁胺，IABP腎臟—減少腎損傷藥物，CRRT消化道—消化道潰瘍PPI，病情允許盡早進食肝臟—保肝藥物凝血功能—對癥支持腦功能—維持灌注4.臟器功能維護基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫1395.其他治療建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持--嚴重膿毒癥/膿毒性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48h內)，首選腸內營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內營養(yǎng)的禁忌證(2C)存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應避免過度喂養(yǎng)，以20～25卡/kg為目標(2C)血糖控制5.其他治療建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(140感染性休克指南解讀課件141食物按來源可分為兩類12植物性食品動物性食品畜禽肉類蛋類乳類水產品類等糧谷類豆類蔬菜水果等食物按來源可分為兩類12植物性食品動物性食品畜禽142食物營養(yǎng)價值*（nutritionalvalue）：是指各種食物所含營養(yǎng)素的種類和數量能滿足人體營養(yǎng)需要的程度不同。營養(yǎng)價值高：所含營養(yǎng)素種類齊全、數量及其相互比例適宜、易被人體消化吸收營養(yǎng)價值低：所含營養(yǎng)素種類不全，或數量欠缺，或相互比例不適宜，不易被機體消化吸收。食品營養(yǎng)價值的影響因素—種類、品系、部位、產地、加工等食物營養(yǎng)價值*（nutritionalvalue）：營養(yǎng)價143第一節(jié)植物性食物的營養(yǎng)價值植物性食物：包括谷類、豆類、蔬菜、水果

和菌藻類營養(yǎng)價值—人類營養(yǎng)素的主要來源第一節(jié)植物性食物：包括谷類、豆類、蔬菜、水果144一谷類谷類內容：包括大米、小麥、玉米、小米、高粱、莜麥、蕎麥等谷類特點：1、人體能量的主要來源——（66%的能量，55%的蛋白質）2、在我國人民膳食中占有重要地位——（較多B族維生素和礦物質）一谷類谷類內容：145（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質蛋白質約7-12%，稻谷<小麥粉<小麥胚粉

賴氨酸含量相對低，質量不及動物性蛋白2、脂類約0.4-7.2%，小麥胚粉>莜麥面>玉米>小米，小麥粉較低，稻米類最低。組成多不飽和脂肪酸，質量較好。（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質1463、碳水化合物

含量最豐富（多數70%以上），集中在胚乳中稻米>小麥粉>玉米，其中秈米>粳米主要為淀粉，以支鏈淀粉為主4、維生素

以B族維生素為主，如VB1、B2、煙酸、泛酸等VB1和煙酸含量較多，是我國居民膳食中的主要來源玉米、小米中含有少量的胡蘿卜素主要分布在糊粉層和谷胚，加工越細，V損失越多玉米的煙酸為結合型，不易消化吸收3、碳水化合物1475、礦物質1.5-3%，主要在谷皮、糊粉層中主要是鈣、磷、鉀、鈉、鎂等小麥胚粉中鐵少，其他均高大麥—鋅、硒5、礦物質148（二）合理利用（加工、烹調、貯存、搭配）1、谷類合理加工谷類加工有利于消化吸收，但蛋白質、脂類、礦物質和維生素多分布在谷粒表層和胚芽內，故加工越細，營養(yǎng)素損失越多（尤以V和礦物質明顯）1950—九二米八一粉；1955—九五米八五粉2、谷類合理烹調淘洗：次數多+浸泡hr長+水溫高營養(yǎng)素損失多不當烹調方式：加堿蒸煮、炸油條損失嚴重因此，稻米要少搓少洗、面粉蒸煮加堿適量，少炸少烤（二）合理利用（加工、烹調、貯存、搭配）1493、谷類的合理貯存

一定條件下可以儲存很長時間而質量不變但環(huán)境變化，如含水量高+濕度大+溫度高霉菌生長，最后腐爛變質因此，谷類食品應貯存于避光、通風、干燥和陰涼的環(huán)境4、合理搭配由于賴氨酸含量低，故谷類宜與豆類和動物性食物混合食用，以提高蛋白質的營養(yǎng)價值3、谷類的合理貯存150二豆類及其制品

大豆類:黃、青、黑、褐和雙色大豆豆類其他豆類:蠶豆、豌豆、綠豆、小豆等豆制品：由大豆（或綠豆）等原料制作的半成品，包括豆?jié){、豆腐、豆腐干等二豆類及其制品

151（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質含量較高，約20-36%，大豆類>其他豆類，豆制品含量差別大（豆腐干>豆?jié){、豆腐腦）

完全蛋白，但賴氨酸多，蛋氨酸少，利用率低2、脂類約15-20%，大豆類>其他豆類，豆制品差別較大（豆腐、豆腐干>豆?jié){）

不飽和脂肪酸居多（油酸、亞油酸和磷脂）—高血壓、動脈粥樣硬化者的理想食物（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1523、碳水化合物其他豆類最高（>55%），大豆類（34%），豆制品普遍較低（1%-10%）大豆類組成復雜，多為纖維素和可溶性糖，淀粉少，難消化其他豆類碳水化合物主要以淀粉存在，含少量糖感染性休克指南解讀課件1534、維生素

含胡蘿卜素、VB1、B2、E、煙酸等胡蘿卜素和VE>谷類，VB1較少，煙酸差別小5、礦物質2%-4%，大豆類>其他豆類>豆制品鈣鉀鈉>谷類，微量元素<谷類此外，含有豐富的膳食纖維4、維生素154（二）豆類及其制品的合理利用不同加工和烹調方法，明顯影響大豆蛋白質的消化率

大豆中的抗胰蛋白酶因子能抑制胰蛋白酶的消化作用，使大豆分解為難以吸收利用的氨基酸，因此，需加熱煮熟后食用。與谷類混合食用，發(fā)揮蛋白質的互補作用膳食纖維含量高，降低血清膽固醇，預防冠心病糖尿病和腸癌。

（二）豆類及其制品的合理利用155三蔬菜類

按結構和可食部分不同，分葉菜類、根莖類、瓜茄類、鮮豆類和菌藻類（一）主要營養(yǎng)成分和組成特點1、葉菜類

包括白菜、菠菜、油菜、莧菜、韭菜等

是胡蘿卜素、VB2、C、E、礦物質和膳食纖維的良好來源綠葉蔬菜和橙色蔬菜維生素含量較豐富，胡蘿卜素含量高三蔬菜類

按結構和可食部分不同，分葉菜1562、根莖類包括蘿卜、胡蘿卜、藕、山藥、馬鈴薯等胡蘿卜中胡蘿卜素含量最高；大蒜、洋蔥、芋頭中硒最高3、瓜茄類包括冬瓜、南瓜、黃瓜、茄子、番茄、辣椒等水分含量高、營養(yǎng)素含量相對低4、鮮豆類包括毛豆、扁豆、四季豆、豌豆等與其他蔬菜相比，營養(yǎng)素含量相對較高5、菌藻類包括食用菌（木耳、香菇等）和藻類（海帶、紫菜等），富含各種營養(yǎng)素（尤其微量元素）2、根莖類157(二)合理利用（選擇、加工、烹調與菌藻）1、合理選擇豐富的維生素，葉>根，深>淺，嫩>枯因此選擇新鮮、色澤深的蔬菜2、合理加工和烹調先洗后切，避免損失維生素和礦物質洗后不宜久置久泡，避免維生素氧化盡可能急火快炒，可加少量淀粉3、菌藻食物的合理利用保健作用，多糖物質能提高人體免疫功能和抗腫瘤香菇—降血脂黑木耳—防血栓、動脈粥樣硬化海帶—缺碘甲狀腺腫

(二)合理利用（選擇、加工、烹調與菌藻）1、合理選擇158四、水果類

包括鮮果、干果和堅果，主要提供礦物質和維生素（一）主要營養(yǎng)成分和組成特點1、鮮果及干果類鮮果種類多，有蘋果、橘子、桃、杏、李等，因水分含量高，營養(yǎng)素含量相對較低干果是新鮮水果經加工曬干制成，如葡萄干、杏干、蜜棗、柿餅等。由于加工維生素損失較多（尤VC），但便于儲存，又別具風味，有食用價值，食之甘甜四、水果類1592、堅果按脂肪含量不同分為油脂類（核桃、花生、瓜子等）和淀粉類（栗子、銀杏、蓮子等）按植物學來源分為木本（核桃、松子）和草本（花生、瓜子等）

是VE和B族維生素的良好來源鋅含量較高

2、堅果160（二）水果的合理利用富含維生素和礦物質以及大量非營養(yǎng)物質，可防病治病，也可治病（梨對肺結核、急慢性氣管炎和上呼吸道感染患者有輔助療效，對產婦、胃寒、脾虛腹瀉者不宜；紅棗，可增加機體抵抗力對體虛乏力，貧血適用，但齲齒疼痛、下腹脹滿、便秘結者不宜食用)鮮果類水分高，易腐爛，宜冷藏含油堅果不飽和程度高，易受氧化或霉變，放陰涼干燥處，隔絕空氣

（二）水果的合理利用161第二節(jié)動物性食物的營養(yǎng)價值動物性食物：包括畜禽肉、蛋類及其制品、水產類和乳類及其制品營養(yǎng)價值—人體優(yōu)質蛋白、脂類、脂溶性維生素和礦物質的主要來源第二節(jié)動物性食物：包括畜禽肉、蛋類及其制品、水產162畜禽肉畜禽肉包括畜肉（豬牛羊等的肌肉、內臟及制品）和禽肉（雞鴨鵝的肌肉及制品）營養(yǎng)價值和食用價值高，可制成各種美味，飽腹作用強（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質10-20%，含量因動物種類、年齡、肥瘦程度及部位而異一般心、肝、腎等內臟器官蛋白質含量高畜禽肉1632、脂類因動物品種、年齡、肥瘦程度和部位而異豬>羊>牛，鴨、鵝>雞必需脂肪酸低于植物油脂，營養(yǎng)價值低于植物油脂，畜類脂肪價值低于禽類脂肪價值3、碳水化合物0-9%，主要以糖原形式存在于肌肉和肝臟中動物宰前因疲勞，糖原含量下降，宰后放置過久也下降4、維生素

B族維生素和VA為主，內臟>肌肉5、礦物質0.8-1.2%，內臟>瘦肉>肥肉鐵以血紅素形式存在，消化吸收率高

2、脂類164

（二）畜禽肉的合理利用

因含有較多賴氨酸，宜與谷類食物搭配食用，發(fā)揮蛋白質互補作用

宜分散食用，不應集中食用

畜肉脂肪（飽和脂肪酸）和膽固醇含量高，比例不宜過高，過高易引起肥胖、高脂血癥

禽肉不飽和脂肪酸多，老年人和心血管疾病者宜選用

（二）畜禽肉的合理利用

因含有較多賴氨酸，宜與谷165蛋類及蛋制品蛋類包括雞蛋、鴨蛋、鵝蛋等以及其加工制成的咸蛋、松花蛋等營養(yǎng)素含量豐富、質量好，營養(yǎng)價值高（一）主要營養(yǎng)成分及組成特點1、蛋白質12%左右，蛋黃>蛋清，咸蛋或松花蛋略高

組成和人體需要最接近，生物價最高賴氨酸和蛋氨酸含量高，和谷類、豆類混食蛋類及蛋制品蛋類包括雞蛋、鴨蛋、鵝蛋等以及其加工制成的咸蛋、1662、脂類

絕大部分（98%）在蛋黃內，幾乎全部以與蛋白質結合的良好乳化形式存在，消化吸收率高蛋黃中還含有極高的膽固醇，蛋清沒有3、碳水化合物含量低，1-3%，蛋黃>蛋清4、維生素含量豐富、品種完全，包括B族維生素，VA、C、D、K等，絕大部分集中在蛋黃內5、礦物質主要集中蛋黃，鐵、磷、鈣等（二）蛋類合理利用生蛋清中存在抗生物素和抗胰蛋白酶，不能生吃，故要烹調加熱，但過度加熱，影響食欲和消化吸收2、脂類167三水產類

水產品：由水域中人工捕撈、獲取的水產資源包括魚類、軟體類、甲殼類、海獸類及藻類水產食品：可供人類食用的水產資源加工而成的食品水產類—蛋白質、礦物質、維生素的良好來源（一）魚類海水魚和淡水魚；深海魚與淺海魚1、主要營養(yǎng)成分與組成特點

①蛋白質：15%-25%，氨基酸組成較平