心律失常概述課件

心律失常概述心內(nèi)科智宏1心律失常概述心內(nèi)科智宏1

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖2心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖2心律失常概述心律失常的分類按心率快慢分類

1）快速性心律失常

2）緩慢性心率失常按發(fā)生原理分類

1)沖動形成異常竇性心律失常--過緩，過速，不齊，停搏異位心律--被動性(逸搏，逸搏心律)--主動性(早搏，陣發(fā)性心動過速，撲動，顫動3心律失常概述心律失常的分類3心律失常概述

按原理分類

2)沖動傳導(dǎo)異常生理性--干擾與房室分離病理性--竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)途徑異常--預(yù)激綜合征4心律失常概述按原理分類4心律失常概述三、發(fā)生機(jī)制沖動形成的異常：正常自律性受影響異常自律性形成觸發(fā)活動后除極引起反復(fù)激動沖動傳導(dǎo)異常：

折返及其產(chǎn)生的條件生理性阻滯或干擾現(xiàn)象和病理性阻滯兩者兼而有之5心律失常概述三、發(fā)生機(jī)制5

折返及其產(chǎn)生的條件6折返及其產(chǎn)生的條件6心律失常概述四、診斷病史和體格檢查（S1、S4較為關(guān)鍵）

心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)動態(tài)心電圖（Holter)

運(yùn)動試驗(yàn)食道心電圖信號平均技術(shù)--心室晚電位,希氏束電圖，竇房結(jié)電圖7心律失常概述四、診斷7心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)P、QRS波群的形態(tài)和時限P-P、R-R間期的速率和節(jié)律P波與QRS波群的關(guān)系8心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)P、QRS波群的形態(tài)和時限

心律失常概述

臨床電生理檢查：

記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電活動診斷(定位、定性)

治療性應(yīng)用藥物療效評價判斷預(yù)后

9

心律失常概述9竇性心律失常

竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯10竇性心律失常竇性心動過速10竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥1）病因：多種2）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，慢-快綜合征3）EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(<50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，慢－快綜合征（伴房撲，房顫或房速）

11竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥111212竇性心律失常

4）診斷：臨床表現(xiàn),心電圖,Holtor,固有心率，SNRT,

SACT5）治療：無癥狀,定期隨訪有癥狀者或慢-快綜合征伴心衰者考慮起搏器治療或在此基礎(chǔ)上加用抗心率失常藥物13竇性心律失常4）診斷：臨床表現(xiàn),心電圖,Holtor房性心律失常

房性早搏病因：可見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病常為快速房性心律失常的先兆臨床表現(xiàn)：心悸EKG:P波提前發(fā)生,與竇性不同,可有傳導(dǎo)中斷或緩慢，代償間歇多不完全，房早下傳的QRS波多為正常,也可室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而畸形14房性心律失常房性早搏14房性心律失常治療通常不需治療,多除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時藥物治療藥物：受體阻滯劑，普羅帕酮15房性心律失常治療15房性心動過速分類自律性，折返性，紊亂性臨床表現(xiàn)心電圖及心電生理治療：針對誘發(fā)因素和病因治療藥物洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ⅠA、ⅠC、Ⅲ（胺碘酮）類抗心律失常藥、射頻消融16房性心動過速分類16

房顫病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病臨床表現(xiàn)：受心室率的影響，可無癥狀，可誘發(fā)心絞痛、心衰；可引起體循環(huán)栓塞聽診:心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀；心室律變規(guī)則：房撲固定房室傳導(dǎo)比率；房速；恢復(fù)竇律；ⅢoAVB17房顫病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病17心電圖表現(xiàn)P波消失，代之是f波頻率350-600bmp心室率極不規(guī)則QRS波形態(tài)通常正常，可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬18心電圖表現(xiàn)18治療:尋找原發(fā)病因，祛除誘因急性:24h-48h初期目標(biāo)-減慢快速心室率:洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑心室率：靜息狀態(tài)60-80bpm，輕微活動后不超過100bpm19治療:尋找原發(fā)病因，祛除誘因19預(yù)激綜合征合并房顫

首選旁道射頻消融

血液動力學(xué)不穩(wěn)定時首選電復(fù)律

藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮

禁用地高辛、腺苷、鈣拮抗劑、?-受體阻滯劑20預(yù)激綜合征合并房顫20藥物復(fù)律(胺碘酮首選)、ⅠA、ⅠC如藥物無效,考慮電復(fù)律循環(huán)不穩(wěn)定者立即首選電復(fù)律21藥物復(fù)律(胺碘酮首選)、ⅠA、ⅠC21主要采取電復(fù)律，適應(yīng)癥如下：房顫導(dǎo)致急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化心室率難以控制（尤其房顫經(jīng)旁道下傳引起的快速心室率）藥物復(fù)律無效者22主要采取電復(fù)律，適應(yīng)癥如下：22同步直流電復(fù)律

100-150J作為起始能量，約75%可以復(fù)律，不成功時用200J再次復(fù)律

復(fù)律前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑、或麻醉劑23同步直流電復(fù)律23慢性房顫:陣發(fā)性/持續(xù)性/永久性口服普羅帕酮\氟卡尼\胺碘酮減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間提供一次藥物或電復(fù)律的機(jī)會永久性則控制過快的心室率預(yù)防栓塞并發(fā)癥房室結(jié)改良或消融術(shù)加心臟起搏,手術(shù)等24慢性房顫:陣發(fā)性/持續(xù)性/永久性24復(fù)律的抗凝治療

病程不清或超過48小時者，復(fù)律前口服華法令3W，復(fù)律后4W

房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定，須立即復(fù)律者，復(fù)律前給肝素一次，復(fù)律后服華法令4周25復(fù)律的抗凝治療25高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或TIA糖尿病≤65歲高血壓SBP?160mmHg65-75歲左室功能低下(LVFS?25%LVEF?0.40)冠心病心功能代償年齡≥75歲尤其是女性首選華法令能接受華法令為上策或阿司匹林阿司匹林(國外推薦劑量為325mg)INR值在2-3INR值在2-326高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或TIA糖尿病≤65歲高血

陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性（AVNRT)是最常見的類型，其次為隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速(AVRT)常無器質(zhì)性心臟病。發(fā)作特點(diǎn)突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，癥狀取決于室率和持續(xù)時間及是否有基礎(chǔ)心臟病EKG:HR150-250BPM，節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定；起止突然電生理檢查：大多數(shù)病人有房室結(jié)雙徑路27陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性（AVNRT)是最常見治療：急性發(fā)作期根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程度決定刺激迷走神經(jīng)(頸動脈竇按摩、Valsalva動作等)；升壓藥；首選腺苷(6-12mg,iv);次選維拉帕米(5mg,iv);診斷不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜選維拉帕米心功能不全者首選毛花甙C受體阻滯劑:選擇短效制劑，如艾司洛爾50-200g/kg.min28治療：急性發(fā)作期根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程直流電復(fù)律程序刺激和超速抑制射頻消融隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速(AVRT)

治療方法同房室結(jié)折返性心動過速的治療，首選射頻消融，阻斷旁道29直流電復(fù)律29

預(yù)激綜合征本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲，室率過快者可致心衰、低血壓甚至死亡。EKG:PR間期<0.12s;delta波，部分導(dǎo)聯(lián)QRS>0.12s,ST-T改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速Q(mào)RS寬大畸形，要與室速鑒別?？山邮茈娚頇z查30預(yù)激綜合征本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁發(fā)作時房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鳎琎RS波群形態(tài)與時限正常；旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)?，QRS波群增寬、畸形，應(yīng)與室性心動過速鑒別31A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部31治療藥物（腺苷、維拉帕米，慎用洋地黃），并發(fā)房撲和房顫時，可選用電復(fù)律，普羅帕酮或胺碘酮等射頻消融32治療32

室性早搏病因：最常見的心律失常，見于正常人和心臟病人，受到各種刺激、藥物或電解質(zhì)紊亂時臨床表現(xiàn)：心悸，暈厥，心絞痛，低血壓EKG:提前發(fā)生的QRS波，>0.12s,寬闊畸形，ST-T改變。配對間期，間位性室早，三聯(lián)律，成對室早，短陣室速，單型性或多形性（多源性），室性并行心律（配對間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）33室性早搏病因：最常見的心律失常，見于正常人和心臟病人治療無心臟病者，一般不用藥避免誘因，消除癥狀宜選?阻滯劑和美西律急性心肌缺血出現(xiàn)室早者或再灌注心律失常，目前推薦早期?受體阻滯劑慢性心臟病變，預(yù)防性給藥療效不肯定，?受體阻滯劑能降低AMI后猝死的發(fā)生率34治療34

室性心動過速病因：常見于各種器質(zhì)性心臟病人，最常見于冠心病，AMI后臨床表現(xiàn)：依發(fā)作時室率、原有心臟病和持續(xù)時間而不同EKG:室早連續(xù)出現(xiàn)超過3個；QRS畸形，ST-T改變；室率100-250bpm,基本規(guī)則；房室分離，心室奪獲或室性融合波，單形性或多形性，雙向性室上速伴差傳與室速的鑒別35室性心動過速病因：常見于各種器質(zhì)性心臟病人，最常心臟電生理檢查：明確診斷，程序刺激誘發(fā)，評價藥物和消融的效果治療原則：無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，如無癥狀或暈厥，無需治療；持續(xù)性室速，無論有無心臟病，均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病人的非持續(xù)性室速也應(yīng)考慮治療終止發(fā)作：利多卡因、普魯卡因胺、普魯帕酮、胺碘酮，必要時電復(fù)律；超速抑制預(yù)防復(fù)發(fā)：普魯帕酮、美西律，?阻滯劑或聯(lián)合給藥，消融術(shù)，AICD36心臟電生理檢查：明確診斷，程序刺激誘發(fā)，評價藥物和消融的效果心室撲動與顫動臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐、呼吸停止、心音消失、脈搏觸不到、無血壓搶救措施：立即非同步直流電復(fù)律，200-300瓦37心室撲動與顫動臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐、呼吸停止、心音消失、房室傳導(dǎo)阻滯治療：II度II型以上或III度AVB伴室率過慢，血流動力學(xué)障礙，或阿斯發(fā)作者應(yīng)及時處理阿托品0.2-2.0mg，iv，異丙腎上腺素1-4μg/min靜脈點(diǎn)滴，臨時或永久心臟起搏器室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支、左束支、左前分支、左后分支雙分支阻滯與三分支阻滯隨訪，起搏38房室傳導(dǎo)阻滯治療：II度II型以上或III度AVB伴室率過慢謝謝！39謝謝！39心律失常概述心內(nèi)科智宏40心律失常概述心內(nèi)科智宏1

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖41心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖2心律失常概述心律失常的分類按心率快慢分類

1）快速性心律失常

2）緩慢性心率失常按發(fā)生原理分類

1)沖動形成異常竇性心律失常--過緩，過速，不齊，停搏異位心律--被動性(逸搏，逸搏心律)--主動性(早搏，陣發(fā)性心動過速，撲動，顫動42心律失常概述心律失常的分類3心律失常概述

按原理分類

2)沖動傳導(dǎo)異常生理性--干擾與房室分離病理性--竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)途徑異常--預(yù)激綜合征43心律失常概述按原理分類4心律失常概述三、發(fā)生機(jī)制沖動形成的異常：正常自律性受影響異常自律性形成觸發(fā)活動后除極引起反復(fù)激動沖動傳導(dǎo)異常：

折返及其產(chǎn)生的條件生理性阻滯或干擾現(xiàn)象和病理性阻滯兩者兼而有之44心律失常概述三、發(fā)生機(jī)制5

折返及其產(chǎn)生的條件45折返及其產(chǎn)生的條件6心律失常概述四、診斷病史和體格檢查（S1、S4較為關(guān)鍵）

心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)動態(tài)心電圖（Holter)

運(yùn)動試驗(yàn)食道心電圖信號平均技術(shù)--心室晚電位,希氏束電圖，竇房結(jié)電圖46心律失常概述四、診斷7心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)P、QRS波群的形態(tài)和時限P-P、R-R間期的速率和節(jié)律P波與QRS波群的關(guān)系47心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)P、QRS波群的形態(tài)和時限

心律失常概述

臨床電生理檢查：

記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電活動診斷(定位、定性)

治療性應(yīng)用藥物療效評價判斷預(yù)后

48

心律失常概述9竇性心律失常

竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯49竇性心律失常竇性心動過速10竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥1）病因：多種2）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，慢-快綜合征3）EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(<50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，慢－快綜合征（伴房撲，房顫或房速）

50竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥115112竇性心律失常

4）診斷：臨床表現(xiàn),心電圖,Holtor,固有心率，SNRT,

SACT5）治療：無癥狀,定期隨訪有癥狀者或慢-快綜合征伴心衰者考慮起搏器治療或在此基礎(chǔ)上加用抗心率失常藥物52竇性心律失常4）診斷：臨床表現(xiàn),心電圖,Holtor房性心律失常

房性早搏病因：可見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病常為快速房性心律失常的先兆臨床表現(xiàn)：心悸EKG:P波提前發(fā)生,與竇性不同,可有傳導(dǎo)中斷或緩慢，代償間歇多不完全，房早下傳的QRS波多為正常,也可室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而畸形53房性心律失常房性早搏14房性心律失常治療通常不需治療,多除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時藥物治療藥物：受體阻滯劑，普羅帕酮54房性心律失常治療15房性心動過速分類自律性，折返性，紊亂性臨床表現(xiàn)心電圖及心電生理治療：針對誘發(fā)因素和病因治療藥物洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ⅠA、ⅠC、Ⅲ（胺碘酮）類抗心律失常藥、射頻消融55房性心動過速分類16

房顫病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病臨床表現(xiàn)：受心室率的影響，可無癥狀，可誘發(fā)心絞痛、心衰；可引起體循環(huán)栓塞聽診:心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀；心室律變規(guī)則：房撲固定房室傳導(dǎo)比率；房速；恢復(fù)竇律；ⅢoAVB56房顫病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病17心電圖表現(xiàn)P波消失，代之是f波頻率350-600bmp心室率極不規(guī)則QRS波形態(tài)通常正常，可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬57心電圖表現(xiàn)18治療:尋找原發(fā)病因，祛除誘因急性:24h-48h初期目標(biāo)-減慢快速心室率:洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑心室率：靜息狀態(tài)60-80bpm，輕微活動后不超過100bpm58治療:尋找原發(fā)病因，祛除誘因19預(yù)激綜合征合并房顫

首選旁道射頻消融

血液動力學(xué)不穩(wěn)定時首選電復(fù)律

藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮

禁用地高辛、腺苷、鈣拮抗劑、?-受體阻滯劑59預(yù)激綜合征合并房顫20藥物復(fù)律(胺碘酮首選)、ⅠA、ⅠC如藥物無效,考慮電復(fù)律循環(huán)不穩(wěn)定者立即首選電復(fù)律60藥物復(fù)律(胺碘酮首選)、ⅠA、ⅠC21主要采取電復(fù)律，適應(yīng)癥如下：房顫導(dǎo)致急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化心室率難以控制（尤其房顫經(jīng)旁道下傳引起的快速心室率）藥物復(fù)律無效者61主要采取電復(fù)律，適應(yīng)癥如下：22同步直流電復(fù)律

100-150J作為起始能量，約75%可以復(fù)律，不成功時用200J再次復(fù)律

復(fù)律前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑、或麻醉劑62同步直流電復(fù)律23慢性房顫:陣發(fā)性/持續(xù)性/永久性口服普羅帕酮\氟卡尼\胺碘酮減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間提供一次藥物或電復(fù)律的機(jī)會永久性則控制過快的心室率預(yù)防栓塞并發(fā)癥房室結(jié)改良或消融術(shù)加心臟起搏,手術(shù)等63慢性房顫:陣發(fā)性/持續(xù)性/永久性24復(fù)律的抗凝治療

病程不清或超過48小時者，復(fù)律前口服華法令3W，復(fù)律后4W

房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定，須立即復(fù)律者，復(fù)律前給肝素一次，復(fù)律后服華法令4周64復(fù)律的抗凝治療25高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或TIA糖尿病≤65歲高血壓SBP?160mmHg65-75歲左室功能低下(LVFS?25%LVEF?0.40)冠心病心功能代償年齡≥75歲尤其是女性首選華法令能接受華法令為上策或阿司匹林阿司匹林(國外推薦劑量為325mg)INR值在2-3INR值在2-365高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或TIA糖尿病≤65歲高血

陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性（AVNRT)是最常見的類型，其次為隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速(AVRT)常無器質(zhì)性心臟病。發(fā)作特點(diǎn)突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，癥狀取決于室率和持續(xù)時間及是否有基礎(chǔ)心臟病EKG:HR150-250BPM，節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定；起止突然電生理檢查：大多數(shù)病人有房室結(jié)雙徑路66陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性（AVNRT)是最常見治療：急性發(fā)作期根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程度決定刺激迷走神經(jīng)(頸動脈竇按摩、Valsalva動作等)；升壓藥；首選腺苷(6-12mg,iv);次選維拉帕米(5mg,iv);診斷不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜選維拉帕米心功能不全者首選毛花甙C受體阻滯劑:選擇短效制劑，如艾司洛爾50-200g/kg.min67治療：急性發(fā)作期根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程直流電復(fù)律程序刺激和超速抑制射頻消融隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速(AVRT)

治療方法同房室結(jié)折返性心動過速的治療，首選射頻消融，阻斷旁道68直流電復(fù)律29

預(yù)激綜合征本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲，室率過快者可致心衰、低血壓甚至死亡。EKG:PR間期<0.12s;delta波，部分導(dǎo)聯(lián)QRS>0.12s,ST-T改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速Q(mào)RS寬大畸形，要與室速鑒別。可接受電生理檢查69預(yù)激綜合征本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁發(fā)作時房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?，QRS波群形態(tài)與時限正常；旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳎琎RS波群增寬、畸形，應(yīng)與室性心動過速鑒別70A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部31治療藥物（腺苷、維拉帕米，慎用洋地黃），并發(fā)房撲和房顫時，可選用電復(fù)律，普羅帕酮或胺碘酮等射頻消融71治療32

室性早搏病因：最常見的心