異常子宮出血相關(guān)概念及指南課件

異常子宮出血相關(guān)概念及指南

AbnormalUterineBleeding

異常子宮出血相關(guān)概念及指南

AbnormalUterine1目錄HMB定義NICE指南月經(jīng)過(guò)多的治療中國(guó)最新AUB指南解讀目錄HMB定義2HMB（HeavyMenstrualBleeding）

月經(jīng)過(guò)多--國(guó)際定義NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多是指因月經(jīng)失血過(guò)多，對(duì)女性的生理、社交、精神和或物質(zhì)多方面的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，可單獨(dú)發(fā)生，也可合并其他癥狀。

HMB（HeavyMenstrualBleeding）

3

月經(jīng)過(guò)多—中國(guó)定義月經(jīng)過(guò)多是指周期規(guī)律，但連續(xù)幾個(gè)周期血量過(guò)多（每個(gè)周期>80ml）月經(jīng)過(guò)多被歸類(lèi)為有排卵性功能失調(diào)性子宮出血中國(guó)2009年功血指南月經(jīng)過(guò)多—中國(guó)定義月經(jīng)過(guò)多是指周期規(guī)律，但連續(xù)幾個(gè)周期血量4目錄HMB定義NICE指南月經(jīng)過(guò)多的治療中國(guó)最新AUB指南解讀目錄HMB定義5月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療手術(shù)治療NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療6月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療適用人群：無(wú)結(jié)構(gòu)或組織學(xué)異常肌瘤直徑小于3cm，并且沒(méi)有造成宮腔的扭曲NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療適用人群：7月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療治療選擇順序：左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）（A）氨甲環(huán)酸/非甾體類(lèi)抗炎藥（A）/復(fù)方口服避孕藥（B）炔諾酮/注射長(zhǎng)效的孕激素（A）NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療治療選擇順序：8月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）-曼月樂(lè)T型塑料宮內(nèi)放置每日釋放20ug左炔諾孕酮局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生，使宮頸粘液粘稠降低出血量達(dá)95%NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007LNG-IUS較其他常規(guī)藥物更能改善HMB對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。JaneshGupta,

etal2013Jan,theNewEnglandJournalofMedicineLNG-IUS治療HMB的一線藥物EveEspey,2013Jan,theNewEnglandJournalofMedicine月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-I9月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療復(fù)方口服避孕藥抑制子宮內(nèi)膜增生在月經(jīng)周期第5-26天服用降低出血量達(dá)43%（數(shù)據(jù)來(lái)自于

EE/LNG）NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療復(fù)方口服避孕藥10月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療炔諾酮/注射長(zhǎng)效的孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生口服孕激素，可以在黃體期加用，但不能單純用來(lái)治療HMB降低出血量達(dá)83%NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療炔諾酮/注射長(zhǎng)效的孕激素11月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療氨甲環(huán)酸/非甾體類(lèi)抗炎藥氨甲環(huán)酸：抗纖維蛋白溶解非甾體類(lèi)抗炎藥：抑制前列腺素生成如果患者不接受激素治療，可選擇氨甲環(huán)酸/非甾體類(lèi)抗炎藥如果合并痛經(jīng)，需要用非甾體類(lèi)抗炎藥如果在應(yīng)用以上兩個(gè)藥物3個(gè)周期，癥狀仍然沒(méi)有改善，應(yīng)停用氨甲環(huán)酸降低血量58%；非甾體類(lèi)抗炎藥降低血量49%NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療氨甲環(huán)酸/非甾體類(lèi)抗炎藥12月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療當(dāng)一種藥物治療無(wú)效時(shí)，不要直接考慮手術(shù)治療，應(yīng)該再嘗試另外一種藥物治療。在決定手術(shù)治療前，應(yīng)考慮應(yīng)用GnRHa（促性腺激素釋放激素類(lèi)似物）NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療當(dāng)一種藥物治療無(wú)效時(shí)，不要直接考慮13月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療手術(shù)治療包括：子宮切除術(shù)以外的手術(shù)治療子宮切除術(shù)NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療14月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療子宮切除術(shù)以外的手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于：不需要生育的，HMB嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量的患者；患者子宮正?；騼H合并小肌瘤。手術(shù)方式：電阻抗雙極射頻消融術(shù)；液體流注熱球內(nèi)膜去除術(shù)；微波子宮內(nèi)膜剝離術(shù)；游離液體熱能子宮內(nèi)膜去除術(shù)刮宮術(shù)（診刮）不能用作治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）/子宮肌瘤剝除術(shù)適用于：HMB合并大的子宮肌瘤患者，或合并其他癥狀如痛經(jīng)，壓迫癥狀（膀胱，直腸等）NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療子宮切除術(shù)以外的手術(shù)治療：15目錄HMB定義NICE指南月經(jīng)過(guò)多的治療中國(guó)最新AUB指南解讀目錄HMB定義162014異常子宮出血診斷與治療指南解讀

（AbnormalUterineBleeding,AUB）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組2014異常子宮出血診斷與治療指南解讀

（Abnormal17目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景312.2各類(lèi)型AUB臨床表現(xiàn)及診治目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景制定原因國(guó)際世界各國(guó)描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和定義存在混淆國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)”的共識(shí)及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類(lèi)PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導(dǎo)臨床治療及研究國(guó)內(nèi)婦科學(xué)界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語(yǔ)混用情況為了與國(guó)際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南制定原因國(guó)際國(guó)內(nèi)19制定目的引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及病因新分類(lèi)系統(tǒng)”梳理AUB病因診斷治療流程制定目的引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及病因新分20適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血限定于源自子宮腔的異常出血需排除來(lái)自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門(mén)、直腸的出血21適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女21目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景312.2各類(lèi)型AUB臨床表現(xiàn)及診治目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景AUB定義

正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)<7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)>7d經(jīng)期過(guò)短<3d月經(jīng)量月經(jīng)過(guò)多>80ml月經(jīng)過(guò)少<5mlAUB定義正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)周23AUB分類(lèi)

—按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語(yǔ)慢性AUB：近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見(jiàn)于有或無(wú)慢性AUB病史的患者AUB分類(lèi)

—按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語(yǔ)慢性AUB：近6個(gè)月內(nèi)AUB分類(lèi)

—按發(fā)病原因的新分類(lèi)系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB結(jié)構(gòu)性原因（PALM）

子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）

子宮腺肌病（AUB-A）

子宮肌瘤（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）非結(jié)構(gòu)性原因?（COEIN）

全身凝血功能障礙（AUB-C）

排卵功能障礙型（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-E）

醫(yī)源性（AUB-I）

未分類(lèi)（AUB-N）?現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診的AUBAUB分類(lèi)

—按發(fā)病原因的新分類(lèi)系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內(nèi)膜病變I醫(yī)源性N未歸類(lèi)FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINPAUB病因診斷流程

AUB

規(guī)范詢問(wèn)月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過(guò)多經(jīng)期延長(zhǎng)不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過(guò)少閉經(jīng)參見(jiàn)閉經(jīng)指南AUB病因診斷流程AUB規(guī)范詢問(wèn)月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確AUB病因診斷流程

月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng)

規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項(xiàng)，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個(gè)人或家族出血傾向史血液科會(huì)診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---AUB病因診斷流程月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng)2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜惡變及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E子宮內(nèi)膜局部異常I醫(yī)源性N未歸類(lèi)FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP（一）AUB-P(Polyp)息肉內(nèi)膜或是宮頸管息肉，通常沒(méi)有癥狀，但通常是對(duì)月經(jīng)量有一定的影響子宮內(nèi)膜息肉樣改變不能歸入此類(lèi)目前沒(méi)有亞組分型TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（一）AUB-P(Polyp)息肉內(nèi)膜或是宮頸管息肉，（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（0～12.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變?cè)\斷：可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：*（一）AUB-P治療觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無(wú)癥狀者，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%～10.0%）無(wú)生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（一）AUB-P治療觀察隨診：（二）AUB-A子宮腺肌病經(jīng)陰道B超，滿足以下三項(xiàng)，就可以診斷腺肌癥：一個(gè)球形的子宮，子宮內(nèi)膜及肌層交界不明確；肌層出現(xiàn)線狀回聲；子宮肌層的增厚；子宮肌層前后壁厚度不一致；不規(guī)則子宮肌層回聲囊狀異構(gòu)的肌層回聲根據(jù)腺肌癥原亞型分類(lèi)進(jìn)行診斷亞型:彌散型局灶型（所謂：腺肌瘤）TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（二）AUB-A子宮腺肌病經(jīng)陰道B超，滿足以下三項(xiàng)，就可以（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷：臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：（二）AUB-A治療藥物治療：癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

（GnRH-a）及LNG-IUS近期無(wú)生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對(duì)子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)治療：無(wú)生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無(wú)效者可行子宮全切除術(shù)有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療治療視患者年齡、癥狀、有無(wú)生育要求決定（二）AUB-A治療藥物治療：治療視患者年齡、癥狀、有無(wú)生育（三）AUB-L子宮肌瘤子宮肌瘤與AUB的關(guān)系尚不能明確，可能機(jī)制有：增加了內(nèi)膜表面積肌瘤周?chē)軈渤溲按嘈栽黾蛹×鰰?huì)產(chǎn)生一定的物質(zhì)干擾內(nèi)膜的凝血，尤其影響經(jīng)期的凝血機(jī)制分類(lèi)：一級(jí)：無(wú)或有1個(gè)或多個(gè)肌瘤二級(jí)：粘膜下/其他（SM/O）三級(jí)：肌瘤原有分類(lèi)：漿膜下，肌壁間，粘膜下TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（三）AUB-L子宮肌瘤子宮肌瘤與AUB的關(guān)系尚不能明確，（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過(guò)多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重診斷：可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診可通過(guò)術(shù)后病理檢查（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：（三）AUB-L治療藥物治療：以月經(jīng)過(guò)多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療手術(shù)治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢(shì)明確對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)等治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無(wú)生育要求等（三）AUB-L治療藥物治療：治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)（四）AUB-M子宮惡變及不典型增生包括：內(nèi)膜惡性疾病：子宮內(nèi)膜腺癌（最常見(jiàn)）、肉瘤、癌肉瘤癌前病變--子宮內(nèi)膜不典型增生當(dāng)排卵異常型AUB，經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜增生，該診斷應(yīng)該為AUB-M亞組根據(jù)子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌自身的WHO或FIGO分類(lèi)而定TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（四）AUB-M子宮惡變及不典型增生包括：TheFIGO（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見(jiàn)于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見(jiàn)于有排卵而黃體功能不足者診斷：對(duì)于年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見(jiàn)而重要的原因（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：不典型增生和惡變是（四）AUB-M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無(wú)生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)對(duì)年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個(gè)月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個(gè)月后再?gòu)?fù)查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療（四）AUB-M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜惡變及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E子宮內(nèi)膜局部異常I醫(yī)源性N未歸類(lèi)FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP（五）AUB-C凝血功能障礙全身系統(tǒng)性的凝血功能紊亂疾病引起的AUB90%的AUB-C可以通過(guò)既往病史問(wèn)詢初步識(shí)別，可進(jìn)一步用vonWillebrand因子檢驗(yàn)確診：自初潮以來(lái)月經(jīng)一直很多滿足以下任一條：產(chǎn)后大出血手術(shù)相關(guān)出血口腔操作出血滿足以下兩個(gè)或者以上淤青1-2次/月流鼻血1-2次/月牙齦經(jīng)常出血出血相關(guān)癥狀家族史TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（五）AUB-C凝血功能障礙全身系統(tǒng)性的凝血功能紊亂疾病引（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類(lèi)型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多外，也可有IMB和經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個(gè)診斷范疇內(nèi)，其實(shí)可以通過(guò)篩查甄別具體原因（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：以往合并輕度血液疾（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問(wèn)病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專(zhuān)家。包括：

（1）初潮起月經(jīng)過(guò)多

（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后出血外科手術(shù)后出血或牙科操作相關(guān)的出血

（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷每月1～2次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾向家族史（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：（五）AUB-C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術(shù)治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）（五）AUB-C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，（六）AUB-O排卵障礙包含：不排卵或者稀發(fā)排卵不存在子宮結(jié)構(gòu)異常常見(jiàn)于生殖晚期，LOOP等TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（六）AUB-O排卵障礙包含：TheFIGOclass（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，也可見(jiàn)于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血診斷：最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前5～9d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測(cè)定同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無(wú)排卵的病因（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療促排卵治療：適用于無(wú)排卵有生育要求者，具體方法取決于無(wú)排卵病因手術(shù)治療：已完成生育、藥物治療無(wú)效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對(duì)已完成生育或近1年無(wú)生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無(wú)排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生長(zhǎng)期治療（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（七）AUB-E子宮內(nèi)膜局部病變特點(diǎn)：無(wú)結(jié)構(gòu)及排卵異常原因及臨床表現(xiàn)：源自子宮內(nèi)膜內(nèi)皮素-1，前列腺素-F2a缺乏，造成的局部凝血機(jī)制問(wèn)題導(dǎo)致HMB內(nèi)膜局部炎癥，或局部異常的炎癥反應(yīng)，或內(nèi)膜血管畸形，可導(dǎo)致IMB診斷AUB-E，基于排除其他可確定異常，并且有著正常的排卵周期TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（七）AUB-E子宮內(nèi)膜局部病變特點(diǎn)：無(wú)結(jié)構(gòu)及排卵異常T（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：一類(lèi)表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān)另外一類(lèi)子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng)診斷：目前尚無(wú)特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周（七）AUB-E治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNG-IUS，適合于近1年以上無(wú)生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開(kāi)始，連續(xù)服用20～21天手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對(duì)于無(wú)生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)（七）AUB-E治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥AUB-E各項(xiàng)治療措施的療效及作用機(jī)制治療選擇作用機(jī)制減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內(nèi)膜增生43%口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生83%子宮內(nèi)膜去除術(shù)去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生與LNG-IUS效果類(lèi)似子宮切除術(shù)月經(jīng)出血的器官摘除100%Heavymenstrualbleeding,clinicalguideline,Jan.2007,NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealthAUB-E各項(xiàng)治療措施的療效及作用機(jī)制治療選擇作用機(jī)制減少月（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)常會(huì)發(fā)生（BTB*)使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I診斷：需要通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過(guò)程中非預(yù)期的子宮出血（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：*激素治（八）AUB-I治療有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無(wú)漏服可通過(guò)增加炔雌醇劑量改善出血因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對(duì)癥處理或期待治療，做好放置前咨詢（八）AUB-I治療有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏（九）AUB-N臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：動(dòng)靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)診斷：動(dòng)靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB推薦經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查（九）AUB-N臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：（九）AUB-N治療動(dòng)靜脈畸形所致AUB:有生育要求者，出血量不多時(shí)可采用COC或期待療法；出血嚴(yán)重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動(dòng)脈血管栓塞術(shù)無(wú)生育要求者，可采用子宮切除術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB:無(wú)生育要求者使用COC治療，藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療有生育要求者，孕前應(yīng)充分告知有妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開(kāi)腹或經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室及周?chē)：矍谐托扪a(bǔ)術(shù)（九）AUB-N治療動(dòng)靜脈畸形所致AUB:2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINTheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011P息肉A子宮腺肌病L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜惡變及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內(nèi)膜局部病變I醫(yī)源性N未歸類(lèi)特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINThe60功血分類(lèi)功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)間期出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組．功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南(草案)．2009,中華婦產(chǎn)科雜志AUB-OAUB-E功血分類(lèi)功能失調(diào)性無(wú)排卵型有排卵型青春期絕經(jīng)過(guò)渡期61總結(jié)月經(jīng)過(guò)多是指因月經(jīng)失血過(guò)多，對(duì)女性的生理、社交、精神和或物質(zhì)多方面的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，可單獨(dú)發(fā)生，也可合并其他癥狀。月經(jīng)過(guò)多但無(wú)結(jié)構(gòu)或組織學(xué)異常及肌瘤直徑小于3cm，并且沒(méi)有造成宮腔的扭曲，需先考慮藥物治療2014中國(guó)AUB診斷與治療指南參考FIGO指南，規(guī)范了AUB相關(guān)術(shù)語(yǔ)，引進(jìn)了病因新分類(lèi)PALM-COEIN系統(tǒng)不同類(lèi)型AUB治療方法多樣，臨床療效不一，在實(shí)際治療中需根據(jù)疾病及癥狀的嚴(yán)重程度、患者的年齡及有無(wú)生育要求等因素進(jìn)行選擇總結(jié)月經(jīng)過(guò)多是指因月經(jīng)失血過(guò)多，對(duì)女性的生理、社交、精神和異常子宮出血相關(guān)概念及指南

AbnormalUterineBleeding

異常子宮出血相關(guān)概念及指南

AbnormalUterine63目錄HMB定義NICE指南月經(jīng)過(guò)多的治療中國(guó)最新AUB指南解讀目錄HMB定義64HMB（HeavyMenstrualBleeding）

月經(jīng)過(guò)多--國(guó)際定義NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多是指因月經(jīng)失血過(guò)多，對(duì)女性的生理、社交、精神和或物質(zhì)多方面的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，可單獨(dú)發(fā)生，也可合并其他癥狀。

HMB（HeavyMenstrualBleeding）

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月經(jīng)過(guò)多—中國(guó)定義月經(jīng)過(guò)多是指周期規(guī)律，但連續(xù)幾個(gè)周期血量過(guò)多（每個(gè)周期>80ml）月經(jīng)過(guò)多被歸類(lèi)為有排卵性功能失調(diào)性子宮出血中國(guó)2009年功血指南月經(jīng)過(guò)多—中國(guó)定義月經(jīng)過(guò)多是指周期規(guī)律，但連續(xù)幾個(gè)周期血量66目錄HMB定義NICE指南月經(jīng)過(guò)多的治療中國(guó)最新AUB指南解讀目錄HMB定義67月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療手術(shù)治療NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療68月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療適用人群：無(wú)結(jié)構(gòu)或組織學(xué)異常肌瘤直徑小于3cm，并且沒(méi)有造成宮腔的扭曲NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療適用人群：69月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療治療選擇順序：左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）（A）氨甲環(huán)酸/非甾體類(lèi)抗炎藥（A）/復(fù)方口服避孕藥（B）炔諾酮/注射長(zhǎng)效的孕激素（A）NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療治療選擇順序：70月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）-曼月樂(lè)T型塑料宮內(nèi)放置每日釋放20ug左炔諾孕酮局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生，使宮頸粘液粘稠降低出血量達(dá)95%NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007LNG-IUS較其他常規(guī)藥物更能改善HMB對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。JaneshGupta,

etal2013Jan,theNewEnglandJournalofMedicineLNG-IUS治療HMB的一線藥物EveEspey,2013Jan,theNewEnglandJournalofMedicine月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-I71月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療復(fù)方口服避孕藥抑制子宮內(nèi)膜增生在月經(jīng)周期第5-26天服用降低出血量達(dá)43%（數(shù)據(jù)來(lái)自于

EE/LNG）NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療復(fù)方口服避孕藥72月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療炔諾酮/注射長(zhǎng)效的孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生口服孕激素，可以在黃體期加用，但不能單純用來(lái)治療HMB降低出血量達(dá)83%NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療炔諾酮/注射長(zhǎng)效的孕激素73月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療氨甲環(huán)酸/非甾體類(lèi)抗炎藥氨甲環(huán)酸：抗纖維蛋白溶解非甾體類(lèi)抗炎藥：抑制前列腺素生成如果患者不接受激素治療，可選擇氨甲環(huán)酸/非甾體類(lèi)抗炎藥如果合并痛經(jīng)，需要用非甾體類(lèi)抗炎藥如果在應(yīng)用以上兩個(gè)藥物3個(gè)周期，癥狀仍然沒(méi)有改善，應(yīng)停用氨甲環(huán)酸降低血量58%；非甾體類(lèi)抗炎藥降低血量49%NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療氨甲環(huán)酸/非甾體類(lèi)抗炎藥74月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療當(dāng)一種藥物治療無(wú)效時(shí)，不要直接考慮手術(shù)治療，應(yīng)該再嘗試另外一種藥物治療。在決定手術(shù)治療前，應(yīng)考慮應(yīng)用GnRHa（促性腺激素釋放激素類(lèi)似物）NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療當(dāng)一種藥物治療無(wú)效時(shí)，不要直接考慮75月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療手術(shù)治療包括：子宮切除術(shù)以外的手術(shù)治療子宮切除術(shù)NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療76月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療子宮切除術(shù)以外的手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于：不需要生育的，HMB嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量的患者；患者子宮正?；騼H合并小肌瘤。手術(shù)方式：電阻抗雙極射頻消融術(shù)；液體流注熱球內(nèi)膜去除術(shù)；微波子宮內(nèi)膜剝離術(shù)；游離液體熱能子宮內(nèi)膜去除術(shù)刮宮術(shù)（診刮）不能用作治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）/子宮肌瘤剝除術(shù)適用于：HMB合并大的子宮肌瘤患者，或合并其他癥狀如痛經(jīng)，壓迫癥狀（膀胱，直腸等）NICEguidelinesforHeavyMenstrualBleeding:January2007月經(jīng)過(guò)多的治療--藥物治療子宮切除術(shù)以外的手術(shù)治療：77目錄HMB定義NICE指南月經(jīng)過(guò)多的治療中國(guó)最新AUB指南解讀目錄HMB定義782014異常子宮出血診斷與治療指南解讀

（AbnormalUterineBleeding,AUB）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組2014異常子宮出血診斷與治療指南解讀

（Abnormal79目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景312.2各類(lèi)型AUB臨床表現(xiàn)及診治目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景制定原因國(guó)際世界各國(guó)描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和定義存在混淆國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)”的共識(shí)及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類(lèi)PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導(dǎo)臨床治療及研究國(guó)內(nèi)婦科學(xué)界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語(yǔ)混用情況為了與國(guó)際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南制定原因國(guó)際國(guó)內(nèi)81制定目的引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及病因新分類(lèi)系統(tǒng)”梳理AUB病因診斷治療流程制定目的引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及病因新分82適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血限定于源自子宮腔的異常出血需排除來(lái)自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門(mén)、直腸的出血83適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女21目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景312.2各類(lèi)型AUB臨床表現(xiàn)及診治目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景AUB定義

正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)<7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)>7d經(jīng)期過(guò)短<3d月經(jīng)量月經(jīng)過(guò)多>80ml月經(jīng)過(guò)少<5mlAUB定義正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)周85AUB分類(lèi)

—按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語(yǔ)慢性AUB：近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見(jiàn)于有或無(wú)慢性AUB病史的患者AUB分類(lèi)

—按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語(yǔ)慢性AUB：近6個(gè)月內(nèi)AUB分類(lèi)

—按發(fā)病原因的新分類(lèi)系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB結(jié)構(gòu)性原因（PALM）

子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）

子宮腺肌?。ˋUB-A）

子宮肌瘤（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）非結(jié)構(gòu)性原因?（COEIN）

全身凝血功能障礙（AUB-C）

排卵功能障礙型（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-E）

醫(yī)源性（AUB-I）

未分類(lèi)（AUB-N）?現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診的AUBAUB分類(lèi)

—按發(fā)病原因的新分類(lèi)系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內(nèi)膜病變I醫(yī)源性N未歸類(lèi)FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINPAUB病因診斷流程

AUB

規(guī)范詢問(wèn)月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過(guò)多經(jīng)期延長(zhǎng)不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過(guò)少閉經(jīng)參見(jiàn)閉經(jīng)指南AUB病因診斷流程AUB規(guī)范詢問(wèn)月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確AUB病因診斷流程

月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng)

規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項(xiàng)，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個(gè)人或家族出血傾向史血液科會(huì)診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異常活檢，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---AUB病因診斷流程月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng)2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜惡變及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E子宮內(nèi)膜局部異常I醫(yī)源性N未歸類(lèi)FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP（一）AUB-P(Polyp)息肉內(nèi)膜或是宮頸管息肉，通常沒(méi)有癥狀，但通常是對(duì)月經(jīng)量有一定的影響子宮內(nèi)膜息肉樣改變不能歸入此類(lèi)目前沒(méi)有亞組分型TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（一）AUB-P(Polyp)息肉內(nèi)膜或是宮頸管息肉，（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（0～12.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變?cè)\斷：可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：*（一）AUB-P治療觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無(wú)癥狀者，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%～10.0%）無(wú)生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（一）AUB-P治療觀察隨診：（二）AUB-A子宮腺肌病經(jīng)陰道B超，滿足以下三項(xiàng)，就可以診斷腺肌癥：一個(gè)球形的子宮，子宮內(nèi)膜及肌層交界不明確；肌層出現(xiàn)線狀回聲；子宮肌層的增厚；子宮肌層前后壁厚度不一致；不規(guī)則子宮肌層回聲囊狀異構(gòu)的肌層回聲根據(jù)腺肌癥原亞型分類(lèi)進(jìn)行診斷亞型:彌散型局灶型（所謂：腺肌瘤）TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（二）AUB-A子宮腺肌病經(jīng)陰道B超，滿足以下三項(xiàng)，就可以（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷：臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：（二）AUB-A治療藥物治療：癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

（GnRH-a）及LNG-IUS近期無(wú)生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對(duì)子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)治療：無(wú)生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無(wú)效者可行子宮全切除術(shù)有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療治療視患者年齡、癥狀、有無(wú)生育要求決定（二）AUB-A治療藥物治療：治療視患者年齡、癥狀、有無(wú)生育（三）AUB-L子宮肌瘤子宮肌瘤與AUB的關(guān)系尚不能明確，可能機(jī)制有：增加了內(nèi)膜表面積肌瘤周?chē)軈渤溲按嘈栽黾蛹×鰰?huì)產(chǎn)生一定的物質(zhì)干擾內(nèi)膜的凝血，尤其影響經(jīng)期的凝血機(jī)制分類(lèi)：一級(jí)：無(wú)或有1個(gè)或多個(gè)肌瘤二級(jí)：粘膜下/其他（SM/O）三級(jí)：肌瘤原有分類(lèi)：漿膜下，肌壁間，粘膜下TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（三）AUB-L子宮肌瘤子宮肌瘤與AUB的關(guān)系尚不能明確，（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過(guò)多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重診斷：可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診可通過(guò)術(shù)后病理檢查（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：（三）AUB-L治療藥物治療：以月經(jīng)過(guò)多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療手術(shù)治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢(shì)明確對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)等治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無(wú)生育要求等（三）AUB-L治療藥物治療：治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)（四）AUB-M子宮惡變及不典型增生包括：內(nèi)膜惡性疾?。鹤訉m內(nèi)膜腺癌（最常見(jiàn)）、肉瘤、癌肉瘤癌前病變--子宮內(nèi)膜不典型增生當(dāng)排卵異常型AUB，經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜增生，該診斷應(yīng)該為AUB-M亞組根據(jù)子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌自身的WHO或FIGO分類(lèi)而定TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（四）AUB-M子宮惡變及不典型增生包括：TheFIGO（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見(jiàn)于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見(jiàn)于有排卵而黃體功能不足者診斷：對(duì)于年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見(jiàn)而重要的原因（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：不典型增生和惡變是（四）AUB-M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無(wú)生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)對(duì)年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個(gè)月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個(gè)月后再?gòu)?fù)查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療（四）AUB-M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜惡變及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E子宮內(nèi)膜局部異常I醫(yī)源性N未歸類(lèi)FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP（五）AUB-C凝血功能障礙全身系統(tǒng)性的凝血功能紊亂疾病引起的AUB90%的AUB-C可以通過(guò)既往病史問(wèn)詢初步識(shí)別，可進(jìn)一步用vonWillebrand因子檢驗(yàn)確診：自初潮以來(lái)月經(jīng)一直很多滿足以下任一條：產(chǎn)后大出血手術(shù)相關(guān)出血口腔操作出血滿足以下兩個(gè)或者以上淤青1-2次/月流鼻血1-2次/月牙齦經(jīng)常出血出血相關(guān)癥狀家族史TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（五）AUB-C凝血功能障礙全身系統(tǒng)性的凝血功能紊亂疾病引（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類(lèi)型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多外，也可有IMB和經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個(gè)診斷范疇內(nèi)，其實(shí)可以通過(guò)篩查甄別具體原因（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：以往合并輕度血液疾（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問(wèn)病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專(zhuān)家。包括：

（1）初潮起月經(jīng)過(guò)多

（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后出血外科手術(shù)后出血或牙科操作相關(guān)的出血

（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷每月1～2次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾向家族史（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：（五）AUB-C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術(shù)治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）（五）AUB-C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，（六）AUB-O排卵障礙包含：不排卵或者稀發(fā)排卵不存在子宮結(jié)構(gòu)異常常見(jiàn)于生殖晚期，LOOP等TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（六）AUB-O排卵障礙包含：TheFIGOclass（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，也可見(jiàn)于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血診斷：最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前5～9d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測(cè)定同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無(wú)排卵的病因（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療促排卵治療：適用于無(wú)排卵有生育要求者，具體方法取決于無(wú)排卵病因手術(shù)治療：已完成生育、藥物治療無(wú)效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對(duì)已完成生育或近1年無(wú)生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無(wú)排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生長(zhǎng)期治療（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后（七）AUB-E子宮內(nèi)膜局部病變特點(diǎn)：無(wú)結(jié)構(gòu)及排卵異常原因及臨床表現(xiàn)：源自子宮內(nèi)膜內(nèi)皮素-1，前列腺素-F2a缺乏，造成的局部凝血機(jī)制問(wèn)題導(dǎo)致HMB內(nèi)膜局部炎癥，或局部異常的炎癥反應(yīng)，或內(nèi)膜血管畸形，可導(dǎo)致IMB診斷AUB-E，基于排除其他可確定異常，并且有著正常的排卵周期TheFIGOclassificationofcauses