心肌梗塞課件

心肌梗塞

1心肌梗塞1基本圖形及機(jī)制發(fā)生心梗后，隨時(shí)間推移可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。當(dāng)一個(gè)區(qū)域發(fā)生心梗時(shí)，從中心到邊緣缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)三種圖形。2基本圖形及機(jī)制發(fā)生心梗后，隨時(shí)間推移可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞1.“缺血型”改變心肌缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)，T波向量背離缺血區(qū)，呈現(xiàn)對(duì)稱性T波。缺血發(fā)生在心內(nèi)膜面，T波高而直立。發(fā)生在心外膜面，外膜面復(fù)極晚于內(nèi)膜面，出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置。電極置于前壁，而缺血發(fā)生在后壁，圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。31.“缺血型”改變心肌缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)，2.“損傷型”改變主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。有關(guān)損傷圖形改變主要有兩種學(xué)說(shuō)解釋：42.“損傷型”改變主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高①“損傷電流學(xué)說(shuō)”：心肌發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起該處細(xì)胞膜的極化不足，使細(xì)胞膜外正電荷分布較少而呈相對(duì)負(fù)電位，正常心肌由于充分極化使細(xì)胞膜外正電荷分布較多而呈相對(duì)正電位，二者間因有電位差而產(chǎn)生“損傷電流”。將電極放于損傷區(qū)，描出低電位的基線。當(dāng)全部心肌除極完畢時(shí)，此區(qū)完全處于負(fù)電位而不產(chǎn)生電位差，于是等電位的ST段就高于除極前低電位的基線，形成ST段“相對(duì)”抬高。5①“損傷電流學(xué)說(shuō)”：心肌發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起該處細(xì)胞膜的極化②“除極受阻學(xué)說(shuō)”：當(dāng)部分心肌受損時(shí)，產(chǎn)生保護(hù)性除極受阻，即大部分正常心肌除極后呈負(fù)電位，損傷心肌部位不除極，仍為正電位，出現(xiàn)電位差，產(chǎn)生從正常心肌指向損傷心肌的ST向量，使面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。6②“除極受阻學(xué)說(shuō)”：當(dāng)部分心肌受損時(shí)，產(chǎn)生保護(hù)性除極受阻，即3.“壞死型”改變壞死的心肌細(xì)胞喪失了電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，但正常健康心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個(gè)與梗塞部位相反的綜合向量。由于梗塞主要發(fā)生在室間隔及內(nèi)膜下心肌，致使0.03~0.04s除極向量背離壞死區(qū)，所以“壞死型”圖型改變主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或者呈QS波。73.“壞死型”改變壞死的心肌細(xì)胞喪失了電活動(dòng)，該部位心肌不再位于壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)記錄到缺血、損傷、壞死的圖形改變。缺血型T波改變較常見(jiàn)，但對(duì)心梗診斷的特異性較差；損傷型ST改變對(duì)急性心梗診斷特異性較強(qiáng)，但也見(jiàn)于變異性心絞痛等其他情況；典型的壞死波是診斷心梗較可靠的診斷依據(jù)。異常的Q波、抬高的S-T段及倒置的T波三者同時(shí)出現(xiàn)，并具有一定的演變規(guī)律是急性心梗的特征性改變。8位于壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)記錄到缺血、損傷、壞死的圖形改變。8

心肌梗塞的圖形演變及分期１．早期（超急性期）急性心肌梗塞數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，可見(jiàn)QRS振幅增高，并輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。這些表現(xiàn)僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，因時(shí)間短不易記錄到。此期若治療及時(shí)、適宜，有可能避免發(fā)展為心?；蚴挂压７秶s小。9

心肌梗塞的圖形演變及分期１．早期（超急性期）9

心肌梗塞的圖形演變及分期

2.急性期開(kāi)始于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。在高聳T波開(kāi)始降低后即可出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高，顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；直立的T波開(kāi)始倒置并逐漸加深。壞死的Q波、損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)存在。10

心肌梗塞的圖形演變及分期2.急性期10

心肌梗塞的圖形演變及分期

3.近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗塞后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的S-T段基本恢復(fù)至基線，壞死型Q波持續(xù)存在，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺。11

心肌梗塞的圖形演變及分期3.近期（亞急性期）11

心肌梗塞的圖形演變及分期

4.陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性心梗3~6個(gè)月后或更久，S-T段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死的Q波。隨瘢痕縮小和周圍心肌代償，異常Q波有可能消失。12

心肌梗塞的圖形演變及分期4.陳舊期（愈合期）12心肌梗塞的定位診斷前間壁心梗：V1~V3

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常QS波或Q波。下壁心梗：在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。側(cè)壁心梗：在Ｉ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。前壁心梗：異常Q波出現(xiàn)在V3、V4導(dǎo)聯(lián)。后壁心梗：V7、V8、V9出現(xiàn)異常Q波，與正后壁相對(duì)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高及T波高聳。廣泛前壁：V1~V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS波。13心肌梗塞的定位診斷前間壁心梗：V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常QS波

不典型圖形改變和鑒別診斷１．非Ｑ波型心肌梗塞(非透壁性心肌梗塞)發(fā)生急性心梗后，心電圖只有ST段抬高或壓低及T波倒置，不出現(xiàn)異常Q波，但ST-T改變可呈規(guī)律性演變，需臨床表現(xiàn)及其他檢查確診。此種心梗多見(jiàn)于多支冠狀動(dòng)脈病變。若梗塞范圍局限、多部位梗塞、梗塞區(qū)位于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)（右心室、左心室后基底段、孤立正后壁梗塞）均可產(chǎn)生不典型的心肌梗塞圖形。14

不典型圖形改變和鑒別診斷１．非Ｑ波型心肌梗塞(非透壁性不典型圖形改變和鑒別診斷２．心肌梗塞合并其他病變心肌梗塞合并室壁瘤：可見(jiàn)升高的ST段持續(xù)存在達(dá)半年以上。心肌梗塞合并右束支阻滯：一般不影響二者的診斷，初始向量表現(xiàn)出心肌梗塞特征，終末向量表現(xiàn)出右束支阻滯特點(diǎn)。心肌梗塞合并左束支阻滯：梗塞圖形常被掩蓋。15不典型圖形改變和鑒別診斷２．心肌梗塞合并其他病變15不典型圖形改變和鑒別診斷３．心肌梗塞的鑒別診斷單純的ST段抬高：可見(jiàn)于早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛，根據(jù)急性心梗常伴有異常Q波及ST-T動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，可鑒別。異常Q波不一定都是心肌梗塞：感染或腦血管意外，可出現(xiàn)短暫“QS”或“Q”波，但缺乏典型演變過(guò)程，很快可恢復(fù)正常。16不典型圖形改變和鑒別診斷３．心肌梗塞的鑒別診斷16不典型圖形改變和鑒別診斷３．心肌梗塞的鑒別診斷心臟橫位：可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｑ波，但Ⅱ?qū)?lián)正常。順鐘向轉(zhuǎn)位、左室大及左束支阻滯：V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波，但并非前間壁心梗。右室肥大、心肌病也可在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。17不典型圖形改變和鑒別診斷３．心肌梗塞的鑒別診斷17END18END18心肌梗塞

19心肌梗塞1基本圖形及機(jī)制發(fā)生心梗后，隨時(shí)間推移可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。當(dāng)一個(gè)區(qū)域發(fā)生心梗時(shí)，從中心到邊緣缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)三種圖形。20基本圖形及機(jī)制發(fā)生心梗后，隨時(shí)間推移可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞1.“缺血型”改變心肌缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)，T波向量背離缺血區(qū)，呈現(xiàn)對(duì)稱性T波。缺血發(fā)生在心內(nèi)膜面，T波高而直立。發(fā)生在心外膜面，外膜面復(fù)極晚于內(nèi)膜面，出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置。電極置于前壁，而缺血發(fā)生在后壁，圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。211.“缺血型”改變心肌缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)，2.“損傷型”改變主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。有關(guān)損傷圖形改變主要有兩種學(xué)說(shuō)解釋：222.“損傷型”改變主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高①“損傷電流學(xué)說(shuō)”：心肌發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起該處細(xì)胞膜的極化不足，使細(xì)胞膜外正電荷分布較少而呈相對(duì)負(fù)電位，正常心肌由于充分極化使細(xì)胞膜外正電荷分布較多而呈相對(duì)正電位，二者間因有電位差而產(chǎn)生“損傷電流”。將電極放于損傷區(qū)，描出低電位的基線。當(dāng)全部心肌除極完畢時(shí)，此區(qū)完全處于負(fù)電位而不產(chǎn)生電位差，于是等電位的ST段就高于除極前低電位的基線，形成ST段“相對(duì)”抬高。23①“損傷電流學(xué)說(shuō)”：心肌發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起該處細(xì)胞膜的極化②“除極受阻學(xué)說(shuō)”：當(dāng)部分心肌受損時(shí)，產(chǎn)生保護(hù)性除極受阻，即大部分正常心肌除極后呈負(fù)電位，損傷心肌部位不除極，仍為正電位，出現(xiàn)電位差，產(chǎn)生從正常心肌指向損傷心肌的ST向量，使面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。24②“除極受阻學(xué)說(shuō)”：當(dāng)部分心肌受損時(shí)，產(chǎn)生保護(hù)性除極受阻，即3.“壞死型”改變壞死的心肌細(xì)胞喪失了電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，但正常健康心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個(gè)與梗塞部位相反的綜合向量。由于梗塞主要發(fā)生在室間隔及內(nèi)膜下心肌，致使0.03~0.04s除極向量背離壞死區(qū)，所以“壞死型”圖型改變主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或者呈QS波。253.“壞死型”改變壞死的心肌細(xì)胞喪失了電活動(dòng)，該部位心肌不再位于壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)記錄到缺血、損傷、壞死的圖形改變。缺血型T波改變較常見(jiàn)，但對(duì)心梗診斷的特異性較差；損傷型ST改變對(duì)急性心梗診斷特異性較強(qiáng)，但也見(jiàn)于變異性心絞痛等其他情況；典型的壞死波是診斷心梗較可靠的診斷依據(jù)。異常的Q波、抬高的S-T段及倒置的T波三者同時(shí)出現(xiàn)，并具有一定的演變規(guī)律是急性心梗的特征性改變。26位于壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)記錄到缺血、損傷、壞死的圖形改變。8

心肌梗塞的圖形演變及分期１．早期（超急性期）急性心肌梗塞數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，可見(jiàn)QRS振幅增高，并輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。這些表現(xiàn)僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，因時(shí)間短不易記錄到。此期若治療及時(shí)、適宜，有可能避免發(fā)展為心?；蚴挂压７秶s小。27

心肌梗塞的圖形演變及分期１．早期（超急性期）9

心肌梗塞的圖形演變及分期

2.急性期開(kāi)始于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。在高聳T波開(kāi)始降低后即可出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高，顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；直立的T波開(kāi)始倒置并逐漸加深。壞死的Q波、損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)存在。28

心肌梗塞的圖形演變及分期2.急性期10

心肌梗塞的圖形演變及分期

3.近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗塞后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的S-T段基本恢復(fù)至基線，壞死型Q波持續(xù)存在，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺。29

心肌梗塞的圖形演變及分期3.近期（亞急性期）11

心肌梗塞的圖形演變及分期

4.陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性心梗3~6個(gè)月后或更久，S-T段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死的Q波。隨瘢痕縮小和周圍心肌代償，異常Q波有可能消失。30

心肌梗塞的圖形演變及分期4.陳舊期（愈合期）12心肌梗塞的定位診斷前間壁心梗：V1~V3

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常QS波或Q波。下壁心梗：在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。側(cè)壁心梗：在Ｉ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。前壁心梗：異常Q波出現(xiàn)在V3、V4導(dǎo)聯(lián)。后壁心梗：V7、V8、V9出現(xiàn)異常Q波，與正后壁相對(duì)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高及T波高聳。廣泛前壁：V1~V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS波。31心肌梗塞的定位診斷前間壁心梗：V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常QS波

不典型圖形改變和鑒別診斷１．非Ｑ波型心肌梗塞(非透壁性心肌梗塞)發(fā)生急性心梗后，心電圖只有ST段抬高或壓低及T波倒置，不出現(xiàn)異常Q波，但ST-T改變可呈規(guī)律性演變，需臨床表現(xiàn)及其他檢查確診。此種心梗多見(jiàn)于多支冠狀動(dòng)脈病變。若梗塞范圍局限、多部位梗塞、梗塞區(qū)位于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)（右心室、左心室后基底段、孤立正后壁梗塞）均可產(chǎn)生不典型的心肌梗塞圖形。32

不典型圖形改變和鑒別診斷１．非Ｑ波型心肌梗塞(非透壁性不典型圖形改變和鑒別診斷２．心肌梗塞合并其他病變心肌梗塞合并室壁瘤：可見(jiàn)升高的ST段持續(xù)存在達(dá)半年以上。心肌梗塞合并右束支阻滯：一般不影響二者的診斷，初始向量表現(xiàn)出心肌梗塞特征，終末向量表現(xiàn)出右束支阻滯特點(diǎn)。心肌梗塞合并左束支阻滯：梗塞圖形常被掩蓋。33不典型圖形改變和鑒別診斷２．心肌梗塞合并其他病變15不典型圖形改變和鑒別診斷３．心肌梗塞的鑒別診斷單純的ST段抬高：可見(jiàn)于早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛，根據(jù)急性心梗