心臟疾病外科治療課件

心臟疾病外科治療1心臟疾病外科治療1工作經(jīng)歷1993年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系,獲學(xué)士學(xué)位。1998年晉升心血管外科主治醫(yī)師。1999年赴中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外心血管病醫(yī)院心外科進(jìn)修。2004年晉升心血管外科副主任醫(yī)師。2008年獲臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。2009年赴美國賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管外科訪問學(xué)者。2009年聘為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。2011年晉升為心血管外科主任醫(yī)師。2011年起擔(dān)任心血管外科行政副主任，主持南院工作。2工作經(jīng)歷1993年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系,獲學(xué)士發(fā)表論著

375例大左室心臟瓣膜病患者外科治療的臨床分析.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2011,vol.31(6):836-839競爭法酶聯(lián)免疫吸附分析測定人類血漿載脂蛋白M監(jiān)測方法的建立及應(yīng)用.中國臨床醫(yī)學(xué),2011，vol.18(3):281-283瓣膜置換術(shù)同期行沖洗式射頻消融改良迷宮Ⅲ型術(shù)治療房顫的療效分析.中國臨床醫(yī)學(xué),2011，vol.18(6增):4-6EvaluationofapolipoproteinMasabiomarkerofcoronaryarterydisease.ClinicalBiochemistry.2009;42(4-5):365-370冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療心肌橋臨床分析.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2009,vol.29(10):1222-1225冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素分析.中國心血管病研究雜志,2004,vol.2(8):627-628伴感染危險(xiǎn)因素的心臟直視手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗生素研究.中國臨床醫(yī)學(xué),2004,vol.11(4):552-554深低溫停循環(huán)前肺缺血預(yù)處理對肺組織的保護(hù)作用.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2010,vol.30(7):769-773健康人群血漿載脂蛋白M水平的檢測.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,vol.29(6):668-670圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮對冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)的作用.中國心臟起搏與心電生理雜志,2007,vol.21(1):29-31

心臟外科監(jiān)護(hù)室感染患者的細(xì)菌學(xué)分析.中國抗感染化療雜志,2004,vol.4(2):103-1053發(fā)表論著

375例大左室心臟瓣膜病患者外科治療的臨床分析.科研成果1.

載脂蛋白M與冠心病的相關(guān)性研究（上海市衛(wèi)生局）2.載脂蛋白M及其亞型在冠心病篩選中的應(yīng)用（上海市科委）3.伴感染危險(xiǎn)因素的心臟直視手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗生素研究---第三、四代頭孢菌素的療效對比(上海市第一人民醫(yī)院）4.預(yù)防橈動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期橈動(dòng)脈痙攣的實(shí)驗(yàn)和臨床研究（上海市科學(xué)技術(shù)成果）5.提高冠狀動(dòng)脈性心臟病外科治療療效的臨床研究（上海市科學(xué)技術(shù)成果）6.采用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈行完全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（上海市科學(xué)技術(shù)成果）7.采用skeletonized乳內(nèi)動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜動(dòng)脈行全動(dòng)脈化心肌血管重建術(shù)（上海市科學(xué)技術(shù)成果）4科研成果4心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施5心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施5體外循環(huán)概念：將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳，再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。在體外循環(huán)下，可停止呼吸，阻斷心臟血流，切開心臟，進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。體外循環(huán)是心臟外科的基本和必要條件6體外循環(huán)概念：將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人體外循環(huán)裝置：人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)構(gòu)件：血泵：轉(zhuǎn)壓泵，離心泵氧合器：鼓泡式，膜式變溫器：實(shí)現(xiàn)術(shù)中低溫，術(shù)后復(fù)溫過濾器7體外循環(huán)裝置：人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)構(gòu)件：7低溫淺低溫（32～28度）深低溫（27～20度）超深低溫（20～15度）8低溫淺低溫（32～28度）8體外循環(huán)建立

先全身肝素化，ACT延長至480～600秒上、下腔靜脈插管或右房插管靜脈引流升主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管，動(dòng)脈供血9體外循環(huán)建立先全身肝素化，ACT延長至480～600秒9手術(shù)過程

開胸――肝素化――建立體外循環(huán)管道――轉(zhuǎn)機(jī)（并行循環(huán)）降溫――阻斷升主動(dòng)脈――心臟灌注停跳液（心肌保護(hù)），心臟停跳――切開心臟，心內(nèi)手術(shù)，縫合切口――復(fù)溫，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，體外循環(huán)輔助――漸停體外循環(huán)――魚精蛋白綜合――止血，關(guān)胸10手術(shù)過程開胸――肝素化――建立體外循環(huán)管道――轉(zhuǎn)機(jī)（并行循體外循環(huán)中應(yīng)該監(jiān)測：動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，泵壓，血?dú)?，電解質(zhì)11體外循環(huán)中應(yīng)該監(jiān)測：動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，泵壓，血?dú)?，電解質(zhì)1心肌保護(hù)心肌損傷機(jī)制：1.

缺血、缺氧、缺能――代謝紊亂――細(xì)胞死亡2.

缺血再灌注損傷：心肌水腫，氧利用能力下降12心肌保護(hù)心肌損傷機(jī)制：12心肌保護(hù)的措施

心臟停跳液：

1.

高鉀停跳、減少能耗

2.

降溫，減少能耗

3.

提供氧和能量底物

4.

穩(wěn)定細(xì)胞膜低溫13心肌保護(hù)的措施心臟停跳液：13灌注方法

順行灌注30分鐘一次，常用逆行灌注順行－逆行聯(lián)合灌注14灌注方法順行灌注30分鐘一次，常用14瓣膜疾病15瓣膜疾病15病因1.風(fēng)濕性變態(tài)反應(yīng)2.老年性鈣化性退行性病變3.創(chuàng)傷醫(yī)源性外傷4.感染性心內(nèi)膜炎5.冠心病心肌梗塞6.二尖瓣脫垂粘液樣變性7.先天性瓣膜畸形二葉畸形心內(nèi)膜墊缺損

Ebstein畸形LutembacherTOF馬凡氏綜合征16病因1.風(fēng)濕性變態(tài)反應(yīng)16二尖瓣狹窄病因：先天性：Lutembacher綜合征等后天性：風(fēng)濕熱多見解剖風(fēng)濕熱反復(fù)炎癥發(fā)作，交界粘連，瓣口狹窄，瓣葉增厚、鈣化，腱索融合、攣縮呈隔膜型，隔膜漏斗型，漏斗型17二尖瓣狹窄病因：17二尖瓣狹窄病生：1.正常開口4～5cm2，小至2.5cm2可有體征。

<1.5cm2，出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變和臨床癥狀

<1cm2,癥狀重，2.左房壓力上升－－左房擴(kuò)大－－聲嘶、房顫、血栓、栓塞（腦，下肢）3.左房壓力上升－－肺靜脈淤血－－肺水腫、咯血4.肺小動(dòng)脈疼攣，阻力增高－－肺高壓－－右室肥厚右心房擴(kuò)大－－三尖瓣關(guān)閉不全－－右心衰18二尖瓣狹窄病生：18二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

癥狀：肺淤血、肺水腫－－勞累性呼吸困難，咳嗽，咯血，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難心排量不足－－心悸，乏力，頭昏體征：二尖瓣面容（顴部潮紅，口唇輕度發(fā)紺）心尖區(qū)舒張期震顫心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，舒張中期滾筒樣雜音，胸骨左緣3～4肋間開放拍擊音，P2亢進(jìn)，分裂頸靜脈怒張，肝大，黃疸，腹水，下肢水腫心超：城墻樣改變，有無左房血栓X線，肺淤血，左房，右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出EKG：電軸右偏，右室肥大，房顫。19二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀：肺淤血、肺水腫－－勞累性呼吸困難，二尖瓣狹窄手術(shù)原則：解除左房室口狹窄和左室充盈障礙，改善血流動(dòng)力學(xué)去除左房血栓，防止栓塞。陣發(fā)性房顫或房顫發(fā)病小于1年者，術(shù)中合并射頻消融治療，復(fù)律成功率高換瓣手術(shù)后患者需接受抗凝治療20二尖瓣狹窄手術(shù)原則：20二尖瓣狹窄手術(shù)方式：二尖瓣交界分離（閉式擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張），一般數(shù)年后復(fù)發(fā)二尖瓣成形術(shù)，效果差二尖瓣置換術(shù)并發(fā)癥：瓣周漏，人工瓣膜感染，溶血，機(jī)械瓣故障，生物瓣衰敗，抗凝不當(dāng)－－出血、血栓21二尖瓣狹窄手術(shù)方式：21222223232424252526262727二尖瓣關(guān)閉不全病因：

1.風(fēng)濕性：瓣葉增厚，對合不攏，瓣環(huán)擴(kuò)張

2.二尖瓣脫垂：粘液變性

3.缺血性心臟?。喝轭^肌，腱索斷裂或延長，瓣環(huán)擴(kuò)大

4.感染性心內(nèi)膜炎：濃重，穿孔

5.其它：外傷性腱索斷裂，心肌病，粘液瘤。28二尖瓣關(guān)閉不全病因：28二尖瓣關(guān)閉不全病生：左房擴(kuò)大－－房顫左室擴(kuò)大，>6cm時(shí)，可出現(xiàn)癥狀肺動(dòng)脈壓力增高－－右心功能不全29二尖瓣關(guān)閉不全病生：29二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：較二尖瓣狹窄者輕，發(fā)展慢，咯血少，急性關(guān)閉不全可發(fā)生急性肺水腫體征：心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，第一心音減弱，P2亢進(jìn)，晚期出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝大，水腫心超：有無腱索斷裂X線：肺淤血，左房、室增大心電圖：電軸左偏，左室肥大30二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：較二尖瓣狹窄者輕，發(fā)展慢，咯血二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)原則：消除二尖瓣血流，保護(hù)左心功能手術(shù)方式：二尖瓣成形術(shù)，風(fēng)濕性效果差二尖瓣替換術(shù)31二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)原則：消除二尖瓣血流，保護(hù)左心功能313232主動(dòng)脈瓣狹窄病因：先天性：二瓣化畸形－－增厚、鈣化后天性：風(fēng)濕性：交界粘連，瓣葉增厚、鈣化變性鈣化33主動(dòng)脈瓣狹窄病因：33主動(dòng)脈瓣狹窄病生：左室后負(fù)荷增大，向心性左室肥厚－－左室順應(yīng)性降低――失代償：心腦血流量減少，肺靜脈壓升高――心衰34主動(dòng)脈瓣狹窄病生：34主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀：乏力，勞累性呼吸困難，心絞痛，暈厥，猝死。體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期片噴射性雜音伴震顫血壓偏低，脈壓小，脈搏細(xì)弱心超：開口小，瓣口增厚，鈣化X線：升主動(dòng)脈擴(kuò)張，左室肥大EKG：電軸左偏，左室肥大，房顫心導(dǎo)管檢查：壓差<25mmHg輕度，25～50mmHg中度，>50mmHg重度35主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀：乏力，勞累性呼吸困難，心絞痛，暈厥主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)原則：解除主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，減輕左室后負(fù)荷。手術(shù)適應(yīng)癥：無癥狀，但主動(dòng)脈瓣口面積<0.7cm，壓差

>50mmHg。出現(xiàn)勞累性呼吸困難，心絞痛，暈厥，或充血性心衰等。36主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)原則：解除主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，減輕36主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣切開術(shù)，遠(yuǎn)期效果差，適用于兒童因瓣環(huán)小無法換瓣而原瓣葉彈性較好主動(dòng)脈瓣替換術(shù)37主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)方式：37主動(dòng)脈關(guān)閉不全病因先天性后天性：風(fēng)濕，變性鈣化，瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉脫垂，感染38主動(dòng)脈關(guān)閉不全病因先天性38主動(dòng)脈關(guān)閉不全病生：血液返流，左室容量負(fù)荷增大――左室擴(kuò)大，肥厚失代償后出現(xiàn)左心，右心衰竭，舒張壓下降，心腦供血不足39主動(dòng)脈關(guān)閉不全病生：39主動(dòng)脈關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：乏力，心悸，勞累性呼吸困難，眩暈，暈厥，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心絞痛體征：心界左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆息樣雜音，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大，頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)癥。心超：左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣返流X線：升主動(dòng)脈及左室擴(kuò)大EKG：電軸左偏，左室肥大40主動(dòng)脈關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：乏力，心悸，勞累性呼吸困難，眩暈主動(dòng)脈關(guān)閉不全手術(shù)原則：消除返流，改善左室功能手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣替換術(shù)主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，效果差41主動(dòng)脈關(guān)閉不全手術(shù)原則：消除返流，改善左室功能41先天性心臟病42先天性心臟病42動(dòng)脈導(dǎo)管未閉占先心病12～15%正常時(shí)嬰兒出生后動(dòng)脈導(dǎo)管自行閉塞――動(dòng)脈韌帶動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可單獨(dú)存在，也可合并其它畸形解剖分型：管型，漏斗型，窗型，動(dòng)脈瘤壁，啞鈴型43動(dòng)脈導(dǎo)管未閉占先心病12～15%43動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病生：1.

主動(dòng)脈壓力>肺動(dòng)脈壓力――左向右分流――左房回血多――左心容量負(fù)荷上升――左心衰竭2.

肺血增多――肺循環(huán)壓力上升――右心肥大3.肺小動(dòng)脈痙攣收縮，管壁增厚――肺循環(huán)阻力升高――收縮期分流――雙向分流――右向左分流――紫紺（艾森曼格綜合征）――右心衰竭44動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病生：44動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)癥狀：易肺部感染，氣促，乏力，發(fā)育不良體征：胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音及震顫，肺壓差增大，水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，P2亢進(jìn)EKG：左室肥大X線：左心緣向左下延長，主動(dòng)脈結(jié)突出，肺血管影增多心超：明確診斷心導(dǎo)管檢查：了解肺動(dòng)脈壓力和阻力45動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)癥狀：易肺部感染，氣促，乏力，發(fā)育不良4動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)適應(yīng)癥：發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早手術(shù)早產(chǎn)新生兒有短期內(nèi)自行閉塞可能艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌癥一些合并其它畸形的動(dòng)脈導(dǎo)管不能單獨(dú)手術(shù)46動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)適應(yīng)癥：46動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)方法：左后外側(cè)切口第4肋間或第5肋床進(jìn)胸，行結(jié)扎或切斷縫合術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：大出血，迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷，感染，再通2.正中切口，行心包外結(jié)扎術(shù)，或體外循環(huán)下肺動(dòng)脈切口內(nèi)縫閉術(shù)。47動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)方法：47房間隔缺損是常見的先天性心臟病，約占10％分型：1.繼發(fā)孔房缺，位于冠狀靜脈竇后上方，可有中央型，下腔型，上腔型，混合型2.原發(fā)孔房缺，位于冠狀靜脈竇前下方，常伴二尖瓣前瓣裂，48房間隔缺損是常見的先天性心臟病，約占10％48房間隔缺損病生：1.

左向右分流――右房，右室增大2.

肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺小動(dòng)脈痙攣，管壁增厚

――肺動(dòng)脈壓力增高――右向左分流，紫紺，艾森曼格綜合征49房間隔缺損病生：49房間隔缺損臨床表現(xiàn)癥狀：氣促、乏力、心悸、肺部感染，右心衰竭，紫紺體征：胸骨左緣2～3肋間Ⅱ～Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，

P2分裂、亢進(jìn)。原發(fā)孔房缺有心尖區(qū)收縮期雜音EKG：繼發(fā)孔：電軸右偏，右支阻滯，右室肥大原發(fā)孔：電軸左偏，左室肥大X線：右心增大，肺動(dòng)脈段突出，梨形心，腦部充血，原發(fā)孔缺損，左室擴(kuò)大。心超：明確診斷右心導(dǎo)管：可測肺動(dòng)脈壓力50房間隔缺損臨床表現(xiàn)癥狀：氣促、乏力、心悸、肺部感染，右心衰竭房間隔缺損手術(shù)適應(yīng)征：一旦發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌癥手術(shù)方法：體外循環(huán)下房缺修補(bǔ)術(shù)，原發(fā)孔房缺需同時(shí)二尖瓣成形右前外側(cè)小切口房缺封堵術(shù)導(dǎo)管封堵術(shù)51房間隔缺損手術(shù)適應(yīng)征：51室間隔缺損最常見的先心病，占30％分型：膜部缺損，漏斗部缺損，肌部缺損膜部缺損在3歲以前有自然閉合可能52室間隔缺損最常見的先心病，占30％52室間隔缺損病生：左向右分流――左心回血多，左心負(fù)荷加重――左心擴(kuò)大肺血多――肺小動(dòng)脈痙攣，管壁增厚――肺動(dòng)脈高壓――右向左分流，紫紺，艾森曼格綜合征53室間隔缺損病生：53室間隔缺損臨床表現(xiàn)癥狀：活動(dòng)后氣促，乏力，肺部感染，發(fā)育不良，心衰，心內(nèi)膜炎體征：胸骨左緣第3～4肋間，Ⅲ級以上粗糙收縮期雜音，伴震顫，P2亢進(jìn)EKG：電軸左偏，左室肥大X線：心影擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出，肺血多心超：明確診斷右心導(dǎo)管：測肺動(dòng)脈壓力54室間隔缺損臨床表現(xiàn)癥狀：活動(dòng)后氣促，乏力，肺部感染，發(fā)5室間隔缺損手術(shù)適應(yīng)癥：嬰兒小缺損可觀察是否能自行閉合，其它都應(yīng)盡早手術(shù)艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌癥。手術(shù)方法：體外循環(huán)下室缺修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)管封堵術(shù)55室間隔缺損手術(shù)適應(yīng)癥：55肺動(dòng)脈口狹窄分三型：肺動(dòng)脈瓣膜狹窄，右室漏斗部狹窄，肺動(dòng)脈主干及分支狹窄壓差<40mmHg輕度，40～100mmHg中度，>100mmHg重度56肺動(dòng)脈口狹窄分三型：肺動(dòng)脈瓣膜狹窄，右室漏斗部狹窄，肺動(dòng)脈主肺動(dòng)脈口狹窄病生：右室排血受阻，負(fù)荷增加――右室肥厚――心衰57肺動(dòng)脈口狹窄病生：右室排血受阻，負(fù)荷增加――右室肥厚――心衰肺動(dòng)脈口狹窄臨床表現(xiàn)癥狀：心悸，氣促，胸悶；有卵圓孔未閉者，活動(dòng)后紫紺；晚期，右心衰竭，頸靜脈充盈，肝腫大，下肢浮腫，腹水體征：胸骨左緣Ⅱ肋間收縮期噴射樣雜音伴震顫，P2減弱EKG：電軸右偏，右室肥大X線：右房、室增大，肺紋理減少心超：明確狹窄類型，部位58肺動(dòng)脈口狹窄臨床表現(xiàn)癥狀：心悸，氣促，胸悶；有卵圓孔未閉5肺動(dòng)脈口狹窄手術(shù)適應(yīng)癥：中度以上狹窄，有明顯癥狀，壓差>50mmHg手術(shù)方法：肺動(dòng)脈瓣口交界切開術(shù)，右室流出道疏通術(shù)，肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。59肺動(dòng)脈口狹窄手術(shù)適應(yīng)癥：中度以上狹窄，有明顯癥狀，壓差>50法洛四聯(lián)癥基本病變：肺動(dòng)脈狹窄，室間隔缺損，主動(dòng)脈騎跨，右心室肥厚是最常見的紫紺型先心病，占先心病12～14％病因：圓錐動(dòng)脈干發(fā)育異常引起60法洛四聯(lián)癥基本病變：肺動(dòng)脈狹窄，室間隔缺損，主動(dòng)脈騎跨，右心法洛四聯(lián)癥病生：右室流出道梗阻――肺血少，右向左分流――紫紺，紅細(xì)胞及血紅蛋白增多

右室流出道梗阻輕的病人可為雙向或左向右分流，紫紺輕或無61法洛四聯(lián)癥病生：61法洛四聯(lián)癥臨床表現(xiàn)癥狀：紫紺，喜蹲踞，缺氧發(fā)作（暈厥，抽搐，昏迷，死亡）體征：發(fā)育遲緩，紫紺，杵狀指胸骨左緣2～4肋間Ⅱ～Ⅲ及收縮期噴射性雜音，P2減弱心電圖：電軸右偏，右心室肥大X線：靴形心（肺動(dòng)脈段凹陷，心尖圓鈍）心超：明確診斷實(shí)驗(yàn)室：血紅蛋白增高，動(dòng)脈血氧飽和度下降62法洛四聯(lián)癥臨床表現(xiàn)癥狀：紫紺，喜蹲踞，缺氧發(fā)作（暈厥，抽搐，法洛四聯(lián)癥手術(shù)原則：盡量早做，以防繼發(fā)改變加重手術(shù)方法：根治術(shù)：疏通右室流出道，補(bǔ)片加寬，修補(bǔ)室缺分流手術(shù)（姑息手術(shù)）：用于少數(shù)左室嚴(yán)重發(fā)育不全或左、右肺動(dòng)脈發(fā)育不良病例63法洛四聯(lián)癥手術(shù)原則：盡量早做，以防繼發(fā)改變加重63心臟疾病外科治療64心臟疾病外科治療1工作經(jīng)歷1993年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系,獲學(xué)士學(xué)位。1998年晉升心血管外科主治醫(yī)師。1999年赴中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外心血管病醫(yī)院心外科進(jìn)修。2004年晉升心血管外科副主任醫(yī)師。2008年獲臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。2009年赴美國賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管外科訪問學(xué)者。2009年聘為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。2011年晉升為心血管外科主任醫(yī)師。2011年起擔(dān)任心血管外科行政副主任，主持南院工作。65工作經(jīng)歷1993年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系,獲學(xué)士發(fā)表論著

375例大左室心臟瓣膜病患者外科治療的臨床分析.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2011,vol.31(6):836-839競爭法酶聯(lián)免疫吸附分析測定人類血漿載脂蛋白M監(jiān)測方法的建立及應(yīng)用.中國臨床醫(yī)學(xué),2011，vol.18(3):281-283瓣膜置換術(shù)同期行沖洗式射頻消融改良迷宮Ⅲ型術(shù)治療房顫的療效分析.中國臨床醫(yī)學(xué),2011，vol.18(6增):4-6EvaluationofapolipoproteinMasabiomarkerofcoronaryarterydisease.ClinicalBiochemistry.2009;42(4-5):365-370冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療心肌橋臨床分析.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2009,vol.29(10):1222-1225冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素分析.中國心血管病研究雜志,2004,vol.2(8):627-628伴感染危險(xiǎn)因素的心臟直視手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗生素研究.中國臨床醫(yī)學(xué),2004,vol.11(4):552-554深低溫停循環(huán)前肺缺血預(yù)處理對肺組織的保護(hù)作用.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2010,vol.30(7):769-773健康人群血漿載脂蛋白M水平的檢測.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,vol.29(6):668-670圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮對冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)的作用.中國心臟起搏與心電生理雜志,2007,vol.21(1):29-31

心臟外科監(jiān)護(hù)室感染患者的細(xì)菌學(xué)分析.中國抗感染化療雜志,2004,vol.4(2):103-10566發(fā)表論著

375例大左室心臟瓣膜病患者外科治療的臨床分析.科研成果1.

載脂蛋白M與冠心病的相關(guān)性研究（上海市衛(wèi)生局）2.載脂蛋白M及其亞型在冠心病篩選中的應(yīng)用（上海市科委）3.伴感染危險(xiǎn)因素的心臟直視手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗生素研究---第三、四代頭孢菌素的療效對比(上海市第一人民醫(yī)院）4.預(yù)防橈動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期橈動(dòng)脈痙攣的實(shí)驗(yàn)和臨床研究（上海市科學(xué)技術(shù)成果）5.提高冠狀動(dòng)脈性心臟病外科治療療效的臨床研究（上海市科學(xué)技術(shù)成果）6.采用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈行完全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（上海市科學(xué)技術(shù)成果）7.采用skeletonized乳內(nèi)動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜動(dòng)脈行全動(dòng)脈化心肌血管重建術(shù)（上海市科學(xué)技術(shù)成果）67科研成果4心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施68心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施5體外循環(huán)概念：將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳，再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。在體外循環(huán)下，可停止呼吸，阻斷心臟血流，切開心臟，進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。體外循環(huán)是心臟外科的基本和必要條件69體外循環(huán)概念：將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人體外循環(huán)裝置：人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)構(gòu)件：血泵：轉(zhuǎn)壓泵，離心泵氧合器：鼓泡式，膜式變溫器：實(shí)現(xiàn)術(shù)中低溫，術(shù)后復(fù)溫過濾器70體外循環(huán)裝置：人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)構(gòu)件：7低溫淺低溫（32～28度）深低溫（27～20度）超深低溫（20～15度）71低溫淺低溫（32～28度）8體外循環(huán)建立

先全身肝素化，ACT延長至480～600秒上、下腔靜脈插管或右房插管靜脈引流升主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管，動(dòng)脈供血72體外循環(huán)建立先全身肝素化，ACT延長至480～600秒9手術(shù)過程

開胸――肝素化――建立體外循環(huán)管道――轉(zhuǎn)機(jī)（并行循環(huán)）降溫――阻斷升主動(dòng)脈――心臟灌注停跳液（心肌保護(hù)），心臟停跳――切開心臟，心內(nèi)手術(shù)，縫合切口――復(fù)溫，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，體外循環(huán)輔助――漸停體外循環(huán)――魚精蛋白綜合――止血，關(guān)胸73手術(shù)過程開胸――肝素化――建立體外循環(huán)管道――轉(zhuǎn)機(jī)（并行循體外循環(huán)中應(yīng)該監(jiān)測：動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，泵壓，血?dú)?，電解質(zhì)74體外循環(huán)中應(yīng)該監(jiān)測：動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，泵壓，血?dú)猓娊赓|(zhì)1心肌保護(hù)心肌損傷機(jī)制：1.

缺血、缺氧、缺能――代謝紊亂――細(xì)胞死亡2.

缺血再灌注損傷：心肌水腫，氧利用能力下降75心肌保護(hù)心肌損傷機(jī)制：12心肌保護(hù)的措施

心臟停跳液：

1.

高鉀停跳、減少能耗

2.

降溫，減少能耗

3.

提供氧和能量底物

4.

穩(wěn)定細(xì)胞膜低溫76心肌保護(hù)的措施心臟停跳液：13灌注方法

順行灌注30分鐘一次，常用逆行灌注順行－逆行聯(lián)合灌注77灌注方法順行灌注30分鐘一次，常用14瓣膜疾病78瓣膜疾病15病因1.風(fēng)濕性變態(tài)反應(yīng)2.老年性鈣化性退行性病變3.創(chuàng)傷醫(yī)源性外傷4.感染性心內(nèi)膜炎5.冠心病心肌梗塞6.二尖瓣脫垂粘液樣變性7.先天性瓣膜畸形二葉畸形心內(nèi)膜墊缺損

Ebstein畸形LutembacherTOF馬凡氏綜合征79病因1.風(fēng)濕性變態(tài)反應(yīng)16二尖瓣狹窄病因：先天性：Lutembacher綜合征等后天性：風(fēng)濕熱多見解剖風(fēng)濕熱反復(fù)炎癥發(fā)作，交界粘連，瓣口狹窄，瓣葉增厚、鈣化，腱索融合、攣縮呈隔膜型，隔膜漏斗型，漏斗型80二尖瓣狹窄病因：17二尖瓣狹窄病生：1.正常開口4～5cm2，小至2.5cm2可有體征。

<1.5cm2，出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變和臨床癥狀

<1cm2,癥狀重，2.左房壓力上升－－左房擴(kuò)大－－聲嘶、房顫、血栓、栓塞（腦，下肢）3.左房壓力上升－－肺靜脈淤血－－肺水腫、咯血4.肺小動(dòng)脈疼攣，阻力增高－－肺高壓－－右室肥厚右心房擴(kuò)大－－三尖瓣關(guān)閉不全－－右心衰81二尖瓣狹窄病生：18二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

癥狀：肺淤血、肺水腫－－勞累性呼吸困難，咳嗽，咯血，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難心排量不足－－心悸，乏力，頭昏體征：二尖瓣面容（顴部潮紅，口唇輕度發(fā)紺）心尖區(qū)舒張期震顫心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，舒張中期滾筒樣雜音，胸骨左緣3～4肋間開放拍擊音，P2亢進(jìn)，分裂頸靜脈怒張，肝大，黃疸，腹水，下肢水腫心超：城墻樣改變，有無左房血栓X線，肺淤血，左房，右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出EKG：電軸右偏，右室肥大，房顫。82二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀：肺淤血、肺水腫－－勞累性呼吸困難，二尖瓣狹窄手術(shù)原則：解除左房室口狹窄和左室充盈障礙，改善血流動(dòng)力學(xué)去除左房血栓，防止栓塞。陣發(fā)性房顫或房顫發(fā)病小于1年者，術(shù)中合并射頻消融治療，復(fù)律成功率高換瓣手術(shù)后患者需接受抗凝治療83二尖瓣狹窄手術(shù)原則：20二尖瓣狹窄手術(shù)方式：二尖瓣交界分離（閉式擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張），一般數(shù)年后復(fù)發(fā)二尖瓣成形術(shù)，效果差二尖瓣置換術(shù)并發(fā)癥：瓣周漏，人工瓣膜感染，溶血，機(jī)械瓣故障，生物瓣衰敗，抗凝不當(dāng)－－出血、血栓84二尖瓣狹窄手術(shù)方式：21852286238724882589269027二尖瓣關(guān)閉不全病因：

1.風(fēng)濕性：瓣葉增厚，對合不攏，瓣環(huán)擴(kuò)張

2.二尖瓣脫垂：粘液變性

3.缺血性心臟病：乳頭肌，腱索斷裂或延長，瓣環(huán)擴(kuò)大

4.感染性心內(nèi)膜炎：濃重，穿孔

5.其它：外傷性腱索斷裂，心肌病，粘液瘤。91二尖瓣關(guān)閉不全病因：28二尖瓣關(guān)閉不全病生：左房擴(kuò)大－－房顫左室擴(kuò)大，>6cm時(shí)，可出現(xiàn)癥狀肺動(dòng)脈壓力增高－－右心功能不全92二尖瓣關(guān)閉不全病生：29二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：較二尖瓣狹窄者輕，發(fā)展慢，咯血少，急性關(guān)閉不全可發(fā)生急性肺水腫體征：心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，第一心音減弱，P2亢進(jìn)，晚期出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝大，水腫心超：有無腱索斷裂X線：肺淤血，左房、室增大心電圖：電軸左偏，左室肥大93二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：較二尖瓣狹窄者輕，發(fā)展慢，咯血二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)原則：消除二尖瓣血流，保護(hù)左心功能手術(shù)方式：二尖瓣成形術(shù)，風(fēng)濕性效果差二尖瓣替換術(shù)94二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)原則：消除二尖瓣血流，保護(hù)左心功能319532主動(dòng)脈瓣狹窄病因：先天性：二瓣化畸形－－增厚、鈣化后天性：風(fēng)濕性：交界粘連，瓣葉增厚、鈣化變性鈣化96主動(dòng)脈瓣狹窄病因：33主動(dòng)脈瓣狹窄病生：左室后負(fù)荷增大，向心性左室肥厚－－左室順應(yīng)性降低――失代償：心腦血流量減少，肺靜脈壓升高――心衰97主動(dòng)脈瓣狹窄病生：34主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀：乏力，勞累性呼吸困難，心絞痛，暈厥，猝死。體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期片噴射性雜音伴震顫血壓偏低，脈壓小，脈搏細(xì)弱心超：開口小，瓣口增厚，鈣化X線：升主動(dòng)脈擴(kuò)張，左室肥大EKG：電軸左偏，左室肥大，房顫心導(dǎo)管檢查：壓差<25mmHg輕度，25～50mmHg中度，>50mmHg重度98主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀：乏力，勞累性呼吸困難，心絞痛，暈厥主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)原則：解除主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，減輕左室后負(fù)荷。手術(shù)適應(yīng)癥：無癥狀，但主動(dòng)脈瓣口面積<0.7cm，壓差

>50mmHg。出現(xiàn)勞累性呼吸困難，心絞痛，暈厥，或充血性心衰等。99主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)原則：解除主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，減輕36主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣切開術(shù)，遠(yuǎn)期效果差，適用于兒童因瓣環(huán)小無法換瓣而原瓣葉彈性較好主動(dòng)脈瓣替換術(shù)100主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)方式：37主動(dòng)脈關(guān)閉不全病因先天性后天性：風(fēng)濕，變性鈣化，瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉脫垂，感染101主動(dòng)脈關(guān)閉不全病因先天性38主動(dòng)脈關(guān)閉不全病生：血液返流，左室容量負(fù)荷增大――左室擴(kuò)大，肥厚失代償后出現(xiàn)左心，右心衰竭，舒張壓下降，心腦供血不足102主動(dòng)脈關(guān)閉不全病生：39主動(dòng)脈關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：乏力，心悸，勞累性呼吸困難，眩暈，暈厥，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心絞痛體征：心界左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆息樣雜音，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大，頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)癥。心超：左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣返流X線：升主動(dòng)脈及左室擴(kuò)大EKG：電軸左偏，左室肥大103主動(dòng)脈關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀：乏力，心悸，勞累性呼吸困難，眩暈主動(dòng)脈關(guān)閉不全手術(shù)原則：消除返流，改善左室功能手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣替換術(shù)主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，效果差104主動(dòng)脈關(guān)閉不全手術(shù)原則：消除返流，改善左室功能41先天性心臟病105先天性心臟病42動(dòng)脈導(dǎo)管未閉占先心病12～15%正常時(shí)嬰兒出生后動(dòng)脈導(dǎo)管自行閉塞――動(dòng)脈韌帶動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可單獨(dú)存在，也可合并其它畸形解剖分型：管型，漏斗型，窗型，動(dòng)脈瘤壁，啞鈴型106動(dòng)脈導(dǎo)管未閉占先心病12～15%43動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病生：1.

主動(dòng)脈壓力>肺動(dòng)脈壓力――左向右分流――左房回血多――左心容量負(fù)荷上升――左心衰竭2.

肺血增多――肺循環(huán)壓力上升――右心肥大3.肺小動(dòng)脈痙攣收縮，管壁增厚――肺循環(huán)阻力升高――收縮期分流――雙向分流――右向左分流――紫紺（艾森曼格綜合征）――右心衰竭107動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病生：44動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)癥狀：易肺部感染，氣促，乏力，發(fā)育不良體征：胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音及震顫，肺壓差增大，水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，P2亢進(jìn)EKG：左室肥大X線：左心緣向左下延長，主動(dòng)脈結(jié)突出，肺血管影增多心超：明確診斷心導(dǎo)管檢查：了解肺動(dòng)脈壓力和阻力108動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)癥狀：易肺部感染，氣促，乏力，發(fā)育不良4動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)適應(yīng)癥：發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早手術(shù)早產(chǎn)新生兒有短期內(nèi)自行閉塞可能艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌癥一些合并其它畸形的動(dòng)脈導(dǎo)管不能單獨(dú)手術(shù)109動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)適應(yīng)癥：46動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)方法：左后外側(cè)切口第4肋間或第5肋床進(jìn)胸，行結(jié)扎或切斷縫合術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：大出血，迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷，感染，再通2.正中切口，行心包外結(jié)扎術(shù)，或體外循環(huán)下肺動(dòng)脈切口內(nèi)縫閉術(shù)。110動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)方法：47房間隔缺損是常見的先天性心臟病，約占10％分型：1.繼發(fā)孔房缺，位于冠狀靜脈竇后上方，可有中央型，下腔型，上腔型，混合型2.原發(fā)孔房缺，位于冠狀靜脈竇前下方，常伴二尖瓣前瓣裂，111房間隔缺損是常見的先天性心臟病，約占10％48房間隔缺損病生：1.

左向右分流――右房，右室增大2.

肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺小動(dòng)脈痙攣，管壁增厚

――肺動(dòng)脈壓力增高――右向左分流，紫紺，艾森曼格綜合征112房間隔缺損病生：49房間隔缺損臨床表現(xiàn)癥狀：氣促、乏力、心悸、肺部感染，右心衰竭，紫紺體征：胸骨左緣2～3肋間Ⅱ～Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，

P2分裂、亢進(jìn)。原發(fā)孔房缺有心尖區(qū)收縮期雜音EKG：繼發(fā)孔：電軸右偏，右支阻滯，右室肥大原發(fā)孔：電軸左偏，左室肥大X線：右心增大，肺動(dòng)脈段突出，梨形心，腦部充血，原發(fā)孔缺損，左室擴(kuò)大。心超：明確診斷右心導(dǎo)管：可測肺動(dòng)脈壓力113房間隔缺損臨床表現(xiàn)癥狀：氣促、乏力、心悸、肺部感染，右心衰竭房間隔缺損手術(shù)適應(yīng)征：一旦發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌癥手術(shù)方法：體