臨床路徑實施方案

臨床路徑實施方案臨床路徑實施方案臨床路徑實施方案資料僅供參考文件編號：2022年4月臨床路徑實施方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：平頂山市第一人民醫(yī)院臨床路徑實施方案為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》等文件精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。

一、臨床路徑定義與內(nèi)容

臨床路徑是醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費用內(nèi)達到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

二、總體目標(biāo)

通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

三、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

四、臨床路徑實施

（一）成立組織，明確職責(zé)

1.成立臨床路徑管理委員會

組

長：馬金生

副組長：李智偉

高克毅

王大峰

成

員：馬金生

李智偉

高克毅

王大峰

段新杰

王震宇

吳會戰(zhàn)

李慶民

劉海靜

何清芳

劉貴炎

馬建軍

寧雪光

張洪輝

高

菲

孫蘭香

趙

毅

楊雙合

唐志軍

孫云峰

曹

飛

陳艷紅

院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)教部。

主任：李慶民（兼）。

2.成立臨床路徑管理評價專家小組：

組

長：李智偉

高克毅

王大峰

副組長：段新杰

王震宇

吳會戰(zhàn)

成

員：李智偉

高克毅

王大峰

段新杰

王震宇

吳會戰(zhàn)

李慶民

孫云峰

劉海靜

楊雙合

張

梅

任

杰

王國興

孫國紹

趙代杰

劉東海

王

龍

李鵬飛

李志敏

劉

智

楊樹立

祁培延

王

戰(zhàn)

鄒力君

劉玉欽

馬洪德

王敏芳

劉艷霞

邱太本

李邦林

薛文俊

王俊宏

謝東明

李靈軍

牛麗林

張獻朝

醫(yī)教部負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負(fù)責(zé)組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)務(wù)部、護理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，信息科（和病案室）負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費的實時監(jiān)控。

3.各臨床科室必須成立實施小組，所有成員對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進行修訂，有計劃地組織科室醫(yī)護培訓(xùn)、實施臨床路徑管理。

4.工作職責(zé)

（1）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：①制定臨床路徑實施方案并組織實施。②明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。③確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。④組織人員培訓(xùn)。⑤督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。⑥定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

（2）臨床醫(yī)生職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人是否進入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。③臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。④對病人的康復(fù)進行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。

（3）護士職責(zé):①依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分。②監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目。③負(fù)責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施。④協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。⑤記錄和評價是否達到預(yù)期結(jié)果。⑥負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計劃。⑧有變異時，仔細(xì)記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。

（4）藥劑科的職責(zé):①監(jiān)測合理用藥。②在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。③協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。

（5）臨床輔助科室（檢驗科、影像科）職責(zé):①執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目。②協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。

（二）臨床路徑的病種選擇

醫(yī)教部將衛(wèi)生部臨床路徑病種及標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)各相關(guān)科室，科室臨床小組結(jié)合我院實際情況組織討論，選出切實符合我院工作實際的病種，報臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組審議修訂后實施。

四、臨床路徑的實施

（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的修訂

各科室臨床路徑小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實際情況，選擇適當(dāng)?shù)牟》N，修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報臨床路徑管理小組審議通過后實施。

（二）確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進行。

（三）培訓(xùn)

實施之前召開專題會議，對各專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。另外采取院刊、板報等多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。

（四）試行通過臨床試行對臨床路徑進行檢測，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進，逐步完善。

（五）追蹤與評價實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每次每一種疾病的臨床路徑實施后，都要對實施過程進行客觀分析與評價，并進行階段性總結(jié)，上報臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對臨床路徑實施情況進行分析、總結(jié)和通報。

五、實施臨床路徑管理的相關(guān)要點

（一）規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗生素分級使用》等執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。

（二）按我院醫(yī)院感染控制方案，強化院內(nèi)感染管理。

（三）加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認(rèn)真落實危重病人報告、重大手術(shù)術(shù)前討論、審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。

六、臨床路徑管理的保障措施

（一）各相關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑知識，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

（二）強化監(jiān)管

單病種臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進行路徑管理效果評價。定期對藥品進行篩選，降低藥品費用；定期對臨床路徑管理效果進行通報。

（三）嚴(yán)格考核

臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院績效考核同勞務(wù)分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎懲兌現(xiàn)。

(四)積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務(wù)，國內(nèi)可借鑒的成熟經(jīng)驗很少，我們要在工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫(yī)療治療和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

平頂山市第一人民醫(yī)院

2010年10月8日平頂山市第一人民醫(yī)院

臨床路徑質(zhì)量監(jiān)控制度

（一）實行登記制度

各臨床科室要建立臨床路徑管理患者專項登記本，記錄患者的基本信息（姓名、性別、年齡、住院號、住址、職業(yè)、診斷、治療結(jié)果等）。

（二）全過程質(zhì)量監(jiān)控制度

①各臨床科室要嚴(yán)格按照臨床路徑管理病人，出現(xiàn)變異情況時及時進行糾正，盡可能減少變異率。

②醫(yī)院專家小組對登記的患者，要進行全過程的質(zhì)量檢查和評價。

③病歷書寫按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，杜絕出現(xiàn)丙級病歷。

⑦嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無證人員，不得單獨從事臨床診療活動。主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士要認(rèn)真執(zhí)行各自職責(zé)。

（三）年度考核制度。

醫(yī)院對開展臨床路徑工作的科室，實行年度任務(wù)目標(biāo)考核，主要內(nèi)容：工作效率評價、醫(yī)療質(zhì)量評價（住院天數(shù)、平均醫(yī)療費用、入院人數(shù)、平均藥品費用、治愈率等）、經(jīng)濟指標(biāo)評價、病人滿意度評價。平頂山市第一人民醫(yī)院

2010年10月8日

平頂山市第一人民醫(yī)院臨床科室臨床路徑實施小組名單心內(nèi)一科組長：段新杰

組員：王耀輝

王林華

劉宏偉

心內(nèi)二科組長：謝東明

組員：祁家祥翟洪魁

雷璐

心內(nèi)三科組長：李慶民

組員：劉文娟

趙會蓮

兒科ICU組長：劉艷霞

組員：張軍建

嚴(yán)紅冉

普兒一科組長：余書恩

組員：翟奕舒

石豐月

普兒二科組長：劉衛(wèi)紅

組員：鄭秋珍

腫瘤一科組長：井小會

組員：陳勝枝劉玉剛張志紅

腫瘤三科組長：張聚府

組員：姚新新

張秀萍

神經(jīng)一科組長：邱太本

組員：范淑霞

賈漢偉

李建菊

神經(jīng)二科組長：趙志華

組員：李邦林張慧霞李慧娟

卒中單元科組長：薛文俊

組員：王紅旭

胡潔濱

中醫(yī)康復(fù)科組長：張志遠

組員：蘭春偉

張秀萍

消化內(nèi)科組長：牛麗林

組員：付玉軍

牛省利

陳曉娜

感染性疾病(肝病)科組長：馬洪德

組員：楊汝磊

李書云

內(nèi)分泌科組長：王俊宏

組員：劉艷曉田勇馬沛

血液腫瘤科組長：王敏芳

組員：馬曉苗

王戰(zhàn)芳龐曉麗

呼吸內(nèi)科組長：李建會

組員：丁軍紅

楊永

崔自芳

干部病房組長：楊平林

組員：武志霞

魏星

腎內(nèi)科組長：張獻朝

組員：陳偉袁小強趙麗萍

ICU科組長：劉宏

組員：閆德志尚晨陽

婦產(chǎn)科組長：張梅

組員：周競旭

孟俊紅

梁菁蘋

姚麗

李輝

耳鼻喉科組長：祁培延

組員：周紅袁曉勇李玉霞

口腔科組長：王占

組員;孔金聰

李玉霞

眼科組長：李智敏

組員：李涌

李莉

朱蘭萍

普外微創(chuàng)科組長：王國興

組員：白小賓王昭輝劉蜀滇

脊柱燒傷科組長：孫國紹

組員：寧紅吉樊留欣譚曉欣

胃腸外科組長：任杰

組員：王結(jié)實

段紅罡

馬二民

高春玲

乳腺外科組長：鄒力君

組員：朱廣生

朱曉紅

創(chuàng)傷外科組長：趙代杰

組員：陳炳燦于偉超張松勤

泌尿外科組長：楊樹立

組員：劉向偉

林磊

閆玉娟

肝膽外科組長：王震宇

組員：趙松坡

張津偉

婁久玲

神經(jīng)外科組長：劉智

組員：趙書生曹新生

左梅

關(guān)節(jié)骨病科組長：劉東海

組員：賈科江姜會枝

心外科組長：王龍

組員：趙東敏

馬平均

胸外科組長：李鵬飛

組員：張新波

馬福剛宋和平

馬平均

實施小組職責(zé)：所有成員對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進行認(rèn)真學(xué)習(xí)，住院總醫(yī)師擔(dān)任科室臨床路徑工作的聯(lián)絡(luò)員與監(jiān)督員，并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進行修訂，有計劃地組織科室醫(yī)護培訓(xùn)、實施臨床路徑實施和管理。平頂山市第一人民醫(yī)院臨床路徑病種名單一、胃腸外科

1、胃十二指腸潰瘍臨床路徑

2、急性乳腺炎臨床路徑

3、直腸息肉臨床路徑

4、門靜脈高壓癥臨床路徑

5、腹股溝疝臨床路徑

6、下肢靜脈曲張臨床路徑

7、血栓性外痔臨床路徑

8、急性單純性闌尾炎臨床路徑

9、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑

10、乳腺癌臨床路徑

二、泌尿外科

1、腎癌臨床路徑

2、膀胱腫瘤臨床路徑

3、良性前列腺增生臨床路徑

4、腎結(jié)石臨床路徑

5、輸尿管結(jié)石臨床路徑

三、婦科

1、子宮腺肌病臨床路徑

2、卵巢良性腫瘤臨床路徑

3、宮頸癌臨床路徑

4、輸卵管妊娠臨床路徑

5、子宮平滑肌瘤臨床路徑臨床路徑具體實施辦法臨床路徑具體實施辦法一、全院臨床科主任會議上下發(fā)文件及《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》（試行）二、全院科主任進行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。三、將衛(wèi)生部2009年版112個臨床路徑及實施細(xì)則分發(fā)各科室。四、一周內(nèi)臨床科室將選定的個案管理員報質(zhì)控辦備案，上報科室臨床路徑實施小組名單。五、不定期召開全院單病種及臨床路徑技術(shù)指導(dǎo)委員會會議。六、請湘雅醫(yī)院臨床路徑專家熊立維主任講課，全院醫(yī)護人員參加。湖南省人民醫(yī)院臨床路徑的具體實施臨床路徑的開發(fā)與制定一、醫(yī)院按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)院和科室實際并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。二、臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。三、醫(yī)院各科室根據(jù)醫(yī)院科室實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應(yīng)基于專家（專業(yè)團體）共識。制定臨床路徑的專家必須討論并評估證據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。四、臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時間順序以表格清單的形式羅列出來，其制定可參考附件1。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。我院將根據(jù)實際情況，參考附件2制定患者版臨床路徑告知單。（三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表單，其制定可參考附件3。臨床路徑的實施一、實施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。二、臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法。三、臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實施（流程圖見附件4）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。四、進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。五、出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。六、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。七、臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（二）報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。臨床路徑評價與改進一、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價委員會（質(zhì)控辦簽收）。指導(dǎo)評價委員會每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制定質(zhì)量改進方案并及時上報指導(dǎo)評價委員會。二、醫(yī)院將進行臨床路徑實施的過程評價。評價內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定（優(yōu)先參照衛(wèi)生部2009年臨床路徑指南病種）、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。醫(yī)院應(yīng)對臨床路徑實施效果進行評估。（一）手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。（二）非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：實施病情嚴(yán)重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。三、醫(yī)院將加強臨床路徑管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)的銜接。湖南省人民醫(yī)院臨床路徑及單病種技術(shù)管理委員會二O一O年三月附件1：醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表××臨床路徑表適用對象:適用對象:患者ICDICD-10:出院日期:出院日期:年月日實際住院天數(shù):實際住院天數(shù):天住院日期:住院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):×—×天門診號:門診號:住院號:住院號:姓名:姓名:性別:性別:年齡:年齡:第三天)手術(shù)日前1天(第三天)住院日(第一天)住院日(第一天)住院日數(shù)臨床診斷與病情評估住院日(第二天)住院日(第二天)主要診療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：主要醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異特殊醫(yī)囑白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：無有原因：無有原因：無護士簽名醫(yī)生簽名××臨床路徑表××臨床路徑表住院日(第四天)住院日(第四天)住院日數(shù)住院日(第五天)住院日(第五天)住院日（第六天)住院日（第六天)臨床診斷與病情評估診療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異特殊醫(yī)囑護理簽名醫(yī)生簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜有原因：無有原因：無有原因：無附件2：臨床路徑患者告知單入院第一天醫(yī)生的工作入院第二天入院第三天護士的工作患者及家屬的工作入院第術(shù)前醫(yī)生的工作天（手術(shù)日）手術(shù)日）術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）術(shù)后第一天）護士的工作患者及家屬的工作入院第天術(shù)后第二天）（術(shù)后第二天）醫(yī)生的工作入院第天術(shù)后第三天）（術(shù)后第三天）入院第天出院日）（出院日）護士的工作患者及家屬的工作附件3：變異記錄單姓名：姓名：護士長簽名：護士長簽名：性別：性別：住院時間：住院時間：住院號：住院號：主治醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝兆o士簽名影響責(zé)任組長住院醫(yī)生主治醫(yī)生附件4：臨床路徑實施流程圖患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進入臨床路徑的患者醫(yī)療計劃護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院分析變異原因、提出改進建議臨床路徑管理實施方案臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后,針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性(或合理性)和時間順序性的整體服務(wù)計劃。為規(guī)范臨床診療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)...更多>>關(guān)于印發(fā)西平縣人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案的通醫(yī)院各科室:為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號）、《2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案》精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、組織體系（一）成立組織，明確職責(zé)。1、臨床路徑管理委員會：主任：代昕波張中漢張金鐘?；萘釓垏▽O二平李志敏張中漢李美菊陳靖李志敏張亞平岳凱濤劉志文張愛國胡春平王榮花張惠欣宋凱知副主任：張金鐘委員：代昕波張翠花寇玉坤李桂花苗金平王淑霞王林剛2、臨床路徑指導(dǎo)評價小組：組長：張金鐘1成員：張中漢?；萘崂钪久衾蠲谰諒垚蹏浩剿蝿P張亞平張惠欣張翠花苗金平（二）工作職責(zé)1、管理委員會職責(zé)：①制定臨床路徑實施方案并組織實施。②明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。③確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。④組織人員培訓(xùn)。⑤督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價。⑥定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。2、指導(dǎo)評價小組職責(zé)：①對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)。②制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序。③對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析。④根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：①負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；②負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑表單；③結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；④參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。4、實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：①負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；②牽頭臨床路徑文本的起草工作；③指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；④根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。5、醫(yī)務(wù)股負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負(fù)責(zé)組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)務(wù)股、護理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，病案室負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務(wù)科負(fù)責(zé)收費的實時監(jiān)控。6、臨床醫(yī)生職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。③臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、2計劃和執(zhí)行。④進行病人的康復(fù)進度評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進度。⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。7、護士職責(zé)：①依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分。②監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目。③負(fù)責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施。⑤協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。⑤記錄和評價是否達到預(yù)期結(jié)果。⑥負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計劃。⑧有變異時，仔細(xì)記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。8、藥劑科職責(zé)：①監(jiān)測合理用藥。②在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。③協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。9、臨床輔助科室(檢驗科、放射科、CT室、B超)職責(zé)：①執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目。②協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。四、臨床路徑管理的工作要求1、各有關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實施確定病種的臨床路徑管理，實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。2、強化監(jiān)管、務(wù)求實效。臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會每月組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意廢等指標(biāo)，進行路徑管理效果評價;定期對藥品進行重新篩選，降低藥品費用;定期對臨床路徑管理效果進行通報。3、嚴(yán)格考核、落實責(zé)任。臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院績效考核同勞務(wù)分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎懲兌現(xiàn)。4、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務(wù)，國內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗很少，我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)3療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。附件：1、西平縣人民醫(yī)院臨床路徑管理制度2、西平縣人民醫(yī)院實施臨床路徑管理工作計劃西平縣人民醫(yī)院二○一○年十一月十六日4附件1西平縣人民醫(yī)院臨床路徑管理制度西平縣人民醫(yī)院臨床路徑管理制度一、臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的整體服務(wù)計劃。二、院內(nèi)各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會及指導(dǎo)評價小組。臨床路徑管理委員會隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院臨床路徑管理質(zhì)量進行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。指導(dǎo)評價小組定期對全院各臨床科室臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。相關(guān)科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，并設(shè)立個案管理員。醫(yī)務(wù)股負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。五、質(zhì)量控制，評估改進（一）進入路徑病歷的選擇要求：1．診斷明確；2．無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3．病人自愿（簽署知情同意書）4．診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。（二）進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：51、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。（三）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。（四）臨床路徑實施流程臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施（流程圖見附表）：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3、相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；65、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（五）臨床路徑評價與改進1、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。2、醫(yī)院開展臨床路徑實施的過程和效果評價。⑴臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。⑵手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。⑶非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價包括：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（六）單病種質(zhì)量控制的主要措施71．按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2．健全