新農(nóng)合意外傷害證明表_第1頁
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文檔簡介

V:1.0精細(xì)整理，僅供參考新農(nóng)合意外傷害證明表日期：20xx年X月確山縣新農(nóng)合意外傷害證明表患者姓名性別年齡身份證號(hào)農(nóng)合證號(hào)家庭住址證明人告知書1、證明人隊(duì)證明的完整性、真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任；證明人應(yīng)各提供身份證復(fù)印件一份。2、作虛假證明，自然人將被取消其家庭本年度新農(nóng)合補(bǔ)償資格，村委會(huì)將會(huì)被移交紀(jì)檢、監(jiān)察部門處理。證明人對(duì)患者意外傷害的證明（包括患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、是否有第三方責(zé)任人及賠付，可另附紙張證明）1、證明人姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號(hào)與被證明人關(guān)系證明人簽名村委會(huì)證明茲有我社區(qū)外來務(wù)工人員，姓名_____,性別，年齡,戶主姓名,特此證明村委會(huì)簽章簽章人簽字：年月日

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