2022年醫(yī)學(xué)專題-心電圖2-肥大缺血

第三節(jié)心房、心室(xīnshì)肥大第一頁，共六十八頁。第二頁，共六十八頁。P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。時間:﹤0.12s

振幅：肢導(dǎo)聯(lián)﹤0.25mv胸導(dǎo)聯(lián)﹤0.20mv

Ptfv1＞-0.04mm·sPR間期：正常值：0.12—0.20SecQRS波群：肢導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)——看心電軸是否正常

,有無左偏或右偏

胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)——V1V2呈rS型,V5V6呈qRs型有無異常Q波。

時間:正常為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s

振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV。I導(dǎo)聯(lián)R波小

于1.5mV，aVLR波小于1.2mV，aVF

R波小于2.0mVST段：ST抬高V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST壓低＜0.05mvT波：方向(fāngxiàng)多與QRS波群主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，若V1T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下

振幅多

1/10RQT間期0.32-0.44s第三頁，共六十八頁。一、右房肥大(féidà)心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出(tūchū)，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。第四頁，共六十八頁。NoProlonged右房肥大(féidà)正常(zhèngcháng)第五頁，共六十八頁。右心房肥大(féidà)第六頁，共六十八頁。二、左房肥大(féidà)心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄(xiázhǎi)，故稱為“二尖瓣型P波”。第七頁，共六十八頁。P波幅度改變在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯(míngxiǎn)。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過-0.04mm.s。第八頁，共六十八頁。正常(zhèngcháng)左房肥大(féidà)第九頁，共六十八頁。

V1

PtfV1

＜-

0.04mm·

s時間(shíjiān)

振幅(zhènfú)PtfV1(P波終末電勢(diànshì))=時間×

振幅②①左房肥大第十頁，共六十八頁。左心房(xīnfáng)肥大第十一頁，共六十八頁。左心房(xīnfáng)肥大第十二頁，共六十八頁。三、左房及右房雙房肥大(féidà)心電圖可見既異常高大(gāodà)，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。第十三頁，共六十八頁。雙側(cè)心房(xīnfáng)擴(kuò)大第十四頁，共六十八頁。四、左室肥大(féidà)第十五頁，共六十八頁。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（一）左室高電壓的表現(xiàn)(biǎoxiàn)1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。第十六頁，共六十八頁。２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波+III導(dǎo)聯(lián)S波>2.5mV。第十七頁，共六十八頁。（二）額面(émiàn)心電軸左偏，但一般不超過-30°。（三）QRS總時間>0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存ST-T改變。第十八頁，共六十八頁。左心室肥大(féidà)第十九頁，共六十八頁。五、右室肥大(féidà)第二十頁，共六十八頁。心電圖特征(tèzhēng)為：（一）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。（二）V1的R波+V5的S波>1.05mV（重癥可>1.2mV）。第二十一頁，共六十八頁。（三）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）。（四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（五）少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外(chúwài)心肌梗塞）。第二十二頁，共六十八頁。（六）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常(zhèngcháng)范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。第二十三頁，共六十八頁。右心室肥大及心肌(xīnjī)勞損第二十四頁，共六十八頁。六、左室、右室雙側(cè)心室(xīnshì)肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合(zōnghé)心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。第二十五頁，共六十八頁。但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變(gǎibiàn)仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。第二十六頁，共六十八頁。右室及左室雙側(cè)心室(xīnshì)肥大第二十七頁，共六十八頁。第四節(jié)心肌缺血在正常(zhèngcháng)情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常(zhèngcháng)進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。第二十八頁，共六十八頁。竇房結(jié)支右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)右室前支右房支右緣支左房支左旋(zuǒxuán)動脈左緣支左室間隔支左室前支（前面(qiánmian)觀）冠狀循環(huán)左冠狀動脈前降支第二十九頁，共六十八頁。一、心內(nèi)膜下心肌缺血此時，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致(yīzhì)的高大T波。第三十頁，共六十八頁。如，前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大(gāodà)的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。第三十一頁，共六十八頁。心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立(zhílì)第三十二頁，共六十八頁。二、心外膜下心肌缺血（包括(bāokuò)透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）第三十三頁，共六十八頁。此時，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是(yúshì)即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。第三十四頁，共六十八頁。如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導(dǎo)聯(lián)可見(kějiàn)倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。第三十五頁，共六十八頁。心外膜面缺血T對稱性倒置(dàozhì)第三十六頁，共六十八頁。三、ST段的異常(yìcháng)改變心肌缺血時除可出現(xiàn)(chūxiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。第三十七頁，共六十八頁。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)(biǎoxiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°。第三十八頁，共六十八頁。（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)(chūxiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。第三十九頁，共六十八頁。（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運(yùn)動試驗的陽性結(jié)果(jiēguǒ)時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。第四十頁，共六十八頁。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時間相重疊所致(suǒzhì)，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。第四十一頁，共六十八頁。第五節(jié)心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)一、基本(jīběn)圖形第四十二頁，共六十八頁。右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影圖：第四十三頁，共六十八頁。左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影圖第四十四頁，共六十八頁。急診(jízhěn)造影圖左前降支閉塞(bìsè)右冠脈閉塞(bìsè)第四十五頁，共六十八頁。（一）“缺血性”改變(gǎibiàn)若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序(chéngxù)反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；第四十六頁，共六十八頁。若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似(lèisì)前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。第四十七頁，共六十八頁。（二）“損傷(sǔnshāng)性”改變1、缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷(sǔnshāng)性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。第四十八頁，共六十八頁。2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線(qūxiàn)。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。第四十九頁，共六十八頁。（三）“壞死性”改變(gǎibiàn)一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生(chǎnshēng)動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。第五十頁，共六十八頁。壞死性改變(gǎibiàn)第五十一頁，共六十八頁。第五十二頁，共六十八頁。缺血損傷(sǔnshāng)壞死(huàisǐ)T波改變(gǎibiàn)Q波形成ST段偏移內(nèi)膜內(nèi)膜內(nèi)膜外膜外膜外膜T波倒置T波高尖ST段壓低ST段抬高非Q波心梗Q波形成QS總結(jié)第五十三頁，共六十八頁。二、心肌梗塞的圖形演變(yǎnbiàn)及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此(yīncǐ)隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。第五十四頁，共六十八頁。發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型(diǎnxíng)演變過程第五十五頁，共六十八頁。（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個(yīɡè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。第五十六頁，共六十八頁。（三）近期(jìnqī)：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。第五十七頁，共六十八頁。急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的圖形演變第五十八頁，共六十八頁。三、心肌梗塞的定位診斷(zhěnduàn)：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁(jiànbì)前壁廣泛(guǎngfàn)前壁（膈面）第五十九頁，共六十八頁。

第六十頁，共六十八頁。第六十一頁，共六十八頁。第六十二頁，共六十八頁。第六十三頁，共六十八頁。第六十四頁，共六十八頁。陳舊性前間壁(jiànbì)心肌梗塞及左前分支阻滯一例第六十五頁，共六十八頁。四、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的不典型圖形1、非透壁性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)（心內(nèi)膜下心梗）第六十六頁，共六十八頁。急性期可僅出現(xiàn)S-T平直壓低，無異常Q波，但S-T恢復(fù)后仍存在(cúnzài)