支氣管哮喘兒科學(xué)教研室課件

支氣管哮喘

兒科學(xué)教研室1支氣管哮喘

兒科學(xué)教研室1一、流行病學(xué)當(dāng)今世界最常見(jiàn)的慢性疾病1~6歲患病較多，青春期以前有性別差異。發(fā)病率有上升趨勢(shì)GINA(Globalinitiativeforasthma)2一、流行病學(xué)當(dāng)今世界最常見(jiàn)的慢性疾病2二、定義

由嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞、和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并出現(xiàn)臨床癥狀。

3二、定義由嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞、和T淋巴細(xì)胞等多種炎三、病因

遺傳和環(huán)境

多基因過(guò)敏原、呼吸道感染特異體質(zhì)、觸發(fā)因素4三、病因遺傳和四、發(fā)病機(jī)制免疫因素DC1IL12

-TH1INF

TH0TH2ILSBDC2+IL4ILS：IL4、IL5、IL10、IL135四、發(fā)病機(jī)制免疫因素5

神經(jīng)因素

受體功能低下，－腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)性強(qiáng)，NANC功能紊亂（VIP、NO；P物質(zhì)）精神因素內(nèi)分泌因素:高達(dá)30-50%青春期兒童哮喘會(huì)消失,,但常會(huì)在成年后重新出現(xiàn)。遺傳學(xué)背景誘發(fā)因素：呼吸道感染、變應(yīng)原6神經(jīng)因素62、發(fā)病機(jī)制炎性介質(zhì)、平滑肌收縮、化學(xué)趨化反應(yīng)

免疫刺激（抗原）非免疫刺激（病毒感染、物理化學(xué)刺激）肥大細(xì)胞上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸細(xì)胞自主神經(jīng)系統(tǒng)軸索反應(yīng)神經(jīng)肽粒細(xì)胞溶解反應(yīng)嗜中、嗜酸、嗜堿活化單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞炎性介質(zhì)氣道水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)上皮下纖微化粘液分泌、血管通透性氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘72、發(fā)病機(jī)制炎性介五、病理

炎性介質(zhì)（水腫）炎性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜平滑肌增厚粘液栓末端肺泡萎縮或擴(kuò)張8五、病理炎性介質(zhì)（水腫）六、病理生理慢性氣道炎癥氣流受阻1.急性支氣管痙攣(IAR)2.氣道壁腫脹(LAR)3.慢性粘液栓形成4.氣道重塑氣道高反應(yīng)性9六、病理生理慢性氣道炎癥9七、臨床表現(xiàn)癥狀+體征（望、觸、叩、聽）10七、臨床表現(xiàn)癥狀+體征（望、觸、叩、聽）10

哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn)輕度中度重度呼吸暫停呼吸急促走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)體位能成句成短句單子不能說(shuō)話激惹狀況可能出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加明顯增加呼吸可暫停輔助呼吸肌一般沒(méi)有通常有通常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及三凹征哮鳴音散再響亮彌散響亮彌散減弱或消失PaO2正常60mmHg60mmHg（紫紺）

PaCO245

mmHg45

mmHg

45

mmHgSaO295%91－95%

90%11哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)11非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià)病情臨床特點(diǎn)重度癥狀頻繁發(fā)作，體力活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響睡眠，

PEF或FEV1≤60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率30%中度每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀大于每周1次,PEF或FEV1≤60%，80%預(yù)計(jì)值，PFE

變異率30%輕度癥狀≥每周1次，但每天1次，發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀大于每月2次，PEF或

FEV1

≥80%預(yù)計(jì)值，PFE變異率20-30%12非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià)12間歇發(fā)作間歇出現(xiàn)癥狀，〈每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)-數(shù)天），夜間哮喘癥狀〈每月產(chǎn)次，發(fā)作期間無(wú)癥狀，肺功能正常，PEF或FEV180%預(yù)計(jì)值，

PFE變異率20%峰流速的測(cè)定（PEF）：測(cè)定時(shí)身體站立，深吸氣達(dá)肺活量，然后立即以短的最大的呼氣到水平位。日間變異率：（PEF晚間值-PEF早間值）

?（PEF晚間值+PEF早間值）晝夜變異率20%可診斷為哮喘

13間歇發(fā)作間歇出現(xiàn)癥狀，〈每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)-13八、實(shí)驗(yàn)室

外周血嗜酸性粒細(xì)胞

X線肺功能皮膚試驗(yàn)14八、實(shí)驗(yàn)室外周血嗜酸性粒九、診斷

（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）喘息性支氣管炎

（三）兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）咳嗽變異性哮喘15九、診斷（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)

嬰幼兒哮喘年齡く３歲，喘息發(fā)作，可按記分法進(jìn)行診斷1、喘息發(fā)作≥３次，3分2、肺部出現(xiàn)哮鳴音，2分3、喘息癥狀突然發(fā)作，1分，有特異性病史，1分。1、2級(jí)親屬中有哮喘病史，1分?？偡帧?分者診斷為嬰幼兒哮喘；哮喘發(fā)作只有2次，或總分4分者初步診斷為嬰幼兒哮喘（喘息性支氣管炎）。如肺部有哮鳴音可作以下試驗(yàn)：16嬰幼兒哮喘161‰腎上腺素0.01ml/Kg/次皮下注射，15-20分鐘若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分；以沙丁醇胺氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。171‰腎上腺素0.01ml/Kg/次皮下注射，15-20分

3歲以上兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、喘息呈反復(fù)發(fā)作（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激有關(guān)）；2、發(fā)作時(shí)肺部出現(xiàn)哮鳴音3、平喘藥治療有效。疑似病例可選用1‰腎上腺素皮下注射，最大量不超過(guò)0.3ml/次，或以沙丁醇胺氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察15分鐘，有明顯療效者有于助診斷1818

咳嗽變易性哮喘1、咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于１月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少。2、臨床無(wú)感染跡象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效。3、氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）4、有個(gè)人過(guò)敏史或家族史、變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷除外其它原因引起的慢性咳嗽19咳嗽變易性哮喘19十、治療（一）原則：長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化1、發(fā)作期：快速緩解癥狀：抗炎平喘2、緩解期：長(zhǎng)期控制炎癥，抗炎，降低氣道高反應(yīng)堆性，避免觸發(fā)因素，自我保?。ǘ┠康模?、盡可能控制消除哮喘癥狀2、使哮喘發(fā)作次數(shù)減少甚至不發(fā)3、肺功能正?；蚪咏?、能參加正?；顒?dòng)包括體育鍛煉5、2激動(dòng)劑用量最少，乃至不用20十、治療（一）原則：長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化206、預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞（三）治療方法：1、去除病因2、控制發(fā)作（藥名、劑型、劑量、方法）（1）糖皮質(zhì)激素：增加CAMP合成，增加氣道平滑肌對(duì)2受體的敏感性，阻止白三烯、前列腺素、血栓素、血小板活化因子合成，抑制炎癥細(xì)胞遷移和活動(dòng)。吸入糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（必可酮、貝可樂(lè)）地去炎松（普米克）

216、預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞21口服：強(qiáng)的松靜脈：Hc、MP（Dx)(2)2受體激動(dòng)劑：活化CAMP酶，增加CAMP合成，舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除能力，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞嗜鹼粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放腎上腺素（1：1000）舒喘靈2.4mg/Tab0.1mg/Kg/d,tid

氨哮素40ug/tab學(xué)齡兒童1/2#tid

博利康尼(Bricanyl)2.5mg/tab0.075mg/Kg/d,

學(xué)齡兒童1/2#tid

美喘清(Procaterol)25ug/tab22口服：強(qiáng)的松22

1.25ug/kg/天或分成Bid,或臨睡前(作用持續(xù)12小時(shí))舒喘靈4ug/kg/次,6-８小時(shí)/次短效2--R吸入劑:沙丁胺醇(喘康速)、特布他林（作用4-6小時(shí)）

受體拮抗劑:Regitine

抗膽堿能藥物:Scoplamine

231.25ug/kg/天或分成Bid,或臨睡前23肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉、酮替芬白三烯拮抗劑：扎魯斯特（順爾寧）3、哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理：吸氧、補(bǔ)液糾酸、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、腎上腺素、呼吸機(jī)4、預(yù)防復(fù)發(fā)：免疫治療、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、吸入激素、自我管理24肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉、酮替芬24機(jī)械通氣的指針嚴(yán)重持續(xù)性呼吸困難呼吸音減弱，哮鳴音消失呼吸肌過(guò)度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限意識(shí)障礙，昏迷吸入40%氧氣而紫紺仍無(wú)改善、PaCO265mmHg25機(jī)械通氣的指針嚴(yán)重持續(xù)性呼吸困難25嬰幼兒階梯式治療方案

第4級(jí)嚴(yán)重持續(xù)控制藥物每日用藥：吸入皮質(zhì)激素用輔以儲(chǔ)霧器和面罩的MDI每日1mg，或霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日四次或霧化吸入丁去炎松或BDP1mg，每日兩次如果需要，加用口服激素，以最可能小的劑量，隔日一次，清晨服用。緩解藥物：吸入2激動(dòng)劑26嬰幼兒階梯式治療方案第4級(jí)第3級(jí)中度持續(xù)控制藥物每日用藥：吸入皮質(zhì)激素用輔以儲(chǔ)霧器和面罩的MDI每日400-800mg，或霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日四次或霧化吸入丁去炎松或BDP≤

1mg，每日兩次緩解藥物：根據(jù)癥狀需要吸入2激動(dòng)劑27第3級(jí)中度持續(xù)27第2級(jí)輕度發(fā)作控制藥物每日用藥吸入皮質(zhì)激素200-400mg或色甘酸鈉緩解藥物：吸入或口服2激動(dòng)劑28第2級(jí)輕度發(fā)作28第1級(jí)間歇發(fā)作控制藥物：無(wú)須用藥緩解藥物：吸入短效2激動(dòng)劑

降級(jí)治療：每3-6月審核一次治療方案，如果哮喘控制最少以達(dá)3個(gè)月，就可以逐步降級(jí)治療。

升級(jí)治療：如果控制沒(méi)有達(dá)到，要考慮升級(jí)治療，但最先應(yīng)該審核病人用藥技術(shù)、病人遵循用藥方案的情況和環(huán)境控制情況（避免變應(yīng)原和其它觸發(fā)因素）。29第1級(jí)間歇發(fā)作29支氣管哮喘

兒科學(xué)教研室30支氣管哮喘

兒科學(xué)教研室1一、流行病學(xué)當(dāng)今世界最常見(jiàn)的慢性疾病1~6歲患病較多，青春期以前有性別差異。發(fā)病率有上升趨勢(shì)GINA(Globalinitiativeforasthma)31一、流行病學(xué)當(dāng)今世界最常見(jiàn)的慢性疾病2二、定義

由嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞、和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并出現(xiàn)臨床癥狀。

32二、定義由嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞、和T淋巴細(xì)胞等多種炎三、病因

遺傳和環(huán)境

多基因過(guò)敏原、呼吸道感染特異體質(zhì)、觸發(fā)因素33三、病因遺傳和四、發(fā)病機(jī)制免疫因素DC1IL12

-TH1INF

TH0TH2ILSBDC2+IL4ILS：IL4、IL5、IL10、IL1334四、發(fā)病機(jī)制免疫因素5

神經(jīng)因素

受體功能低下，－腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)性強(qiáng)，NANC功能紊亂（VIP、NO；P物質(zhì)）精神因素內(nèi)分泌因素:高達(dá)30-50%青春期兒童哮喘會(huì)消失,,但常會(huì)在成年后重新出現(xiàn)。遺傳學(xué)背景誘發(fā)因素：呼吸道感染、變應(yīng)原35神經(jīng)因素62、發(fā)病機(jī)制炎性介質(zhì)、平滑肌收縮、化學(xué)趨化反應(yīng)

免疫刺激（抗原）非免疫刺激（病毒感染、物理化學(xué)刺激）肥大細(xì)胞上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸細(xì)胞自主神經(jīng)系統(tǒng)軸索反應(yīng)神經(jīng)肽粒細(xì)胞溶解反應(yīng)嗜中、嗜酸、嗜堿活化單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞炎性介質(zhì)氣道水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)上皮下纖微化粘液分泌、血管通透性氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘362、發(fā)病機(jī)制炎性介五、病理

炎性介質(zhì)（水腫）炎性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜平滑肌增厚粘液栓末端肺泡萎縮或擴(kuò)張37五、病理炎性介質(zhì)（水腫）六、病理生理慢性氣道炎癥氣流受阻1.急性支氣管痙攣(IAR)2.氣道壁腫脹(LAR)3.慢性粘液栓形成4.氣道重塑氣道高反應(yīng)性38六、病理生理慢性氣道炎癥9七、臨床表現(xiàn)癥狀+體征（望、觸、叩、聽）39七、臨床表現(xiàn)癥狀+體征（望、觸、叩、聽）10

哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn)輕度中度重度呼吸暫停呼吸急促走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)體位能成句成短句單子不能說(shuō)話激惹狀況可能出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加明顯增加呼吸可暫停輔助呼吸肌一般沒(méi)有通常有通常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及三凹征哮鳴音散再響亮彌散響亮彌散減弱或消失PaO2正常60mmHg60mmHg（紫紺）

PaCO245

mmHg45

mmHg

45

mmHgSaO295%91－95%

90%40哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)11非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià)病情臨床特點(diǎn)重度癥狀頻繁發(fā)作，體力活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響睡眠，

PEF或FEV1≤60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率30%中度每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀大于每周1次,PEF或FEV1≤60%，80%預(yù)計(jì)值，PFE

變異率30%輕度癥狀≥每周1次，但每天1次，發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀大于每月2次，PEF或

FEV1

≥80%預(yù)計(jì)值，PFE變異率20-30%41非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià)12間歇發(fā)作間歇出現(xiàn)癥狀，〈每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)-數(shù)天），夜間哮喘癥狀〈每月產(chǎn)次，發(fā)作期間無(wú)癥狀，肺功能正常，PEF或FEV180%預(yù)計(jì)值，

PFE變異率20%峰流速的測(cè)定（PEF）：測(cè)定時(shí)身體站立，深吸氣達(dá)肺活量，然后立即以短的最大的呼氣到水平位。日間變異率：（PEF晚間值-PEF早間值）

?（PEF晚間值+PEF早間值）晝夜變異率20%可診斷為哮喘

42間歇發(fā)作間歇出現(xiàn)癥狀，〈每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)-13八、實(shí)驗(yàn)室

外周血嗜酸性粒細(xì)胞

X線肺功能皮膚試驗(yàn)43八、實(shí)驗(yàn)室外周血嗜酸性粒九、診斷

（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）喘息性支氣管炎

（三）兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）咳嗽變異性哮喘44九、診斷（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)

嬰幼兒哮喘年齡く３歲，喘息發(fā)作，可按記分法進(jìn)行診斷1、喘息發(fā)作≥３次，3分2、肺部出現(xiàn)哮鳴音，2分3、喘息癥狀突然發(fā)作，1分，有特異性病史，1分。1、2級(jí)親屬中有哮喘病史，1分?？偡帧?分者診斷為嬰幼兒哮喘；哮喘發(fā)作只有2次，或總分4分者初步診斷為嬰幼兒哮喘（喘息性支氣管炎）。如肺部有哮鳴音可作以下試驗(yàn)：45嬰幼兒哮喘161‰腎上腺素0.01ml/Kg/次皮下注射，15-20分鐘若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分；以沙丁醇胺氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。461‰腎上腺素0.01ml/Kg/次皮下注射，15-20分

3歲以上兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、喘息呈反復(fù)發(fā)作（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激有關(guān)）；2、發(fā)作時(shí)肺部出現(xiàn)哮鳴音3、平喘藥治療有效。疑似病例可選用1‰腎上腺素皮下注射，最大量不超過(guò)0.3ml/次，或以沙丁醇胺氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察15分鐘，有明顯療效者有于助診斷4718

咳嗽變易性哮喘1、咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于１月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少。2、臨床無(wú)感染跡象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效。3、氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）4、有個(gè)人過(guò)敏史或家族史、變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷除外其它原因引起的慢性咳嗽48咳嗽變易性哮喘19十、治療（一）原則：長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化1、發(fā)作期：快速緩解癥狀：抗炎平喘2、緩解期：長(zhǎng)期控制炎癥，抗炎，降低氣道高反應(yīng)堆性，避免觸發(fā)因素，自我保?。ǘ┠康模?、盡可能控制消除哮喘癥狀2、使哮喘發(fā)作次數(shù)減少甚至不發(fā)3、肺功能正?；蚪咏?、能參加正?；顒?dòng)包括體育鍛煉5、2激動(dòng)劑用量最少，乃至不用49十、治療（一）原則：長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化206、預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞（三）治療方法：1、去除病因2、控制發(fā)作（藥名、劑型、劑量、方法）（1）糖皮質(zhì)激素：增加CAMP合成，增加氣道平滑肌對(duì)2受體的敏感性，阻止白三烯、前列腺素、血栓素、血小板活化因子合成，抑制炎癥細(xì)胞遷移和活動(dòng)。吸入糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松（必可酮、貝可樂(lè)）地去炎松（普米克）

506、預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞21口服：強(qiáng)的松靜脈：Hc、MP（Dx)(2)2受體激動(dòng)劑：活化CAMP酶，增加CAMP合成，舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除能力，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞嗜鹼粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放腎上腺素（1：1000）舒喘靈2.4mg/Tab0.1mg/Kg/d,tid

氨哮素40ug/tab學(xué)齡兒童1/2#tid

博利康尼(Bricanyl)2.5mg/tab0.075mg/Kg/d,

學(xué)齡兒童1/2#tid

美喘清(Procaterol)25ug/tab51口服：強(qiáng)的松22

1.25ug/kg/天或分成Bid,或臨睡前(作用持續(xù)