新生兒呼吸機相關性肺炎-課件

新生兒呼吸機相關性肺炎的診斷與治療

新生兒呼吸機相關性肺炎的診斷與治療

流行病學流行病學VAP流行病學

我國目前新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%-58.4%，病死率為18.1%-33.3%。多數(shù)文獻報道新生兒VAP病原以革蘭陰性桿菌為主（46.2%-90%），革蘭陽性球菌（8.1%-53.8）(周敏,丁愛國.新生兒醫(yī)院感染研究進展[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(8):799-800)VAP流行病學我國目前新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%-5VAP的發(fā)病機制1.早發(fā)型（機械通氣48-96小時內發(fā)生），通常由敏感微生物引起。2.晚發(fā)型（機械通氣96小時后發(fā)生），往往是多重耐藥細菌感染的結果。VAP的發(fā)病機制1.早發(fā)型（機械通氣48-96小時內發(fā)生），VAP發(fā)病機制新生兒呼吸道生理特點：新生兒氣道相對狹窄,彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善,管壁易變形、塌陷,黏膜柔嫩,血管豐富及纖毛運動差,不僅容易發(fā)生感染,而且可導致阻塞,出現(xiàn)呼吸困難。免疫功能發(fā)育差VAP發(fā)病機制新生兒呼吸道生理特點：VAP發(fā)病機制（一）內源性1.口咽部和胃部細菌移位插管者由于口腔分泌物明顯增多，分泌物沿插管下流，在機械通氣患者的聲門下區(qū)分泌物積聚在導管氣囊周圍形成細菌貯存庫。呼吸道分泌的黏多糖可作為細菌的營養(yǎng)物質，利于細菌生物被膜的形成。生物被膜中的細菌即不受宿主免疫機制的作用，又逃避了抗生素的殺滅作用。VAP發(fā)病機制（一）內源性VAP發(fā)病機制

2.體位平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛的清除作用，增加了胃內容物的反流的風險。3.胃部PH值胃部PH值的變化可造成胃部細菌移位。VAP發(fā)病機制

2.體位平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛VAP發(fā)病機制（二）外內源性1.可能暴露于污染的通氣設備呼吸機管道呼吸道吸入設備濕化罐霧化吸入器復蘇器2.醫(yī)護人員的手衛(wèi)生VAP發(fā)病機制（二）外內源性VAP發(fā)病機制濫用抗生素：增加多耐藥微生物細菌的定植和感染VAP發(fā)病機制濫用抗生素：重癥護理干預增加了醫(yī)院內肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御機制醫(yī)院感染肺炎增加插管AACNVAPPracticeAlert重癥護理干預增加了醫(yī)院內肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御VAP的危險因素機械通氣時間早產(chǎn)兒極低出生體重兒是VAP的一個獨立危險因素其他：免疫缺陷、氣管再插管、手術、持續(xù)腸內喂養(yǎng)、支氣管鏡檢查和藥物治療，特別是類固醇、H2-受體抑制劑、免疫抑制劑、抗生素預防應用等。VAP的危險因素機械通氣時間VAP的診斷如符合下述條件中的第1、2、3條或1、2、4條，并除外肺水腫、肺出血、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質疾病等即可診斷VAP：1.機械通氣時間至少48小時。2.在機械通氣48小時或48小時后X線胸片發(fā)現(xiàn)新的肺部炎癥病變。3.氣管內吸引物培養(yǎng)陽性。VAP的診斷如符合下述條件中的第1、2、3條或1、2、4條，VAP的診斷4.培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)（4項中至少具備1相）：a新出現(xiàn)的發(fā)熱；b氣管內出現(xiàn)膿性分泌物；c有肺實質體征和（或）肺部聽診可聞及濕羅音；d白細胞計數(shù)>12*109/L。VAP的診斷4.培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)（4項中至少具備1VAP的診斷CRP是感染的急性期反應物。組織炎癥時，由巨噬細胞釋放白細胞介素等刺激肝細胞合成CRP參與機體反應，尤其是細菌感染其陽性率高達96%，即使是反應低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP也可陽性，并隨感染的加重而升高。在VAP中，監(jiān)測CRP的動態(tài)變化也有助于對抗菌藥物治療反應和預后的判斷，臨床中可作為是否停用抗生素的一項輔助性判斷指標。VAP的診斷CRP是感染的急性期反應物。組織炎癥時，由巨VAP的診斷降鈣素原有116個氨基酸組成的蛋白質，肝、肺、腎、肌肉和脂肪等組織都有sPCT的分泌來源。當細菌感染或其他因素導致的炎癥時，血清降鈣素原（sPCT）的濃度明顯上升并與感染嚴重程度相一致。而病毒感染后誘導的干擾素卻減弱了sPCT的分泌。PCT在感染發(fā)生后的6-12小時開始上升，感染一旦控制PCT值會迅速下降。VAP的診斷降鈣素原有116個氨基酸組成的蛋白質，肝、肺VAP的預防AACNVAPPracticeAlertVAP的預防AACNVAPPracticeAlert（一）氣管導管的選擇與呼吸道分泌物的清理建議采用聲門下吸引氣管導管應用可控制壓力的帶套囊的氣管導管（二）口腔衛(wèi)生（三）醫(yī)護人員的手衛(wèi)生（四）盡早撤機（五）益生菌的應用（六）醫(yī)護人員的培訓（一）氣管導管的選擇與呼吸道分泌物的清理VAP的治療AACNVAPPracticeAlertVAP的治療AACNVAPPracticeAlert（一）經(jīng)驗性治療應盡早開始，包括選擇多種光譜抗生素、足夠的劑量、足夠的療程等。（一）經(jīng)驗性治療新生兒呼吸機相關性肺炎-課件（二）病原學治療病原學檢查結果出來之后，應根據(jù)痰培養(yǎng)結果及藥敏情況選擇有效、有針對性的窄譜抗生素，從聯(lián)合抗生素治療轉換成單一抗生素治療，用藥的劑量和時間與經(jīng)驗性治療沒有不同。（三）抗生素治療的持續(xù)時間早期、適當應用光譜抗生素的經(jīng)驗性治療；提高患者最近使用的抗生素等級；聯(lián)合用藥治療醫(yī)院獲得性肺炎；根據(jù)臨床癥狀改善情況及藥敏結果降級應用抗生素治療；縮短抗生素治療無并發(fā)癥的VAP時間。（二）病原學治療

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流行病學流行病學VAP流行病學

我國目前新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%-58.4%，病死率為18.1%-33.3%。多數(shù)文獻報道新生兒VAP病原以革蘭陰性桿菌為主（46.2%-90%），革蘭陽性球菌（8.1%-53.8）(周敏,丁愛國.新生兒醫(yī)院感染研究進展[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(8):799-800)VAP流行病學我國目前新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%-5VAP的發(fā)病機制1.早發(fā)型（機械通氣48-96小時內發(fā)生），通常由敏感微生物引起。2.晚發(fā)型（機械通氣96小時后發(fā)生），往往是多重耐藥細菌感染的結果。VAP的發(fā)病機制1.早發(fā)型（機械通氣48-96小時內發(fā)生），VAP發(fā)病機制新生兒呼吸道生理特點：新生兒氣道相對狹窄,彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善,管壁易變形、塌陷,黏膜柔嫩,血管豐富及纖毛運動差,不僅容易發(fā)生感染,而且可導致阻塞,出現(xiàn)呼吸困難。免疫功能發(fā)育差VAP發(fā)病機制新生兒呼吸道生理特點：VAP發(fā)病機制（一）內源性1.口咽部和胃部細菌移位插管者由于口腔分泌物明顯增多，分泌物沿插管下流，在機械通氣患者的聲門下區(qū)分泌物積聚在導管氣囊周圍形成細菌貯存庫。呼吸道分泌的黏多糖可作為細菌的營養(yǎng)物質，利于細菌生物被膜的形成。生物被膜中的細菌即不受宿主免疫機制的作用，又逃避了抗生素的殺滅作用。VAP發(fā)病機制（一）內源性VAP發(fā)病機制

2.體位平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛的清除作用，增加了胃內容物的反流的風險。3.胃部PH值胃部PH值的變化可造成胃部細菌移位。VAP發(fā)病機制

2.體位平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛VAP發(fā)病機制（二）外內源性1.可能暴露于污染的通氣設備呼吸機管道呼吸道吸入設備濕化罐霧化吸入器復蘇器2.醫(yī)護人員的手衛(wèi)生VAP發(fā)病機制（二）外內源性VAP發(fā)病機制濫用抗生素：增加多耐藥微生物細菌的定植和感染VAP發(fā)病機制濫用抗生素：重癥護理干預增加了醫(yī)院內肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御機制醫(yī)院感染肺炎增加插管AACNVAPPracticeAlert重癥護理干預增加了醫(yī)院內肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御VAP的危險因素機械通氣時間早產(chǎn)兒極低出生體重兒是VAP的一個獨立危險因素其他：免疫缺陷、氣管再插管、手術、持續(xù)腸內喂養(yǎng)、支氣管鏡檢查和藥物治療，特別是類固醇、H2-受體抑制劑、免疫抑制劑、抗生素預防應用等。VAP的危險因素機械通氣時間VAP的診斷如符合下述條件中的第1、2、3條或1、2、4條，并除外肺水腫、肺出血、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質疾病等即可診斷VAP：1.機械通氣時間至少48小時。2.在機械通氣48小時或48小時后X線胸片發(fā)現(xiàn)新的肺部炎癥病變。3.氣管內吸引物培養(yǎng)陽性。VAP的診斷如符合下述條件中的第1、2、3條或1、2、4條，VAP的診斷4.培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)（4項中至少具備1相）：a新出現(xiàn)的發(fā)熱；b氣管內出現(xiàn)膿性分泌物；c有肺實質體征和（或）肺部聽診可聞及濕羅音；d白細胞計數(shù)>12*109/L。VAP的診斷4.培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)（4項中至少具備1VAP的診斷CRP是感染的急性期反應物。組織炎癥時，由巨噬細胞釋放白細胞介素等刺激肝細胞合成CRP參與機體反應，尤其是細菌感染其陽性率高達96%，即使是反應低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP也可陽性，并隨感染的加重而升高。在VAP中，監(jiān)測CRP的動態(tài)變化也有助于對抗菌藥物治療反應和預后的判斷，臨床中可作為是否停用抗生素的一項輔助性判斷指標。VAP的診斷CRP是感染的急性期反應物。組織炎癥時，由巨VAP的診斷降鈣素原有116個氨基酸組成的蛋白質，肝、肺、腎、肌肉和脂肪等組織都有sPCT的分泌來源。當細菌感染或其他因素導致的炎癥時，血清降鈣素原（sPCT）的濃度明顯上升并與感染嚴重程度相一致。而病毒感染后誘導的干擾素卻減弱了sPCT的分泌。PCT在感染發(fā)生后的6-12小時開始上升，感染一旦控制PCT值會迅速下降。VAP的診斷降鈣素原有116個氨基酸組成的蛋白質，肝、肺VAP的預防AACNVAPPracticeAlertVAP的預防AACNVAPPracticeAlert（一）氣管導管的選擇與呼吸道分泌物的清理建議采用聲門下吸引氣管導管應用可控制壓力的帶套囊的氣管導管（二）口腔衛(wèi)生（三）醫(yī)護人員的手衛(wèi)生（四）盡早撤機（五）益生菌的應用（六）醫(yī)護人員的培訓（一）氣管導管的選擇與呼吸道分泌物的清理VAP的治療AACNVAPPracticeAlertVAP的治療AACNVAPPracticeAlert（一）經(jīng)驗性治療應盡早開始，包括選擇多種光譜抗生素、足夠的劑量、足夠的療程等。（一）經(jīng)驗性治療