新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-課件

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷與治療

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷與治療

流行病學(xué)流行病學(xué)VAP流行病學(xué)

我國目前新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%-58.4%，病死率為18.1%-33.3%。多數(shù)文獻(xiàn)報道新生兒VAP病原以革蘭陰性桿菌為主（46.2%-90%），革蘭陽性球菌（8.1%-53.8）(周敏,丁愛國.新生兒醫(yī)院感染研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(8):799-800)VAP流行病學(xué)我國目前新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%-5VAP的發(fā)病機(jī)制1.早發(fā)型（機(jī)械通氣48-96小時內(nèi)發(fā)生），通常由敏感微生物引起。2.晚發(fā)型（機(jī)械通氣96小時后發(fā)生），往往是多重耐藥細(xì)菌感染的結(jié)果。VAP的發(fā)病機(jī)制1.早發(fā)型（機(jī)械通氣48-96小時內(nèi)發(fā)生），VAP發(fā)病機(jī)制新生兒呼吸道生理特點：新生兒氣道相對狹窄,彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善,管壁易變形、塌陷,黏膜柔嫩,血管豐富及纖毛運動差,不僅容易發(fā)生感染,而且可導(dǎo)致阻塞,出現(xiàn)呼吸困難。免疫功能發(fā)育差VAP發(fā)病機(jī)制新生兒呼吸道生理特點：VAP發(fā)病機(jī)制（一）內(nèi)源性1.口咽部和胃部細(xì)菌移位插管者由于口腔分泌物明顯增多，分泌物沿插管下流，在機(jī)械通氣患者的聲門下區(qū)分泌物積聚在導(dǎo)管氣囊周圍形成細(xì)菌貯存庫。呼吸道分泌的黏多糖可作為細(xì)菌的營養(yǎng)物質(zhì)，利于細(xì)菌生物被膜的形成。生物被膜中的細(xì)菌即不受宿主免疫機(jī)制的作用，又逃避了抗生素的殺滅作用。VAP發(fā)病機(jī)制（一）內(nèi)源性VAP發(fā)病機(jī)制

2.體位平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛的清除作用，增加了胃內(nèi)容物的反流的風(fēng)險。3.胃部PH值胃部PH值的變化可造成胃部細(xì)菌移位。VAP發(fā)病機(jī)制

2.體位平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛VAP發(fā)病機(jī)制（二）外內(nèi)源性1.可能暴露于污染的通氣設(shè)備呼吸機(jī)管道呼吸道吸入設(shè)備濕化罐霧化吸入器復(fù)蘇器2.醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生VAP發(fā)病機(jī)制（二）外內(nèi)源性VAP發(fā)病機(jī)制濫用抗生素：增加多耐藥微生物細(xì)菌的定植和感染VAP發(fā)病機(jī)制濫用抗生素：重癥護(hù)理干預(yù)增加了醫(yī)院內(nèi)肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御機(jī)制醫(yī)院感染肺炎增加插管AACNVAPPracticeAlert重癥護(hù)理干預(yù)增加了醫(yī)院內(nèi)肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御VAP的危險因素機(jī)械通氣時間早產(chǎn)兒極低出生體重兒是VAP的一個獨立危險因素其他：免疫缺陷、氣管再插管、手術(shù)、持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)、支氣管鏡檢查和藥物治療，特別是類固醇、H2-受體抑制劑、免疫抑制劑、抗生素預(yù)防應(yīng)用等。VAP的危險因素機(jī)械通氣時間VAP的診斷如符合下述條件中的第1、2、3條或1、2、4條，并除外肺水腫、肺出血、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)疾病等即可診斷VAP：1.機(jī)械通氣時間至少48小時。2.在機(jī)械通氣48小時或48小時后X線胸片發(fā)現(xiàn)新的肺部炎癥病變。3.氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性。VAP的診斷如符合下述條件中的第1、2、3條或1、2、4條，VAP的診斷4.培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)（4項中至少具備1相）：a新出現(xiàn)的發(fā)熱；b氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；c有肺實質(zhì)體征和（或）肺部聽診可聞及濕羅音；d白細(xì)胞計數(shù)>12*109/L。VAP的診斷4.培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)（4項中至少具備1VAP的診斷CRP是感染的急性期反應(yīng)物。組織炎癥時，由巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素等刺激肝細(xì)胞合成CRP參與機(jī)體反應(yīng)，尤其是細(xì)菌感染其陽性率高達(dá)96%，即使是反應(yīng)低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP也可陽性，并隨感染的加重而升高。在VAP中，監(jiān)測CRP的動態(tài)變化也有助于對抗菌藥物治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷，臨床中可作為是否停用抗生素的一項輔助性判斷指標(biāo)。VAP的診斷CRP是感染的急性期反應(yīng)物。組織炎癥時，由巨VAP的診斷降鈣素原有116個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，肝、肺、腎、肌肉和脂肪等組織都有sPCT的分泌來源。當(dāng)細(xì)菌感染或其他因素導(dǎo)致的炎癥時，血清降鈣素原（sPCT）的濃度明顯上升并與感染嚴(yán)重程度相一致。而病毒感染后誘導(dǎo)的干擾素卻減弱了sPCT的分泌。PCT在感染發(fā)生后的6-12小時開始上升，感染一旦控制PCT值會迅速下降。VAP的診斷降鈣素原有116個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，肝、肺VAP的預(yù)防AACNVAPPracticeAlertVAP的預(yù)防AACNVAPPracticeAlert（一）氣管導(dǎo)管的選擇與呼吸道分泌物的清理建議采用聲門下吸引氣管導(dǎo)管應(yīng)用可控制壓力的帶套囊的氣管導(dǎo)管（二）口腔衛(wèi)生（三）醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生（四）盡早撤機(jī)（五）益生菌的應(yīng)用（六）醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)（一）氣管導(dǎo)管的選擇與呼吸道分泌物的清理VAP的治療AACNVAPPracticeAlertVAP的治療AACNVAPPracticeAlert（一）經(jīng)驗性治療應(yīng)盡早開始，包括選擇多種光譜抗生素、足夠的劑量、足夠的療程等。（一）經(jīng)驗性治療新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-課件（二）病原學(xué)治療病原學(xué)檢查結(jié)果出來之后，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏情況選擇有效、有針對性的窄譜抗生素，從聯(lián)合抗生素治療轉(zhuǎn)換成單一抗生素治療，用藥的劑量和時間與經(jīng)驗性治療沒有不同。（三）抗生素治療的持續(xù)時間早期、適當(dāng)應(yīng)用光譜抗生素的經(jīng)驗性治療；提高患者最近使用的抗生素等級；聯(lián)合用藥治療醫(yī)院獲得性肺炎；根據(jù)臨床癥狀改善情況及藥敏結(jié)果降級應(yīng)用抗生素治療；縮短抗生素治療無并發(fā)癥的VAP時間。（二）病原學(xué)治療

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流行病學(xué)流行病學(xué)VAP流行病學(xué)

我國目前新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%-58.4%，病死率為18.1%-33.3%。多數(shù)文獻(xiàn)報道新生兒VAP病原以革蘭陰性桿菌為主（46.2%-90%），革蘭陽性球菌（8.1%-53.8）(周敏,丁愛國.新生兒醫(yī)院感染研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(8):799-800)VAP流行病學(xué)我國目前新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%-5VAP的發(fā)病機(jī)制1.早發(fā)型（機(jī)械通氣48-96小時內(nèi)發(fā)生），通常由敏感微生物引起。2.晚發(fā)型（機(jī)械通氣96小時后發(fā)生），往往是多重耐藥細(xì)菌感染的結(jié)果。VAP的發(fā)病機(jī)制1.早發(fā)型（機(jī)械通氣48-96小時內(nèi)發(fā)生），VAP發(fā)病機(jī)制新生兒呼吸道生理特點：新生兒氣道相對狹窄,彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善,管壁易變形、塌陷,黏膜柔嫩,血管豐富及纖毛運動差,不僅容易發(fā)生感染,而且可導(dǎo)致阻塞,出現(xiàn)呼吸困難。免疫功能發(fā)育差VAP發(fā)病機(jī)制新生兒呼吸道生理特點：VAP發(fā)病機(jī)制（一）內(nèi)源性1.口咽部和胃部細(xì)菌移位插管者由于口腔分泌物明顯增多，分泌物沿插管下流，在機(jī)械通氣患者的聲門下區(qū)分泌物積聚在導(dǎo)管氣囊周圍形成細(xì)菌貯存庫。呼吸道分泌的黏多糖可作為細(xì)菌的營養(yǎng)物質(zhì)，利于細(xì)菌生物被膜的形成。生物被膜中的細(xì)菌即不受宿主免疫機(jī)制的作用，又逃避了抗生素的殺滅作用。VAP發(fā)病機(jī)制（一）內(nèi)源性VAP發(fā)病機(jī)制

2.體位平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛的清除作用，增加了胃內(nèi)容物的反流的風(fēng)險。3.胃部PH值胃部PH值的變化可造成胃部細(xì)菌移位。VAP發(fā)病機(jī)制

2.體位平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛VAP發(fā)病機(jī)制（二）外內(nèi)源性1.可能暴露于污染的通氣設(shè)備呼吸機(jī)管道呼吸道吸入設(shè)備濕化罐霧化吸入器復(fù)蘇器2.醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生VAP發(fā)病機(jī)制（二）外內(nèi)源性VAP發(fā)病機(jī)制濫用抗生素：增加多耐藥微生物細(xì)菌的定植和感染VAP發(fā)病機(jī)制濫用抗生素：重癥護(hù)理干預(yù)增加了醫(yī)院內(nèi)肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御機(jī)制醫(yī)院感染肺炎增加插管AACNVAPPracticeAlert重癥護(hù)理干預(yù)增加了醫(yī)院內(nèi)肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御VAP的危險因素機(jī)械通氣時間早產(chǎn)兒極低出生體重兒是VAP的一個獨立危險因素其他：免疫缺陷、氣管再插管、手術(shù)、持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)、支氣管鏡檢查和藥物治療，特別是類固醇、H2-受體抑制劑、免疫抑制劑、抗生素預(yù)防應(yīng)用等。VAP的危險因素機(jī)械通氣時間VAP的診斷如符合下述條件中的第1、2、3條或1、2、4條，并除外肺水腫、肺出血、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)疾病等即可診斷VAP：1.機(jī)械通氣時間至少48小時。2.在機(jī)械通氣48小時或48小時后X線胸片發(fā)現(xiàn)新的肺部炎癥病變。3.氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性。VAP的診斷如符合下述條件中的第1、2、3條或1、2、4條，VAP的診斷4.培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)（4項中至少具備1相）：a新出現(xiàn)的發(fā)熱；b氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；c有肺實質(zhì)體征和（或）肺部聽診可聞及濕羅音；d白細(xì)胞計數(shù)>12*109/L。VAP的診斷4.培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)（4項中至少具備1VAP的診斷CRP是感染的急性期反應(yīng)物。組織炎癥時，由巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素等刺激肝細(xì)胞合成CRP參與機(jī)體反應(yīng)，尤其是細(xì)菌感染其陽性率高達(dá)96%，即使是反應(yīng)低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP也可陽性，并隨感染的加重而升高。在VAP中，監(jiān)測CRP的動態(tài)變化也有助于對抗菌藥物治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷，臨床中可作為是否停用抗生素的一項輔助性判斷指標(biāo)。VAP的診斷CRP是感染的急性期反應(yīng)物。組織炎癥時，由巨VAP的診斷降鈣素原有116個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，肝、肺、腎、肌肉和脂肪等組織都有sPCT的分泌來源。當(dāng)細(xì)菌感染或其他因素導(dǎo)致的炎癥時，血清降鈣素原（sPCT）的濃度明顯上升并與感染嚴(yán)重程度相一致。而病毒感染后誘導(dǎo)的干擾素卻減弱了sPCT的分泌。PCT在感染發(fā)生后的6-12小時開始上升，感染一旦控制PCT值會迅速下降。VAP的診斷降鈣素原有116個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，肝、肺VAP的預(yù)防AACNVAPPracticeAlertVAP的預(yù)防AACNVAPPracticeAlert（一）氣管導(dǎo)管的選擇與呼吸道分泌物的清理建議采用聲門下吸引氣管導(dǎo)管應(yīng)用可控制壓力的帶套囊的氣管導(dǎo)管（二）口腔衛(wèi)生（三）醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生（四）盡早撤機(jī)（五）益生菌的應(yīng)用（六）醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)（一）氣管導(dǎo)管的選擇與呼吸道分泌物的清理VAP的治療AACNVAPPracticeAlertVAP的治療AACNVAPPracticeAlert（一）經(jīng)驗性治療應(yīng)盡早開始，包括選擇多種光譜抗生素、足夠的劑量、足夠的療程等。（一）經(jīng)驗性治療