新生兒溶血病醫(yī)學(xué)課件

新生兒溶血病

（Hemolyticdiseaseofnewborn)

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新生兒溶血病

（Hemolyticdisea目錄定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療2目錄定義2有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血；膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥。

新生兒溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見。3有報道:新生兒溶血病(Hemolyticdiseas

胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。44ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或5ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳母基因型OOAO

ABO血型抗體正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。6ABO血型抗體6ABO血型與抗體7ABO血型與抗體7ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎

自然界存在A或B血型物質(zhì)。O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價較高。懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病

血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。8ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎8Rh溶血病紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。9Rh溶血病9Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤10Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué)說）。RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同。11Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況11病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血↑

肝、脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病血腦屏障胎兒紅細胞溶血輕12病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓臨床表現(xiàn)

13臨床表現(xiàn)13實驗室檢查

血型檢查母子ABO和Rh血型。溶血檢查

溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細血管血血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血。網(wǎng)織紅細胞增高（第一天>6%）。血涂片有核紅細胞增多（>10/100個白細胞）。血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加。致敏紅細胞和血型抗體測定14實驗室檢查血型檢查14實驗室檢查

15實驗室檢查15定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防16定義16產(chǎn)前診斷既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫。17產(chǎn)前診斷既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史17生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)

Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）

ABO溶血?。焊牧糃oombs（+）改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）18生后診斷18鑒別診斷

先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿；無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起；無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆，血型不合及溶血三項試驗可鑒別。19鑒別診斷先天性腎病19膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期：

1、警告期：

2、痙攣期：

3、恢復(fù)期：

4、后遺癥期。并發(fā)癥

20膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥并發(fā)癥20定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防21定義21治療

產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療

光療藥物治療換血療法其他治療22治療產(chǎn)前治療新生兒治療22產(chǎn)前治療血漿置換目的：換出抗體，減少胎兒溶血。用于：血Rh抗體效價明顯增高，不宜提前分娩孕婦。宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)。目的：糾正貧血。用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者。23產(chǎn)前治療血漿置換23產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥。目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸。提前分娩既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦；本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上；用分光光度計測定羊水膽紅素增高；羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟。24產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑24光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用25光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法25藥物治療

白蛋白：輸血漿每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg。糾正代謝性酸中毒：肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥或尼可剎米。靜脈用免疫球蛋白：1g/kg。26藥物治療白蛋白：輸血漿每次10-20ml/kg或白蛋白1g換血療法

作用:換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦?。患m正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。27換血療法作用:27

指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者；總膽紅素已達到342μmol/L（20mg/dl）者；不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。

※大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血;小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應(yīng)適當放寬指征。28指征28換血療法

方法—血源的選擇※有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血。

29換血療法方法—血源的選擇※有明顯貧血和心力衰竭者，可用方法—換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）;換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體。

也有人主張用3倍血;換出更多致敏紅細胞、膽紅素及抗體;所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大。

方法—換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進行換血;動、靜脈同步換血。30方法—換血量方法—換血途徑30預(yù)防

Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒后，應(yīng)盡早注射相應(yīng)的抗Rh免疫球蛋白，以中和進入母血的Rh抗原。臨床目前常用方法是對RhD陰性婦女在流產(chǎn)或分娩RhD陽性胎兒后，72小時內(nèi)肌注抗D球蛋白300μg。31預(yù)防Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒31謝謝！32謝謝！32

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新生兒溶血病

（Hemolyticdisea目錄定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療34目錄定義2有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血；膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥。

新生兒溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見。35有報道:新生兒溶血病(Hemolyticdiseas

胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。364ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或37ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳母基因型OOAO

ABO血型抗體正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。38ABO血型抗體6ABO血型與抗體39ABO血型與抗體7ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎

自然界存在A或B血型物質(zhì)。O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價較高。懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病

血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。40ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎8Rh溶血病紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。41Rh溶血病9Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤42Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）。RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同。43Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況11病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血↑

肝、脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病血腦屏障胎兒紅細胞溶血輕44病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓臨床表現(xiàn)

45臨床表現(xiàn)13實驗室檢查

血型檢查母子ABO和Rh血型。溶血檢查

溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細血管血血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血。網(wǎng)織紅細胞增高（第一天>6%）。血涂片有核紅細胞增多（>10/100個白細胞）。血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加。致敏紅細胞和血型抗體測定46實驗室檢查血型檢查14實驗室檢查

47實驗室檢查15定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防48定義16產(chǎn)前診斷既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫。49產(chǎn)前診斷既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史17生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)

Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）

ABO溶血?。焊牧糃oombs（+）改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）50生后診斷18鑒別診斷

先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿；無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起；無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆，血型不合及溶血三項試驗可鑒別。51鑒別診斷先天性腎病19膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期：

1、警告期：

2、痙攣期：

3、恢復(fù)期：

4、后遺癥期。并發(fā)癥

52膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥并發(fā)癥20定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防53定義21治療

產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療

光療藥物治療換血療法其他治療54治療產(chǎn)前治療新生兒治療22產(chǎn)前治療血漿置換目的：換出抗體，減少胎兒溶血。用于：血Rh抗體效價明顯增高，不宜提前分娩孕婦。宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)。目的：糾正貧血。用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者。55產(chǎn)前治療血漿置換23產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥。目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸。提前分娩既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦；本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上；用分光光度計測定羊水膽紅素增高；羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟。56產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑24光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用57光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法25藥物治療

白蛋白：輸血漿每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg。糾正代謝性酸中毒：肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥或尼可剎米。靜脈用免疫球蛋白：1g/kg。58藥物治療白蛋白