讀書報(bào)告,DF課件

糖尿病足循證護(hù)理的理論與實(shí)踐江蘇盛澤醫(yī)院內(nèi)分泌吳春香計(jì)麗燕匯報(bào)主題糖尿病足病的相關(guān)資料糖尿病足潰瘍的護(hù)理糖尿病足潰瘍愈合的評(píng)價(jià)

Cl123一.流行病學(xué)資料糖尿病足是許多國家截肢首位原因平均每30秒就有一人因糖尿病失去足！糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國用于糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中有1/3花費(fèi)在糖尿病足的治療上，截肢的醫(yī)療費(fèi)用平均為2.5萬美元

全世界截肢者

其他糖尿病可避免85％三、糖尿病足病變的病因血液循環(huán)不良周圍神經(jīng)及血管病變感染以上共同作用四.危險(xiǎn)因素糖尿病病程超過10年年老，獨(dú)居者血糖控制不穩(wěn)合并心、腎、眼、周圍神經(jīng)、周圍血管病變截肢史足底壓力改變,如爪形趾、胼胝、Charcot關(guān)節(jié)病變?nèi)狈μ悄虿≈R(shí)，自我保護(hù)不足鞋不合適指甲及足部皮膚病變?cè)\斷分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)無開放灶。肢端供血不足，紫紺或蒼白，發(fā)涼、麻木、感覺遲鈍或喪失；刺痛或灼痛，常伴畸形1級(jí)有開放灶。水皰、血皰、淺表潰瘍，未波及深部組織2級(jí)侵犯肌肉組織。蜂窩組織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物多，干性壞疽，但肌腱韌帶無破壞3級(jí)肌腱韌帶組織破壞。干性壞疽，但骨質(zhì)破壞不明顯4級(jí)骨質(zhì)破壞，骨髓炎，關(guān)節(jié)破壞或假關(guān)節(jié)，濕性干性嚴(yán)重壞疽5級(jí)足的大部或全部壞疽

[1]DiabetesCare.2001V24N1:84-88

Wagner分級(jí)系統(tǒng)[1]糖尿病足潰瘍的護(hù)理臨床表現(xiàn)專家意見患者意愿在處理足潰瘍的過程中，需不斷地重新評(píng)估患者的病情，并根據(jù)新的評(píng)估結(jié)果，修訂護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)設(shè)立護(hù)理目標(biāo)(IV級(jí)證據(jù))[1]我們?cè)谶M(jìn)行的糖尿病足的評(píng)估下肢血供的評(píng)估——四肢多普勒檢查觀察下肢血管的血流量、血流波形測(cè)量兩上肢肱動(dòng)脈血壓、兩下肢脛后及足背動(dòng)脈血壓檢查踝、趾血壓踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定是一種快捷、無創(chuàng)而方便的診斷糖尿病下肢周圍血管病變的檢查方法。計(jì)算公式：ABI=單側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈較高值/雙側(cè)肱動(dòng)脈壓較高值我們?cè)谶M(jìn)行的糖尿病足的評(píng)估小纖維神經(jīng)病變無法察覺溫度變化麻、刺、灼熱感痛疼（特別是夜間）感覺冰冷足部水腫碰觸衣物造成疼痛大纖維神經(jīng)病變異常感覺（穿補(bǔ)襪子、戴手套）無法平衡無法知覺腳與腳之間位置行進(jìn)間無法知覺足部位置的變動(dòng)癥狀的評(píng)估糖尿病足潰瘍的處理

2創(chuàng)面處理(Ia～Ⅳ級(jí)證據(jù))

[1]

去除胼胝和潰瘍，局部徹底清創(chuàng)是潰瘍治療過程中一個(gè)至關(guān)重要的方面。去除胼胝可降低30%的局部壓力。

清創(chuàng)的方法主要有：(1)用包有濕鹽的網(wǎng)紗敷于傷口表面：該法簡單、價(jià)廉，但存在清創(chuàng)不徹底(2)銳器清創(chuàng)：該法需有經(jīng)驗(yàn)者實(shí)施。專家認(rèn)為對(duì)于存在感染、組織壞死或

胼胝者，銳器清創(chuàng)是最佳選擇，但其可致出血和菌血癥；(3)外科手術(shù)清創(chuàng)：該法為在麻醉狀態(tài)下清創(chuàng)，清創(chuàng)徹底，但也可能引起出血和菌血癥。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)慎用粗肥皂、清潔劑及消毒劑，因其對(duì)傷口愈合過程的細(xì)胞有損傷作用。但對(duì)于無法愈合、感染危險(xiǎn)度高的創(chuàng)面可考慮使用碘類消毒劑。各種清創(chuàng)方法的比較類型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)外科清創(chuàng)有效、及時(shí)疼痛、出血、麻醉酶學(xué)出血少可能痛、效果慢機(jī)械便宜、有效效果慢、可能感染自溶無痛效果慢、不太好、可能感染生物有效我們的研究——

糖尿病足潰瘍清創(chuàng)方法的研究銳器清創(chuàng)超聲清創(chuàng)酶學(xué)清創(chuàng)最佳臨床適應(yīng)癥糖尿病足清創(chuàng)超聲清創(chuàng)術(shù)是一種利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的“空化”效應(yīng)，去除傷口創(chuàng)面細(xì)菌以及微小異物的清創(chuàng)技術(shù)。目前該技術(shù)在歐洲及美國已普遍用于治療慢性潰瘍性創(chuàng)口，被認(rèn)為是一種理想的創(chuàng)口處理方法，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的銳性清創(chuàng)術(shù)用以處理復(fù)雜的創(chuàng)面適應(yīng)癥；感染性傷口、糖尿病足、燒傷和下肢動(dòng)、靜脈性疾病引起的皮膚潰瘍對(duì)糖尿病病人可以減少截肢率，提高生活質(zhì)量超聲清創(chuàng)水刀超聲治療效果糖尿病足創(chuàng)面關(guān)于濕性愈合理論目前許多學(xué)者認(rèn)為傷口愈合需在潮濕的環(huán)境中逐漸進(jìn)行，干燥傷口因細(xì)胞易死亡，對(duì)傷口愈合十分不利，因此，敷料應(yīng)選擇可維持潰瘍底部一定濕度的材料。但對(duì)于無法愈合的創(chuàng)面應(yīng)保持干燥，以減少感染的機(jī)會(huì)，尤其是抵抗力低下的患者。許多研究報(bào)道，表皮生長因子、血小板源性生長因子及重組粒細(xì)胞集落刺激因子等用于徹底清創(chuàng)后的傷口，能顯著提高足潰瘍愈合率，縮短潰瘍愈合的療程。創(chuàng)面處理和換藥的頻度取決于潰瘍深度、大小、滲出量以及是否合并感染。對(duì)于缺血性潰瘍或干性壞疽，敷料潮濕后未及時(shí)更換可導(dǎo)致危及肢體甚至生命的感染?？刂聘腥?IV級(jí)證據(jù))糖尿病足一旦感染必須緊急處理，因?yàn)樽悴扛腥究裳杆贁U(kuò)展到下肢，甚至危及生命。糖尿病足感染的截肢率高達(dá)12%～92%。處理足感染的措施包括使用抗生素、提高免疫力和局部創(chuàng)面處理。一般情況下，1級(jí)淺表潰瘍?nèi)鐭o明顯感染征象可不使用抗生素，僅保持傷口干凈，同時(shí)使用一些促進(jìn)傷口愈合藥即可。2級(jí)及其以上的傷口，應(yīng)積極進(jìn)行抗菌治療。在治療開始時(shí)段未知病原菌的情況下，可先選用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來后，則應(yīng)立即改用敏感抗生素。目前對(duì)于局部使用抗生素仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為局部使用抗生素有可能增加截肢和致死率。

局部減壓(1Ia級(jí)證據(jù)～Ⅳ級(jí)證據(jù))糖尿病足潰瘍的發(fā)生與局部壓力增加有關(guān),減輕足底壓力可改善局部血液循環(huán)，加速足潰瘍愈合和減少截肢。國外有許多不同設(shè)計(jì)和質(zhì)地的緩解足底壓力的裝置如全接觸性石膏、可拆卸支具鞋、治療鞋和半鞋等，一般根據(jù)足潰瘍類型、部位及患者依從性加以選擇。有調(diào)查顯示，患者使用減壓設(shè)備的依從率僅25%,而患者的依從性是效果優(yōu)劣的關(guān)鍵。全接觸石膏是治療糖尿病神經(jīng)性潰瘍最有效的方法。該方法用塑型石膏按足與小腿形狀進(jìn)行塑形,以期達(dá)到最大的接觸面積,分散足底壓力。非缺血性非感染性前足底潰瘍使用5～7周后，治愈率可達(dá)72%～100%。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)利用透明貼膜使開放性的潰瘍創(chuàng)面封閉，使用特制負(fù)壓泵，根據(jù)不同創(chuàng)面選擇不同負(fù)壓，通過引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于特殊清創(chuàng)后的創(chuàng)面，它是一種創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)。封閉負(fù)壓吸引技術(shù)的作用機(jī)理

經(jīng)大量研究表明，負(fù)壓增加傷口床血流量的機(jī)理可能與下例因素有關(guān)：

1、傷口床滲液被吸出，組織腫脹消退，小血管后負(fù)荷降低。

2、負(fù)壓吸引后，局部與周圍組織表面形成的壓力差可促進(jìn)傷口床的血流灌注。

3、負(fù)壓的機(jī)械作用有助于克服血管自身緊張性收縮，引起微血管擴(kuò)張，促進(jìn)毛系血管床和動(dòng)靜脈交通支的開放。

4、負(fù)壓作用是局部密閉，低氧環(huán)境引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸、二氧化碳和組胺等聚焦，引起微血管擴(kuò)張，刺激毛細(xì)血管床開放。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)評(píng)價(jià)——評(píng)價(jià)處理措施的有效性專家指出若綜合措施實(shí)施4周后，創(chuàng)面縮小了5O%，多提示潰瘍可在12周后愈合；若綜合措施實(shí)施2～4周后創(chuàng)面縮小了2O～40%，提示潰瘍有可能愈合。潰瘍底部呈粉紅色、邊緣轉(zhuǎn)好示創(chuàng)面良好；若潰瘍底部發(fā)暗、易碎、邊緣呈挖鑿狀示創(chuàng)面不良。對(duì)于近期不可能愈合潰瘍，應(yīng)以創(chuàng)面未惡化、疼痛緩解、感染控制和敷料更換次數(shù)減少作為評(píng)價(jià)處理有效性的指標(biāo)。若所實(shí)施的措施未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，應(yīng)對(duì)影響潰瘍愈合和病情好轉(zhuǎn)的可糾正因素進(jìn)行重新評(píng)估，并據(jù)此制定新的處理方案(1V級(jí)證據(jù))。多學(xué)科協(xié)作－預(yù)防及治療糖尿病足糖尿病足治療涉及多學(xué)科，糖尿病足診療工作室成立，組織全多學(xué)科，包括內(nèi)分泌科、血管外科、眼科、放射科、醫(yī)務(wù)科等共同成團(tuán)隊(duì)，擴(kuò)大篩查范圍，提高診療質(zhì)量[1.2]。糖尿病足診療工作室在原有基礎(chǔ)設(shè)施和人員配備的基礎(chǔ)上，以一種創(chuàng)新管理的理念，把碎、繁瑣的工作有序化規(guī)范化，提高工作效率和提升診療水平。[3]

[1]許樟榮.糖尿病足病防治與多學(xué)科協(xié)作[J]實(shí)用糖尿病雜志,2007，3(2)3—