牛奶蛋白過敏診治1課件

牛奶蛋白過敏（CMPA）

的診斷與治療陳同辛上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院上海市兒科醫(yī)學研究所在嬰兒和低齡兒童CMPA/I是最常見的食物不良反應5%-15%兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀發(fā)病率實際為2%-3%（激發(fā)試驗結(jié)果）牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率兒童牛奶蛋白過敏和不耐受（CMPA/I）與特應性疾病的臨床過程1749嬰兒（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀39（2.2%）（1.5-2.9%）確診CMPA/I78未確診CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cow’smilkprotein;CMPA/I,cow’smilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749(6.7%)hadsymptomssuggestiveofcow’smilkproteinallergy/intolerance(CMPA/I)duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.5–2.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcow’smilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceintervalof0.2–0.9%)HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28CMPA/I的預后（2）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28CMPA/I的預后（3）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28Fig1疑似食物過敏患兒的臨床評估病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個體特應性疾病史體格檢查檢查食物過敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別篩查試驗血清總IgE、嗜酸細胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗、膳食回避試驗診斷確定對照的口服激發(fā)試驗*必要行胃腸病學試驗（內(nèi)窺鏡、組織學、炎性標記、胃腸動力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589牛乳蛋白過敏的表現(xiàn)(CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐,胃腸道癥狀:食用后最快1-2小時腹瀉:食用后2-6小時Hostetal.,Allergy1990特應性皮炎（AD）與CMPA/I單純AD（平均年齡17.6m）:CMPA/I發(fā)生率37%（20/54例）

1歲內(nèi)CMPA/I兒童:AD發(fā)生率40%-50%NovembreE.Allergy2001;56(Suppl67):105-8吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心/噯氣弓腰，心動過緩呃逆，SANDIFER’S綜合征

吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶腹瀉，血便，鼻炎鼻粘膜充血，過敏癥便秘，濕疹/皮炎血管性水腫，嘴唇水腫蕁麻疹/搔癢易激惹腸絞痛拒食生長發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停/嬰兒猝死綜合征喘息睡眠障礙胃食管返流牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-84牛奶蛋白過敏嬰兒腸痙攣胃食管返流癥食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘CMPA/I或食物過敏可能導致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應需要進一步明確嬰兒腸道食物過敏的機制和臨床指標最常為IgE識別:酪蛋白和β-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原75%牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserumalbumin?-lactoglobulin-lactalbumin-casein-casein?-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白20%酪蛋白80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白過敏原體內(nèi)、外過敏原檢測皮膚點刺試驗（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測：RAST斑貼試驗（APT）：非IgE介導的過敏反應食物激發(fā)試驗：金標準皮膚點刺試驗（SPT）風團≥3mm，伴有皮膚潮紅風團＞陰性對照的風團3mm，且＞陽性對照風團50%風團≥8mm（牛奶蛋白過敏100%特異性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.對IgE介導的過敏反應的檢測何為陽性

?*SPT陽性代表機體已被致敏，臨床尚并不一定過敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介導的過敏*特異性低：陽性反映對于激發(fā)試驗的預期不確定RAST特異性IgE檢測特異性強，敏感性差高陰性預測值低陽性預測值，通常不如皮膚試驗敏感優(yōu)點：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽性結(jié)果用于嚴重皮炎不能做皮試者診斷性食物激發(fā)試驗（膳食回避和激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準）激發(fā)之前首先應回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預期值確定是否性激發(fā)試驗方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min結(jié)束后觀察2hr無反應后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性預防牛乳過敏的最新方案科學與消費者益處益處一級預防:“高風險嬰兒”(長期預防)二級預防/治療科學理論適度水解蛋白配方誘導免疫口服耐受完全水解蛋白配方避免激活肥大細胞應用適度水解蛋白配方(pHF)完全水解蛋白配方(eHF)IgE介導的過敏反應FcereceptorIGEBINDINGMASTCELL,BASOPHILALLERGENDENDRITICCELLProcessedallergenTH2CELLATOPICBACKGROUNDIL-4,IL-13IGESECRETINGCELLIGE致敏觸發(fā)CROSS-LINKINGBYTHEALLERGENCHEMICALMEDIATORSleukotrienehistamineCytokines(IL-4,IL-5,TNF-a)過敏反應,急性過敏反應,哮喘一級預防

(誘導口服免疫耐受)

二級預防

(清除過敏表面決定基)作為嬰兒的唯一食物來源不能提供足夠的營養(yǎng)

(Vandenplasetal.,ArchDisChild,2008)此外,由于存在交叉過敏的危險->不建議用于已被證實或懷疑為牛奶過敏的嬰兒食物過敏的治療大豆蛋白配方:沒被改良的哺乳動物和豆與米類奶制品可能的致敏原牛奶過敏的嬰兒對大豆蛋白有過敏反應(Klemolaetal,JPediatr,2002)通常不建議使用于嬰兒和兒童單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、血便、缺鐵性貧血皮膚：特應性皮炎全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避癥狀有改善癥狀無改善重新攝入CMP癥狀再現(xiàn)：母親繼續(xù)膳食回避補充鈣劑癥狀未再現(xiàn)：重新攝入雞蛋并隨訪觀察轉(zhuǎn)奶后應食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到9~12m大小，但持續(xù)時間至少需＞6m疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA

疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀：胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病皮膚：重度特應性皮炎伴發(fā)育不良由兒科?？漆t(yī)師進行診治，同時母親應膳食回避（無CMP）并補充鈣劑牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀）：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血皮膚：特應性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)＞3w其他：少見重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個或幾個癥狀）：胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸病（低白蛋白血癥）；內(nèi)鏡或組織學檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎