早產(chǎn)兒呼吸暫停課件

早產(chǎn)兒呼吸暫停1早產(chǎn)兒呼吸暫停1序早產(chǎn)兒呼吸暫停及周期性呼吸極為多見,出生體重<1800ｇ(妊娠周齡<34周者)至少有25%發(fā)生呼吸暫停,而<1000ｇ的早產(chǎn)兒幾乎100%有呼吸暫停發(fā)作,發(fā)生率隨胎齡增加而逐漸減少,2序早產(chǎn)兒呼吸暫停及周期性呼吸極為多見,2序嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停如處理不當(dāng)可因腦缺氧性損害造成腦性癱瘓,腦室周圍白質(zhì)軟化,當(dāng)耳蝸背側(cè)神經(jīng)受損時(shí)可導(dǎo)致高頻性耳聾,故呼吸暫停必須及時(shí)發(fā)現(xiàn),迅速糾正。3序嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停如處理不當(dāng)可因腦缺氧性損害造成腦性癱呼吸暫停定義

呼吸暫停為呼吸停止大于或等于20ｓ,伴有短期發(fā)紺或心動(dòng)過緩,當(dāng)發(fā)作時(shí)間長達(dá)30～45ｓ后即出現(xiàn)蒼白、肌張力減低并對外界刺激反應(yīng)消失。4呼吸暫停定義

呼吸暫停為呼吸停止大于或等于20ｓ,伴有短期分類早產(chǎn)兒呼吸暫停(ApneaofprematuityＡＯＰ)可分為特發(fā)性及繼發(fā)性兩類,根據(jù)發(fā)作時(shí)的型式不同,又可分為中樞性呼吸暫停(即缺乏呼吸運(yùn)動(dòng)),梗阻性呼吸暫停(有呼吸動(dòng)作而無氣流進(jìn)入)約占總發(fā)生率中10%或混合性呼吸暫停(中樞性+梗阻性)約占50%以上。5分類早產(chǎn)兒呼吸暫停(Apneaofprematuity

病因6病因6早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸暫停無任何原發(fā)病理因素所致的呼吸暫停,7早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸暫停無任何原發(fā)病理因素所致的呼吸暫停,7發(fā)作可能與下列因素有關(guān):①與腦干神經(jīng)元功能不成熟有關(guān):自腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)發(fā)現(xiàn)胎齡越小,傳導(dǎo)時(shí)間越長,隨胎齡增加傳導(dǎo)時(shí)間縮短,呼吸暫停發(fā)作亦逐漸減少;8發(fā)作可能與下列因素有關(guān):8②與快眼動(dòng)相睡眠期有關(guān);早產(chǎn)兒快眼動(dòng)相睡眠占優(yōu)勢,此期內(nèi)呼吸不規(guī)則,肋間肌抑制,潮氣量降低,ＰａＯ2下降易發(fā)生呼吸暫停;9②與快眼動(dòng)相睡眠期有關(guān);早產(chǎn)兒快眼動(dòng)相睡眠占優(yōu)勢,此期內(nèi)呼吸③與胎齡對ＣＯ2的敏感性有關(guān):胎齡越小,中樞越不成熟,對ＣＯ2升高的敏感性低,尤其低氧時(shí)化學(xué)感受器對ＣＯ2的反應(yīng)更低而導(dǎo)致呼吸暫停;10③與胎齡對ＣＯ2的敏感性有關(guān):胎齡越小,中樞越不成熟,對ＣＯ④與膈肌氧化纖維少易疲勞而致呼吸暫停有關(guān);11④與膈肌氧化纖維少易疲勞而致呼吸暫停有關(guān);11⑤與呼吸肌張力有關(guān):早產(chǎn)兒咽部肌肉弱,頦舌肌張力低,吸氣時(shí)維持咽部完全開放較差,在快眼動(dòng)相期時(shí)?？梢鸸Ｗ栊院粑鼤和０l(fā)作。12⑤與呼吸肌張力有關(guān):早產(chǎn)兒咽部肌肉弱,頦舌肌張力低,吸氣時(shí)維繼發(fā)性呼吸暫停因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停稱為繼發(fā)性呼吸暫停,故凡發(fā)生呼吸暫停發(fā)作的極低出生體重兒必需排除所有的繼發(fā)因素后才能診斷為早產(chǎn)兒呼吸暫停,13繼發(fā)性呼吸暫停因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停常見的繼發(fā)因素有:①低氧血癥如嚴(yán)重肺透明膜病、肺炎或慢性肺部疾病、貧血時(shí);②嚴(yán)重全身感染敗血癥尤其并發(fā)腦膜炎時(shí);14常見的繼發(fā)因素有:14③氣道梗阻、胃食道返流、頸部過度屈曲或延伸壓迫氣道,極低出生體重兒尤其當(dāng)頸部處于正中仰臥位時(shí)易產(chǎn)生梗阻性呼吸暫停;15③氣道梗阻、15④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦水腫、顱內(nèi)出血、核黃疸或抽搐發(fā)作等;⑤心血管疾病動(dòng)脈導(dǎo)管開放時(shí);⑥外界環(huán)境溫度過高,或體溫不穩(wěn)定時(shí);16④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病16⑦咽部過度刺激用力吸引時(shí);⑧低鈉、低鈣、低血糖等時(shí);⑨劇烈疼痛,或母親應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥時(shí)。17⑦咽部過度刺激用力吸引時(shí);17一般特發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生在生后3ｄ左右,如出生一周內(nèi)無呼吸暫停發(fā)作則以后發(fā)生原發(fā)性ＡＯＰ的機(jī)會(huì)就較少〔3〕,呼吸暫停發(fā)生在出生24ｈ內(nèi)往往示有嚴(yán)重呼吸問題、敗血癥或腦室內(nèi)出血。18一般特發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生在生后3ｄ左右,18一周后出現(xiàn)的呼吸暫停亦常因繼發(fā)因素所致。19一周后出現(xiàn)的呼吸暫停亦常因繼發(fā)因素所致。19早產(chǎn)兒呼吸暫停的防治要結(jié)合早產(chǎn)兒機(jī)體發(fā)育未成熟及容易發(fā)生各種合并癥的特點(diǎn),采取相應(yīng)措施,目前主要的防治方法有以下幾方面。20早產(chǎn)兒呼吸暫停的防治要結(jié)合早產(chǎn)兒機(jī)體發(fā)育未成熟及容易發(fā)生各種1加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是防治早產(chǎn)兒呼吸暫停的重要措施,對容易發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)24ｈ心肺和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護(hù),設(shè)置靈敏的報(bào)警。對具有呼吸暫停發(fā)作者必需監(jiān)護(hù)至呼吸暫停完全停止發(fā)作后5ｄ方可停止監(jiān)護(hù)。但是光靠儀器的監(jiān)護(hù)是不夠的,醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)定時(shí)巡視,密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停的發(fā)生。211加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是防治早產(chǎn)兒呼吸暫停的重要措施,對使患兒體溫保持正常,注意暖箱、輻射保溫床溫度勿過高;減少或避免不必要的操作,減少不良刺激,保持舒適安靜的環(huán)境。頭部和頸部位置扭曲不正會(huì)加重氣道阻塞,應(yīng)將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢自然,以減少上呼吸道梗阻。22使患兒體溫保持正常,注意暖箱、輻射保溫床溫度勿過高;22聞呼吸暫停報(bào)警聲時(shí)首先必需檢查嬰兒,觀察心律、紫紺情況,注意有否氣道梗阻、抽搐等癥狀,有否嚴(yán)重感染,是否有動(dòng)脈導(dǎo)管開放。23聞呼吸暫停報(bào)警聲時(shí)首先必需檢查嬰兒,觀察心律、紫紺情況,注意輔助實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血培養(yǎng)、血糖、血?dú)?、血鈣、血電解質(zhì)等;胸部Ｘ光片;必要時(shí)作腦脊液檢查、頭顱Ｂ超或ＣＴ掃描等;24輔助實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血培養(yǎng)、血糖、血?dú)忸l繁發(fā)作(每小時(shí)發(fā)作2～3次以上者)或每次發(fā)作需皮囊加壓呼吸才能恢復(fù)者,必需立即開始治療,25頻繁發(fā)作(每小時(shí)發(fā)作2～3次以上者)或每次發(fā)作需皮囊加壓呼吸常用手段1有低氧者給氧維持ＳａＯ2于90%左右,查得病因者針對性治療。2給刺激增加傳入沖動(dòng)用物理刺激如彈拍足底,搖動(dòng)肩胸置嬰兒背部于振蕩水袋上,以減少呼吸暫停發(fā)作。無效時(shí)用皮囊加壓通氣。26常用手段263

防止觸發(fā)因素置于相對低限的中性環(huán)境溫度中,避免面部過冷刺激,避免過度用力吸引咽部,擺好頭位勿過度屈頸及過度延伸頸部。4

體位必要時(shí)置嬰兒于俯臥位以改善肺通氣,減少發(fā)作。5當(dāng)紅血球壓積<30%用茶堿類藥物治療無效時(shí)應(yīng)輸入壓縮紅細(xì)胞。273防止觸發(fā)因素置于相對低限的中性環(huán)境溫度中,避免面部過冷藥物治療呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)給藥物治療,目前常用的藥物有以下幾種。28藥物治療呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)給藥物治療,目前常用的藥物有

氨茶堿刺激呼吸中樞,增加呼吸中樞對Ｏ2的敏感性,興奮吸氣神經(jīng)元,增加呼吸頻率,提高通氣量。負(fù)荷劑量5ｍｇ/ｋｇ,靜脈滴注,12ｈ后給維持量,

每次2ｍｇ/ｋｇ,每天2～3次29氨茶堿刺激呼吸中樞,增加呼吸中樞對氨茶堿在早產(chǎn)兒氨茶堿的半衰期達(dá)30ｈ,比成人長5～6倍。氨茶堿治療血濃度范圍較窄,一般在5～13ｍｇ/Ｌ之間,并且血藥濃度不穩(wěn)定,即使每天給相同的劑量,波動(dòng)范圍也比較大,要定期監(jiān)測血藥濃度,根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量,如血藥濃度>13ｍｇ/Ｌ可出現(xiàn)不良反應(yīng)。30氨茶堿在早產(chǎn)兒氨茶堿的半衰期達(dá)30ｈ,比成人長5～6倍。30氨茶堿氨茶堿常見不良反應(yīng)有煩躁、心動(dòng)過速、低血壓、驚厥、惡心嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、腹脹、胃腸道出血、高血糖及電解質(zhì)紊亂等,也有報(bào)道可能會(huì)影響神經(jīng)發(fā)育。31氨茶堿氨茶堿常見不良反應(yīng)有煩躁、心動(dòng)過速、低血壓、驚厥、惡心枸櫞酸咖啡因(Caffeinecitrate)對呼吸中樞的刺激作用比氨茶堿更強(qiáng),療效比氨茶堿好(見表1),半衰期較長,不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過血腦屏障快?？Х纫蜻€能促進(jìn)膈肌的收縮性,防止膈肌疲勞。32枸櫞酸咖啡因(Caffeinecitrate)對呼吸中樞的枸櫞酸咖啡因負(fù)荷劑量20ｍｇ/ｋｇ(相當(dāng)于咖啡因10ｍｇ/ｋｇ),24ｈ后給維持量,每次5ｍｇ/ｋｇ(相當(dāng)于咖啡因2.5ｍｇ/ｋｇ),每天1次,靜脈滴注,也可口服,吸收較好,0.5ｈ達(dá)到有效血藥濃度?？Х纫蛴行а帩舛纫话阍?～25ｍｇ/Ｌ,比較穩(wěn)定,33枸櫞酸咖啡因負(fù)荷劑量20ｍｇ/ｋｇ(相當(dāng)于咖啡因10ｍｇ/ｋ枸櫞酸咖啡因如血藥濃度<50ｍｇ/Ｌ,很少出現(xiàn)不良反應(yīng),如>60ｍｇ/Ｌ可出現(xiàn)煩躁不安或驚厥、心動(dòng)過速。少見的不良反應(yīng)有胃食管反流、便秘、尿鈉尿鈣排泄增加等。34枸櫞酸咖啡因如血藥濃度<50ｍｇ/Ｌ,很少出現(xiàn)不良反應(yīng),34枸櫞酸咖啡因咖啡因的半衰期很長(100ｈ),停藥后7～10ｄ,仍可測得一定水平的血藥濃度。由于枸櫞酸咖啡因療較好,安全,使用方便(見表2),國外已逐漸取代氨茶堿。國內(nèi)制劑為苯甲酸鈉咖啡因,可與膽紅素競爭白蛋白,黃疸較重的早產(chǎn)兒慎用。35枸櫞酸咖啡因咖啡因的半衰期很長(100ｈ),停藥后7～10ｄ多沙普倫(Doxapram)該藥多用于成人,在新生兒和嬰兒比較少用。主要興奮周圍化學(xué)感受器,提高潮氣量和每分通氣量,大劑量時(shí)可興奮呼吸中樞。對氨茶堿和咖啡因無效者可選用該藥,作為二線用藥。36多沙普倫(Doxapram)該藥多用于成人,在新生兒和嬰兒多沙普倫(Doxapram)劑量每小時(shí)1～1.5ｍｇ/ｋｇ,持續(xù)靜脈滴注,最大劑量每小時(shí)2ｍｇ/ｋｇ,呼吸暫?？刂坪罂蛇m當(dāng)減量到每小時(shí)05～1ｍｇ/ｋｇ。也可先用負(fù)荷量5ｍｇ/ｋｇ,然后以每小時(shí)1ｍｇ/ｋｇ維持。37多沙普倫(Doxapram)劑量每小時(shí)1～1.5ｍｇ/ｋｇ,多沙普倫(Doxapram)多沙普倫半率期8～10ｈ,有效血藥濃度還未確定,一般在1.5～5ｍｇ/Ｌ,但有報(bào)道如血藥濃度大于3.5ｍｇ/Ｌ,可出現(xiàn)不良反應(yīng),主要有興奮激惹、煩躁、流涎、肝功能損害、高血壓等?？诜褪苄暂^差,常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、胃潴留、嘔吐。38多沙普倫(Doxapram)多沙普倫半率期8～10ｈ,有效血納洛酮(Ｎａｌｏｘｏｎ)

納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑,與阿片受體結(jié)合后能有效阻斷內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)(如β內(nèi)啡肽)等所介導(dǎo)的多種效應(yīng),解除呼吸抑制,增加呼吸頻率,改善通氣。許多臨床研究顯示,納洛酮治療早產(chǎn)兒呼吸暫停比氨茶堿更有優(yōu)勢,分娩時(shí)母親用過麻醉劑者也可用納洛酮治療。39納洛酮(Ｎａｌｏｘｏｎ)納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑,與阿納洛酮?jiǎng)┝?.2ｍｇ/ｋｇ,靜脈注射,每天2～3次,呼吸暫?？刂坪鬁p量。納洛酮不良反應(yīng)非常少見,一般不會(huì)導(dǎo)致煩躁、心率增快、尿量增多等,劑量范圍比較寬。40納洛酮?jiǎng)┝?.2ｍｇ/ｋｇ,靜脈注射,每天2～3次,呼吸暫停鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸

(ＣＰＡＰ)ＣＰＡＰ增加功能氣量和肺容積,用后可改善氧合,減少上氣道梗阻,穩(wěn)定胸壁,刺激口、咽部感受器,以減少呼吸暫停發(fā)作,對梗阻性或混合性呼吸暫停效果更好,。41鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸

(ＣＰＡＰ)ＣＰＡＰ增加功ＣＰＡＰＣＰＡＰ壓力一般用3～5ｃｍＨ2Ｏ,對超低出生體重兒用3ｃｍＨ2Ｏ,吸入氧濃度(FiO2)0.25～0.4。42ＣＰＡＰＣＰＡＰ壓力一般用3～5ｃｍＨ2Ｏ,對超低出生體重ＣＰＡＰＳｒｅｅｎａｎ等報(bào)道,高流量鼻導(dǎo)管給氧也可達(dá)到與ＣＰＡＰ相似的療效,一般新生兒鼻導(dǎo)管給氧的流量為05Ｌ/ｍｉｎ,如氧流量達(dá)到1～25Ｌ/ｍｉｎ,可以產(chǎn)生與ＣＰＡＰ相似的肺泡擴(kuò)張壓力,減少呼吸暫停次數(shù),取得與ＣＰＡＰ相似的作用。43ＣＰＡＰ43ＣＰＡＰ最近有報(bào)道,鼻塞間隙正壓通氣(ＮＩＰＰＶ)可以治療早產(chǎn)兒呼吸暫停,ＮＩＰＰＶ是一種簡單有效的無創(chuàng)呼吸支持方法,在成人和年長兒比較常用,治療早產(chǎn)兒呼吸暫停也可減少呼吸暫停次數(shù)、減少機(jī)械通氣的使用.44ＣＰＡＰ最近有報(bào)道,鼻塞間隙正壓通氣(ＮＩＰＰＶ)可以治療早機(jī)械通氣機(jī)械通氣經(jīng)上述處理后,呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插管和機(jī)械通氣,呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高,初調(diào)值可為:吸入氧濃度(ＦｉＯ2)0.25～0.4,呼氣末正壓(ＰＥＥＰ)0.29ｋＰａ(3ｃｍＨ2Ｏ),吸氣峰壓(ＰＩＰ)0.98～1.47ｋＰａ(10～15ｃｍＨ2Ｏ),頻率20～30次/ｍｉｎ,吸氣時(shí)間0.4ｓ。以后根據(jù)病情變化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。45機(jī)械通氣機(jī)械通氣經(jīng)上述處理后,呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插低濃度ＣＯ2吸入治療有報(bào)告吸入0.8%ＣＯ2能減少發(fā)作時(shí)間及發(fā)作次數(shù),對腦血流無影響亦無其他副作用。46低濃度ＣＯ2吸入治療有報(bào)告吸入0.8%ＣＯ2能減少發(fā)作時(shí)間原發(fā)病治療早產(chǎn)兒呼吸暫停除中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟外,常同時(shí)存在許多其他病理情況,47原發(fā)病治療早產(chǎn)兒呼吸暫停除中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟外,常在生后1～2周內(nèi)常見的有:①各種原因引起的缺氧;②各種心肺疾病;③感染;④代謝紊亂,如低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、酸中毒等;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;⑥環(huán)境溫度過高或過低;⑦母親分娩時(shí)用過麻醉鎮(zhèn)靜劑。48在生后1～2周內(nèi)常見的有:①各種原因引起的缺氧;482周以后常見的有:胃食管反流,繼發(fā)感染、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒貧血等。對這些疾病和合并癥應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)的治療。492周以后常見的有:胃食管反流,49總之,對早產(chǎn)兒呼吸暫停應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),

藥物治療仍然是主要的,

咖啡因比氨茶堿更有優(yōu)點(diǎn),

納洛酮應(yīng)做更多的隨機(jī)對照臨床研究。在藥物治療的同時(shí),應(yīng)積極進(jìn)行無創(chuàng)非藥物治療,如ＣＰＡＰ,

機(jī)械通氣只是不得已的最后手段。對反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停應(yīng)積極查找病因并防治原發(fā)病和一些合并癥。50總之,對早產(chǎn)兒呼吸暫停應(yīng)50

預(yù)后與發(fā)作原因有關(guān),繼發(fā)于中樞疾病者預(yù)后差,單純性早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸暫停及時(shí)治療者,預(yù)后良好。低氧及心動(dòng)過緩反復(fù)發(fā)作處理不當(dāng)者易發(fā)生腦缺氧缺血性損害及腦白質(zhì)軟化。51預(yù)后與發(fā)作原因有關(guān),51出院指導(dǎo)與嬰兒猝死綜合征(ＳＩＤＳ)預(yù)防策略病情必需穩(wěn)定后才允許出院,出院前必需詳細(xì)向父母親講解呼吸暫停發(fā)生原因、誘因及觀察注意點(diǎn),并應(yīng)教會(huì)父母親緊急復(fù)蘇的治療方法。52出院指導(dǎo)與嬰兒猝死綜合征(ＳＩＤＳ)預(yù)防策略病情必需穩(wěn)定后才出院指導(dǎo)與嬰兒猝死綜合征(ＳＩＤＳ)預(yù)防策略早產(chǎn)兒呼吸暫停與嬰兒猝死綜合征(ＳＩＤＳ)關(guān)系不明,有報(bào)告認(rèn)為并不會(huì)增加ＳＩＤＳ的發(fā)生率。53出院指導(dǎo)與嬰兒猝死綜合征(ＳＩＤＳ)預(yù)防策略早產(chǎn)兒呼吸暫停與出院指導(dǎo)與嬰兒猝死綜合征(ＳＩＤＳ)預(yù)防策略但注意下列各方面可能會(huì)減少ＳＩＤＳ的發(fā)生:①睡眠時(shí)應(yīng)取仰或側(cè)臥位,不取俯臥位。有胃食道反流、呼吸道疾病及顱面部畸形、上氣道梗阻者應(yīng)取俯臥位,且不能睡軟床墊;②母親不能吸煙,否則會(huì)增加ＳＩＤＳ發(fā)生;③不能過度保溫或置于高溫度環(huán)境中;④從未母奶喂養(yǎng)嬰兒與母奶喂養(yǎng)者相比有較高ＳＩＤＳ發(fā)生率54出院指導(dǎo)與嬰兒猝死綜合征(ＳＩＤＳ)預(yù)防策略但注意下列各方面早產(chǎn)兒呼吸暫停55早產(chǎn)兒呼吸暫停1序早產(chǎn)兒呼吸暫停及周期性呼吸極為多見,出生體重<1800ｇ(妊娠周齡<34周者)至少有25%發(fā)生呼吸暫停,而<1000ｇ的早產(chǎn)兒幾乎100%有呼吸暫停發(fā)作,發(fā)生率隨胎齡增加而逐漸減少,56序早產(chǎn)兒呼吸暫停及周期性呼吸極為多見,2序嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停如處理不當(dāng)可因腦缺氧性損害造成腦性癱瘓,腦室周圍白質(zhì)軟化,當(dāng)耳蝸背側(cè)神經(jīng)受損時(shí)可導(dǎo)致高頻性耳聾,故呼吸暫停必須及時(shí)發(fā)現(xiàn),迅速糾正。57序嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停如處理不當(dāng)可因腦缺氧性損害造成腦性癱呼吸暫停定義

呼吸暫停為呼吸停止大于或等于20ｓ,伴有短期發(fā)紺或心動(dòng)過緩,當(dāng)發(fā)作時(shí)間長達(dá)30～45ｓ后即出現(xiàn)蒼白、肌張力減低并對外界刺激反應(yīng)消失。58呼吸暫停定義

呼吸暫停為呼吸停止大于或等于20ｓ,伴有短期分類早產(chǎn)兒呼吸暫停(ApneaofprematuityＡＯＰ)可分為特發(fā)性及繼發(fā)性兩類,根據(jù)發(fā)作時(shí)的型式不同,又可分為中樞性呼吸暫停(即缺乏呼吸運(yùn)動(dòng)),梗阻性呼吸暫停(有呼吸動(dòng)作而無氣流進(jìn)入)約占總發(fā)生率中10%或混合性呼吸暫停(中樞性+梗阻性)約占50%以上。59分類早產(chǎn)兒呼吸暫停(Apneaofprematuity

病因60病因6早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸暫停無任何原發(fā)病理因素所致的呼吸暫停,61早產(chǎn)兒特發(fā)性呼吸暫停無任何原發(fā)病理因素所致的呼吸暫停,7發(fā)作可能與下列因素有關(guān):①與腦干神經(jīng)元功能不成熟有關(guān):自腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)發(fā)現(xiàn)胎齡越小,傳導(dǎo)時(shí)間越長,隨胎齡增加傳導(dǎo)時(shí)間縮短,呼吸暫停發(fā)作亦逐漸減少;62發(fā)作可能與下列因素有關(guān):8②與快眼動(dòng)相睡眠期有關(guān);早產(chǎn)兒快眼動(dòng)相睡眠占優(yōu)勢,此期內(nèi)呼吸不規(guī)則,肋間肌抑制,潮氣量降低,ＰａＯ2下降易發(fā)生呼吸暫停;63②與快眼動(dòng)相睡眠期有關(guān);早產(chǎn)兒快眼動(dòng)相睡眠占優(yōu)勢,此期內(nèi)呼吸③與胎齡對ＣＯ2的敏感性有關(guān):胎齡越小,中樞越不成熟,對ＣＯ2升高的敏感性低,尤其低氧時(shí)化學(xué)感受器對ＣＯ2的反應(yīng)更低而導(dǎo)致呼吸暫停;64③與胎齡對ＣＯ2的敏感性有關(guān):胎齡越小,中樞越不成熟,對ＣＯ④與膈肌氧化纖維少易疲勞而致呼吸暫停有關(guān);65④與膈肌氧化纖維少易疲勞而致呼吸暫停有關(guān);11⑤與呼吸肌張力有關(guān):早產(chǎn)兒咽部肌肉弱,頦舌肌張力低,吸氣時(shí)維持咽部完全開放較差,在快眼動(dòng)相期時(shí)?？梢鸸Ｗ栊院粑鼤和０l(fā)作。66⑤與呼吸肌張力有關(guān):早產(chǎn)兒咽部肌肉弱,頦舌肌張力低,吸氣時(shí)維繼發(fā)性呼吸暫停因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停稱為繼發(fā)性呼吸暫停,故凡發(fā)生呼吸暫停發(fā)作的極低出生體重兒必需排除所有的繼發(fā)因素后才能診斷為早產(chǎn)兒呼吸暫停,67繼發(fā)性呼吸暫停因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停常見的繼發(fā)因素有:①低氧血癥如嚴(yán)重肺透明膜病、肺炎或慢性肺部疾病、貧血時(shí);②嚴(yán)重全身感染敗血癥尤其并發(fā)腦膜炎時(shí);68常見的繼發(fā)因素有:14③氣道梗阻、胃食道返流、頸部過度屈曲或延伸壓迫氣道,極低出生體重兒尤其當(dāng)頸部處于正中仰臥位時(shí)易產(chǎn)生梗阻性呼吸暫停;69③氣道梗阻、15④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦水腫、顱內(nèi)出血、核黃疸或抽搐發(fā)作等;⑤心血管疾病動(dòng)脈導(dǎo)管開放時(shí);⑥外界環(huán)境溫度過高,或體溫不穩(wěn)定時(shí);70④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病16⑦咽部過度刺激用力吸引時(shí);⑧低鈉、低鈣、低血糖等時(shí);⑨劇烈疼痛,或母親應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥時(shí)。71⑦咽部過度刺激用力吸引時(shí);17一般特發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生在生后3ｄ左右,如出生一周內(nèi)無呼吸暫停發(fā)作則以后發(fā)生原發(fā)性ＡＯＰ的機(jī)會(huì)就較少〔3〕,呼吸暫停發(fā)生在出生24ｈ內(nèi)往往示有嚴(yán)重呼吸問題、敗血癥或腦室內(nèi)出血。72一般特發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生在生后3ｄ左右,18一周后出現(xiàn)的呼吸暫停亦常因繼發(fā)因素所致。73一周后出現(xiàn)的呼吸暫停亦常因繼發(fā)因素所致。19早產(chǎn)兒呼吸暫停的防治要結(jié)合早產(chǎn)兒機(jī)體發(fā)育未成熟及容易發(fā)生各種合并癥的特點(diǎn),采取相應(yīng)措施,目前主要的防治方法有以下幾方面。74早產(chǎn)兒呼吸暫停的防治要結(jié)合早產(chǎn)兒機(jī)體發(fā)育未成熟及容易發(fā)生各種1加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是防治早產(chǎn)兒呼吸暫停的重要措施,對容易發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)24ｈ心肺和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護(hù),設(shè)置靈敏的報(bào)警。對具有呼吸暫停發(fā)作者必需監(jiān)護(hù)至呼吸暫停完全停止發(fā)作后5ｄ方可停止監(jiān)護(hù)。但是光靠儀器的監(jiān)護(hù)是不夠的,醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)定時(shí)巡視,密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停的發(fā)生。751加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是防治早產(chǎn)兒呼吸暫停的重要措施,對使患兒體溫保持正常,注意暖箱、輻射保溫床溫度勿過高;減少或避免不必要的操作,減少不良刺激,保持舒適安靜的環(huán)境。頭部和頸部位置扭曲不正會(huì)加重氣道阻塞,應(yīng)將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢自然,以減少上呼吸道梗阻。76使患兒體溫保持正常,注意暖箱、輻射保溫床溫度勿過高;22聞呼吸暫停報(bào)警聲時(shí)首先必需檢查嬰兒,觀察心律、紫紺情況,注意有否氣道梗阻、抽搐等癥狀,有否嚴(yán)重感染,是否有動(dòng)脈導(dǎo)管開放。77聞呼吸暫停報(bào)警聲時(shí)首先必需檢查嬰兒,觀察心律、紫紺情況,注意輔助實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血培養(yǎng)、血糖、血?dú)?、血鈣、血電解質(zhì)等;胸部Ｘ光片;必要時(shí)作腦脊液檢查、頭顱Ｂ超或ＣＴ掃描等;78輔助實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血培養(yǎng)、血糖、血?dú)忸l繁發(fā)作(每小時(shí)發(fā)作2～3次以上者)或每次發(fā)作需皮囊加壓呼吸才能恢復(fù)者,必需立即開始治療,79頻繁發(fā)作(每小時(shí)發(fā)作2～3次以上者)或每次發(fā)作需皮囊加壓呼吸常用手段1有低氧者給氧維持ＳａＯ2于90%左右,查得病因者針對性治療。2給刺激增加傳入沖動(dòng)用物理刺激如彈拍足底,搖動(dòng)肩胸置嬰兒背部于振蕩水袋上,以減少呼吸暫停發(fā)作。無效時(shí)用皮囊加壓通氣。80常用手段263

防止觸發(fā)因素置于相對低限的中性環(huán)境溫度中,避免面部過冷刺激,避免過度用力吸引咽部,擺好頭位勿過度屈頸及過度延伸頸部。4

體位必要時(shí)置嬰兒于俯臥位以改善肺通氣,減少發(fā)作。5當(dāng)紅血球壓積<30%用茶堿類藥物治療無效時(shí)應(yīng)輸入壓縮紅細(xì)胞。813防止觸發(fā)因素置于相對低限的中性環(huán)境溫度中,避免面部過冷藥物治療呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)給藥物治療,目前常用的藥物有以下幾種。82藥物治療呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)給藥物治療,目前常用的藥物有

氨茶堿刺激呼吸中樞,增加呼吸中樞對Ｏ2的敏感性,興奮吸氣神經(jīng)元,增加呼吸頻率,提高通氣量。負(fù)荷劑量5ｍｇ/ｋｇ,靜脈滴注,12ｈ后給維持量,

每次2ｍｇ/ｋｇ,每天2～3次83氨茶堿刺激呼吸中樞,增加呼吸中樞對氨茶堿在早產(chǎn)兒氨茶堿的半衰期達(dá)30ｈ,比成人長5～6倍。氨茶堿治療血濃度范圍較窄,一般在5～13ｍｇ/Ｌ之間,并且血藥濃度不穩(wěn)定,即使每天給相同的劑量,波動(dòng)范圍也比較大,要定期監(jiān)測血藥濃度,根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量,如血藥濃度>13ｍｇ/Ｌ可出現(xiàn)不良反應(yīng)。84氨茶堿在早產(chǎn)兒氨茶堿的半衰期達(dá)30ｈ,比成人長5～6倍。30氨茶堿氨茶堿常見不良反應(yīng)有煩躁、心動(dòng)過速、低血壓、驚厥、惡心嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、腹脹、胃腸道出血、高血糖及電解質(zhì)紊亂等,也有報(bào)道可能會(huì)影響神經(jīng)發(fā)育。85氨茶堿氨茶堿常見不良反應(yīng)有煩躁、心動(dòng)過速、低血壓、驚厥、惡心枸櫞酸咖啡因(Caffeinecitrate)對呼吸中樞的刺激作用比氨茶堿更強(qiáng),療效比氨茶堿好(見表1),半衰期較長,不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過血腦屏障快。咖啡因還能促進(jìn)膈肌的收縮性,防止膈肌疲勞。86枸櫞酸咖啡因(Caffeinecitrate)對呼吸中樞的枸櫞酸咖啡因負(fù)荷劑量20ｍｇ/ｋｇ(相當(dāng)于咖啡因10ｍｇ/ｋｇ),24ｈ后給維持量,每次5ｍｇ/ｋｇ(相當(dāng)于咖啡因2.5ｍｇ/ｋｇ),每天1次,靜脈滴注,也可口服,吸收較好,0.5ｈ達(dá)到有效血藥濃度。咖啡因有效血藥濃度一般在5～25ｍｇ/Ｌ,比較穩(wěn)定,87枸櫞酸咖啡因負(fù)荷劑量20ｍｇ/ｋｇ(相當(dāng)于咖啡因10ｍｇ/ｋ枸櫞酸咖啡因如血藥濃度<50ｍｇ/Ｌ,很少出現(xiàn)不良反應(yīng),如>60ｍｇ/Ｌ可出現(xiàn)煩躁不安或驚厥、心動(dòng)過速。少見的不良反應(yīng)有胃食管反流、便秘、尿鈉尿鈣排泄增加等。88枸櫞酸咖啡因如血藥濃度<50ｍｇ/Ｌ,很少出現(xiàn)不良反應(yīng),34枸櫞酸咖啡因咖啡因的半衰期很長(100ｈ),停藥后7～10ｄ,仍可測得一定水平的血藥濃度。由于枸櫞酸咖啡因療較好,安全,使用方便(見表2),國外已逐漸取代氨茶堿。國內(nèi)制劑為苯甲酸鈉咖啡因,可與膽紅素競爭白蛋白,黃疸較重的早產(chǎn)兒慎用。89枸櫞酸咖啡因咖啡因的半衰期很長(100ｈ),停藥后7～10ｄ多沙普倫(Doxapram)該藥多用于成人,在新生兒和嬰兒比較少用。主要興奮周圍化學(xué)感受器,提高潮氣量和每分通氣量,大劑量時(shí)可興奮呼吸中樞。對氨茶堿和咖啡因無效者可選用該藥,作為二線用藥。90多沙普倫(Doxapram)該藥多用于成人,在新生兒和嬰兒多沙普倫(Doxapram)劑量每小時(shí)1～1.5ｍｇ/ｋｇ,持續(xù)靜脈滴注,最大劑量每小時(shí)2ｍｇ/ｋｇ,呼吸暫停控制后可適當(dāng)減量到每小時(shí)05～1ｍｇ/ｋｇ。也可先用負(fù)荷量5ｍｇ/ｋｇ,然后以每小時(shí)1ｍｇ/ｋｇ維持。91多沙普倫(Doxapram)劑量每小時(shí)1～1.5ｍｇ/ｋｇ,多沙普倫(Doxapram)多沙普倫半率期8～10ｈ,有效血藥濃度還未確定,一般在1.5～5ｍｇ/Ｌ,但有報(bào)道如血藥濃度大于3.5ｍｇ/Ｌ,可出現(xiàn)不良反應(yīng),主要有興奮激惹、煩躁、流涎、肝功能損害、高血壓等。口服耐受性較差,常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、胃潴留、嘔吐。92多沙普倫(Doxapram)多沙普倫半率期8～10ｈ,有效血納洛酮(Ｎａｌｏｘｏｎ)

納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑,與阿片受體結(jié)合后能有效阻斷內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)(如β內(nèi)啡肽)等所介導(dǎo)的多種效應(yīng),解除呼吸抑制,增加呼吸頻率,改善通氣。許多臨床研究顯示,納洛酮治療早產(chǎn)兒呼吸暫停比氨茶堿更有優(yōu)勢,分娩時(shí)母親用過麻醉劑者也可用納洛酮治療。93納洛酮(Ｎａｌｏｘｏｎ)納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑,與阿納洛酮?jiǎng)┝?.2ｍｇ/ｋｇ,靜脈注射,每天2～3次,呼吸暫?？刂坪鬁p量。納洛酮不良反應(yīng)非常少見,一般不會(huì)導(dǎo)致煩躁、心率增快、尿量增多等,劑量范圍比較寬。94納洛酮?jiǎng)┝?.2ｍｇ/ｋｇ,靜脈注射,每天2～3次,呼吸暫停鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸

(ＣＰＡＰ)ＣＰＡＰ增加功能氣量和肺容積,用后可改善氧合,減少上氣道梗阻,穩(wěn)定胸壁,刺激口、咽部感受器,以減少呼吸暫停發(fā)作,對梗阻性或混合性呼吸暫停效果更好,。95鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸

(ＣＰＡＰ)ＣＰＡＰ增加功ＣＰＡＰＣＰＡＰ壓力一般用3～5ｃｍＨ2Ｏ,對超低出生體重兒用3ｃｍＨ2Ｏ,吸入氧濃度(FiO2)0.25～0.4。96ＣＰＡＰＣＰＡＰ壓力一般用3～5ｃｍＨ2Ｏ,對超低出生體重ＣＰＡＰＳｒｅｅｎａｎ等報(bào)道,高流量鼻導(dǎo)管給氧也可達(dá)到與ＣＰＡＰ相似的療效,一般新生兒鼻導(dǎo)管給氧的流量為05Ｌ/ｍｉｎ,如氧流量達(dá)到1～25Ｌ/ｍｉｎ,可以產(chǎn)生與ＣＰＡＰ相似的肺泡擴(kuò)張壓力,減少呼吸暫停次數(shù),取得與ＣＰＡＰ相似的作用。97ＣＰＡＰ43ＣＰＡＰ最近有報(bào)道,鼻塞間隙正壓通氣(ＮＩＰＰＶ)可以治療早產(chǎn)兒呼吸暫停,ＮＩＰＰＶ是一種簡單有效的無創(chuàng)呼吸支持方法,在成人和年長兒比較常用,治療早產(chǎn)兒呼吸暫停也可減少呼吸暫停次數(shù)、減少機(jī)械通氣的使用.98ＣＰＡＰ最近有報(bào)道,鼻塞間隙正壓通氣(ＮＩＰＰＶ)可以治療早機(jī)械通氣機(jī)械通氣經(jīng)上述處理后,呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插管和機(jī)械通氣,呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高,初調(diào)值可為:吸入氧濃度(ＦｉＯ2)0.25～0.4