新生兒窒息-課件

兒科學兒科學CompanyLogo新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn2CompanyLogo新生兒窒息

AsphyxiaCompanyLogo足月兒(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早產兒(preterminfant)GA<37周(<259天)過期產兒(postterminfant)GA≥42周(≥294天)3CompanyLogo足月兒(fullterminCompanyLogo早產兒足月兒過期產兒4CompanyLogo早產兒足月兒過期產兒4CompanyLogo根據出生體重分類正常出生體重兒(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大兒(macrosomia)BW>4000g低出生體重(lowbirthweight，LBW)兒

BW<2500g，大多是早產兒也有足月或過期小于胎齡兒5CompanyLogo根據出生體重分類正常出生體重兒(noCompanyLogo根據出生體重和胎齡的關系分類小于胎齡兒（smallforgestationalage,SGA）

BW

＜同胎齡兒體重第10個百分位適于胎齡兒（appropriateforgestationalage,AGA）

BW在同胎齡兒體重第10～90個百分位大于胎齡兒（largeforgestationalage,LGA）

BW

＞同胎齡兒體重90個百分位6CompanyLogo根據出生體重和胎齡的關系分類小于胎齡CompanyLogo7CompanyLogo7CompanyLogo高危兒(highriskinfant)

已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒常見于以下情況母親疾病史

母有各種急、慢性疾病吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產或性傳播病史等8CompanyLogo高危兒(highriskinfaCompanyLogo母孕史

母年齡過大或過小孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等分娩史

難產、手術產、急產、產程延長分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒

窒息、多胎兒、早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染和先天畸形等9CompanyLogo母孕史9CompanyLogo外觀四肢屈曲狀

肌張力差足月兒早產兒10CompanyLogo外觀四肢屈曲狀肌張力差足月兒早CompanyLogo皮膚

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產兒11CompanyLogo皮膚紅潤，皮下脂足月兒絳紅，CompanyLogo耳殼耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒12CompanyLogo耳殼耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產CompanyLogo乳腺早產兒乳腺無結節(jié)或結節(jié)＜4mm足月兒乳腺結節(jié)＞4mm，平均7mm13CompanyLogo乳腺早產兒乳腺無結節(jié)或結節(jié)＜4mCompanyLogo外生殖器（男）足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產兒睪丸未降、陰囊少皺摺14CompanyLogo外生殖器（男）足月兒睪丸已降，陰囊多CompanyLogo外生殖器（女）早產兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇15CompanyLogo外生殖器（女）早產兒大陰唇不能遮蓋小CompanyLogo跖紋早產兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個足底16CompanyLogo跖紋早產兒跖紋少足月兒跖紋遍及整CompanyLogo17CompanyLogo17CompanyLogo18CompanyLogo18CompanyLogo臨床常用的原始反射覓食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)擁抱反射(Mororeflex)

早產兒上述反射常引不出19CompanyLogo臨床常用的原始反射覓食反射(rootCompanyLogo覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射20CompanyLogo覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射20CompanyLogo常見的幾種特殊生理狀態(tài)

生理性黃疸（見新生兒黃疸節(jié)）21CompanyLogo常見的幾種特殊生理狀態(tài)生理性黃CompanyLogo

“馬牙”部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退22CompanyLogo“馬牙”22CompanyLogo乳腺腫大男女新生兒生后4～7天乳腺如蠶豆或核桃大小

2～3周消退切忌擠壓→感染！母體雌激素中斷所致23CompanyLogo乳腺腫大23CompanyLogo假月經女嬰生后5～7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致24CompanyLogo假月經24CompanyLogo新生兒紅斑生后1～2天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失25CompanyLogo新生兒紅斑生后1～2天25CompanyLogo粟粒疹鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹脫皮后自然消失26CompanyLogo粟粒疹鼻尖、鼻翼、顏面部26CompanyLogo

病因本質是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產程開始后。27CompanyLogo病因本質是缺氧；27CompanyLogo28CompanyLogo28CompanyLogo29CompanyLogo29CompanyLogo30CompanyLogo30CompanyLogo31CompanyLogo31CompanyLogo早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形胎兒因素32CompanyLogo早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性CompanyLogo

胎頭吸引

產鉗助產臀位

產程中用藥不當

產程延長或急產

頭盆不稱

分娩因素33CompanyLogo胎頭吸引產鉗助產CompanyLogo病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變34CompanyLogo病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變CompanyLogo正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動脈導管和卵圓孔功能性關閉35CompanyLogo正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉變胎兒CompanyLogo正常足月兒和早產兒生理特點呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)36CompanyLogo正常足月兒和早產兒生理特點呼吸系統(tǒng)CompanyLogo呼吸系統(tǒng)

足月兒肺內液30～35ml/kg(分娩前)產道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質內毛細血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—

濕肺肺液從肺中清除37CompanyLogo呼吸系統(tǒng)足月兒肺內液30～3CompanyLogo呼吸頻率安靜40次/分呼吸急促＞60～70次/分胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運動差→呼吸困難38CompanyLogo呼吸頻率安靜40次/分CompanyLogo早產兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟

表面活性物質（Surfactant）缺乏→肺透明膜病呼氣時呼氣時PS正常PS含量不足/功能異常39CompanyLogo早產兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟CompanyLogo早產兒紅細胞內缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中樞↓肺泡數(shù)量少,呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方形，毛細血管與肺泡間距離大,氣體交換率低40CompanyLogo早產兒紅細胞內缺少碳酸酐酶→CO2CompanyLogo早產兒呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則易出現(xiàn)→

→呼吸暫停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及發(fā)紺周期性呼吸呼吸暫停41CompanyLogo早產兒呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)42CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)42CompanyLogo胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)43CompanyLogo胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)43CompanyLogo持續(xù)胎兒循環(huán)(persistentfetalcirculation,PFC)

又稱持續(xù)肺動脈高壓

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥

↓

肺血管壓力↑

≥體循環(huán)

↓卵圓孔、動脈導管重新開放

↓

右向左分流

↓嚴重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕44CompanyLogo持續(xù)胎兒循環(huán)(persistenCompanyLogo正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA45CompanyLogo正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA45CompanyLogo心率波動范圍大90～160次∕分＞160次∕分→過速早產兒偏快血壓足月兒50～80/30～50mmHg

早產兒偏低

部分早產兒可伴有動脈導管開放46CompanyLogo心率46CompanyLogo47CompanyLogo47CompanyLogo48CompanyLogo48CompanyLogo呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓呼吸停止、心率減慢

肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸49CompanyLogo呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停(primaCompanyLogo

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)

↓幾次喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡50CompanyLogo繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryCompanyLogo呼吸暫停時心率和血壓的變化51CompanyLogo呼吸暫停時心率和血壓的變化51CompanyLogo血液生化和代謝改變

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合↓、肝酶活力↓→未結合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內流52CompanyLogo血液生化和代謝改變PaO2↓、pHCompanyLogo臨床表現(xiàn)胎兒宮內窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀53CompanyLogo臨床表現(xiàn)胎兒宮內窒息53CompanyLogo宮內窒息早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染54CompanyLogo宮內窒息早期胎動↑54CompanyLogo新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）55CompanyLogo新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)55CompanyLogo56CompanyLogo56CompanyLogo傳統(tǒng)窒息分度重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分57CompanyLogo傳統(tǒng)窒息分度重度0~3分57CompanyLogo目前國內外多數(shù)學者觀點單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經系統(tǒng)預后的唯一指標，尤其是早產兒或存在其他嚴重疾病時。58CompanyLogo目前國內外多數(shù)學者觀點58CompanyLogo美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-14259CompanyLogo美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（CompanyLogo多臟器受損癥狀中樞神經系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

60CompanyLogo多臟器受損癥狀中樞神經系統(tǒng)→缺氧缺血CompanyLogo泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病61CompanyLogo泌尿系統(tǒng)→腎功能不全,衰竭代謝CompanyLogo血液系統(tǒng)→

DIC

血小板減少

消化系統(tǒng)→

應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃疸加重、持續(xù)時間延長62CompanyLogo血液系統(tǒng)→DIC消化系統(tǒng)→應激CompanyLogo復蘇方案—

“ABCDE”

方案A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評價

A是根本，B是關鍵,E貫穿于整個復蘇過程中63CompanyLogo復蘇方案—“ABCDE”CompanyLogo注意事項分秒必爭，產、兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循→

循環(huán)往復，至完成復蘇→64CompanyLogo注意事項分秒必爭，產、兒科醫(yī)生共同進CompanyLogo復蘇步驟和程序最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓藥物治療65CompanyLogo復蘇步驟和程序最初評估65CompanyLogo出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標?任何1項為“否”初步復蘇!是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎66CompanyLogo出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指CompanyLogo初步復蘇步驟

要求在生后30秒內完成保暖擦干刺激清理呼吸道擺好體位

67CompanyLogo初步復蘇步驟要求在生后30秒內CompanyLogo擺好體位頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線復蘇時正確和不正確的頭位68CompanyLogo擺好體位頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和CompanyLogo清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔69CompanyLogo清理呼吸道先吸引口腔，然后CompanyLogo羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進行氣管內吸引

有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分70CompanyLogo羊水混有胎糞，且新生兒無活力70CompanyLogo刺激新生兒呼吸的可行方法71CompanyLogo刺激新生兒呼吸的可行方法71CompanyLogo100%的氧進行正壓通氣

經30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm72CompanyLogo100%的氧進行正壓通氣經30秒人CompanyLogo氣囊面罩正壓人工呼吸73CompanyLogo氣囊面罩正壓人工呼吸73CompanyLogo胸外心臟按壓無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分胸外心臟按壓

雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1／3。74CompanyLogo胸外心臟按壓無心率或氣管插管正壓通氣CompanyLogo藥物治療腎上腺素指征

100%氧充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分劑量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導管內注入0.3~1ml/kg,氣管導管內注入5分鐘后可重復一次75CompanyLogo藥物治療腎上腺素75CompanyLogo擴容劑指征給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足劑量及方式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血76CompanyLogo擴容劑76CompanyLogo碳酸氫鈉指征經上述處理無效，確定有嚴重代謝性酸中毒劑量及方式5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液，緩慢靜脈推注77CompanyLogo碳酸氫鈉77CompanyLogo納洛酮指征

正壓人工呼吸后心率和膚色恢復正常但仍出現(xiàn)呼吸抑制且其母產前4～6小時有注射麻醉藥史劑量每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內注入

間隔0.5～1小時可重復1~2次78CompanyLogo納洛酮78CompanyLogo復蘇后觀察監(jiān)護

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷

并發(fā)癥嚴重轉運NICU79CompanyLogo復蘇后觀察監(jiān)護體溫、呼吸、ThankYou!ThankYou!兒科學兒科學CompanyLogo新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn82CompanyLogo新生兒窒息

AsphyxiaCompanyLogo足月兒(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早產兒(preterminfant)GA<37周(<259天)過期產兒(postterminfant)GA≥42周(≥294天)83CompanyLogo足月兒(fullterminCompanyLogo早產兒足月兒過期產兒84CompanyLogo早產兒足月兒過期產兒4CompanyLogo根據出生體重分類正常出生體重兒(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大兒(macrosomia)BW>4000g低出生體重(lowbirthweight，LBW)兒

BW<2500g，大多是早產兒也有足月或過期小于胎齡兒85CompanyLogo根據出生體重分類正常出生體重兒(noCompanyLogo根據出生體重和胎齡的關系分類小于胎齡兒（smallforgestationalage,SGA）

BW

＜同胎齡兒體重第10個百分位適于胎齡兒（appropriateforgestationalage,AGA）

BW在同胎齡兒體重第10～90個百分位大于胎齡兒（largeforgestationalage,LGA）

BW

＞同胎齡兒體重90個百分位86CompanyLogo根據出生體重和胎齡的關系分類小于胎齡CompanyLogo87CompanyLogo7CompanyLogo高危兒(highriskinfant)

已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒常見于以下情況母親疾病史

母有各種急、慢性疾病吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產或性傳播病史等88CompanyLogo高危兒(highriskinfaCompanyLogo母孕史

母年齡過大或過小孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等分娩史

難產、手術產、急產、產程延長分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒

窒息、多胎兒、早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染和先天畸形等89CompanyLogo母孕史9CompanyLogo外觀四肢屈曲狀

肌張力差足月兒早產兒90CompanyLogo外觀四肢屈曲狀肌張力差足月兒早CompanyLogo皮膚

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產兒91CompanyLogo皮膚紅潤，皮下脂足月兒絳紅，CompanyLogo耳殼耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒92CompanyLogo耳殼耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產CompanyLogo乳腺早產兒乳腺無結節(jié)或結節(jié)＜4mm足月兒乳腺結節(jié)＞4mm，平均7mm93CompanyLogo乳腺早產兒乳腺無結節(jié)或結節(jié)＜4mCompanyLogo外生殖器（男）足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產兒睪丸未降、陰囊少皺摺94CompanyLogo外生殖器（男）足月兒睪丸已降，陰囊多CompanyLogo外生殖器（女）早產兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇95CompanyLogo外生殖器（女）早產兒大陰唇不能遮蓋小CompanyLogo跖紋早產兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個足底96CompanyLogo跖紋早產兒跖紋少足月兒跖紋遍及整CompanyLogo97CompanyLogo17CompanyLogo98CompanyLogo18CompanyLogo臨床常用的原始反射覓食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)擁抱反射(Mororeflex)

早產兒上述反射常引不出99CompanyLogo臨床常用的原始反射覓食反射(rootCompanyLogo覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射100CompanyLogo覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射20CompanyLogo常見的幾種特殊生理狀態(tài)

生理性黃疸（見新生兒黃疸節(jié)）101CompanyLogo常見的幾種特殊生理狀態(tài)生理性黃CompanyLogo

“馬牙”部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退102CompanyLogo“馬牙”22CompanyLogo乳腺腫大男女新生兒生后4～7天乳腺如蠶豆或核桃大小

2～3周消退切忌擠壓→感染！母體雌激素中斷所致103CompanyLogo乳腺腫大23CompanyLogo假月經女嬰生后5～7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致104CompanyLogo假月經24CompanyLogo新生兒紅斑生后1～2天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失105CompanyLogo新生兒紅斑生后1～2天25CompanyLogo粟粒疹鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹脫皮后自然消失106CompanyLogo粟粒疹鼻尖、鼻翼、顏面部26CompanyLogo

病因本質是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產程開始后。107CompanyLogo病因本質是缺氧；27CompanyLogo108CompanyLogo28CompanyLogo109CompanyLogo29CompanyLogo110CompanyLogo30CompanyLogo111CompanyLogo31CompanyLogo早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形胎兒因素112CompanyLogo早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性CompanyLogo

胎頭吸引

產鉗助產臀位

產程中用藥不當

產程延長或急產

頭盆不稱

分娩因素113CompanyLogo胎頭吸引產鉗助產CompanyLogo病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變114CompanyLogo病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變CompanyLogo正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動脈導管和卵圓孔功能性關閉115CompanyLogo正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉變胎兒CompanyLogo正常足月兒和早產兒生理特點呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)116CompanyLogo正常足月兒和早產兒生理特點呼吸系統(tǒng)CompanyLogo呼吸系統(tǒng)

足月兒肺內液30～35ml/kg(分娩前)產道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質內毛細血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—

濕肺肺液從肺中清除117CompanyLogo呼吸系統(tǒng)足月兒肺內液30～3CompanyLogo呼吸頻率安靜40次/分呼吸急促＞60～70次/分胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運動差→呼吸困難118CompanyLogo呼吸頻率安靜40次/分CompanyLogo早產兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟

表面活性物質（Surfactant）缺乏→肺透明膜病呼氣時呼氣時PS正常PS含量不足/功能異常119CompanyLogo早產兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟CompanyLogo早產兒紅細胞內缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中樞↓肺泡數(shù)量少,呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方形，毛細血管與肺泡間距離大,氣體交換率低120CompanyLogo早產兒紅細胞內缺少碳酸酐酶→CO2CompanyLogo早產兒呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則易出現(xiàn)→

→呼吸暫停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及發(fā)紺周期性呼吸呼吸暫停121CompanyLogo早產兒呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)122CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)42CompanyLogo胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)123CompanyLogo胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)43CompanyLogo持續(xù)胎兒循環(huán)(persistentfetalcirculation,PFC)

又稱持續(xù)肺動脈高壓

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥

↓

肺血管壓力↑

≥體循環(huán)

↓卵圓孔、動脈導管重新開放

↓

右向左分流

↓嚴重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕124CompanyLogo持續(xù)胎兒循環(huán)(persistenCompanyLogo正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA125CompanyLogo正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA45CompanyLogo心率波動范圍大90～160次∕分＞160次∕分→過速早產兒偏快血壓足月兒50～80/30～50mmHg

早產兒偏低

部分早產兒可伴有動脈導管開放126CompanyLogo心率46CompanyLogo127CompanyLogo47CompanyLogo128CompanyLogo48CompanyLogo呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓呼吸停止、心率減慢

肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸129CompanyLogo呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停(primaCompanyLogo

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)

↓幾次喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡130CompanyLogo繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryCompanyLogo呼吸暫停時心率和血壓的變化131CompanyLogo呼吸暫停時心率和血壓的變化51CompanyLogo血液生化和代謝改變

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合↓、肝酶活力↓→未結合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內流132CompanyLogo血液生化和代謝改變PaO2↓、pHCompanyLogo臨床表現(xiàn)胎兒宮內窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀133CompanyLogo臨床表現(xiàn)胎兒宮內窒息53CompanyLogo宮內窒息早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染134CompanyLogo宮內窒息早期胎動↑54CompanyLogo新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）135CompanyLogo新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)55CompanyLogo136CompanyLogo56CompanyLogo傳統(tǒng)窒息分度重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分137CompanyLogo傳統(tǒng)窒息分度重度0~3分57CompanyLogo目前國內外多數(shù)學者觀點單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經系統(tǒng)預后的唯一指標，尤其是早產兒或存在其他嚴重疾病時。138CompanyLogo目前國內外多數(shù)學者觀點58CompanyLogo美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142139CompanyLogo美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（CompanyLogo多臟器受損癥狀中樞神經系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

140CompanyLogo多臟器受損癥狀中樞神經系統(tǒng)→缺氧缺血CompanyLogo泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病141CompanyLogo泌尿系統(tǒng)→腎功能不全,衰竭代謝CompanyLogo血液系統(tǒng)→

DIC

血小板減少

消化系統(tǒng)→

應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃疸加重、持續(xù)時間延長142CompanyLogo血液系統(tǒng)→DIC消化系統(tǒng)→應激CompanyLogo復蘇方案—

“ABCDE”

方案A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評價

A是根本，B是關鍵,E貫穿于整個復蘇過程中143CompanyLogo復蘇方案—“ABCDE”CompanyLogo注意事項分