心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的評估

心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的評估背景心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評分CHADS2或CHA2DS2-VASc指導(dǎo)下的抗凝治療成為房顫的首要治療措施盡管房顫病人使用口服抗凝藥物對于卒中保護(hù)有著明確的臨床收益，但是重大出血事件的發(fā)生可能是毀滅性的出血統(tǒng)計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)系統(tǒng)評分系統(tǒng)低危中危高危出血風(fēng)險(xiǎn)評分計(jì)算方法HEMORR2HAGES0～12～3≥4肝臟或腎臟疾病、酗酒、惡性腫瘤、年齡(>75歲)、血小板數(shù)量或功能下降、再出血、難以控制高血壓、貧血、基因因素（CYP2C9）、跌倒、腦卒中。其中每項(xiàng)因素1分。HAS—BLED01～2≥3高血壓[收縮壓>160mmHg、異常的腎，肝功能、腦卒中、出血病史或出血傾向(如貧血)、易變的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、年齡(>65歲)、藥物(抗血小板藥物、非甾類抗炎藥物)或酗酒。ATRIA0～345～10貧血（血色素：男性<13g/dl，女性<12g/dl）3分，嚴(yán)重腎病(EGFR<30ml/min/1.73m2)3分，年齡≥75歲2分，出血史1分，高血壓1分ORBIT0～23≥4年齡≥74歲、嚴(yán)重腎病(EGFR<60ml/min/1.73m2)、抗血小板治療均為1分,出血史2分，貧血（血色素：男性<13g/dl，女性<12g/dl）2分。2014年AHA、NICE

房顫診療指南1)對于正在使用及以及開始使用抗凝治療的房顫患者，使用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估出血事件風(fēng)險(xiǎn)。需要注意以下可能發(fā)生變化的危險(xiǎn)性因素：⑴高血壓未得到理想控制。⑵INR比值控制效果不佳。⑶存在并用藥物，如并行使用阿司匹林或非甾體類抗炎藥物⑷損傷性酒精攝入量。2014年AHA、NICE

房顫診療指南2)權(quán)衡抗凝治療收益風(fēng)險(xiǎn)情況，注意以下方面：⑴多數(shù)房顫患者抗凝治療利大于弊。⑵對于出血事件風(fēng)險(xiǎn)率升高的患者，通常來說抗凝也是利大于弊，但是必須密切監(jiān)測患者出血事件風(fēng)險(xiǎn)率情況。3)不要僅僅因?yàn)榛颊咭壮鲅故录?，就停用或不適用抗凝治療。2015中國心房顫動患者

卒中防治指導(dǎo)規(guī)范1)目前有多種評估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評分系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡便可靠的方案；2)若患者具備抗凝治療適應(yīng)癥（CHADS2評分》2分），但HAS-BLED評分增高時，需對其進(jìn)行更為謹(jǐn)慎的獲益風(fēng)險(xiǎn)評估，糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，嚴(yán)密監(jiān)測，制定適應(yīng)的抗凝治療方案；2015中國心房顫動患者

卒中防治指導(dǎo)規(guī)范3)除顱內(nèi)出血，大多數(shù)并不具有致命性，對具有一定出血風(fēng)險(xiǎn)而缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行抗凝治療，以減少出血并發(fā)癥；4)對出血風(fēng)險(xiǎn)高而卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)十分慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿。HAS-BLED和ATRIA作為連續(xù)變量預(yù)測出血ROC曲線評價(jià)不同評分

預(yù)測結(jié)局的能力COX回歸分析評分新的觀點(diǎn)但是近期Apostolakis等應(yīng)用三種出血評估方案對AMADEUS研究中的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，比較了三種出血評估方案的臨床效度，發(fā)現(xiàn)這三種方案總體效度不盡令人滿意。Loewen等的分析結(jié)果顯示HAS-BLED的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測準(zhǔn)確性偏低，認(rèn)為目前的出血評分方案均不足以用于臨床。2014AHA房顫管理指南雖然在評述中指出HAS-BLED等出血評估方案可考慮用于評估出血風(fēng)險(xiǎn)，但指出HAS-BLED等出血評分方案由于預(yù)測準(zhǔn)確性明顯不足，因此并未將HAS-BLED納入指南建議。COX回歸分析

評估評分系統(tǒng)AUCs評估評分系統(tǒng)ORBIT和ATRIA增加

TTR預(yù)測能力評價(jià)ORBIT和ATRIA

增加TTR指標(biāo)C統(tǒng)計(jì)總結(jié)及展望綜合以上所述及結(jié)合目前指南，HAS-BLED評分相對其他評分仍具有優(yōu)勢（尤其顱內(nèi)出血評估），也是目前全球及我國應(yīng)用最廣泛的評分系統(tǒng)HAS-BLED評分增高時，需對其進(jìn)行更為謹(jǐn)慎的獲益風(fēng)險(xiǎn)評估，糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，嚴(yán)密監(jiān)測，制定適應(yīng)的抗凝治療方案;增加TTR指標(biāo)，有利于提高ATRIA及ORBIT預(yù)測能力但是關(guān)于評估口服抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)的研究提出了不同的觀點(diǎn)和新的評分標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)受到挑戰(zhàn)沒有一個評分是完美，病人需要具體分析和動態(tài)評估?？偨Y(jié)及展望目前評分系統(tǒng)大多數(shù)據(jù)來源于口服華法林的患者，隨著NOACs應(yīng)用推廣以及其拮抗劑的上市（例如達(dá)比加群拮抗劑idarucizumab）,評分標(biāo)準(zhǔn)更新。ORBIT和ATRIA評分更強(qiáng)調(diào)了腎功能