消化道出血課件

消化道出血1消化道出血1消化道2消化道2任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主要表現(xiàn)為嘔血和便血，輕者可無任何自覺癥狀，重者可危及生命。3任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血。4根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈455上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

6上消化道出血是指任何病因致屈氏6下消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。7下消化道出血是指任何病因致屈氏韌7根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍維持在

8%-10%。8根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜8病因：病因很多，最常見的是消化性潰瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘膜病和胃腫瘤。9病因：病因很多，最常見的是消化性潰9（一）食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷（物理?yè)p傷；食道賁門粘膜撕裂；器械檢查；異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑損傷等）。10（一）食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎10食管疾病食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治療，再出血率占

50%，1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的

20%。11食管疾病食管靜脈曲張出血約占急性上消化11胃底食管靜脈曲張破裂出血1212食管炎13食管炎13（二）胃及十二指腸疾病潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、

MALT瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌等）、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱

Dieulafoy病14（二）胃及十二指腸疾病潰瘍病、糜爛出血性胃炎、（二）胃及十二指腸疾病十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、殘胃癌等）、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié)核、胃及十二指腸異位胰腺等。15（二）胃及十二指腸疾病十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、15胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。16胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道球部潰瘍17球部潰瘍17胃潰瘍

18胃潰瘍

18胃癌

19胃癌

19MAIT淋巴瘤20MAIT淋巴瘤20胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病21胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病21（三）肝及膽道出血罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝臟及膽道疾病引起的出血，大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。22（三）肝及膽道出血罕見，感染、結(jié)石、腫瘤（三）肝及膽道出血如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血；膽囊及膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(蛔蟲)，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。23（三）肝及膽道出血如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→腫大的胰腺壓迫脾靜脈→脾靜脈血栓→累及門靜脈及門靜脈高壓→胃食管靜脈曲張破裂出血。24（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等24（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病變→出血。胃泌素瘤（胰腺非β細(xì)胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸→潰瘍→出血。25（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病變→出血。25（五）全身性疾病血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、抗凝藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴(yán)重?fù)p傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰瘍、多器官功能衰竭等。26（五）全身性疾病血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)（六）急性傳染病流行性出血熱、鉤體病、登革熱、暴發(fā)性肝炎。27（六）急性傳染病流行性出血熱、鉤體病、登上消化道出血病因以消化性潰瘍最為多見，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次為胃底或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化道出血的10%，28上消化道出血病因以消化性潰瘍最為28死亡率占急性上消化道出血的

15%，如果不治療，再出血率占50%，1

年的死亡率占60%，門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的20%，再次為急性胃粘膜病變。29死亡率占急性上消化道出血的29臨床表現(xiàn)

一）消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便

1上消化道出血是否嘔血取決于

1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。

2)部位：幽門以上部位。30臨床表現(xiàn)一）消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便30非絕對(duì)：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。31非絕對(duì)：如出血量小或速度較慢可不嘔31

2上消化道出血嘔血的顏色取決于：量和時(shí)間。量小、時(shí)間長(zhǎng)為咖啡色；量大時(shí)間短為鮮紅色。322上消化道出血嘔血的顏色取決3

3紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致嘔吐物為咖啡色。

4嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便。333紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用3二）全身癥狀：

1貧血和血象變化：量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。34二）全身癥狀：34急性大量出血早期可無明顯變化，

3～4小時(shí)后才出現(xiàn)貧血，為正細(xì)胞正血色素性貧血，24小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，4～7天可達(dá)5～10%，2～5小時(shí)白細(xì)胞升高達(dá)10～20×109/L，2～3天后恢復(fù)正常。35急性大量出血早期可無明顯變化，35

2周圍循環(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。

362周圍循環(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量上消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血量之間的關(guān)系：一次出血量

500ml±------頭暈、眼黑、脈稍快、舒張壓升高

1000ml±-----不安、口渴、面色蒼白四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至

90mmHg、心率100次/分、尿少，表現(xiàn)為輕度失血性休克37上消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血量之間的關(guān)系：一次出血量

1500ml±-----淡漠、口渴重、面色蒼白、末端紫紺，心率100-120次/分、收縮壓降至70-60mmHg、靜脈下陷、尿量很少，表現(xiàn)為中度失血性休克381500ml±-----淡漠、口渴重、面

2000ml±-----意識(shí)模糊甚至昏迷，皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率

120次/分、收縮壓小于60mmHg、無、尿，表現(xiàn)為重度失血性休克392000ml±-----意識(shí)模糊甚至昏

3、發(fā)熱24小時(shí)后出現(xiàn)，3～5天降致正常。403、發(fā)熱24小時(shí)后出現(xiàn)，3～5天降4

4、氮質(zhì)血癥：①腸源性氮質(zhì)血癥②腎性氮質(zhì)血癥在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下，由于缺血、缺氧和低血容量,

腎血流量、腎小球?yàn)V過率腎排泄功能均降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥出現(xiàn)急性腎功能衰竭，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天降致正常。414、氮質(zhì)血癥：①腸源性氮質(zhì)血癥41診斷及鑒別診斷一）定性：確定是否上消化道出血。

1排除消化道以外的出血因素⑴排除來自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。⑶排除進(jìn)食引起黑便：如動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物。42診斷及鑒別診斷一）定性：確定是否上消化道出血。42

2判斷是上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，血便大多來自下消化道出血。432判斷是上消化道出血還是下消化43判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)既往史出血先兆出血方式便血特點(diǎn)上消化道出血多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃嘔血伴柏油樣便

柏油樣便,稠或成形,無血塊下消化道出血多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.中、下腹不適下墜,欲排大便便血,無嘔血

暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時(shí)可有血塊44判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)既往史出血先兆出血二）定量：出血量的估計(jì)，每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。45二）定量：出血量的估計(jì)，每日消45三）定因：確定出血的原因。

1、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。

2、胃鏡。

3、X線檢查。

4、其他：如DSA，SPECT等。46三）定因：確定出血的原因。46四）出血是否停止的判斷：下列情況提示出血未止或再出血：

1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)；

2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化；47四）出血是否停止的判斷：3、Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高；4、補(bǔ)液或尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再升高。483、Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)48治療上消化道出血時(shí)大出血病情危急、變化快，必須爭(zhēng)分搶秒，采取積極有效措施。49治療上消化道出血時(shí)大出血病情危急、4一）一般措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀察病情變化。50一）一般措施：臥床休息，保持50二）維持有效循環(huán)血容量：迅速建立有效的靜脈通道，積極輸血補(bǔ)液，保證重要臟器的血氧供應(yīng)。下列情況為緊急輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70克/

升或紅細(xì)胞比容低于25%。51二）維持有效循環(huán)血容量：迅速51三）止血措施

1、靜脈曲張性上消化道出血

1）藥物：①垂體后葉素：0.2～

0.4U/Min,副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗塞?？捎孟跛岣视蜕嘞潞?，每次一片，30分鐘一次。52三）止血措施52②生長(zhǎng)抑素：施他寧：首劑250μg

靜脈注射，然后250μg/小時(shí)維持。善寧：首劑100μg靜脈注射，然后25～

50μg/小時(shí)維持。③止血敏立止血等。④口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。53②生長(zhǎng)抑素：施他寧：首劑250μg53

2）三腔二囊管壓迫止血。

3）內(nèi)鏡止血：①注射硬化劑；②套扎。

4）外科手術(shù)。542）三腔二囊管壓迫止血。542、非靜脈曲張性上消化道出血1）藥物：①抑酸藥物：PPI奧美啦唑

40mg/次靜脈注射使胃內(nèi)Ph值大于6

為目的。②口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。552、非靜脈曲張性上消化道出血552）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血鋏等。3）外科手術(shù)。4）介入治療。562）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血56消化道57消化道57下消化道

任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血58下消化道任何病因致屈氏韌帶以下的消化58病因

小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。59病因小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出42歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經(jīng)口6042歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血60美藍(lán)染色后61美藍(lán)染色后6121歲,男性反復(fù)黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室經(jīng)肛6221歲,男性反復(fù)黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室62回腸中下段憩室63回腸中下段憩室63憩室開口旁潰瘍64憩室開口旁潰瘍64回腸鮮血經(jīng)肛44歲男性反復(fù)便血16天65回腸鮮血44歲男性反復(fù)便血16天6544歲男性反復(fù)便血16天空腸鮮血6644歲男性反復(fù)便血16天空腸鮮血6644歲男性反復(fù)便血16天空腸距屈氏韌帶15cm腫塊經(jīng)口6744歲男性反復(fù)便血16天空腸距屈氏韌帶15cm腫塊67小腸基質(zhì)瘤

68小腸基質(zhì)瘤6861歲男性間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天回腸中下段血管畸形經(jīng)肛6961歲男性間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天回腸中下段血管畸形6回腸中下段血管畸形70回腸中下段血管畸形7061歲男性反復(fù)黑便1年空腸中上段鉤蟲腫塊經(jīng)口7161歲男性反復(fù)黑便1年空腸中上段鉤蟲腫塊71小腸鉤蟲72小腸鉤蟲72小腸鉤蟲73小腸鉤蟲73結(jié)腸疾病

急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。74結(jié)腸疾病急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特74直腸肛管疾病

直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。75直腸肛管疾病直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸75感染性出血

腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。76感染性出血腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行76全身性疾病

白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。77全身性疾病白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫77臨床表現(xiàn)

1便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。78臨床表現(xiàn)1便血下消化道出血，如出血量多則呈78出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。79出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期79小腸出血并在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長(zhǎng)，亦可產(chǎn)生柏油樣便。80小腸出血并在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)，表現(xiàn)80阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。81阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，81伴隨癥狀

①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。②發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。82伴隨癥狀①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸82③皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。④

皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的,細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。⑤腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊及Crohn病等。83③皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者，可能與83診斷

1除外上消化道出血

2根據(jù)臨床表現(xiàn)

3實(shí)驗(yàn)室檢查4影象學(xué)檢查1）結(jié)腸鏡2）X線檢查3）DSA或SPECT4）膠囊內(nèi)鏡5）小腸鏡84診斷1除外上消化道出血84治療主要是病因治療

1病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)治療。

2一般措施及維持有效循環(huán)血容量同上消化道出血。85治療主要是病因治療853止血治療：1）血酶或云南白藥保留灌腸。2）血管活性藥物3）動(dòng)脈栓塞4）急癥手術(shù)863止血治療：868787消化道出血88消化道出血1消化道89消化道2任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主要表現(xiàn)為嘔血和便血，輕者可無任何自覺癥狀，重者可危及生命。90任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血。91根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈4925上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

93上消化道出血是指任何病因致屈氏6下消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。94下消化道出血是指任何病因致屈氏韌7根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍維持在

8%-10%。95根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜8病因：病因很多，最常見的是消化性潰瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘膜病和胃腫瘤。96病因：病因很多，最常見的是消化性潰9（一）食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷（物理?yè)p傷；食道賁門粘膜撕裂；器械檢查；異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑損傷等）。97（一）食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎10食管疾病食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治療，再出血率占

50%，1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的

20%。98食管疾病食管靜脈曲張出血約占急性上消化11胃底食管靜脈曲張破裂出血9912食管炎100食管炎13（二）胃及十二指腸疾病潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、

MALT瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌等）、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱

Dieulafoy病101（二）胃及十二指腸疾病潰瘍病、糜爛出血性胃炎、（二）胃及十二指腸疾病十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、殘胃癌等）、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié)核、胃及十二指腸異位胰腺等。102（二）胃及十二指腸疾病十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、15胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。103胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道球部潰瘍104球部潰瘍17胃潰瘍

105胃潰瘍

18胃癌

106胃癌

19MAIT淋巴瘤107MAIT淋巴瘤20胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病108胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病21（三）肝及膽道出血罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝臟及膽道疾病引起的出血，大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。109（三）肝及膽道出血罕見，感染、結(jié)石、腫瘤（三）肝及膽道出血如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血；膽囊及膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(蛔蟲)，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。110（三）肝及膽道出血如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→腫大的胰腺壓迫脾靜脈→脾靜脈血栓→累及門靜脈及門靜脈高壓→胃食管靜脈曲張破裂出血。111（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等24（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病變→出血。胃泌素瘤（胰腺非β細(xì)胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸→潰瘍→出血。112（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病變→出血。25（五）全身性疾病血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、抗凝藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴(yán)重?fù)p傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰瘍、多器官功能衰竭等。113（五）全身性疾病血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)（六）急性傳染病流行性出血熱、鉤體病、登革熱、暴發(fā)性肝炎。114（六）急性傳染病流行性出血熱、鉤體病、登上消化道出血病因以消化性潰瘍最為多見，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次為胃底或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化道出血的10%，115上消化道出血病因以消化性潰瘍最為28死亡率占急性上消化道出血的

15%，如果不治療，再出血率占50%，1

年的死亡率占60%，門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的20%，再次為急性胃粘膜病變。116死亡率占急性上消化道出血的29臨床表現(xiàn)

一）消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便

1上消化道出血是否嘔血取決于

1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。

2)部位：幽門以上部位。117臨床表現(xiàn)一）消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便30非絕對(duì)：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。118非絕對(duì)：如出血量小或速度較慢可不嘔31

2上消化道出血嘔血的顏色取決于：量和時(shí)間。量小、時(shí)間長(zhǎng)為咖啡色；量大時(shí)間短為鮮紅色。1192上消化道出血嘔血的顏色取決3

3紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致嘔吐物為咖啡色。

4嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便。1203紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用3二）全身癥狀：

1貧血和血象變化：量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。121二）全身癥狀：34急性大量出血早期可無明顯變化，

3～4小時(shí)后才出現(xiàn)貧血，為正細(xì)胞正血色素性貧血，24小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，4～7天可達(dá)5～10%，2～5小時(shí)白細(xì)胞升高達(dá)10～20×109/L，2～3天后恢復(fù)正常。122急性大量出血早期可無明顯變化，35

2周圍循環(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。

1232周圍循環(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量上消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血量之間的關(guān)系：一次出血量

500ml±------頭暈、眼黑、脈稍快、舒張壓升高

1000ml±-----不安、口渴、面色蒼白四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至

90mmHg、心率100次/分、尿少，表現(xiàn)為輕度失血性休克124上消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血量之間的關(guān)系：一次出血量

1500ml±-----淡漠、口渴重、面色蒼白、末端紫紺，心率100-120次/分、收縮壓降至70-60mmHg、靜脈下陷、尿量很少，表現(xiàn)為中度失血性休克1251500ml±-----淡漠、口渴重、面

2000ml±-----意識(shí)模糊甚至昏迷，皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率

120次/分、收縮壓小于60mmHg、無、尿，表現(xiàn)為重度失血性休克1262000ml±-----意識(shí)模糊甚至昏

3、發(fā)熱24小時(shí)后出現(xiàn)，3～5天降致正常。1273、發(fā)熱24小時(shí)后出現(xiàn)，3～5天降4

4、氮質(zhì)血癥：①腸源性氮質(zhì)血癥②腎性氮質(zhì)血癥在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下，由于缺血、缺氧和低血容量,

腎血流量、腎小球?yàn)V過率腎排泄功能均降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥出現(xiàn)急性腎功能衰竭，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天降致正常。1284、氮質(zhì)血癥：①腸源性氮質(zhì)血癥41診斷及鑒別診斷一）定性：確定是否上消化道出血。

1排除消化道以外的出血因素⑴排除來自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。⑶排除進(jìn)食引起黑便：如動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物。129診斷及鑒別診斷一）定性：確定是否上消化道出血。42

2判斷是上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，血便大多來自下消化道出血。1302判斷是上消化道出血還是下消化43判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)既往史出血先兆出血方式便血特點(diǎn)上消化道出血多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃嘔血伴柏油樣便

柏油樣便,稠或成形,無血塊下消化道出血多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.中、下腹不適下墜,欲排大便便血,無嘔血

暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時(shí)可有血塊131判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)既往史出血先兆出血二）定量：出血量的估計(jì)，每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。132二）定量：出血量的估計(jì)，每日消45三）定因：確定出血的原因。

1、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。

2、胃鏡。

3、X線檢查。

4、其他：如DSA，SPECT等。133三）定因：確定出血的原因。46四）出血是否停止的判斷：下列情況提示出血未止或再出血：

1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)；

2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化；134四）出血是否停止的判斷：3、Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高；4、補(bǔ)液或尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再升高。1353、Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)48治療上消化道出血時(shí)大出血病情危急、變化快，必須爭(zhēng)分搶秒，采取積極有效措施。136治療上消化道出血時(shí)大出血病情危急、4一）一般措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀察病情變化。137一）一般措施：臥床休息，保持50二）維持有效循環(huán)血容量：迅速建立有效的靜脈通道，積極輸血補(bǔ)液，保證重要臟器的血氧供應(yīng)。下列情況為緊急輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70克/

升或紅細(xì)胞比容低于25%。138二）維持有效循環(huán)血容量：迅速51三）止血措施

1、靜脈曲張性上消化道出血

1）藥物：①垂體后葉素：0.2～

0.4U/Min,副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗塞?？捎孟跛岣视蜕嘞潞?，每次一片，30分鐘一次。139三）止血措施52②生長(zhǎng)抑素：施他寧：首劑250μg

靜脈注射，然后250μg/小時(shí)維持。善寧：首劑100μg靜脈注射，然后25～

50μg/小時(shí)維持。③止血敏立止血等。④口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。140②生長(zhǎng)抑素：施他寧：首劑250μg53

2）三腔二囊管壓迫止血。

3）內(nèi)鏡止血：①注射硬化劑；②套扎。

4）外科手術(shù)。1412）三腔二囊管壓迫止血。542、非靜脈曲張性上消化道出血1）藥物：①抑酸藥物：PPI奧美啦唑

40mg/次靜脈注射使胃內(nèi)Ph值大于6

為目的。②口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。1422、非靜脈曲張性上消化道出血552）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血鋏等。3）外科手術(shù)。4）介入治療。1432）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血56消化道144消化道57下消化道

任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血145下消化道任何病因致屈氏韌帶以下的消化58病因

小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。146病因小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出42歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經(jīng)口14742歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血60美藍(lán)染色后148美藍(lán)染色后6121歲,男性反復(fù)黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室經(jīng)肛14921歲,男性反復(fù)黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室62回腸中下段憩室150回腸中下段憩室63憩室開口旁潰瘍151憩室開口旁潰瘍64回腸鮮血經(jīng)肛44歲男性反復(fù)便血16天152回腸鮮血44歲男性反復(fù)便血16天6544歲男性反復(fù)便血16天