消化內科教學查房課件

消化內科住培醫(yī)師教學查房急性胰腺炎病例特點:患者男性，58歲。持續(xù)性腹部疼痛不適1天。查體：腹軟，中上腹部壓痛，無反跳痛，無可觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性。10年前曾患急性胰腺炎1次，曾有膽囊結石，后復查彩超結石消失。血淀粉酶442U/L、脂肪酶5158U/L。腹部CT：符合急性胰腺炎表現，膽囊輕度炎性改變，膽汁淤積性改變，考慮膽總管結石。初步診斷：急性胰腺炎（輕癥，膽源性）膽總管結石膽囊炎概念急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血淀粉酶增高等為特點。胰腺炎診斷標準1.突發(fā)持續(xù)中上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹。2.相關體征，重癥可出現口唇紫紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、Grey-Turner征、Cullen征3.血淀粉酶、脂肪酶>3倍正常上限。4.影像學檢查。腹痛劇烈，血淀粉酶或脂肪酶小于3倍正常上限的，確認診斷應依靠影像學檢查。淀粉酶值不能反映病情輕重。血清淀粉酶：起病后6～8小時開始升高，48小時下降，約持續(xù)3～5天；尿淀粉酶：12～24小時后上升，下降較慢，持續(xù)1～2周，受尿量影響。血清脂肪酶升高較遲，與24～72小時開始升高，持續(xù)1～2周，對較晚就診病例有參考價值。重癥急性胰腺炎診斷標準1.腹肌強直，腹膜刺激癥狀2.煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點狀等休克癥狀3.血鈣＜2mmol/l4.腹腔診斷穿刺有高淀粉酶活性的腹水5.與病情不相應的血、尿淀粉酶突然下降6.腸鳴音顯著減弱，腸脹氣等麻痹性腸梗阻急性胰腺炎CT表現分級A級：正常胰腺；B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大；C級：胰腺實質和周圍炎癥改變，胰周輕度滲出;D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚；E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A～C級為輕癥胰腺炎；D～E級為重癥胰腺炎。鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔潰瘍病史，急性腹痛，腹膜刺激征，肝濁音界消失，X線膈下游離氣體。膽石癥和急性膽囊炎

B超和X線造影可鑒別。急性腸梗阻腹部X線檢查有液氣平。心肌梗塞心電圖改變和心肌酶譜改變，血尿淀粉酶不高。治療輕癥急性胰腺炎經支持療法、減少胰腺分泌及抑制胰酶活性等可取得較好療效。重癥急性胰腺炎必須早期發(fā)現，采取綜合性措施積極搶救（ICU）。抑制胰酶分泌的藥物，生長抑素及其類似物（抑制外分泌）、PPI（抑制胃酸）。奧曲肽停藥時機？抑制胰酶活性的藥物，烏司他丁、加貝酯等，SIRS早期大劑量烏司他?。?0萬-90萬u）液體復蘇藥物晶體液：膠體液2:1，速度3ml/Kg、h，林格液優(yōu)先，相比生理鹽水可使SIRS減少80%，快速擴容6h內完成改善微循環(huán)，前列地爾、復方丹參糖皮質激素：SAP合并急性呼吸窘迫綜合征，療程？感染率？爭議。營養(yǎng)支持，腸內營養(yǎng)？3-5d？48h內？鎮(zhèn)痛、抗生素應用（降階梯）、益生菌、中藥、呼吸功能支持：吸氧、有創(chuàng)機械通氣、氧飽和度>95%；腎功能支持：急性腎衰竭、液體復蘇后、持續(xù)12h以上尿量<0.5ml/Kg/h，根據病情選擇合適血液凈化；腹腔高壓/腹腔室間隔綜合征（ACS）>20mmHg，ICU監(jiān)護、胃腸減壓，無效剖腹減壓手術后期并發(fā)癥處理胰腺假性囊腫：多在4周后形成，觀察，>6cm持續(xù)增大或出現壓迫癥狀，穿刺引流，超聲內鏡胰周血管并發(fā)癥：胰源性門脈高壓，下消化道出血，脾切除。消化道瘺：空腸瘺，結腸壞死、結腸瘺；胰瘺：引流、外科手術。針對病因治療膽管結石：ERCP取石術，醫(yī)源性胰腺炎的預防高脂血癥：甘油三酯>1