降壓治療須把握兩個“度”

降壓治療須掌握兩個“度”降壓治療須掌握兩個“度”降壓治療須掌握兩個“度”降壓治療須掌握兩個“度”——解讀降壓幅度與降壓速度福建醫(yī)科大學(xué)隸屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所林金秀Q:降壓治療的利處盡人皆知。一項納入61項前瞻性研究的薈萃解析顯示，血壓每降低2mmHg，腦卒中死亡和缺血性心臟病死亡風(fēng)險分別降低10%和7%。但血壓下降“幅度”（即血壓目標(biāo)值）可否越低越好？血壓下降“速度”（即血壓降到目標(biāo)值所需的時間）可否越快越好？A:（即血壓降到目標(biāo)值所需的時間）可否越快越好？降壓治療的目的是最大程度地降低長遠(yuǎn)心腦血管發(fā)病率和死亡風(fēng)險。在降壓治療過程中，臨床醫(yī)師既要依據(jù)指南，以循證醫(yī)學(xué)為鑒，又須依據(jù)“個體化”治療原則，掌握好降壓幅度和降壓速度，堅持高質(zhì)量平穩(wěn)降壓，才能更好地保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生。降壓幅度血壓可否降得越低越好？高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)從“160/95mmHg”演變?yōu)椤?40/90mmHg”，直至此后“正常血壓高值”見解的提出，憂如表現(xiàn)了血壓“越低越好”的理念。但是，HOT研究（隨機(jī)研究）發(fā)現(xiàn)，舒張壓（DBP）降至平均82.6mmHg時，心血管風(fēng)險降低了30%，縮短壓（SBP）從平均170mmHg降至平均138.5mmHg時，心血管風(fēng)險降低了22%，但臨床獲益其實(shí)不隨著血壓的進(jìn)一步降低而增加。僅在糖尿病亞組中，與目標(biāo)DBP<90mmHg者比較，DBP<80mmHg患者的心血管事件發(fā)生率明顯降低了51%，心血管死亡率也明顯下降。因此，HOT研究表示，理想血壓應(yīng)低于138/83mmHg，糖尿病患者的理想血壓水平則應(yīng)更低。但是血壓其實(shí)不是降得越低越好，過分降壓也存在必然風(fēng)險。在ONTARGET研究（隨機(jī)研究）中，血管緊張素變換酶控制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）結(jié)合用藥組誠然較單藥組血壓下降了mmHg，但未進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險，反而以致癥狀性低血壓和腎功能不全發(fā)生率明顯增高。而莫蘭德（Molander）等人對348例85歲以上的老老年人群進(jìn)行4年隨訪后發(fā)現(xiàn)，SBP≤120mmHg者的死亡風(fēng)險增加，癡呆風(fēng)險高于SBP≥160mmHg者。SBP≤120mmHg、SBP為140mmHg~160mmHg和SBP>160mmHg者的死亡率分別為81.4%、46.6%和47.2%(P<0.001)。Cox回歸解析顯示，SBP≤120mmHg是4年總死亡風(fēng)險增加的獨(dú)立展望因子。降壓應(yīng)“恰到利處”某些情況下，血壓與心血管事件發(fā)生的關(guān)系呈J形或U形曲線。INVEST研究（前瞻性隨機(jī)研究）結(jié)果顯示，DBP<70mmHg人群的冠芥蒂和心肌梗死發(fā)生率明顯增加。IDNT研究（隨機(jī)雙盲研究）發(fā)現(xiàn)，SBP低于120mmHg者的心肌梗死發(fā)生率明顯增加。因此，可以以為J形曲線是存在的，關(guān)于雙側(cè)頸動脈狹窄>70%的患者，SBP勿降至150mmHg。急性腦血管病患者的死亡率與血壓呈U形曲線。高血壓腦出血患者的血壓應(yīng)控制在161~199/91~109mmHg，可明顯改善其神經(jīng)功能缺損，預(yù)后好于血壓降至正?；蜓獕焊哂?00/110mmHg的患者。聲威見解2007年歐洲高血壓指南：應(yīng)將血壓治療目標(biāo)值設(shè)為140/90mmHg以下，如患者可耐受，可進(jìn)一步降低血壓。冠芥蒂、糖尿病和腎臟損害患者的血壓目標(biāo)值應(yīng)低于130/80mmHg，蛋白尿和高齡患者接受降壓治療的血壓目標(biāo)值分別為125/75mmHg和150/90mmHg。血壓降低閾值應(yīng)以個體化治療為原則，依據(jù)整體心血管危險水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。降壓速度血壓可否降得越快越好？各國高血壓防治指南均明確指出，高血壓治療的根本目標(biāo)為降低心腦血管事件風(fēng)險，而降壓達(dá)標(biāo)是獲益的前提和要點(diǎn)。但在多長時間內(nèi)把血壓降下來更好？素來沒有明確答案。迅速降壓達(dá)標(biāo)見解的提出主要基于VALUE研究（隨機(jī)雙盲研究）。該研究發(fā)現(xiàn)，無論接受苯磺酸氨氯地平或纈沙坦治療的高危高血壓患者中，治療6個月時血壓達(dá)標(biāo)者的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險小于血壓不達(dá)標(biāo)者。而且進(jìn)一步解析發(fā)現(xiàn)，治療1個月后，SBP下降≥10mmHg組的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險明顯降低?？煽煞袷茄獕航档迷娇煸胶媚兀看鸢笐?yīng)該可否定的。1995年的短效鈣通道阻滯劑風(fēng)波，令人記憶猶新，不應(yīng)重蹈覆轍。隨后，2008年的數(shù)項大型臨床研究表示，迅速降壓不但無益，反而會增加心腦血管病發(fā)生風(fēng)險。PRoFESS研究（隨機(jī)雙盲研究）結(jié)果顯示，與欣慰劑對照，腦卒中發(fā)病平均15天后患者接受替米沙坦或欣慰劑治療，替米沙坦使血壓下降了，但未能明顯降低再發(fā)腦卒中風(fēng)險。一些研究表明，苯磺酸氨氯地平減少冠芥蒂、心肌梗死事件的療效與ACEI相似（如ALLHAT研究),在降低心肌梗死發(fā)生率方面優(yōu)于ARB(如VALUE研究)。切記“欲速則不達(dá)”迅速降壓的危害包括使心率加快以及冠狀動脈和腦血管供血不足。過快降壓以致心率加快當(dāng)血壓迅速下降伍，動脈壓力感覺器和心血管中樞愉悅交感神經(jīng)并控制心臟迷走神經(jīng)，以致患者心率加快以校正血壓下降，而心率增快是心血管疾病的獨(dú)立危險峻素。BEAUTIFUL研究（隨機(jī)雙盲研究）證明，基礎(chǔ)心率>70次/分的心功能不全患者心血管死亡、心力衰竭住院、急性心肌梗死住院和冠狀動脈血運(yùn)重建風(fēng)險分別增加34%、53%、46%和38%。減緩心率可明顯降低心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭和猝死發(fā)生風(fēng)險。法國一項研究表示，在5年隨訪時期平均心率減少4次/分，心血管風(fēng)險可降低29%（P=0.003），基礎(chǔ)心率>70次/分且隨訪時期平均心率增加3次/分，心血管風(fēng)險增加1.64倍（P<0.0001），可見，即即是心率的渺小變化，也會帶來嚴(yán)重的心臟損害。過快降壓影響心腦供血如降壓速度過快，將影響冠狀動脈和腦部血管的灌注。腦血管和冠狀動脈均存在必然的自我調(diào)治能力，必然范圍內(nèi)的冠脈壓或腦灌注壓可保持相對衡定的腦血流或冠脈血流，保證腦部和心臟充分的血流供應(yīng)。當(dāng)壓力高升至必然程度時，打破了腦血管最大調(diào)治能力，可以致腦部過分灌注，甚至引起腦水腫和腦出血；當(dāng)壓力下降至必然程度時，血管處于最大擴(kuò)大狀態(tài)，仍難以保持心腦供血，引起頭暈、心絞痛甚至心肌梗死和腦擁塞。在正常情況下，血管的自我調(diào)治范圍較大，即使血壓明顯變化也不易引起器官血供不足，但關(guān)于慢性高血壓，特別是合并腦動脈和冠狀動脈粥樣硬化狹窄的患者，其血壓的自我調(diào)治曲線右移，此時，冠狀動脈壓或腦灌注壓低至必然閾值，則會引起臟器供血不足。冠狀動脈狹窄合并心率增快和左室肥厚患者的冠狀動脈血流貯備進(jìn)一步降低，對此類患者，更需要注意和緩降壓。急性腦卒中患者的血壓與腦血流呈線性關(guān)系，血壓的小幅度降低即可引起腦血流減少，而要使急性腦卒中患者的腦血管自我調(diào)治能力恢復(fù)最少需要6個月，這可能是腦卒中后降壓不宜過快，血壓不宜降得過低的一個主要原因。個體化降壓關(guān)于高血壓急癥患者，須馬上靜脈使用降壓藥物，使血壓在數(shù)分鐘至2小時內(nèi)迅速下降20%~25%；關(guān)于合并主動脈夾層動脈瘤的患者，應(yīng)在5~10分鐘內(nèi)使血壓迅速下降；關(guān)于高血壓次急癥的患者，可口服降壓藥物使血壓在數(shù)小時至2天內(nèi)降低20%~25%；關(guān)于年輕、高血壓病程較短的單純高血壓患者，降壓速度可稍快；關(guān)于老年人、高血壓病程較長或已有靶器官損害的心腦血管病患者，降壓宜和緩，一般在2~3個月內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)為宜。聲威見解2005年《中國高血壓防治指南》：大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，有益于降低遠(yuǎn)期事件發(fā)生率。2007年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會關(guān)于高血壓合并冠芥蒂的降壓治療建議：關(guān)于所處冠芥蒂不相同階段（包括合并冠芥蒂危險峻素、牢固性心絞痛、急性冠狀動脈綜合征）的高血壓患者，均應(yīng)和緩降壓，保證DBP不低于60mmHg。2007年歐洲高血壓指南：關(guān)于合并少于2個危險峻素的1級或2級高血壓患者，應(yīng)在改進(jìn)其生活方式數(shù)周或數(shù)月后，血壓未獲取控制的情況下，再開始降壓治療。2003年日本高血壓指南：老年人群的血壓應(yīng)在2～3個月或更長時間內(nèi)達(dá)標(biāo)。三觀就是世界觀、價值觀、人生觀，這「三觀」不合的人是不太可能做朋友的，勉強(qiáng)不來的。物以類聚，人以群分。三觀，才是人和人之間最大的阻擋！三觀不合的人，所說的話難有交集，更談不上碰出火花，寒暄片刻尚可，相處時間稍長，便如雞同鴨講，互相都感覺乏味無味，甚至有可能互相損害。有一則寓言說，青蛙和老鼠成了好友，想時時辰刻都在一起。于是，它們把腳綁在了一起。剛開始，它們在地面上行走正常，還能夠吃到谷子。當(dāng)它們抵達(dá)池塘邊時，青蛙一下就跳進(jìn)了水里，把老鼠也拖下了水。青蛙在水里玩得快樂，而可憐的老鼠不會游泳，淹死了。最后，老鼠的尸體浮上水面，它的腳依舊和青蛙綁在一起。一只老鷹發(fā)現(xiàn)了老鼠，便沖向水面，抓起老鼠，而青蛙也隨著被提出水面，成了老鷹的美食。三觀不相同的人親近來往，就像寓言中的青蛙和老鼠，只會給雙方帶來損害。摸不透的心就算了，不用費(fèi)力去推斷；看不清的人就遠(yuǎn)躲，不用勞神去猜想。人生短暫，精力有限。我們應(yīng)該將所有傾注于所愛的人、相處快樂的人。關(guān)于那些志不相同道不合的朋友，我們大能夠選擇靜靜走開。畢竟，誰的生活里也不會缺了一個人就不能夠。所謂打交道，交在其次，重要的是有相同的道，也就是「三觀」要合。二、大路朝天，各走一邊人與人之間互相理解其實(shí)不簡單，見解差異大的人則更難。貪婪的人怎么也無法理解有些人視錢財如浮云，勢利的人怎么也不會相信有些人對待別人能夠做到視同一律。人都簡單以自己內(nèi)心所想的為標(biāo)準(zhǔn)，以此來解析和判斷別人。若是有人的言行跟自己內(nèi)心的標(biāo)準(zhǔn)不一致，則以為別人是惺惺作態(tài)，虛偽透頂，這實(shí)在是自以為是！在這個世界上，總有一些人是看你不順眼的。沒關(guān)系，你走你的陽關(guān)道，我過我的獨(dú)木橋，安然無事便好。朋友，沒有必要強(qiáng)求，意氣相投就誠意相處，看不慣的就拂衣而去，大路朝天，各走一邊。不用把太多人，請進(jìn)生命里。若他們走進(jìn)不了你內(nèi)心，就只會把你的生活打攪得一地雞毛。生活無需過多襯托，三觀不和的朋友多了，越喧雜反而越讓人感覺冷清。三、圈子不相同，不用強(qiáng)融人是群居動物，怎么可能走開群居而獨(dú)自生計？這是圈子存在的必要性。對我們平常百姓來說，處世方