神經梅毒的診斷與治療解答課件

神經梅毒的診斷與治療銅陵市人民醫(yī)院神經內科

王成友神經梅毒的診斷與治療銅陵市人民醫(yī)院神經內科1

神經梅毒的臨床表現(xiàn)：梅毒：是由梅毒螺旋體（TP)感染導致的全身感染性疾病，通常經性接觸傳播，其可侵犯皮膚、粘膜、心血管及中樞神經系統(tǒng)等多個器官。神經梅毒（neurosyphilis，NS）：TP感染神經系統(tǒng)引起。早期梅毒患者未經治療或治療不徹底，經3～4年，最長20年，15～40%發(fā)展為神經梅毒，由于臨床表現(xiàn)復雜多樣，不典型或無癥狀，誤診率達80%。

神經梅毒的臨床表現(xiàn)：梅毒：是由梅毒螺旋體（TP)感染導致的2神經梅毒的臨床表現(xiàn)：無癥狀神經梅毒腦膜梅毒：梅毒性腦膜炎；梅毒性硬脊膜炎腦膜血管梅毒：腦血管梅毒；脊髓腦膜血管梅毒實質性神經梅毒：麻痹性癡呆；脊髓癆；視神經萎縮；神經系統(tǒng)樹膠腫

神經梅毒的臨床表現(xiàn)：無癥狀神經梅毒31、無癥狀神經梅毒無臨床癥狀。神經系統(tǒng)檢查亦無異常體征。腦脊液檢查有異常變化。未經治療的本病患者23％～87％可發(fā)展為臨床神經梅毒。1、無癥狀神經梅毒42、腦膜梅毒梅毒性腦膜炎：年輕人多見，占神經梅毒的6％；表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、40%有顱神經麻痹（Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ），耳聾20%。

梅毒性硬脊膜炎：少見，臂和手放射痛，感覺異常，肌肉萎縮，腱反射消失，受累部位以下節(jié)段感覺缺失和強直性輕癱。2、腦膜梅毒53、腦膜血管梅毒腦血管梅毒：梅毒性動脈內膜炎，可引起動脈梗塞，偏癱或截癱、失語、癲癇，與腦梗塞的區(qū)別常累及動脈小分支，梗塞范圍不大。脊髓腦膜血管梅毒：梅毒性腦膜脊髓炎和脊髓血管梅毒組成。前者表現(xiàn)下肢輕癱或截癱，大小便失禁，感覺異常，深腱反射亢進；后者表現(xiàn)為脊髓橫斷癥狀，弛緩性截癱，尿潴留。3、腦膜血管梅毒64、實質性神經梅毒麻痹性癡呆：占10%，大腦皮層彌漫性腦實質損害，表現(xiàn)為智能障礙，個性改變，癡呆，夸大妄想，欣快，部分表現(xiàn)為抑郁；神經系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，卒中樣發(fā)作（偏癱、失語）；阿－羅瞳孔（小，邊緣不規(guī)則、不對稱，光反射消失，調節(jié)反射存在）。未經治療者，從發(fā)作到死亡為數月至4～5年。4、實質性神經梅毒74、實質性神經梅毒脊髓癆：1/3，脊神經后根及脊髓后索發(fā)生變性和萎縮，前者表現(xiàn)下肢閃電痛、感覺異?；蚋杏X減退，腱反射消失，肌張力降低，尿潴留，尿失禁和陽萎，后者表現(xiàn)深感覺障礙，感覺性共濟失調。視神經萎縮：少見。神經系統(tǒng)樹膠腫：顱內和脊髓內占位性病變。4、實質性神經梅毒8神經梅毒的診斷梅毒感染史和治療史。神經系統(tǒng)受累表現(xiàn)（阿－羅瞳孔、肢體閃擊樣疼痛現(xiàn)聽力、顱神經、腦膜、腦實質和視力損害或漸進性癡呆者等）。梅毒血清學試驗。CSF檢查神經梅毒的診斷梅毒感染史和治療史。9臨床表現(xiàn)癲癇腦梗塞精神分裂癥進行性癡呆神經梅毒？腦炎臨床表現(xiàn)癲癇腦梗塞精神分裂癥進行性癡呆神經梅毒？腦炎10梅毒血清學試驗性病研究試驗室玻片試驗（VDRL）：特異性高，如腦脊液中出現(xiàn)陽性結果，可確診神經梅毒，但該試驗敏感性低，容易漏診。熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)：特異性較低，但敏感性很高，陰性可排除神經梅毒。

風濕病或自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)假陽性，試驗的敏感性和特異性較低梅毒血清學試驗性病研究試驗室玻片試驗（VDRL）：特異性高，11梅毒血清學試驗快速反應素試驗(RPR)：RPR特異性與VDRL相似，而敏感性高于VDRL，RPR定量作為療效觀察指標之一。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)：特異性和敏感性都很高。在臨床高度懷疑神經梅毒的情況下，即使腦脊液TPHA、RPR陰性，也不能完全排除梅毒血清學試驗快速反應素試驗(RPR)：RPR特異性與12腦脊液檢查表現(xiàn)腦脊液壓力增高、細胞數增高(以淋巴細胞為主)及蛋白質增高。CSF-RPA，CSF-TPPA采用的比較多，尤其是CSF-TPPA陽性的話基本可以確診。腦脊液常規(guī)檢查敏感性差，與結核性腦炎、病毒性腦炎、多發(fā)性硬化難以鑒別腦脊液檢查表現(xiàn)腦脊液壓力增高、細胞數增高(以淋巴細胞為主)及13影像學表現(xiàn)梅毒性腦膜炎：表現(xiàn)為腦膜及腦表面彌漫性的長Ｔ２信號，增強掃描強化明顯，晚期可表現(xiàn)為腦膜廣泛增厚伴明顯強化。腦膜血管性梅毒：CT顯示不均或均勻低密度梗死灶，多呈三角形或扇形，MRI上表現(xiàn)為典型的T1W1低信號，T2W2高信號，DWI高信號，CTA和MRA提示受累動脈呈短的節(jié)段性狹窄，常為雙側不對稱性。影像學表現(xiàn)梅毒性腦膜炎：表現(xiàn)為腦膜及腦表面彌漫性的長Ｔ２信14神經梅毒的治療首選青霉素，通過抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成，致使細胞膜突出，細胞經滲透溶解而破壞。水劑青霉素：1800～2400萬U靜脈滴注，分次給藥，300～400萬U，1次/4h，用藥10～14d后，再用芐星青霉素240萬U肌內注射，1次/w，共3w。神經梅毒的治療神經梅毒的治療首選青霉素，通過抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成，致15國外單用青霉素治療神經梅毒，腦脊液藥物濃度達不到殺滅梅毒螺旋體的水平，1年后治療失敗率達44%。故推薦在完成神經梅毒正規(guī)治療后應加用芐星青霉素治療。國外單用青霉素治療神經梅毒，腦脊液藥物濃度達不到殺滅梅毒螺16神經梅毒的治療青霉素過敏者：鹽酸四環(huán)素：500mg，4次/d，連服30天多西環(huán)素：100mg，2次/d，連服30天。紅霉素：用法同四環(huán)素。頭孢曲松：1g/d，肌內注射，共14d（研究最多的青霉素替代藥物）。無法真正替代青霉素在NS中的治療作用神經梅毒的治療青霉素過敏者：無法真正替代青霉素在NS中的治療17神經梅毒的治療神經梅毒合并HIV感染者的治療方案與單純神經梅毒一致，但療效要明顯差于單純神經梅毒患者。是否對神經梅毒合并HIV感染的患者增加青霉素劑量目前仍不明確。早期神經梅毒的治療效果優(yōu)于晚期神經梅毒，且無癥狀神經梅毒接受抗梅毒治療可阻止病情進展。神經梅毒的治療神經梅毒合并HIV感染者的治療方案與單純神經18梅毒的治療反應吉海反應（Jarish-HerxheimerReaction）：用藥后4h～6h內，部分病人出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等流感樣癥狀，并伴有梅毒癥狀和體征的加劇。一期梅毒約50%、二期梅毒約75%，晚期梅毒吉海反應少見，但一旦出現(xiàn)，可引起嚴重的繼發(fā)性反應。治療前口服潑尼松10mg，2-3次/d，連服3d。梅毒的治療反應吉海反應（Jarish-Herxheimer19隨訪神經梅毒治療后應每6個月復查CSF，直至正常。如6月后CSF細胞數未下降或2年后CSF仍未完全正常，則應復治。治療中若出現(xiàn)癥狀加重則需加大青霉素劑量。隨訪神經梅毒治療后應每6個月復查CSF，直至正常。20總結不明原因的腦梗死，無明顯的危險因素，尤其是青中年人，注意排除有無神經梅毒可能。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等中樞神經系統(tǒng)感染癥狀的患者需要常規(guī)篩查梅毒抗體，排除梅毒性腦膜炎。不明原因的精神異常、認知功能障礙、癡呆需要排除神經梅毒繼發(fā)的麻痹性癡呆?？偨Y不明原因的腦梗死，無明顯的危險因素，尤其是青中年人，注意21病例1男，33歲。因“反復頭痛3月，突發(fā)言語不清17天”入院，17前在我院門診就診，后轉省立醫(yī)院就診。既往體質健康，否認高血壓病史，否認糖尿病、冠心病病史.查體:神清，精神尚可，言語尚可,雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，左側鼻唇溝稍淺，伸舌居中，左上下肢肌力約5-，余神經系統(tǒng)陰性。病例1男，33歲。因“反復頭痛3月，突發(fā)言語不清17天”入22輔助檢查：腦MRI+DWI示右側基底節(jié)急性腦梗死，MRA示右側大腦中動脈狹窄，輸血常規(guī)梅毒RPR滴度1:32陽性，腦脊液THPA/TPPA:陽性。診斷急性腦梗死，神經梅毒（腦膜血管型），右側大腦中動脈狹窄。輔助檢查：腦MRI+DWI示右側基底節(jié)急性腦梗死，MRA示右23病例2男性，53歲，因“進行性認知功能障礙3月余”入院，3月前在無明顯誘因下，突然出現(xiàn)認知功能障礙，進行性癡呆，在市三院住院治療，認知障礙逐漸加重，生活不能自理，轉至我科治療。查體：神清，認知功能障礙，記憶力、計算力、定向力障礙，雙側瞳孔小，直徑1.5mm，光反應遲鈍，四肢體活動正常，雙側巴氏征（-），頸軟，克布氏癥陰性。病例2男性，53歲，因“進行性認知功能障礙3月余”入院，3月24輔助檢查：2014-6-27血生化全套尿酸419.2μmol/L；甘油三酯2.84mmol/L；同型半胱氨酸20.0umol/L，血、尿常規(guī)，血肝腎功能凝血功能、電解質基本正常。艾滋病1+2型陰性；梅毒抗體TPPA陽性(+)；RPR滴度陰性.診斷：神經梅毒（麻痹性癡呆）輔助檢查：2014-6-27血生化全套尿酸419.2μm25thanksforyourattentionthanksforyourattention26神經梅毒的診斷與治療銅陵市人民醫(yī)院神經內科

王成友神經梅毒的診斷與治療銅陵市人民醫(yī)院神經內科27

神經梅毒的臨床表現(xiàn)：梅毒：是由梅毒螺旋體（TP)感染導致的全身感染性疾病，通常經性接觸傳播，其可侵犯皮膚、粘膜、心血管及中樞神經系統(tǒng)等多個器官。神經梅毒（neurosyphilis，NS）：TP感染神經系統(tǒng)引起。早期梅毒患者未經治療或治療不徹底，經3～4年，最長20年，15～40%發(fā)展為神經梅毒，由于臨床表現(xiàn)復雜多樣，不典型或無癥狀，誤診率達80%。

神經梅毒的臨床表現(xiàn)：梅毒：是由梅毒螺旋體（TP)感染導致的28神經梅毒的臨床表現(xiàn)：無癥狀神經梅毒腦膜梅毒：梅毒性腦膜炎；梅毒性硬脊膜炎腦膜血管梅毒：腦血管梅毒；脊髓腦膜血管梅毒實質性神經梅毒：麻痹性癡呆；脊髓癆；視神經萎縮；神經系統(tǒng)樹膠腫

神經梅毒的臨床表現(xiàn)：無癥狀神經梅毒291、無癥狀神經梅毒無臨床癥狀。神經系統(tǒng)檢查亦無異常體征。腦脊液檢查有異常變化。未經治療的本病患者23％～87％可發(fā)展為臨床神經梅毒。1、無癥狀神經梅毒302、腦膜梅毒梅毒性腦膜炎：年輕人多見，占神經梅毒的6％；表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、40%有顱神經麻痹（Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ），耳聾20%。

梅毒性硬脊膜炎：少見，臂和手放射痛，感覺異常，肌肉萎縮，腱反射消失，受累部位以下節(jié)段感覺缺失和強直性輕癱。2、腦膜梅毒313、腦膜血管梅毒腦血管梅毒：梅毒性動脈內膜炎，可引起動脈梗塞，偏癱或截癱、失語、癲癇，與腦梗塞的區(qū)別常累及動脈小分支，梗塞范圍不大。脊髓腦膜血管梅毒：梅毒性腦膜脊髓炎和脊髓血管梅毒組成。前者表現(xiàn)下肢輕癱或截癱，大小便失禁，感覺異常，深腱反射亢進；后者表現(xiàn)為脊髓橫斷癥狀，弛緩性截癱，尿潴留。3、腦膜血管梅毒324、實質性神經梅毒麻痹性癡呆：占10%，大腦皮層彌漫性腦實質損害，表現(xiàn)為智能障礙，個性改變，癡呆，夸大妄想，欣快，部分表現(xiàn)為抑郁；神經系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，卒中樣發(fā)作（偏癱、失語）；阿－羅瞳孔（小，邊緣不規(guī)則、不對稱，光反射消失，調節(jié)反射存在）。未經治療者，從發(fā)作到死亡為數月至4～5年。4、實質性神經梅毒334、實質性神經梅毒脊髓癆：1/3，脊神經后根及脊髓后索發(fā)生變性和萎縮，前者表現(xiàn)下肢閃電痛、感覺異?；蚋杏X減退，腱反射消失，肌張力降低，尿潴留，尿失禁和陽萎，后者表現(xiàn)深感覺障礙，感覺性共濟失調。視神經萎縮：少見。神經系統(tǒng)樹膠腫：顱內和脊髓內占位性病變。4、實質性神經梅毒34神經梅毒的診斷梅毒感染史和治療史。神經系統(tǒng)受累表現(xiàn)（阿－羅瞳孔、肢體閃擊樣疼痛現(xiàn)聽力、顱神經、腦膜、腦實質和視力損害或漸進性癡呆者等）。梅毒血清學試驗。CSF檢查神經梅毒的診斷梅毒感染史和治療史。35臨床表現(xiàn)癲癇腦梗塞精神分裂癥進行性癡呆神經梅毒？腦炎臨床表現(xiàn)癲癇腦梗塞精神分裂癥進行性癡呆神經梅毒？腦炎36梅毒血清學試驗性病研究試驗室玻片試驗（VDRL）：特異性高，如腦脊液中出現(xiàn)陽性結果，可確診神經梅毒，但該試驗敏感性低，容易漏診。熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)：特異性較低，但敏感性很高，陰性可排除神經梅毒。

風濕病或自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)假陽性，試驗的敏感性和特異性較低梅毒血清學試驗性病研究試驗室玻片試驗（VDRL）：特異性高，37梅毒血清學試驗快速反應素試驗(RPR)：RPR特異性與VDRL相似，而敏感性高于VDRL，RPR定量作為療效觀察指標之一。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)：特異性和敏感性都很高。在臨床高度懷疑神經梅毒的情況下，即使腦脊液TPHA、RPR陰性，也不能完全排除梅毒血清學試驗快速反應素試驗(RPR)：RPR特異性與38腦脊液檢查表現(xiàn)腦脊液壓力增高、細胞數增高(以淋巴細胞為主)及蛋白質增高。CSF-RPA，CSF-TPPA采用的比較多，尤其是CSF-TPPA陽性的話基本可以確診。腦脊液常規(guī)檢查敏感性差，與結核性腦炎、病毒性腦炎、多發(fā)性硬化難以鑒別腦脊液檢查表現(xiàn)腦脊液壓力增高、細胞數增高(以淋巴細胞為主)及39影像學表現(xiàn)梅毒性腦膜炎：表現(xiàn)為腦膜及腦表面彌漫性的長Ｔ２信號，增強掃描強化明顯，晚期可表現(xiàn)為腦膜廣泛增厚伴明顯強化。腦膜血管性梅毒：CT顯示不均或均勻低密度梗死灶，多呈三角形或扇形，MRI上表現(xiàn)為典型的T1W1低信號，T2W2高信號，DWI高信號，CTA和MRA提示受累動脈呈短的節(jié)段性狹窄，常為雙側不對稱性。影像學表現(xiàn)梅毒性腦膜炎：表現(xiàn)為腦膜及腦表面彌漫性的長Ｔ２信40神經梅毒的治療首選青霉素，通過抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成，致使細胞膜突出，細胞經滲透溶解而破壞。水劑青霉素：1800～2400萬U靜脈滴注，分次給藥，300～400萬U，1次/4h，用藥10～14d后，再用芐星青霉素240萬U肌內注射，1次/w，共3w。神經梅毒的治療神經梅毒的治療首選青霉素，通過抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成，致41國外單用青霉素治療神經梅毒，腦脊液藥物濃度達不到殺滅梅毒螺旋體的水平，1年后治療失敗率達44%。故推薦在完成神經梅毒正規(guī)治療后應加用芐星青霉素治療。國外單用青霉素治療神經梅毒，腦脊液藥物濃度達不到殺滅梅毒螺42神經梅毒的治療青霉素過敏者：鹽酸四環(huán)素：500mg，4次/d，連服30天多西環(huán)素：100mg，2次/d，連服30天。紅霉素：用法同四環(huán)素。頭孢曲松：1g/d，肌內注射，共14d（研究最多的青霉素替代藥物）。無法真正替代青霉素在NS中的治療作用神經梅毒的治療青霉素過敏者：無法真正替代青霉素在NS中的治療43神經梅毒的治療神經梅毒合并HIV感染者的治療方案與單純神經梅毒一致，但療效要明顯差于單純神經梅毒患者。是否對神經梅毒合并HIV感染的患者增加青霉素劑量目前仍不明確。早期神經梅毒的治療效果優(yōu)于晚期神經梅毒，且無癥狀神經梅毒接受抗梅毒治療可阻止病情進展。神經梅毒的治療神經梅毒合并HIV感染者的治療方案與單純神經44梅毒的治療反應吉海反應（Jarish-HerxheimerReaction）：用藥后4h～6h內，部分病人出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等流感樣癥狀，并伴有梅毒癥狀和體征的加劇。一期梅毒約50%、二期梅毒約75%，晚期梅毒吉海反應少見，但一旦出現(xiàn)，可引起嚴重的繼發(fā)性反應。治療前口服潑尼松10mg，2-3次/d，連服3d。梅毒的治療反應吉海反應（Jarish-Herxheimer45隨訪神經梅毒治療后應每6個月復查CSF，直至正常。如6月后CSF細胞數未下降或2年后CSF仍未完全正常，則應復治。治療中若出現(xiàn)癥狀加重則需加大青霉素劑量。隨訪神經梅毒治療后應每6個月復查CSF，直至正常。46總結不明原因的腦梗死，無明顯的危險因素，尤其是青中年人，注意排除有無神經梅毒可能。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等中樞神經系統(tǒng)感染癥狀的患者需要常規(guī)篩查梅毒抗體，排除梅毒性腦膜炎。不明原因的精神異常、認知功能障礙、癡呆需要排除神經梅毒繼發(fā)的麻痹性癡呆?？偨Y不明原因的腦