穩(wěn)定型心絞痛治療指南課件

穩(wěn)定型心絞痛治療指南

TheTaskForceonthemanagementofstableanginapectorisofESC1穩(wěn)定型心絞痛治療指南

TheTaskForceont前言心絞痛---臨床綜合征1772年：WilliamHeberden首先提出年齡>40，西方患病率0.5%45-54歲55-64歲65-74歲男性女性20151052前言心絞痛---臨床綜合征45-54歲主要內(nèi)容診斷和臨床評(píng)價(jià)癥狀和體征無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)有創(chuàng)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群的治療3主要內(nèi)容診斷和臨床評(píng)價(jià)3

穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療4穩(wěn)定型心絞痛的診斷4穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療5穩(wěn)定型心絞痛的診斷5診斷-癥狀和體征

胸痛的臨床分類(lèi)6診斷-癥狀和體征

胸痛的臨床分類(lèi)6無(wú)創(chuàng)檢查7無(wú)創(chuàng)檢查7診斷-無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查

胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據(jù)的患者（ⅠB）8診斷-無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查胸部X線8診斷-無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢查9診斷-無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢查9診斷-無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)心電圖10診斷-無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)心電圖10負(fù)荷顯像測(cè)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像：超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像11負(fù)荷顯像測(cè)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像：超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像1藥物負(fù)荷顯像不能運(yùn)動(dòng)（ⅠB）運(yùn)動(dòng)耐量差導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不能肯定（ⅠB）評(píng)價(jià)心肌的變異性（ⅡaB）適合運(yùn)動(dòng)顯像的患者，但條件所限更適合藥物負(fù)荷（ⅡaB）

12藥物負(fù)荷顯像不能運(yùn)動(dòng)（ⅠB）12診斷-超聲心動(dòng)圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽(tīng)診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌?。á馚）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）13診斷-超聲心動(dòng)圖有助于除外其他心臟疾病13診斷-無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病的可能性低，運(yùn)動(dòng)心電圖或負(fù)荷顯像試驗(yàn)不肯定（ⅡbC）磁共振血管成像14診斷-無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)冠脈冠脈CT血管造影14診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ嚴(yán)重心絞痛（B）心臟驟停復(fù)蘇者（B）嚴(yán)重室性心律失常（C）血運(yùn)重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復(fù)發(fā)（C）Ⅱa中?；蚋呶９诿}疾病患者中，無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)不確定的患者或不同方法結(jié)果有矛盾者（C）曾對(duì)預(yù)后有重要意義的部位進(jìn)行過(guò)PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動(dòng)脈造影15診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ冠狀動(dòng)脈造影15穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療16穩(wěn)定型心絞痛的診斷16穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)心室功能冠脈解剖17穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)17穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)要點(diǎn)（ⅠB）詳細(xì)病史：糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍，全面的癥狀描述，功能受損的定量評(píng)價(jià)，即往史心血管危險(xiǎn)靜息心電圖18穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)要點(diǎn)（ⅠB）18根據(jù)冠脈造影分層Ⅰ根據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查的結(jié)果判定為不良事件高危險(xiǎn)的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）嚴(yán)重的心絞痛（CCS3級(jí)），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B）根據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)（主動(dòng)脈瘤修復(fù)、股動(dòng)脈旁路、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除）（B）Ⅱa無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾（C）對(duì)預(yù)后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險(xiǎn)高（C）19根據(jù)冠脈造影分層Ⅰ19冠脈“正?！钡男慕g痛非心絞痛典型胸痛，包括部位持續(xù)時(shí)間，但主要發(fā)生在休息時(shí)（可能因血管痙攣）具有大多數(shù)典型胸痛的特征（持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系不固定），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常（心臟X綜合征）20冠脈“正?！钡男慕g痛非心絞痛20心臟X綜合征“三聯(lián)征”典型運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或其他負(fù)荷顯像陽(yáng)性冠脈正常檢查手段靜息心電圖（ⅠC）如冠脈造影正常術(shù)中給與冠脈內(nèi)乙酰膽堿，評(píng)價(jià)內(nèi)皮依賴(lài)的冠脈血流儲(chǔ)備并除外痙攣（ⅡbC

）如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負(fù)荷影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內(nèi)超聲、冠脈血流儲(chǔ)備或FFR測(cè)定除外漏診的阻塞性病變（ⅡbC

）21心臟X綜合征“三聯(lián)征”檢查手段21血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖（ⅠB）典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾?。á騛C

）冠脈造影正常或非阻塞性病變并有冠脈痙攣的臨床特征，冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ⅡaC

）22血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖（ⅠB）22心絞痛的臨床評(píng)價(jià)病史和體檢ECG實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)缺血運(yùn)動(dòng)ECG或藥物/運(yùn)動(dòng)顯像對(duì)缺血導(dǎo)致癥狀的可能性再評(píng)價(jià)不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據(jù)臨床評(píng)價(jià)和無(wú)創(chuàng)檢查判斷預(yù)后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動(dòng)圖（或MRI）評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)或功能異常無(wú)心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)再證實(shí)其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進(jìn)行心室功能評(píng)價(jià)，具有I類(lèi)適應(yīng)證23心絞痛的臨床評(píng)價(jià)病史和體檢ECG實(shí)驗(yàn)室檢查

低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%

藥物治療藥物治療±冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷無(wú)未作行冠脈造影根據(jù)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)冠脈解剖高危血運(yùn)重建可獲益是血運(yùn)重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運(yùn)重建（PCI或CABG）24低危穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療25穩(wěn)定型心絞痛的診斷25治療目的改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和死亡。（1）減少斑塊的進(jìn)展（2）抑制炎癥保護(hù)內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預(yù)防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運(yùn)重建26治療目的改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和一般治療急性發(fā)作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運(yùn)動(dòng)精神心理駕車(chē)性活動(dòng)就職27一般治療急性發(fā)作期27藥物治療改善預(yù)后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長(zhǎng)效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開(kāi)放劑代謝類(lèi)藥物28藥物治療改善預(yù)后緩解癥狀28改善預(yù)后的藥物治療建議I級(jí)推薦所有患者如無(wú)禁忌證（活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過(guò)敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人應(yīng)用他汀類(lèi)藥物。（ⅠA）同時(shí)有其他ACEI適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴L(zhǎng)V功能障礙或糖?。?yīng)給與ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻斷劑。（ⅠA）29改善預(yù)后的藥物治療建議I級(jí)推薦29藥物治療建議Ⅱa級(jí)推薦所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEI（B）穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（B）證實(shí)為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）給與大劑量的他汀治療。（B）Ⅱb級(jí)推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類(lèi)（B）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）30藥物治療建議Ⅱa級(jí)推薦30抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無(wú)需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質(zhì)子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱，冠脈盜血)抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高?；颊吲c阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨(dú)立的抗凝適應(yīng)證，如心房顫動(dòng)31抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無(wú)需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷31Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險(xiǎn)，應(yīng)該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應(yīng)用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應(yīng)用最短的時(shí)間。應(yīng)該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應(yīng)用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。相對(duì)選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。32Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NS他汀治療歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo)總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L調(diào)整他汀劑量至達(dá)到上述目標(biāo)有確實(shí)證據(jù)的藥物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高?；颊卟捎酶邉┝堪⑼蟹ニ?0mg33他汀治療歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo)33ACE抑制劑

制劑不同和劑量的差異PEACE研究中患者的心血管危險(xiǎn)較低基礎(chǔ)血壓更低（133/78）非研究治療藥物的差異他汀用藥比例（29%比70%），β阻斷劑（40%比60%），抗栓治療（76%比96%）

證據(jù)主要終點(diǎn)

HOPE26%（13-36%）

EUROPA14%（-3-28%）

PEACE5%（-19-24）34ACE抑制劑證據(jù)ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血壓正常，動(dòng)脈粥樣病變的進(jìn)展也與血壓下降相關(guān)沒(méi)有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權(quán)衡預(yù)期的獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時(shí)的替代35ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用35CCB短效CCB沒(méi)有益處ACTION研究比較了長(zhǎng)效硝苯地平與安慰劑證實(shí)CCB安全，且減少了血運(yùn)重建的需求，但硬終點(diǎn)死亡和心肌梗死沒(méi)有減少。設(shè)計(jì)上的缺陷：入選患者寬泛亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢(shì)沒(méi)有證據(jù)支持CCB對(duì)心絞痛預(yù)后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者36CCB短效CCB沒(méi)有益處36緩解癥狀治療I級(jí)推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥，應(yīng)該在正確的指導(dǎo)下治療（B）試驗(yàn)β-阻斷劑的療效，并調(diào)整到足量；考慮需要24小時(shí)提供缺血保護(hù)β-阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCB（A），長(zhǎng)效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（B）37緩解癥狀治療I級(jí)推薦37緩解癥狀治療Ⅱa級(jí)推薦β-阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗，用長(zhǎng)效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）Ⅱb級(jí)推薦當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí)，如有可能，代謝類(lèi)藥物附加或替代治療38緩解癥狀治療Ⅱa級(jí)推薦38β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢(shì)

美托洛爾CR200mgqd

比索洛爾10mgqd

阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標(biāo)劑量39β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副CCB選擇長(zhǎng)效或緩釋劑型

證據(jù)藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運(yùn)重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG40CCB選擇長(zhǎng)效或緩釋劑型40選擇CCB還是β-阻斷劑應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況如果這些因素相似，應(yīng)該以β-阻斷劑為第一選擇41選擇CCB還是β-阻斷劑應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴新型抗心絞痛藥物竇房結(jié)抑制劑Ivabradine通過(guò)阻斷竇房結(jié)起搏電流If通道，降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率代謝類(lèi)藥物曲美他嗪(萬(wàn)爽力）和ranolazine，與血流動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合42新型抗心絞痛藥物竇房結(jié)抑制劑Ivabradine42代謝類(lèi)藥物(曲美他嗪,萬(wàn)爽力)通過(guò)抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪（萬(wàn)爽力)

的抗心絞痛療效已被證實(shí),鑒于其作用不是通過(guò)心率和血壓的下降實(shí)現(xiàn)（從根本上不同于血液動(dòng)力學(xué)藥物），完全可以血液動(dòng)力學(xué)藥物合用。曲美他嗪（萬(wàn)爽力)

已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（ClassIIb）必要時(shí)應(yīng)使用代謝類(lèi)藥物(曲美他嗪,萬(wàn)爽力),作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時(shí)，使用萬(wàn)爽力取代以往治療（循證醫(yī)學(xué)B級(jí)證據(jù)）

硝酸酯類(lèi)為循證醫(yī)學(xué)C級(jí)證據(jù)TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthemanagementofstableanginapectoris,TheEuropeanSocietyofCardiology2006,EuropeanHeartJournal(2006)27,1341--138143代謝類(lèi)藥物(曲美他嗪,萬(wàn)爽力)通過(guò)抑制脂肪酸氧化，增加葡萄聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥，并監(jiān)測(cè)療效在加用第二個(gè)藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物的劑量三種藥物聯(lián)合應(yīng)用前，應(yīng)先變換已聯(lián)合應(yīng)用的前兩種藥物44聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥X綜合征的治療Ⅰ級(jí)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯、β-阻斷劑和鈣拮抗劑（B）高脂血癥的患者應(yīng)用他?。˙）高血壓患者給與ACE抑制劑（C）Ⅱa級(jí)試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）Ⅱb級(jí)Ⅰ類(lèi)推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與氨茶堿（C）Ⅰ類(lèi)推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與丙米嗪（C）45X綜合征的治療Ⅰ級(jí)45變異性心絞痛的治療冠脈造影正?；騼H有非阻塞病變的患者給與鈣拮抗劑，必要時(shí)硝酸酯（ⅠB）46變異性心絞痛的治療冠脈造影正?；騼H有非阻塞病變的患者給與鈣拮心肌血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)經(jīng)皮冠脈介入治療47心肌血運(yùn)重建47血運(yùn)重建的適應(yīng)證冠脈造影的指征及冠脈嚴(yán)重狹窄患者藥物治療失敗，不能滿意控制癥狀無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)顯示有大量的危險(xiǎn)心肌成功的可能性很大，死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)可接受患者傾向于介入治療，并且對(duì)這種治療方法的危險(xiǎn)充分知情。48血運(yùn)重建的適應(yīng)證冠脈造影的指征及冠脈嚴(yán)重狹窄患者48血運(yùn)重建的禁忌證一支或兩支血管的CAD，沒(méi)有明顯近端LAD狹窄，癥狀輕微或無(wú)癥狀，沒(méi)有接受充分的藥物治療試驗(yàn)或沒(méi)有缺血的表現(xiàn)或僅有局限的缺血/無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不確定局部狹窄在邊界范圍（50-70%），除外左主干，并且無(wú)創(chuàng)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺血無(wú)明顯的冠脈狹窄（<50%）操作相關(guān)的死亡率和并發(fā)癥危險(xiǎn)極高（10-15%死亡危險(xiǎn)），除非預(yù)期生存率的改善超過(guò)了操作的危險(xiǎn)，或患者不進(jìn)行手術(shù)生活質(zhì)量極差。49血運(yùn)重建的禁忌證一支或兩支血管的CAD，沒(méi)有明顯近端LAD狹血運(yùn)重建方法的選擇圍術(shù)期死亡率成功的可能性，包括處理病變的技術(shù)適用性（血管成型還是外科旁路術(shù)）再狹窄或旁路血管閉塞的危險(xiǎn)如果考慮多支血管PCI，PCI能否完全開(kāi)通血管或至少與CABG的效果相當(dāng)。糖尿病的情況所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，介入治療和外科手術(shù)患者的意愿50血運(yùn)重建方法的選擇圍術(shù)期死亡率50經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ-Ⅳ，單支血管病變（ⅠA）藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ-Ⅳ，多支血管病變，非糖尿?。á馎）穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)藥物治療癥狀輕微（CCS分級(jí)Ⅰ），為單支、雙支或三支血管病變，但有大面積缺血的客觀證據(jù)（ⅡbC）51經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建51冠脈旁路移植術(shù)心絞痛伴下列情況左主干病變?nèi)а懿∽?，大面積缺血或心室功能差兩支或三支血管病變包括LAD近端嚴(yán)重病變CCSⅠ-Ⅳ，多支血管病變（糖尿?。〤CSⅠ-Ⅳ，多支血管病變（非糖尿病）ⅠAⅠAⅠAⅠAⅠAⅠAⅠAⅠAⅡaBⅠB預(yù)后癥狀52冠脈旁路移植術(shù)心絞痛伴下列情況預(yù)后癥狀冠脈旁路移植術(shù)藥物治療后心絞痛分級(jí)CCSⅠ-Ⅳ，單支血管病變，包括LAD近端嚴(yán)重病變。（ⅠB）心絞痛經(jīng)藥物治療分級(jí)CCSⅠ-Ⅳ，單支血管病變，不包括LAD近端嚴(yán)重病變。（ⅡbB）心絞痛經(jīng)藥物治療癥狀輕微（CCSⅠ），單支、雙支、三支血管病變，但有大面積缺血的客觀證據(jù)。（ⅡbC）53冠脈旁路移植術(shù)藥物治療后心絞痛分級(jí)CCSⅠ-Ⅳ，單支血管穩(wěn)定性心絞痛的治療舌下含服短效硝酸酯阿司匹林75-150mg調(diào)整他汀劑量至目標(biāo)確診的CVD應(yīng)給予ACEI（如雅施達(dá)）如禁忌（阿司匹林過(guò)敏）氯吡格雷MI后,給予?-阻斷劑無(wú)既往MI史,給予?-阻斷劑加用鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯*最佳劑量仍不能控制癥狀考慮血運(yùn)重建鈣拮抗劑/長(zhǎng)效硝酸酯/k通道開(kāi)放劑/If抑制劑(如PROCORALAN)聯(lián)合硝酸酯和鈣拮抗劑或k通道開(kāi)放劑其他亞類(lèi)鈣拮抗劑替代或長(zhǎng)效硝酸酯兩種藥物最佳劑量，癥狀不能控制如不能耐受或禁忌換用他汀或依澤脈布加低劑量他汀或其他降脂藥物替代***54穩(wěn)定性心絞痛的治療舌下含服短效硝酸酯阿司匹林75-150mg穩(wěn)定型心絞痛治療指南

TheTaskForceonthemanagementofstableanginapectorisofESC55穩(wěn)定型心絞痛治療指南

TheTaskForceont前言心絞痛---臨床綜合征1772年：WilliamHeberden首先提出年齡>40，西方患病率0.5%45-54歲55-64歲65-74歲男性女性201510556前言心絞痛---臨床綜合征45-54歲主要內(nèi)容診斷和臨床評(píng)價(jià)癥狀和體征無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)有創(chuàng)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群的治療57主要內(nèi)容診斷和臨床評(píng)價(jià)3

穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療58穩(wěn)定型心絞痛的診斷4穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療59穩(wěn)定型心絞痛的診斷5診斷-癥狀和體征

胸痛的臨床分類(lèi)60診斷-癥狀和體征

胸痛的臨床分類(lèi)6無(wú)創(chuàng)檢查61無(wú)創(chuàng)檢查7診斷-無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查

胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據(jù)的患者（ⅠB）62診斷-無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查胸部X線8診斷-無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢查63診斷-無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢查9診斷-無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)心電圖64診斷-無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)心電圖10負(fù)荷顯像測(cè)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像：超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像65負(fù)荷顯像測(cè)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像：超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像1藥物負(fù)荷顯像不能運(yùn)動(dòng)（ⅠB）運(yùn)動(dòng)耐量差導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不能肯定（ⅠB）評(píng)價(jià)心肌的變異性（ⅡaB）適合運(yùn)動(dòng)顯像的患者，但條件所限更適合藥物負(fù)荷（ⅡaB）

66藥物負(fù)荷顯像不能運(yùn)動(dòng)（ⅠB）12診斷-超聲心動(dòng)圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽(tīng)診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌?。á馚）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）67診斷-超聲心動(dòng)圖有助于除外其他心臟疾病13診斷-無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病的可能性低，運(yùn)動(dòng)心電圖或負(fù)荷顯像試驗(yàn)不肯定（ⅡbC）磁共振血管成像68診斷-無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)冠脈冠脈CT血管造影14診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ嚴(yán)重心絞痛（B）心臟驟停復(fù)蘇者（B）嚴(yán)重室性心律失常（C）血運(yùn)重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復(fù)發(fā)（C）Ⅱa中?；蚋呶９诿}疾病患者中，無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)不確定的患者或不同方法結(jié)果有矛盾者（C）曾對(duì)預(yù)后有重要意義的部位進(jìn)行過(guò)PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動(dòng)脈造影69診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ冠狀動(dòng)脈造影15穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療70穩(wěn)定型心絞痛的診斷16穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)心室功能冠脈解剖71穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)17穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)要點(diǎn)（ⅠB）詳細(xì)病史：糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍，全面的癥狀描述，功能受損的定量評(píng)價(jià)，即往史心血管危險(xiǎn)靜息心電圖72穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)要點(diǎn)（ⅠB）18根據(jù)冠脈造影分層Ⅰ根據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查的結(jié)果判定為不良事件高危險(xiǎn)的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）嚴(yán)重的心絞痛（CCS3級(jí)），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B）根據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)（主動(dòng)脈瘤修復(fù)、股動(dòng)脈旁路、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除）（B）Ⅱa無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾（C）對(duì)預(yù)后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險(xiǎn)高（C）73根據(jù)冠脈造影分層Ⅰ19冠脈“正常”的心絞痛非心絞痛典型胸痛，包括部位持續(xù)時(shí)間，但主要發(fā)生在休息時(shí)（可能因血管痙攣）具有大多數(shù)典型胸痛的特征（持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系不固定），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常（心臟X綜合征）74冠脈“正常”的心絞痛非心絞痛20心臟X綜合征“三聯(lián)征”典型運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或其他負(fù)荷顯像陽(yáng)性冠脈正常檢查手段靜息心電圖（ⅠC）如冠脈造影正常術(shù)中給與冠脈內(nèi)乙酰膽堿，評(píng)價(jià)內(nèi)皮依賴(lài)的冠脈血流儲(chǔ)備并除外痙攣（ⅡbC

）如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負(fù)荷影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內(nèi)超聲、冠脈血流儲(chǔ)備或FFR測(cè)定除外漏診的阻塞性病變（ⅡbC

）75心臟X綜合征“三聯(lián)征”檢查手段21血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖（ⅠB）典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾?。á騛C

）冠脈造影正常或非阻塞性病變并有冠脈痙攣的臨床特征，冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ⅡaC

）76血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖（ⅠB）22心絞痛的臨床評(píng)價(jià)病史和體檢ECG實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)缺血運(yùn)動(dòng)ECG或藥物/運(yùn)動(dòng)顯像對(duì)缺血導(dǎo)致癥狀的可能性再評(píng)價(jià)不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據(jù)臨床評(píng)價(jià)和無(wú)創(chuàng)檢查判斷預(yù)后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動(dòng)圖（或MRI）評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)或功能異常無(wú)心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)再證實(shí)其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進(jìn)行心室功能評(píng)價(jià)，具有I類(lèi)適應(yīng)證77心絞痛的臨床評(píng)價(jià)病史和體檢ECG實(shí)驗(yàn)室檢查

低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%

藥物治療藥物治療±冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動(dòng)脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷無(wú)未作行冠脈造影根據(jù)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)冠脈解剖高危血運(yùn)重建可獲益是血運(yùn)重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運(yùn)重建（PCI或CABG）78低危穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛的治療79穩(wěn)定型心絞痛的診斷25治療目的改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和死亡。（1）減少斑塊的進(jìn)展（2）抑制炎癥保護(hù)內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預(yù)防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運(yùn)重建80治療目的改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和一般治療急性發(fā)作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運(yùn)動(dòng)精神心理駕車(chē)性活動(dòng)就職81一般治療急性發(fā)作期27藥物治療改善預(yù)后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長(zhǎng)效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開(kāi)放劑代謝類(lèi)藥物82藥物治療改善預(yù)后緩解癥狀28改善預(yù)后的藥物治療建議I級(jí)推薦所有患者如無(wú)禁忌證（活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過(guò)敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人應(yīng)用他汀類(lèi)藥物。（ⅠA）同時(shí)有其他ACEI適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴L(zhǎng)V功能障礙或糖?。?yīng)給與ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻斷劑。（ⅠA）83改善預(yù)后的藥物治療建議I級(jí)推薦29藥物治療建議Ⅱa級(jí)推薦所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEI（B）穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（B）證實(shí)為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）給與大劑量的他汀治療。（B）Ⅱb級(jí)推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類(lèi)（B）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）84藥物治療建議Ⅱa級(jí)推薦30抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無(wú)需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質(zhì)子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱，冠脈盜血)抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高危患者與阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨(dú)立的抗凝適應(yīng)證，如心房顫動(dòng)85抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無(wú)需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷31Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險(xiǎn)，應(yīng)該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應(yīng)用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應(yīng)用最短的時(shí)間。應(yīng)該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應(yīng)用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。相對(duì)選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。86Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NS他汀治療歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo)總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L調(diào)整他汀劑量至達(dá)到上述目標(biāo)有確實(shí)證據(jù)的藥物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高?；颊卟捎酶邉┝堪⑼蟹ニ?0mg87他汀治療歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo)33ACE抑制劑

制劑不同和劑量的差異PEACE研究中患者的心血管危險(xiǎn)較低基礎(chǔ)血壓更低（133/78）非研究治療藥物的差異他汀用藥比例（29%比70%），β阻斷劑（40%比60%），抗栓治療（76%比96%）

證據(jù)主要終點(diǎn)

HOPE26%（13-36%）

EUROPA14%（-3-28%）

PEACE5%（-19-24）88ACE抑制劑證據(jù)ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血壓正常，動(dòng)脈粥樣病變的進(jìn)展也與血壓下降相關(guān)沒(méi)有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權(quán)衡預(yù)期的獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時(shí)的替代89ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用35CCB短效CCB沒(méi)有益處ACTION研究比較了長(zhǎng)效硝苯地平與安慰劑證實(shí)CCB安全，且減少了血運(yùn)重建的需求，但硬終點(diǎn)死亡和心肌梗死沒(méi)有減少。設(shè)計(jì)上的缺陷：入選患者寬泛亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢(shì)沒(méi)有證據(jù)支持CCB對(duì)心絞痛預(yù)后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者90CCB短效CCB沒(méi)有益處36緩解癥狀治療I級(jí)推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥，應(yīng)該在正確的指導(dǎo)下治療（B）試驗(yàn)β-阻斷劑的療效，并調(diào)整到足量；考慮需要24小時(shí)提供缺血保護(hù)β-阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCB（A），長(zhǎng)效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（B）91緩解癥狀治療I級(jí)推薦37緩解癥狀治療Ⅱa級(jí)推薦β-阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗，用長(zhǎng)效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）Ⅱb級(jí)推薦當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時(shí)，如有可能，代謝類(lèi)藥物附加或替代治療92緩解癥狀治療Ⅱa級(jí)推薦38β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢(shì)

美托洛爾CR200mgqd

比索洛爾10mgqd

阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標(biāo)劑量93β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副CCB選擇長(zhǎng)效或緩釋劑型

證據(jù)藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運(yùn)重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG94CCB選擇長(zhǎng)效或緩釋劑型40選擇CCB還是β-阻斷劑應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況如果這些因素相似，應(yīng)該以β-阻斷劑為第一選擇95選擇CCB還是β-阻斷劑應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴新型抗心絞痛藥物竇房結(jié)抑制劑Ivabradine通過(guò)阻斷竇房結(jié)起搏電流If通道，降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率代謝類(lèi)藥物曲美他嗪(萬(wàn)爽力）和ranolazine，與血流動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合96新型抗心絞痛藥物竇房結(jié)抑制劑Ivabradine42代謝類(lèi)藥物(曲美他嗪,萬(wàn)爽力)通過(guò)抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪（萬(wàn)爽力)

的抗心絞痛療效已被證實(shí),鑒于其作用不是通過(guò)心率和血壓的下降實(shí)現(xiàn)（從根本上不同于血液動(dòng)力學(xué)藥物），完全可以血液動(dòng)力學(xué)藥物合用。曲美他嗪（萬(wàn)爽力)

已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（ClassIIb）必要時(shí)應(yīng)使用代謝類(lèi)藥物(曲美他嗪,萬(wàn)爽力),作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時(shí)，使用萬(wàn)爽力取代以往治療（循證醫(yī)學(xué)B級(jí)證據(jù)）

硝酸酯類(lèi)為循證醫(yī)學(xué)C級(jí)證據(jù)TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthemanagementofstableanginapectoris,TheEuropeanSocietyofCardiology2006,EuropeanHeartJournal(2006)27,1341--138197代謝類(lèi)藥物(曲美他嗪,萬(wàn)爽力)通過(guò)抑制脂肪酸氧化，增加葡萄聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥，并監(jiān)測(cè)療效在加用第二個(gè)藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物的劑量三種藥物聯(lián)合應(yīng)用前，應(yīng)先變換已聯(lián)合應(yīng)用的前兩種藥物98聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥X綜合征的治療Ⅰ級(jí)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯、β-阻斷劑和鈣拮抗劑（B）高脂血癥的患者應(yīng)用他?。˙）高血壓患者給與ACE抑制劑（C）Ⅱa級(jí)試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）Ⅱb級(jí)Ⅰ類(lèi)推薦藥物治療，胸