穩(wěn)定型心絞痛治療指南課件

穩(wěn)定型心絞痛治療指南

TheTaskForceonthemanagementofstableanginapectorisofESC1穩(wěn)定型心絞痛治療指南

TheTaskForceont前言心絞痛---臨床綜合征1772年：WilliamHeberden首先提出年齡>40，西方患病率0.5%45-54歲55-64歲65-74歲男性女性20151052前言心絞痛---臨床綜合征45-54歲主要內容診斷和臨床評價癥狀和體征無創(chuàng)評價有創(chuàng)評價危險分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群的治療3主要內容診斷和臨床評價3

穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療4穩(wěn)定型心絞痛的診斷4穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療5穩(wěn)定型心絞痛的診斷5診斷-癥狀和體征

胸痛的臨床分類6診斷-癥狀和體征

胸痛的臨床分類6無創(chuàng)檢查7無創(chuàng)檢查7診斷-無創(chuàng)影像學檢查

胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據的患者（ⅠB）8診斷-無創(chuàng)影像學檢查胸部X線8診斷-無創(chuàng)心電學檢查9診斷-無創(chuàng)心電學檢查9診斷-無創(chuàng)心電學檢查運動心電圖10診斷-無創(chuàng)心電學檢查運動心電圖10負荷顯像測定運動負荷顯像：超聲負荷顯像或心肌灌注負荷顯像11負荷顯像測定運動負荷顯像：超聲負荷顯像或心肌灌注負荷顯像1藥物負荷顯像不能運動（ⅠB）運動耐量差導致運動試驗結果不能肯定（ⅠB）評價心肌的變異性（ⅡaB）適合運動顯像的患者，但條件所限更適合藥物負荷（ⅡaB）

12藥物負荷顯像不能運動（ⅠB）12診斷-超聲心動圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌病（ⅠB）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）13診斷-超聲心動圖有助于除外其他心臟疾病13診斷-無創(chuàng)評價冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病的可能性低，運動心電圖或負荷顯像試驗不肯定（ⅡbC）磁共振血管成像14診斷-無創(chuàng)評價冠脈冠脈CT血管造影14診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ嚴重心絞痛（B）心臟驟停復蘇者（B）嚴重室性心律失常（C）血運重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復發(fā)（C）Ⅱa中?；蚋呶９诿}疾病患者中，無創(chuàng)評價不確定的患者或不同方法結果有矛盾者（C）曾對預后有重要意義的部位進行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動脈造影15診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ冠狀動脈造影15穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療16穩(wěn)定型心絞痛的診斷16穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價對負荷試驗的反應心室功能冠脈解剖17穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價17穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價要點（ⅠB）詳細病史：糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍，全面的癥狀描述，功能受損的定量評價，即往史心血管危險靜息心電圖18穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價要點（ⅠB）18根據冠脈造影分層Ⅰ根據無創(chuàng)檢查的結果判定為不良事件高危險的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）嚴重的心絞痛（CCS3級），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B）根據無創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術，尤其是血管手術（主動脈瘤修復、股動脈旁路、頸動脈內膜切除）（B）Ⅱa無創(chuàng)檢查結果不確定或不同方法結果矛盾（C）對預后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險高（C）19根據冠脈造影分層Ⅰ19冠脈“正常”的心絞痛非心絞痛典型胸痛，包括部位持續(xù)時間，但主要發(fā)生在休息時（可能因血管痙攣）具有大多數典型胸痛的特征（持續(xù)時間較長，與運動的關系不固定），運動負荷試驗結果異常（心臟X綜合征）20冠脈“正?！钡男慕g痛非心絞痛20心臟X綜合征“三聯(lián)征”典型運動誘發(fā)的心絞痛運動負荷心電圖或其他負荷顯像陽性冠脈正常檢查手段靜息心電圖（ⅠC）如冠脈造影正常術中給與冠脈內乙酰膽堿，評價內皮依賴的冠脈血流儲備并除外痙攣（ⅡbC

）如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負荷影像技術發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內超聲、冠脈血流儲備或FFR測定除外漏診的阻塞性病變（ⅡbC

）21心臟X綜合征“三聯(lián)征”檢查手段21血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時心電圖（ⅠB）典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎冠脈疾?。á騛C

）冠脈造影正常或非阻塞性病變并有冠脈痙攣的臨床特征，冠脈內激發(fā)試驗發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ⅡaC

）22血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時心電圖（ⅠB）22心絞痛的臨床評價病史和體檢ECG實驗室檢查評價缺血運動ECG或藥物/運動顯像對缺血導致癥狀的可能性再評價不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據臨床評價和無創(chuàng)檢查判斷預后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動圖（或MRI）評價結構或功能異常無心臟原因導致癥狀的證據再證實其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進行心室功能評價，具有I類適應證23心絞痛的臨床評價病史和體檢ECG實驗室檢查

低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%

藥物治療藥物治療±冠狀動脈造影根據癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動脈造影根據癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據藥物治療的反應進行評價冠脈解剖高危血運重建可獲益是血運重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運重建（PCI或CABG）24低危穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療25穩(wěn)定型心絞痛的診斷25治療目的改善預后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預防MI和死亡。（1）減少斑塊的進展（2）抑制炎癥保護內皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運重建26治療目的改善預后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預防MI和一般治療急性發(fā)作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運動精神心理駕車性活動就職27一般治療急性發(fā)作期27藥物治療改善預后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開放劑代謝類藥物28藥物治療改善預后緩解癥狀28改善預后的藥物治療建議I級推薦所有患者如無禁忌證（活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人應用他汀類藥物。（ⅠA）同時有其他ACEI適應證的患者（如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖病）應給與ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻斷劑。（ⅠA）29改善預后的藥物治療建議I級推薦29藥物治療建議Ⅱa級推薦所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEI（B）穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（B）證實為冠心病的高危患者（年心血管死亡率>2%）給與大劑量的他汀治療。（B）Ⅱb級推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（B）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）30藥物治療建議Ⅱa級推薦30抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達莫(抗栓療效弱，冠脈盜血)抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高危患者與阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨立的抗凝適應證，如心房顫動31抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷31Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險，應該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應用最短的時間。應該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。相對選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。32Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NS他汀治療歐洲預防指南建議目標總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L調整他汀劑量至達到上述目標有確實證據的藥物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高危患者采用高劑量阿托伐他汀80mg33他汀治療歐洲預防指南建議目標33ACE抑制劑

制劑不同和劑量的差異PEACE研究中患者的心血管危險較低基礎血壓更低（133/78）非研究治療藥物的差異他汀用藥比例（29%比70%），β阻斷劑（40%比60%），抗栓治療（76%比96%）

證據主要終點

HOPE26%（13-36%）

EUROPA14%（-3-28%）

PEACE5%（-19-24）34ACE抑制劑證據ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血壓正常，動脈粥樣病變的進展也與血壓下降相關沒有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權衡預期的獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時的替代35ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用35CCB短效CCB沒有益處ACTION研究比較了長效硝苯地平與安慰劑證實CCB安全，且減少了血運重建的需求，但硬終點死亡和心肌梗死沒有減少。設計上的缺陷：入選患者寬泛亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢沒有證據支持CCB對心絞痛預后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者36CCB短效CCB沒有益處36緩解癥狀治療I級推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預防用藥，應該在正確的指導下治療（B）試驗β-阻斷劑的療效，并調整到足量；考慮需要24小時提供缺血保護β-阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCB（A），長效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）37緩解癥狀治療I級推薦37緩解癥狀治療Ⅱa級推薦β-阻斷劑不能耐受，試用竇房結抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗，用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）Ⅱb級推薦當傳統(tǒng)藥物不能耐受時，如有可能，代謝類藥物附加或替代治療38緩解癥狀治療Ⅱa級推薦38β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢

美托洛爾CR200mgqd

比索洛爾10mgqd

阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標劑量39β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副CCB選擇長效或緩釋劑型

證據藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG40CCB選擇長效或緩釋劑型40選擇CCB還是β-阻斷劑應根據患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況如果這些因素相似，應該以β-阻斷劑為第一選擇41選擇CCB還是β-阻斷劑應根據患者的耐受性和其他合并疾病及伴新型抗心絞痛藥物竇房結抑制劑Ivabradine通過阻斷竇房結起搏電流If通道，降低靜息和運動時的心率代謝類藥物曲美他嗪(萬爽力）和ranolazine，與血流動力學藥物聯(lián)合42新型抗心絞痛藥物竇房結抑制劑Ivabradine42代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪（萬爽力)

的抗心絞痛療效已被證實,鑒于其作用不是通過心率和血壓的下降實現(xiàn)（從根本上不同于血液動力學藥物），完全可以血液動力學藥物合用。曲美他嗪（萬爽力)

已有多年的應用經驗。藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（ClassIIb）必要時應使用代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力),作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時，使用萬爽力取代以往治療（循證醫(yī)學B級證據）

硝酸酯類為循證醫(yī)學C級證據TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthemanagementofstableanginapectoris,TheEuropeanSocietyofCardiology2006,EuropeanHeartJournal(2006)27,1341--138143代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應根據患者情況個體化用藥，并監(jiān)測療效在加用第二個藥物之前，應優(yōu)化前一個藥物的劑量三種藥物聯(lián)合應用前，應先變換已聯(lián)合應用的前兩種藥物44聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應根據患者情況個體化用藥X綜合征的治療Ⅰ級單獨或聯(lián)合應用硝酸酯、β-阻斷劑和鈣拮抗劑（B）高脂血癥的患者應用他汀（B）高血壓患者給與ACE抑制劑（C）Ⅱa級試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）Ⅱb級Ⅰ類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與氨茶堿（C）Ⅰ類推薦藥物治療，胸痛仍持續(xù)，給與丙米嗪（C）45X綜合征的治療Ⅰ級45變異性心絞痛的治療冠脈造影正常或僅有非阻塞病變的患者給與鈣拮抗劑，必要時硝酸酯（ⅠB）46變異性心絞痛的治療冠脈造影正常或僅有非阻塞病變的患者給與鈣拮心肌血運重建冠狀動脈旁路移植術經皮冠脈介入治療47心肌血運重建47血運重建的適應證冠脈造影的指征及冠脈嚴重狹窄患者藥物治療失敗，不能滿意控制癥狀無創(chuàng)試驗顯示有大量的危險心肌成功的可能性很大，死亡率和并發(fā)癥的危險可接受患者傾向于介入治療，并且對這種治療方法的危險充分知情。48血運重建的適應證冠脈造影的指征及冠脈嚴重狹窄患者48血運重建的禁忌證一支或兩支血管的CAD，沒有明顯近端LAD狹窄，癥狀輕微或無癥狀，沒有接受充分的藥物治療試驗或沒有缺血的表現(xiàn)或僅有局限的缺血/無創(chuàng)檢查結果不確定局部狹窄在邊界范圍（50-70%），除外左主干，并且無創(chuàng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)缺血無明顯的冠脈狹窄（<50%）操作相關的死亡率和并發(fā)癥危險極高（10-15%死亡危險），除非預期生存率的改善超過了操作的危險，或患者不進行手術生活質量極差。49血運重建的禁忌證一支或兩支血管的CAD，沒有明顯近端LAD狹血運重建方法的選擇圍術期死亡率成功的可能性，包括處理病變的技術適用性（血管成型還是外科旁路術）再狹窄或旁路血管閉塞的危險如果考慮多支血管PCI，PCI能否完全開通血管或至少與CABG的效果相當。糖尿病的情況所在醫(yī)院的經驗，介入治療和外科手術患者的意愿50血運重建方法的選擇圍術期死亡率50經皮冠脈血運重建藥物治療后心絞痛CCS分級Ⅰ-Ⅳ，單支血管病變（ⅠA）藥物治療后心絞痛CCS分級Ⅰ-Ⅳ，多支血管病變，非糖尿?。á馎）穩(wěn)定型心絞痛，經藥物治療癥狀輕微（CCS分級Ⅰ），為單支、雙支或三支血管病變，但有大面積缺血的客觀證據（ⅡbC）51經皮冠脈血運重建51冠脈旁路移植術心絞痛伴下列情況左主干病變三支血管病變，大面積缺血或心室功能差兩支或三支血管病變包括LAD近端嚴重病變CCSⅠ-Ⅳ，多支血管病變（糖尿病）CCSⅠ-Ⅳ，多支血管病變（非糖尿病）ⅠAⅠAⅠAⅠAⅠAⅠAⅠAⅠAⅡaBⅠB預后癥狀52冠脈旁路移植術心絞痛伴下列情況預后癥狀冠脈旁路移植術藥物治療后心絞痛分級CCSⅠ-Ⅳ，單支血管病變，包括LAD近端嚴重病變。（ⅠB）心絞痛經藥物治療分級CCSⅠ-Ⅳ，單支血管病變，不包括LAD近端嚴重病變。（ⅡbB）心絞痛經藥物治療癥狀輕微（CCSⅠ），單支、雙支、三支血管病變，但有大面積缺血的客觀證據。（ⅡbC）53冠脈旁路移植術藥物治療后心絞痛分級CCSⅠ-Ⅳ，單支血管穩(wěn)定性心絞痛的治療舌下含服短效硝酸酯阿司匹林75-150mg調整他汀劑量至目標確診的CVD應給予ACEI（如雅施達）如禁忌（阿司匹林過敏）氯吡格雷MI后,給予?-阻斷劑無既往MI史,給予?-阻斷劑加用鈣拮抗劑或長效硝酸酯*最佳劑量仍不能控制癥狀考慮血運重建鈣拮抗劑/長效硝酸酯/k通道開放劑/If抑制劑(如PROCORALAN)聯(lián)合硝酸酯和鈣拮抗劑或k通道開放劑其他亞類鈣拮抗劑替代或長效硝酸酯兩種藥物最佳劑量，癥狀不能控制如不能耐受或禁忌換用他汀或依澤脈布加低劑量他汀或其他降脂藥物替代***54穩(wěn)定性心絞痛的治療舌下含服短效硝酸酯阿司匹林75-150mg穩(wěn)定型心絞痛治療指南

TheTaskForceonthemanagementofstableanginapectorisofESC55穩(wěn)定型心絞痛治療指南

TheTaskForceont前言心絞痛---臨床綜合征1772年：WilliamHeberden首先提出年齡>40，西方患病率0.5%45-54歲55-64歲65-74歲男性女性201510556前言心絞痛---臨床綜合征45-54歲主要內容診斷和臨床評價癥狀和體征無創(chuàng)評價有創(chuàng)評價危險分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群的治療57主要內容診斷和臨床評價3

穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療58穩(wěn)定型心絞痛的診斷4穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療59穩(wěn)定型心絞痛的診斷5診斷-癥狀和體征

胸痛的臨床分類60診斷-癥狀和體征

胸痛的臨床分類6無創(chuàng)檢查61無創(chuàng)檢查7診斷-無創(chuàng)影像學檢查

胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據的患者（ⅠB）62診斷-無創(chuàng)影像學檢查胸部X線8診斷-無創(chuàng)心電學檢查63診斷-無創(chuàng)心電學檢查9診斷-無創(chuàng)心電學檢查運動心電圖64診斷-無創(chuàng)心電學檢查運動心電圖10負荷顯像測定運動負荷顯像：超聲負荷顯像或心肌灌注負荷顯像65負荷顯像測定運動負荷顯像：超聲負荷顯像或心肌灌注負荷顯像1藥物負荷顯像不能運動（ⅠB）運動耐量差導致運動試驗結果不能肯定（ⅠB）評價心肌的變異性（ⅡaB）適合運動顯像的患者，但條件所限更適合藥物負荷（ⅡaB）

66藥物負荷顯像不能運動（ⅠB）12診斷-超聲心動圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌病（ⅠB）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）67診斷-超聲心動圖有助于除外其他心臟疾病13診斷-無創(chuàng)評價冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病的可能性低，運動心電圖或負荷顯像試驗不肯定（ⅡbC）磁共振血管成像68診斷-無創(chuàng)評價冠脈冠脈CT血管造影14診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ嚴重心絞痛（B）心臟驟停復蘇者（B）嚴重室性心律失常（C）血運重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復發(fā)（C）Ⅱa中危或高危冠脈疾病患者中，無創(chuàng)評價不確定的患者或不同方法結果有矛盾者（C）曾對預后有重要意義的部位進行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動脈造影69診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ冠狀動脈造影15穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療70穩(wěn)定型心絞痛的診斷16穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價對負荷試驗的反應心室功能冠脈解剖71穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價17穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價要點（ⅠB）詳細病史：糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍，全面的癥狀描述，功能受損的定量評價，即往史心血管危險靜息心電圖72穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價要點（ⅠB）18根據冠脈造影分層Ⅰ根據無創(chuàng)檢查的結果判定為不良事件高危險的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）嚴重的心絞痛（CCS3級），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B）根據無創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術，尤其是血管手術（主動脈瘤修復、股動脈旁路、頸動脈內膜切除）（B）Ⅱa無創(chuàng)檢查結果不確定或不同方法結果矛盾（C）對預后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險高（C）73根據冠脈造影分層Ⅰ19冠脈“正?！钡男慕g痛非心絞痛典型胸痛，包括部位持續(xù)時間，但主要發(fā)生在休息時（可能因血管痙攣）具有大多數典型胸痛的特征（持續(xù)時間較長，與運動的關系不固定），運動負荷試驗結果異常（心臟X綜合征）74冠脈“正常”的心絞痛非心絞痛20心臟X綜合征“三聯(lián)征”典型運動誘發(fā)的心絞痛運動負荷心電圖或其他負荷顯像陽性冠脈正常檢查手段靜息心電圖（ⅠC）如冠脈造影正常術中給與冠脈內乙酰膽堿，評價內皮依賴的冠脈血流儲備并除外痙攣（ⅡbC

）如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負荷影像技術發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內超聲、冠脈血流儲備或FFR測定除外漏診的阻塞性病變（ⅡbC

）75心臟X綜合征“三聯(lián)征”檢查手段21血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時心電圖（ⅠB）典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎冠脈疾病（ⅡaC

）冠脈造影正?；蚍亲枞圆∽儾⒂泄诿}痙攣的臨床特征，冠脈內激發(fā)試驗發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ⅡaC

）76血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時心電圖（ⅠB）22心絞痛的臨床評價病史和體檢ECG實驗室檢查評價缺血運動ECG或藥物/運動顯像對缺血導致癥狀的可能性再評價不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據臨床評價和無創(chuàng)檢查判斷預后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動圖（或MRI）評價結構或功能異常無心臟原因導致癥狀的證據再證實其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進行心室功能評價，具有I類適應證77心絞痛的臨床評價病史和體檢ECG實驗室檢查

低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%

藥物治療藥物治療±冠狀動脈造影根據癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動脈造影根據癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據藥物治療的反應進行評價冠脈解剖高危血運重建可獲益是血運重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運重建（PCI或CABG）78低危穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療79穩(wěn)定型心絞痛的診斷25治療目的改善預后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預防MI和死亡。（1）減少斑塊的進展（2）抑制炎癥保護內皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運重建80治療目的改善預后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預防MI和一般治療急性發(fā)作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運動精神心理駕車性活動就職81一般治療急性發(fā)作期27藥物治療改善預后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開放劑代謝類藥物82藥物治療改善預后緩解癥狀28改善預后的藥物治療建議I級推薦所有患者如無禁忌證（活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人應用他汀類藥物。（ⅠA）同時有其他ACEI適應證的患者（如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖?。o與ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻斷劑。（ⅠA）83改善預后的藥物治療建議I級推薦29藥物治療建議Ⅱa級推薦所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEI（B）穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（B）證實為冠心病的高危患者（年心血管死亡率>2%）給與大劑量的他汀治療。（B）Ⅱb級推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（B）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）84藥物治療建議Ⅱa級推薦30抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達莫(抗栓療效弱，冠脈盜血)抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高危患者與阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨立的抗凝適應證，如心房顫動85抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷31Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險，應該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應用最短的時間。應該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。相對選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。86Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NS他汀治療歐洲預防指南建議目標總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L調整他汀劑量至達到上述目標有確實證據的藥物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高危患者采用高劑量阿托伐他汀80mg87他汀治療歐洲預防指南建議目標33ACE抑制劑

制劑不同和劑量的差異PEACE研究中患者的心血管危險較低基礎血壓更低（133/78）非研究治療藥物的差異他汀用藥比例（29%比70%），β阻斷劑（40%比60%），抗栓治療（76%比96%）

證據主要終點

HOPE26%（13-36%）

EUROPA14%（-3-28%）

PEACE5%（-19-24）88ACE抑制劑證據ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血壓正常，動脈粥樣病變的進展也與血壓下降相關沒有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權衡預期的獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時的替代89ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用35CCB短效CCB沒有益處ACTION研究比較了長效硝苯地平與安慰劑證實CCB安全，且減少了血運重建的需求，但硬終點死亡和心肌梗死沒有減少。設計上的缺陷：入選患者寬泛亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢沒有證據支持CCB對心絞痛預后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者90CCB短效CCB沒有益處36緩解癥狀治療I級推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預防用藥，應該在正確的指導下治療（B）試驗β-阻斷劑的療效，并調整到足量；考慮需要24小時提供缺血保護β-阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCB（A），長效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）91緩解癥狀治療I級推薦37緩解癥狀治療Ⅱa級推薦β-阻斷劑不能耐受，試用竇房結抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗，用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）Ⅱb級推薦當傳統(tǒng)藥物不能耐受時，如有可能，代謝類藥物附加或替代治療92緩解癥狀治療Ⅱa級推薦38β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢

美托洛爾CR200mgqd

比索洛爾10mgqd

阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標劑量93β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副CCB選擇長效或緩釋劑型

證據藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG94CCB選擇長效或緩釋劑型40選擇CCB還是β-阻斷劑應根據患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況如果這些因素相似，應該以β-阻斷劑為第一選擇95選擇CCB還是β-阻斷劑應根據患者的耐受性和其他合并疾病及伴新型抗心絞痛藥物竇房結抑制劑Ivabradine通過阻斷竇房結起搏電流If通道，降低靜息和運動時的心率代謝類藥物曲美他嗪(萬爽力）和ranolazine，與血流動力學藥物聯(lián)合96新型抗心絞痛藥物竇房結抑制劑Ivabradine42代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪（萬爽力)

的抗心絞痛療效已被證實,鑒于其作用不是通過心率和血壓的下降實現(xiàn)（從根本上不同于血液動力學藥物），完全可以血液動力學藥物合用。曲美他嗪（萬爽力)

已有多年的應用經驗。藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（ClassIIb）必要時應使用代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力),作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時，使用萬爽力取代以往治療（循證醫(yī)學B級證據）

硝酸酯類為循證醫(yī)學C級證據TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthemanagementofstableanginapectoris,TheEuropeanSocietyofCardiology2006,EuropeanHeartJournal(2006)27,1341--138197代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應根據患者情況個體化用藥，并監(jiān)測療效在加用第二個藥物之前，應優(yōu)化前一個藥物的劑量三種藥物聯(lián)合應用前，應先變換已聯(lián)合應用的前兩種藥物98聯(lián)合藥物治療的原則抗心絞痛藥物的治療應根據患者情況個體化用藥X綜合征的治療Ⅰ級單獨或聯(lián)合應用硝酸酯、β-阻斷劑和鈣拮抗劑（B）高脂血癥的患者應用他汀（B）高血壓患者給與ACE抑制劑（C）Ⅱa級試用其他抗心絞痛藥物，包括nicorandil和代謝藥物（B）Ⅱb級Ⅰ類推薦藥物治療，胸