氣胸課件講義整理

氣胸教學(xué)查房

1氣胸教學(xué)查房

1教學(xué)查房目的，掌握自發(fā)性氣胸的定義、特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)匯報病史，體格檢查，三基提問總結(jié)氣胸相關(guān)臨床知識的學(xué)習(xí)2教學(xué)查房目的，掌握自發(fā)性氣胸的定義、特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)2

教學(xué)查房的目的掌握自發(fā)性氣胸的定義、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療的要點(diǎn)。3教學(xué)查房的目的3

病例匯報病史：患者賈珂，男，16歲主訴：突發(fā)胸痛1天余現(xiàn)病史：1天余前患者于跳遠(yuǎn)時突發(fā)右側(cè)胸痛，呈銳痛，深吸氣及變換體位時胸痛明顯加重，無放射，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，無腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等，為進(jìn)一步診治來我院，門診行胸片示右側(cè)氣胸，遂以"自發(fā)性氣胸"收入我科。發(fā)病來，神志清，精神稍差，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。4病例匯報病史：患者賈珂，男，16歲4入院查體：T.37.4℃，P.85/分，R.22次/分，BP.115/72mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無紫紺，無皮疹、出血點(diǎn)等，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常。胸廓正常，聽診雙肺呼吸音低，右側(cè)明顯，雙肺未聞及明顯干、濕性啰音。無胸膜摩擦音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。5入院查體：T.37.4℃，P.85/分，R.22次/分，BP胸片（2017.09.13,本院）：胸廓對稱，右側(cè)外上方可見無肺紋理區(qū)，胸膜線內(nèi)移，心臟外形不大，雙膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。

6胸片（2017.09.13,本院）：胸廓對稱，右側(cè)外上方可見77講授目的和要求掌握氣胸的自發(fā)性氣胸的臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療措施熟悉氣胸的分類、影像學(xué)特征及鑒別診斷8講授目的和要求掌握氣胸的自發(fā)性氣胸的臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷講述內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床類型臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療9講述內(nèi)容定義9定義胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔,造成胸腔內(nèi)積氣狀態(tài)時,稱為氣胸.10定義胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔,造氣胸分類自發(fā)性氣胸（SpontaneousPneumothorax）

原發(fā)性自發(fā)性氣胸：無基礎(chǔ)疾病的健康人繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：有基礎(chǔ)肺疾病的患者特殊類型自發(fā)性氣胸：月經(jīng)性、妊娠性氣胸外傷性氣胸（TraumaticPneumothorax）

胸壁的直接或間接損傷所致醫(yī)源性氣胸（LatrogenicPneumothorax）診斷和治療操作所致11氣胸分類自發(fā)性氣胸（SpontaneousPneumoth病因和發(fā)病機(jī)制肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸腔內(nèi)存在產(chǎn)氣微生物12病因和發(fā)病機(jī)制肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口12原發(fā)性氣胸好發(fā)于瘦高體形的男性青壯年常規(guī)chestX-ray檢查肺部無顯著病變；有時可見胸膜下大皰，多位于肺尖肺大皰原因不清楚，可能原因?yàn)椋何鼰?，身高，小氣道炎癥，非特異性炎癥瘢痕，彈性纖維先天性發(fā)育不良13原發(fā)性氣胸好發(fā)于瘦高體形的男性青壯年13繼發(fā)性氣胸在原有其他肺疾病的基礎(chǔ)上，因病變引起細(xì)支氣管不全阻塞，形成肺大皰破裂（TB、COPD、肺癌、肺膿腫、肺塵埃沉著癥及肺淋巴管平滑肌瘤病）.14繼發(fā)性氣胸在原有其他肺疾病的基礎(chǔ)上，因病變引起細(xì)支氣管不全阻特殊類型的氣胸月經(jīng)性氣胸CatamenialPneumothorax

發(fā)病與月經(jīng)周期有關(guān)：多發(fā)生在月經(jīng)前72小時至來潮后72小時以內(nèi)主要原因：肺、胸膜或橫膈的異位子宮內(nèi)膜破裂妊娠期氣胸：可能與激素水平的變化和胸廓順應(yīng)性改變有關(guān)15特殊類型的氣胸月經(jīng)性氣胸CatamenialPneumo血?dú)庑嘏K層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，當(dāng)其中的血管破裂時可引起自發(fā)性血?dú)庑貧庑卣T因

用力抬舉重物、劇咳、屏氣、大笑等高壓環(huán)境進(jìn)入低壓環(huán)境機(jī)械通氣壓力過高16血?dú)庑嘏K層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，當(dāng)其中的血管破裂時可引起自發(fā)性氣胸臨床類型分類依據(jù)：臟層胸膜破裂情況、對胸腔內(nèi)壓力影響閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸17自發(fā)性氣胸臨床類型分類依據(jù)：臟層胸膜破裂情況、對胸腔內(nèi)壓力影閉合性（單純性）氣胸破裂口小，可隨肺萎縮而閉合，閉合后氣體不再進(jìn)入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定值可為正壓也可為負(fù)壓，由氣體量多少而定。抽氣后壓力下降而不復(fù)升高，表明破裂口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體可自行吸收，胸膜腔可仍維持負(fù)壓，肺臟隨之復(fù)張。18閉合性（單純性）氣胸破裂口小，可隨肺萎縮而閉合，閉合后氣體不交通性（開放性）氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，破口持續(xù)開放，呼吸時氣體可自由進(jìn)出胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓波動于0cmH2O上下。抽氣后可呈負(fù)壓，觀察數(shù)分鐘后壓力復(fù)升。19交通性（開放性）氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，破張力性（高壓性）氣胸破裂口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時：胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓下降，空氣進(jìn)入胸膜腔。呼氣時：胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣，使之關(guān)閉。氣體只進(jìn)不出越積越多，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)性升高，壓迫肺臟，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。胸膜腔內(nèi)壓測定超過10cmH2O，嚴(yán)重者可達(dá)20cmH2O，抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但又迅速復(fù)升。對機(jī)體呼吸、循環(huán)影響最大，必須緊急搶救。20張力性（高壓性）氣胸破裂口呈單向活瓣或活塞作用。202121病理生理改變失去負(fù)壓對肺的牽引作用，甚至正壓對肺產(chǎn)生壓迫—肺失去膨脹能力—肺容積縮小、肺活量降低---最大通氣量降低的限制性通氣功能障礙。通氣血流比例失調(diào)—肺容積縮小，初期血流量并不減少，產(chǎn)生通氣/血流比例下降，導(dǎo)致動-靜脈分流---低氧血癥。大量氣胸，失去負(fù)壓吸引，靜脈回心血量減少---甚或因正壓對心臟、血管的壓迫使心臟充盈減少---心搏出量降低---HR↑BP↓，甚至休克張力性氣胸—縱膈移位，循環(huán)障礙，甚或窒息死亡22病理生理改變失去負(fù)壓對肺的牽引作用，甚至正壓對肺產(chǎn)生壓迫—肺臨床表現(xiàn)癥狀：輕重取決于氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；氣胸發(fā)生的速度；胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力。體征：取決于積氣量多少和是否伴有胸腔積液23臨床表現(xiàn)癥狀：輕重取決于氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；氣癥狀胸痛、胸悶、呼吸困難：氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%），常同時出現(xiàn)。刺激性咳嗽：約1/3患者可出現(xiàn)張力性氣胸時胸內(nèi)壓突然增高,肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙；患者表情緊張,胸悶、煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常；甚至出現(xiàn)意識不清、呼吸衰竭.24癥狀胸痛、胸悶、呼吸困難：氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90體征肺體積壓縮較小時（少量氣胸），體征不明顯。大量氣胸：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙膨隆，呼吸運(yùn)動減弱，語顫減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失Hamman征：左側(cè)少量氣胸或縱膈氣腫時，可在左心緣處聞及與心跳一致的氣泡破裂音。液氣胸：胸內(nèi)有振水音。血?dú)庑兀菏а^多，血壓下降，可有失血性休克肺氣腫合并氣胸：雙側(cè)呼吸音均減弱，但患側(cè)明顯，即使氣胸量很小，也有嚴(yán)重的呼吸困難。25體征肺體積壓縮較小時（少量氣胸），體征不明顯。25為便于觀察和處理把自發(fā)性氣胸分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型：

穩(wěn)定型氣胸：呼吸頻率<24次/分；心率60~120次/分；血壓正常；呼吸室內(nèi)空氣狀態(tài)下動脈血氧飽和度SaO2>90%；兩次呼吸間說話成句。不穩(wěn)定型氣胸：不符合上述表現(xiàn)。26為便于觀察和處理把自發(fā)性氣胸分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型：

穩(wěn)定型氣影像學(xué)檢查胸部X線—診斷氣胸的重要方法可顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液、縱隔移位等

氣胸線+積氣帶液氣胸可見液平面27影像學(xué)檢查胸部X線—診斷氣胸的重要方法氣胸線+積氣帶27氣胸典型X線表現(xiàn)：外凸弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）線外透亮度增高，無肺紋理線內(nèi)為壓縮的肺組織28氣胸典型X線表現(xiàn)：外凸弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）28大量氣胸X線：肺臟向肺門回縮呈圓球形陰影29大量氣胸X線：肺臟向肺門回縮呈圓球形陰影29大量氣胸或張力性氣胸縱膈、心臟移位X線：30大量氣胸或張力性氣胸縱膈、心臟移位X線：30縱膈氣腫31縱膈氣腫31液氣胸32液氣胸32局限性氣胸33局限性氣胸33胸部CT清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；確定胸腔積氣的位置、程度；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫、肺大皰；易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。34胸部CT清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；34氣胸胸部CT表現(xiàn)35氣胸胸部CT表現(xiàn)35氣胸量估計側(cè)胸壁至肺邊緣距離1cm，約占單側(cè)胸腔容量25%左右，2cm時50%左右。從側(cè)胸壁至肺邊緣距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。從肺尖氣胸線至胸腔頂部距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。36氣胸量估計側(cè)胸壁至肺邊緣距離1cm，約占單側(cè)胸腔容量25%左診斷癥狀：突發(fā)一側(cè)胸痛，伴胸悶、呼吸困難；體征：視觸叩聽氣胸體征；X線或CT—（氣胸線）確診依據(jù)；病情危重?zé)o法搬動進(jìn)行X線檢查，試驗(yàn)穿刺抽出氣體可證實(shí)診斷37診斷癥狀：突發(fā)一側(cè)胸痛，伴胸悶、呼吸困難；37鑒別診斷支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病

共同之處：均有不同程度的氣促及呼吸困難。

支氣管哮喘特點(diǎn)：反復(fù)哮喘陣發(fā)性發(fā)作史。

慢性阻塞性肺疾病特點(diǎn)：呼吸困難多呈長期緩慢進(jìn)行加重。

鑒別：當(dāng)哮喘和慢阻肺患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，應(yīng)用支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不佳且癥狀加劇時，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸可能，X線檢查有助鑒別。38鑒別診斷支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病38鑒別診斷急性心肌梗死

共同之處：突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)。

急性心肌梗死特點(diǎn)：多有高血壓、冠心病病史。

鑒別：體征、心電圖、X線、血清酶學(xué)有助診斷。39鑒別診斷急性心肌梗死39鑒別診斷肺血栓栓塞癥

共同之處：大面積肺栓塞可突發(fā)起病，呼吸困難、胸痛、煩躁不安，驚恐甚至瀕死感，酷似自發(fā)性氣胸。

肺血栓栓塞癥特點(diǎn)：患者可出現(xiàn)咯血、低熱、暈厥，常有血栓形成高危病史（下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動等），或發(fā)生于長期臥床的老年患者。

鑒別：胸部X線。40鑒別診斷肺血栓栓塞癥40鑒別診斷肺大皰：起病緩慢，呼吸困難不嚴(yán)重，影像學(xué)上肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，皰內(nèi)有細(xì)小的肺紋理，為肺小葉或血管的殘留物。其他：如消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，可引起胸痛、氣促、上腹痛等。41鑒別診斷肺大皰：起病緩慢，呼吸困難不嚴(yán)重，影像學(xué)上肺大皰氣腔治療治療目的促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張消除病因減少復(fù)發(fā)治療措施保守治療排氣療法化學(xué)性胸膜固定術(shù)手術(shù)（經(jīng)胸腔鏡或開胸手術(shù)）并發(fā)癥的治療42治療治療目的42影響肺復(fù)張的因素患者年齡：老年人，復(fù)張時間較長基礎(chǔ)疾?。河谢A(chǔ)疾病者，復(fù)張時間較長氣胸類型：交通性氣胸較閉合性氣胸復(fù)張時間長肺萎陷時間長短：萎陷時間與復(fù)張時間成正比治療措施：單純臥床休息較排氣療法復(fù)張時間長有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者均可妨礙肺復(fù)張，并易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸43影響肺復(fù)張的因素患者年齡：老年人，復(fù)張時間較長43保守治療適應(yīng)癥：穩(wěn)定型小量氣胸---首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸，肺壓縮20%以下。原理：胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積的1.25%-2.2%。高濃度吸氧可加速胸腔內(nèi)氣體的吸收。用鼻導(dǎo)管或面罩吸入10L/min的氧可有較好的療效。44保守治療適應(yīng)癥：穩(wěn)定型小量氣胸---首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合保守治療絕對臥床休息盡量少講話酌情鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳治療保持大便通暢密切監(jiān)測病情改變：尤其24-48小時內(nèi)基礎(chǔ)疾病的治療：肺結(jié)核、哮喘、COPD,感染等有基礎(chǔ)疾病如COPD者因胸膜粘連，其破口不易愈合，呼吸困難癥狀重，即使氣胸量小也應(yīng)行胸膜腔閉式引流術(shù)。45保守治療絕對臥床休息45排氣治療胸腔穿刺抽氣適應(yīng)癥：小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者；穿刺點(diǎn)：患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間，局限性氣胸選擇相應(yīng)的穿刺部位；步驟：消毒-麻醉-穿刺針穿刺-接50ml注射器抽氣；要求：一次抽氣量不超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。46排氣治療胸腔穿刺抽氣46排氣治療張力性氣胸緊急搶救粗針頭插入胸腔排氣；粗注射針頭尾部扎上橡皮指套，末端剪一小裂縫，插入胸腔臨時排氣；胸壁插針尾端用膠管連接水封瓶引流。47排氣治療張力性氣胸緊急搶救47排氣治療胸腔閉式引流適應(yīng)癥：不穩(wěn)定氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸者；部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4~5肋間，局限性氣胸依據(jù)影像學(xué)選擇合適部位；步驟：消毒-麻醉-沿肋骨上緣平行作1.5~2cm皮膚切口-套管針穿刺入胸膜腔-拔去針芯-通過套管送入胸腔引流管-固定引流管-接水封瓶-氣泡溢出。48排氣治療胸腔閉式引流48水封瓶側(cè)導(dǎo)管置于水面下1~2cm，使胸腔壓力保持在1~2cmH2O水封瓶應(yīng)放在低于患者胸壁50cm的地方，避免發(fā)生反流49水封瓶側(cè)導(dǎo)管置于水面下1~2cm，使胸腔壓力保持在1~2cm排氣治療拔管：未見氣泡溢出1~2天，患者氣急癥狀消失，不感到悶氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或復(fù)查胸片示肺臟已復(fù)張。如果未見氣泡溢出但患者癥狀緩解不明顯，考慮為引流管不通暢或部分滑出胸膜腔，及時更換引流管或作其他處理。50排氣治療拔管：未見氣泡溢出1~2天，患者氣急癥狀消失，不感到化學(xué)性胸膜固定術(shù)目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔隙。適應(yīng)癥：ａ．持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸，ｂ．雙側(cè)氣胸，ｃ．合并肺大皰，ｄ．肺功能不全，不能耐受手術(shù)。51化學(xué)性胸膜固定術(shù)目的：預(yù)防復(fù)發(fā)51手術(shù)治療適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無效的氣胸—長期氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)肺大皰者；方法：胸腔鏡開胸手術(shù)52手術(shù)治療適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無效的氣胸—長期氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣并發(fā)癥及其處理膿氣胸：積極抗感染+插管引流+胸腔生理鹽水沖洗+必要時手術(shù)血?dú)庑兀撼闅馀乓?適當(dāng)輸血+開胸結(jié)扎出血血管縱隔氣腫與皮下氣腫：高濃度吸氧+必要時切開排氣53并發(fā)癥及其處理膿氣胸：積極抗感染+插管引流+胸腔生理鹽水沖洗思考題胸腔閉式引流適應(yīng)癥及禁忌癥是什么為什么自發(fā)性氣胸患者在治療過程中要高流量吸氧？原理是什么？？54思考題胸腔閉式引流適應(yīng)癥及禁忌癥是什么54氣胸教學(xué)查房

55氣胸教學(xué)查房

1教學(xué)查房目的，掌握自發(fā)性氣胸的定義、特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)匯報病史，體格檢查，三基提問總結(jié)氣胸相關(guān)臨床知識的學(xué)習(xí)56教學(xué)查房目的，掌握自發(fā)性氣胸的定義、特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)2

教學(xué)查房的目的掌握自發(fā)性氣胸的定義、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療的要點(diǎn)。57教學(xué)查房的目的3

病例匯報病史：患者賈珂，男，16歲主訴：突發(fā)胸痛1天余現(xiàn)病史：1天余前患者于跳遠(yuǎn)時突發(fā)右側(cè)胸痛，呈銳痛，深吸氣及變換體位時胸痛明顯加重，無放射，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，無腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等，為進(jìn)一步診治來我院，門診行胸片示右側(cè)氣胸，遂以"自發(fā)性氣胸"收入我科。發(fā)病來，神志清，精神稍差，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。58病例匯報病史：患者賈珂，男，16歲4入院查體：T.37.4℃，P.85/分，R.22次/分，BP.115/72mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無紫紺，無皮疹、出血點(diǎn)等，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常。胸廓正常，聽診雙肺呼吸音低，右側(cè)明顯，雙肺未聞及明顯干、濕性啰音。無胸膜摩擦音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。59入院查體：T.37.4℃，P.85/分，R.22次/分，BP胸片（2017.09.13,本院）：胸廓對稱，右側(cè)外上方可見無肺紋理區(qū)，胸膜線內(nèi)移，心臟外形不大，雙膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。

60胸片（2017.09.13,本院）：胸廓對稱，右側(cè)外上方可見617講授目的和要求掌握氣胸的自發(fā)性氣胸的臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療措施熟悉氣胸的分類、影像學(xué)特征及鑒別診斷62講授目的和要求掌握氣胸的自發(fā)性氣胸的臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷講述內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床類型臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療63講述內(nèi)容定義9定義胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔,造成胸腔內(nèi)積氣狀態(tài)時,稱為氣胸.64定義胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔,造氣胸分類自發(fā)性氣胸（SpontaneousPneumothorax）

原發(fā)性自發(fā)性氣胸：無基礎(chǔ)疾病的健康人繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：有基礎(chǔ)肺疾病的患者特殊類型自發(fā)性氣胸：月經(jīng)性、妊娠性氣胸外傷性氣胸（TraumaticPneumothorax）

胸壁的直接或間接損傷所致醫(yī)源性氣胸（LatrogenicPneumothorax）診斷和治療操作所致65氣胸分類自發(fā)性氣胸（SpontaneousPneumoth病因和發(fā)病機(jī)制肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸腔內(nèi)存在產(chǎn)氣微生物66病因和發(fā)病機(jī)制肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口12原發(fā)性氣胸好發(fā)于瘦高體形的男性青壯年常規(guī)chestX-ray檢查肺部無顯著病變；有時可見胸膜下大皰，多位于肺尖肺大皰原因不清楚，可能原因?yàn)椋何鼰?，身高，小氣道炎癥，非特異性炎癥瘢痕，彈性纖維先天性發(fā)育不良67原發(fā)性氣胸好發(fā)于瘦高體形的男性青壯年13繼發(fā)性氣胸在原有其他肺疾病的基礎(chǔ)上，因病變引起細(xì)支氣管不全阻塞，形成肺大皰破裂（TB、COPD、肺癌、肺膿腫、肺塵埃沉著癥及肺淋巴管平滑肌瘤?。?68繼發(fā)性氣胸在原有其他肺疾病的基礎(chǔ)上，因病變引起細(xì)支氣管不全阻特殊類型的氣胸月經(jīng)性氣胸CatamenialPneumothorax

發(fā)病與月經(jīng)周期有關(guān)：多發(fā)生在月經(jīng)前72小時至來潮后72小時以內(nèi)主要原因：肺、胸膜或橫膈的異位子宮內(nèi)膜破裂妊娠期氣胸：可能與激素水平的變化和胸廓順應(yīng)性改變有關(guān)69特殊類型的氣胸月經(jīng)性氣胸CatamenialPneumo血?dú)庑嘏K層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，當(dāng)其中的血管破裂時可引起自發(fā)性血?dú)庑貧庑卣T因

用力抬舉重物、劇咳、屏氣、大笑等高壓環(huán)境進(jìn)入低壓環(huán)境機(jī)械通氣壓力過高70血?dú)庑嘏K層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，當(dāng)其中的血管破裂時可引起自發(fā)性氣胸臨床類型分類依據(jù)：臟層胸膜破裂情況、對胸腔內(nèi)壓力影響閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸71自發(fā)性氣胸臨床類型分類依據(jù)：臟層胸膜破裂情況、對胸腔內(nèi)壓力影閉合性（單純性）氣胸破裂口小，可隨肺萎縮而閉合，閉合后氣體不再進(jìn)入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定值可為正壓也可為負(fù)壓，由氣體量多少而定。抽氣后壓力下降而不復(fù)升高，表明破裂口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體可自行吸收，胸膜腔可仍維持負(fù)壓，肺臟隨之復(fù)張。72閉合性（單純性）氣胸破裂口小，可隨肺萎縮而閉合，閉合后氣體不交通性（開放性）氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，破口持續(xù)開放，呼吸時氣體可自由進(jìn)出胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓波動于0cmH2O上下。抽氣后可呈負(fù)壓，觀察數(shù)分鐘后壓力復(fù)升。73交通性（開放性）氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，破張力性（高壓性）氣胸破裂口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時：胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓下降，空氣進(jìn)入胸膜腔。呼氣時：胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣，使之關(guān)閉。氣體只進(jìn)不出越積越多，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)性升高，壓迫肺臟，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。胸膜腔內(nèi)壓測定超過10cmH2O，嚴(yán)重者可達(dá)20cmH2O，抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但又迅速復(fù)升。對機(jī)體呼吸、循環(huán)影響最大，必須緊急搶救。74張力性（高壓性）氣胸破裂口呈單向活瓣或活塞作用。207521病理生理改變失去負(fù)壓對肺的牽引作用，甚至正壓對肺產(chǎn)生壓迫—肺失去膨脹能力—肺容積縮小、肺活量降低---最大通氣量降低的限制性通氣功能障礙。通氣血流比例失調(diào)—肺容積縮小，初期血流量并不減少，產(chǎn)生通氣/血流比例下降，導(dǎo)致動-靜脈分流---低氧血癥。大量氣胸，失去負(fù)壓吸引，靜脈回心血量減少---甚或因正壓對心臟、血管的壓迫使心臟充盈減少---心搏出量降低---HR↑BP↓，甚至休克張力性氣胸—縱膈移位，循環(huán)障礙，甚或窒息死亡76病理生理改變失去負(fù)壓對肺的牽引作用，甚至正壓對肺產(chǎn)生壓迫—肺臨床表現(xiàn)癥狀：輕重取決于氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；氣胸發(fā)生的速度；胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力。體征：取決于積氣量多少和是否伴有胸腔積液77臨床表現(xiàn)癥狀：輕重取決于氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；氣癥狀胸痛、胸悶、呼吸困難：氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%），常同時出現(xiàn)。刺激性咳嗽：約1/3患者可出現(xiàn)張力性氣胸時胸內(nèi)壓突然增高,肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙；患者表情緊張,胸悶、煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常；甚至出現(xiàn)意識不清、呼吸衰竭.78癥狀胸痛、胸悶、呼吸困難：氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90體征肺體積壓縮較小時（少量氣胸），體征不明顯。大量氣胸：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙膨隆，呼吸運(yùn)動減弱，語顫減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失Hamman征：左側(cè)少量氣胸或縱膈氣腫時，可在左心緣處聞及與心跳一致的氣泡破裂音。液氣胸：胸內(nèi)有振水音。血?dú)庑兀菏а^多，血壓下降，可有失血性休克肺氣腫合并氣胸：雙側(cè)呼吸音均減弱，但患側(cè)明顯，即使氣胸量很小，也有嚴(yán)重的呼吸困難。79體征肺體積壓縮較小時（少量氣胸），體征不明顯。25為便于觀察和處理把自發(fā)性氣胸分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型：

穩(wěn)定型氣胸：呼吸頻率<24次/分；心率60~120次/分；血壓正常；呼吸室內(nèi)空氣狀態(tài)下動脈血氧飽和度SaO2>90%；兩次呼吸間說話成句。不穩(wěn)定型氣胸：不符合上述表現(xiàn)。80為便于觀察和處理把自發(fā)性氣胸分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型：

穩(wěn)定型氣影像學(xué)檢查胸部X線—診斷氣胸的重要方法可顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液、縱隔移位等

氣胸線+積氣帶液氣胸可見液平面81影像學(xué)檢查胸部X線—診斷氣胸的重要方法氣胸線+積氣帶27氣胸典型X線表現(xiàn)：外凸弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）線外透亮度增高，無肺紋理線內(nèi)為壓縮的肺組織82氣胸典型X線表現(xiàn)：外凸弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）28大量氣胸X線：肺臟向肺門回縮呈圓球形陰影83大量氣胸X線：肺臟向肺門回縮呈圓球形陰影29大量氣胸或張力性氣胸縱膈、心臟移位X線：84大量氣胸或張力性氣胸縱膈、心臟移位X線：30縱膈氣腫85縱膈氣腫31液氣胸86液氣胸32局限性氣胸87局限性氣胸33胸部CT清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；確定胸腔積氣的位置、程度；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫、肺大皰；易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。88胸部CT清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；34氣胸胸部CT表現(xiàn)89氣胸胸部CT表現(xiàn)35氣胸量估計側(cè)胸壁至肺邊緣距離1cm，約占單側(cè)胸腔容量25%左右，2cm時50%左右。從側(cè)胸壁至肺邊緣距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。從肺尖氣胸線至胸腔頂部距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。90氣胸量估計側(cè)胸壁至肺邊緣距離1cm，約占單側(cè)胸腔容量25%左診斷癥狀：突發(fā)一側(cè)胸痛，伴胸悶、呼吸困難；體征：視觸叩聽氣胸體征；X線或CT—（氣胸線）確診依據(jù)；病情危重?zé)o法搬動進(jìn)行X線檢查，試驗(yàn)穿刺抽出氣體可證實(shí)診斷91診斷癥狀：突發(fā)一側(cè)胸痛，伴胸悶、呼吸困難；37鑒別診斷支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病

共同之處：均有不同程度的氣促及呼吸困難。

支氣管哮喘特點(diǎn)：反復(fù)哮喘陣發(fā)性發(fā)作史。

慢性阻塞性肺疾病特點(diǎn)：呼吸困難多呈長期緩慢進(jìn)行加重。

鑒別：當(dāng)哮喘和慢阻肺患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，應(yīng)用支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不佳且癥狀加劇時，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸可能，X線檢查有助鑒別。92鑒別診斷支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病38鑒別診斷急性心肌梗死

共同之處：突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)。

急性心肌梗死特點(diǎn)：多有高血壓、冠心病病史。

鑒別：體征、心電圖、X線、血清酶學(xué)有助診斷。93鑒別診斷急性心肌梗死39鑒別診斷肺血栓栓塞癥

共同之處：大面積肺栓塞可突發(fā)起病，呼吸困難、胸痛、煩躁不安，驚恐甚至瀕死感，酷似自發(fā)性氣胸。

肺血栓栓塞癥特點(diǎn)：患者可出現(xiàn)咯血、低熱、暈厥，常有血栓形成高危病史（下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動等），或發(fā)生于長期臥床的老年患者。

鑒別：胸部X線。94鑒別診斷肺血栓栓塞癥40鑒別診斷肺大皰：起病緩慢，呼吸困難不嚴(yán)重，影像學(xué)上肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，皰內(nèi)有細(xì)小的肺紋理，為肺小葉或血管的殘留物。其他：如消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，可引起胸痛、氣促、上腹痛等。95鑒別診斷肺大皰：起病緩慢，呼吸困難不嚴(yán)重，影像學(xué)上肺大皰氣腔治療治療目的促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張消除病因減少復(fù)發(fā)治療措施保守治療排氣療法化學(xué)性胸膜固定術(shù)手術(shù)（經(jīng)胸腔鏡或開胸手術(shù)）并發(fā)癥的治療96治療治療目的42影響肺復(fù)張的因素患者年齡：老年人，復(fù)張時間較長基礎(chǔ)疾病：有基礎(chǔ)疾病者，復(fù)張時間較長氣胸類型：交通性氣胸較閉合性氣胸復(fù)張時間長肺萎陷時間長短：萎陷時間與復(fù)張時間成正比治療措施：單純臥床休息較排氣療法復(fù)張時間長有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者均可妨礙肺復(fù)張，并易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸97影響肺復(fù)張的因素患者年齡：老年人，復(fù)張時間較長43保守治療適應(yīng)癥：穩(wěn)定型小量氣胸---首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸，肺壓縮20%以下。原理：胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積的1.25%-2.2%。高濃度吸氧可加速胸腔內(nèi)氣體的吸收。用鼻導(dǎo)管或面罩吸入10L/min的氧可有較好的療效。98保守治療適應(yīng)癥：穩(wěn)定型小量氣胸---首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合保守治療絕對臥床休息盡量少講話酌情鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止