營養(yǎng)不良的五階梯治療課件

營養(yǎng)不良的五階梯治療營養(yǎng)不良的五階梯治療1幾個(gè)概念營養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個(gè)過程即稱營養(yǎng)。營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當(dāng)或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。全腸外營養(yǎng)（TPN，totalparenteralnutrition)全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN，totalenteralnutrition)部分腸外營養(yǎng)（PPN，partialparenteralnutrition)部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN，partialenteralnutrition)口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，oralnutritionsupplements）營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。幾個(gè)概念營養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以2營養(yǎng)評價(jià)膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1234營養(yǎng)評價(jià)膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實(shí)驗(yàn)室檢3人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。

北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48;標(biāo)準(zhǔn)測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測定。應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體4體格檢查體格檢查5營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細(xì)、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)-熱量、必須脂肪酸、鋅眼干眼病、夜盲癥、Bitor‘s斑維生素A舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺減退、改變鋅甲狀腺腫大碘皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A、必須氨基酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺減退、運(yùn)動(dòng)無力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)-熱量生長發(fā)育營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥6滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求量?；疽笫菨M足90%液體、≧70%（70%~90%）能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求。營養(yǎng)不良治療的基本要求四達(dá)標(biāo)調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。最高目標(biāo)滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求量。營養(yǎng)不良治療7營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時(shí)間越長，起始給予能量越低，如10~15kal/(Kg.d)；目標(biāo)需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動(dòng)情況及應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療初始量蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按1~1.2g/(Kg.d)計(jì)算，嚴(yán)重營養(yǎng)不良可按1.2~2g/(Kg.d)給予營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營8能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度中度+5%重度+10%活動(dòng)情況自由活動(dòng)+30%應(yīng)激發(fā)熱＞37℃，每升高1℃+10%重度疼痛（未控制、評分≧7分）+10%小手術(shù)+0%~10%長骨骨折+15%~30%惡性腫瘤、腹膜炎、膿毒癥+10%~30%嚴(yán)重感染、多發(fā)創(chuàng)傷、ARDS+20%~40%燒傷+20%~200%能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度9營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充飲食+營養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲10第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整第一階梯飲食+營養(yǎng)教育第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟(jì)11那么，你要做哪些準(zhǔn)備工作呢？ 候選人名單上的越少，填補(bǔ)空缺崗位花的時(shí)間越短。教育過程：（5）惡劣天氣（大風(fēng)、霧天、氣溫過高或過低）不宜活動(dòng)。急于上前接待目標(biāo)：1.讓學(xué)生明白勞動(dòng)可以鍛煉身體，增長本領(lǐng)，使自己從小養(yǎng)成愛勞動(dòng)的好習(xí)慣。1、先用清水將傷口周圍的泥土、污物、血塊徹底沖洗干凈，再用淡鹽水沖洗（消毒藥水）沖洗傷口。臨床表現(xiàn)：三種毒素致病的局部和全身的表現(xiàn)特征。汽車銷售流程的內(nèi)容5． 應(yīng)聘者簡歷結(jié)構(gòu)是否合理。1、如果乘船過程中遇到事故不幸溺水，應(yīng)學(xué)會(huì)現(xiàn)場急救知識(shí)。包括車的前臉，也不允許有灰塵，包括排氣管，這些都是可能被忽視的地方，因?yàn)榕艢夤芤彩且暰€能看到的。有的客戶喜歡看底盤高還是低，那個(gè)時(shí)候就能夠看到排氣管。有的企業(yè)在這方面不但規(guī)范，而且檢查的時(shí)候會(huì)把手伸到排氣管里面去。6在室外遇到地震怎么辦？評估營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評估工具

SGAMNAPG-SGA評估工具微型營養(yǎng)評估（MNA）主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度：輕、中、重度主觀整體評估（SGA）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查患者主觀整體評估（PG-SGA）那么，你要做哪些準(zhǔn)備工作呢？評估營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評估工具12主觀整體評估（SGA）

指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進(jìn)食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4.活動(dòng)能力改變無/減退能下床活動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良主觀整體評估（SGA）指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重13微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測1.身高、體重、體重喪失2.生活類型、醫(yī)療、疾病狀況3.食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素?cái)z入量、攝食障礙MNA≧24：營養(yǎng)狀況良好23.5≧MNA≧17：存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)MNA＜17：營養(yǎng)不良MNA微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對14MNA-人體測量既往3個(gè)月內(nèi)體重下降： 0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）： 0.0=<19；1.0=19≦BMI<21； 2.0=21≦BMI<23；3.0≧23；3.中臂圍（MAC）： 0.0=<21cm；0.5=21cm≦MAC<22cm； 1.0≧22cm；4.小腿圍（CC）： 0.0=<31cm；1.0=≧31cm。MNA-人體測量既往3個(gè)月內(nèi)體重下降：15MNA-整體評定5.活動(dòng)能力： 0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨(dú)立外出；6.過去的3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾??？ 0.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題： 0.0=嚴(yán)重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題；8.是否獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是；9.每日應(yīng)用處方藥是否超過三種？ 0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍： 0.0=否；1.0=是；MNA-整體評定5.活動(dòng)能力：16MNA-膳食問卷11.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？ 0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：

每日至少一份奶制品？是/否

每周二份以上堅(jiān)果或蛋？是/否

每日肉、魚或家禽？是/否 0.0=0或1個(gè)“是”；0.5=2個(gè)“是”；1.0=3個(gè)“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯；16.進(jìn)食方法： 0.0=無法獨(dú)立進(jìn)食；1.0=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難；2.0=完全獨(dú)立進(jìn)食；MNA-膳食問卷11.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題17MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況： 0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評價(jià)自己的健康狀況？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況：18判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢查人體成分分析能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型（kwashiorkor綜合征）蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型（PEM）方法類型判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查能量缺乏型方法類型19營養(yǎng)不良的原因

1患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營養(yǎng)的影響營養(yǎng)不良的原因1患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況20營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥對因治療與相關(guān)專家討論與患者及家屬討論家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況；疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥與相關(guān)專家討論與患者及家屬討論家21腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

22個(gè)體化飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)增加飲食頻次改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物加工制作總結(jié)根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、類型、原因，提出針對性的、個(gè)體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議.個(gè)體化飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食增加飲食頻次優(yōu)化食物總結(jié)23第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達(dá)到目標(biāo)需要量則應(yīng)該選擇第二階梯2口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足3每日ONS提供400~600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達(dá)到目標(biāo)需要量則應(yīng)該選擇24從現(xiàn)在開始，你五年內(nèi)的職業(yè)發(fā)展目標(biāo)是什么？大地震前的一兩天或幾個(gè)小時(shí)，動(dòng)物常常出現(xiàn)一些反常現(xiàn)象。指名學(xué)生說說你所了解的情況。(2)吸入引起中毒者，立即將中毒者帶離施藥現(xiàn)場，移至空氣新鮮的地方，并解開衣領(lǐng)、腰帶，保護(hù)呼吸暢通，除去假牙，注意保保暖，嚴(yán)重者立即送醫(yī)院治療。注意觀察應(yīng)聘者講話時(shí)的形體語言，他們所講的與表現(xiàn)出的形體語言是否一致？譬如當(dāng)他們聲稱善于與人交際時(shí)，是否躬著背，擺出一副防御的姿勢？對應(yīng)聘者的眼神尤其要留心觀察，當(dāng)你期望他們直視你的時(shí)候，他們是否不自覺地躲閃？例如當(dāng)你給客戶打電話而客戶拒絕接聽時(shí)，你可以改一種方式—寄郵件；寄郵件石沉大海了也不要灰心，心里面一定要說：“我一定要見到他?！辈恍械脑?，你就到他單位門口去等，等他的車來了以后，攔住他，告訴他你是誰，你是哪個(gè)公司的，然后彬彬有禮地把一張名片遞給他，說：“我以前跟您聯(lián)系過，這是我的名片，你先忙著，抽空我再打電話跟你聯(lián)絡(luò)。”話不要說太多?？蛻裟玫侥愕拿髸?huì)這樣想：“這家伙還挺有毅力的，我們公司的員工如果都像他這樣就好了，我得抽空見見他。”2.3.3控制面試中信息的流動(dòng)3、教師總結(jié)1.問：這位同學(xué)正在干什么？什么時(shí)候吃早餐，午餐，晚餐？ 煩躁，抓頭發(fā)或擺弄鋼筆。（3）每次活動(dòng)量要合理安排。（2）待車子停穩(wěn)后再上車或下車，上車時(shí)將書包置于胸前，以免書包被擠掉，或被車門軋住。第三階梯：TEN在沒有進(jìn)食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（FSMP）提供。1喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺2TEN不僅是一種營養(yǎng)補(bǔ)充手段，而是一種獨(dú)特的治療方法，如Crohn’sdisease的治療3從現(xiàn)在開始，你五年內(nèi)的職業(yè)發(fā)展目標(biāo)是什么？第三階梯：TEN在25TEN的核心內(nèi)容5241五個(gè)度要注意：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30°~45°）二個(gè)不耐受要了解：胃不耐受多與胃動(dòng)力有關(guān)；腸不耐受多與使用方法不當(dāng)有關(guān)四個(gè)問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉一個(gè)原則要堅(jiān)持：個(gè)體化原則TEN的核心內(nèi)容3三個(gè)部位應(yīng)觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀TEN的核心內(nèi)容5241五個(gè)度要注意：二個(gè)不耐受要了解：胃不26第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營養(yǎng)在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實(shí)的選擇，對腫瘤患者尤為如此腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實(shí)施提供了極大的便利對進(jìn)展期腫瘤患者實(shí)施PPN有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上在臨27ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機(jī)分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細(xì)胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P﹤0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/Lvs.36.2g/L，P＝0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9，P＝0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5，P＝0.0149）。累積中位生存時(shí)間顯著延長（12.5月vs.9.0月，P﹤0.0001）。ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較128

PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)：PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關(guān)性不良反應(yīng)、胃腸道癥狀，并延長生存時(shí)間（16.7月vs.10.2月，P﹤0.001）。RichterE等報(bào)告一組進(jìn)展期胰腺癌居家患者進(jìn)行家庭PPN，表現(xiàn)生存時(shí)間延長、體重增加、食欲改善、體能增強(qiáng)。PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項(xiàng)前瞻29第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源；腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注；輸注途徑：外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；預(yù)計(jì)腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周或長期、間斷需要腸外營養(yǎng)時(shí)如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）；對于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊?，建議使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導(dǎo)管。第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者30TPN的臨床適應(yīng)癥消化道功能喪失；消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重吸收不良需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能實(shí)施時(shí)；終末期患者是一個(gè)相對適應(yīng)癥，對部分患者有價(jià)值。TPN的臨床適應(yīng)癥消化道功能喪失；需要腸道休息：如急性胰腺炎31TPN相關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合癥脂肪超載綜合癥腸道屏障受損如氣胸、血胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷、栓塞、感染等；膽汁淤積性肝炎、膽石癥、肝功能衰竭長期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的，與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn)，包括嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等TPN相關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)管代謝性并發(fā)癥胃腸道再喂養(yǎng)綜合癥脂肪超載32營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式圍手術(shù)期患者最現(xiàn)實(shí)的選擇全腸內(nèi)營養(yǎng)對一些疾病有治療性作用家居患者最多的選擇營養(yǎng)教育是基礎(chǔ)，飲食+營養(yǎng)教育是理想PEN+PPNTEN飲食+ONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN是無奈的選擇TPN我們應(yīng)該遵循階梯治療原則，由下向上依次進(jìn)行；不同階梯常常同時(shí)使用；個(gè)體化治療是治療的精髓。營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式圍手術(shù)期患者最現(xiàn)實(shí)的選擇全腸內(nèi)33ThankYou!ThankYou!341．學(xué)生課外、假日活動(dòng)實(shí)行“誰組織誰負(fù)責(zé)”的安全工作原則。（五）危險(xiǎn)品安全管理制度5．上課時(shí)間學(xué)生宿舍實(shí)行封閉式管理，未辦理請假手續(xù)的一律不準(zhǔn)私自留在宿舍里。①把藥材看成是同樣大的團(tuán)球狀物質(zhì)，自上而下地層疊為很多層，把浸出溶劑也看成無限多份，連續(xù)地加入浸漬過程，當(dāng)溶劑通過每一層藥材顆粒就發(fā)生一次溶劑浸入藥材、溶解溶質(zhì)和溶質(zhì)向外擴(kuò)散的擴(kuò)散平衡過程，然后溶劑再進(jìn)入下一層藥材，再擴(kuò)散至平衡，這樣反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)散平衡的滲漉浸出過程。目前有關(guān)中藥浸出過程的傳質(zhì)理論很多，有雙膜理論、擴(kuò)散邊界層理論、溶質(zhì)滲透理論、表面更新理論、相際湍動(dòng)理論等。這些理論把相際表面（藥材的固相與浸液相接觸的表面）假定為不同狀態(tài)來說明物質(zhì)通過相際表面的傳遞機(jī)理。被浸出的物質(zhì)（溶質(zhì)）傳送機(jī)理與一般傳質(zhì)過程相似，但也有它本身的特點(diǎn)。（4）供應(yīng)商在響應(yīng)文件中提供虛假材料的；2.證明供應(yīng)商提供的貨物和服務(wù)是合格的，且符合談判文件規(guī)定的證明文件，包括但不限于下列內(nèi)容：加強(qiáng)對學(xué)生進(jìn)行用水、用電的安全教育，對寄宿學(xué)生進(jìn)行防火、防盜和人身防護(hù)等方面的安全教育。3.3.2浸提輔助劑：2．外來人員來訪，須在門衛(wèi)處登記，所攜帶的各類物資能自覺接受盤查。進(jìn)入車輛按指定地點(diǎn)存放。④加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；③溶質(zhì)從細(xì)胞內(nèi)部向外擴(kuò)散。二、 定期檢查各科室防火安全制度的落實(shí)，對要害部位、重點(diǎn)部位、機(jī)要部位采取一定措施，加強(qiáng)檢查。謝謝觀看！1．學(xué)生課外、假日活動(dòng)實(shí)行“誰組織誰負(fù)責(zé)”的安全工作原則。謝35營養(yǎng)不良的五階梯治療營養(yǎng)不良的五階梯治療36幾個(gè)概念營養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個(gè)過程即稱營養(yǎng)。營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當(dāng)或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。全腸外營養(yǎng)（TPN，totalparenteralnutrition)全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN，totalenteralnutrition)部分腸外營養(yǎng)（PPN，partialparenteralnutrition)部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN，partialenteralnutrition)口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，oralnutritionsupplements）營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。幾個(gè)概念營養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以37營養(yǎng)評價(jià)膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1234營養(yǎng)評價(jià)膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實(shí)驗(yàn)室檢38人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。

北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48;標(biāo)準(zhǔn)測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測定。應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體39體格檢查體格檢查40營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細(xì)、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)-熱量、必須脂肪酸、鋅眼干眼病、夜盲癥、Bitor‘s斑維生素A舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺減退、改變鋅甲狀腺腫大碘皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A、必須氨基酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺減退、運(yùn)動(dòng)無力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)-熱量生長發(fā)育營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥41滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求量?；疽笫菨M足90%液體、≧70%（70%~90%）能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求。營養(yǎng)不良治療的基本要求四達(dá)標(biāo)調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。最高目標(biāo)滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求量。營養(yǎng)不良治療42營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時(shí)間越長，起始給予能量越低，如10~15kal/(Kg.d)；目標(biāo)需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動(dòng)情況及應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療初始量蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按1~1.2g/(Kg.d)計(jì)算，嚴(yán)重營養(yǎng)不良可按1.2~2g/(Kg.d)給予營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營43能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度中度+5%重度+10%活動(dòng)情況自由活動(dòng)+30%應(yīng)激發(fā)熱＞37℃，每升高1℃+10%重度疼痛（未控制、評分≧7分）+10%小手術(shù)+0%~10%長骨骨折+15%~30%惡性腫瘤、腹膜炎、膿毒癥+10%~30%嚴(yán)重感染、多發(fā)創(chuàng)傷、ARDS+20%~40%燒傷+20%~200%能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度44營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充飲食+營養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲45第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整第一階梯飲食+營養(yǎng)教育第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟(jì)46那么，你要做哪些準(zhǔn)備工作呢？ 候選人名單上的越少，填補(bǔ)空缺崗位花的時(shí)間越短。教育過程：（5）惡劣天氣（大風(fēng)、霧天、氣溫過高或過低）不宜活動(dòng)。急于上前接待目標(biāo)：1.讓學(xué)生明白勞動(dòng)可以鍛煉身體，增長本領(lǐng)，使自己從小養(yǎng)成愛勞動(dòng)的好習(xí)慣。1、先用清水將傷口周圍的泥土、污物、血塊徹底沖洗干凈，再用淡鹽水沖洗（消毒藥水）沖洗傷口。臨床表現(xiàn)：三種毒素致病的局部和全身的表現(xiàn)特征。汽車銷售流程的內(nèi)容5． 應(yīng)聘者簡歷結(jié)構(gòu)是否合理。1、如果乘船過程中遇到事故不幸溺水，應(yīng)學(xué)會(huì)現(xiàn)場急救知識(shí)。包括車的前臉，也不允許有灰塵，包括排氣管，這些都是可能被忽視的地方，因?yàn)榕艢夤芤彩且暰€能看到的。有的客戶喜歡看底盤高還是低，那個(gè)時(shí)候就能夠看到排氣管。有的企業(yè)在這方面不但規(guī)范，而且檢查的時(shí)候會(huì)把手伸到排氣管里面去。6在室外遇到地震怎么辦？評估營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評估工具

SGAMNAPG-SGA評估工具微型營養(yǎng)評估（MNA）主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度：輕、中、重度主觀整體評估（SGA）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查患者主觀整體評估（PG-SGA）那么，你要做哪些準(zhǔn)備工作呢？評估營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評估工具47主觀整體評估（SGA）

指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進(jìn)食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4.活動(dòng)能力改變無/減退能下床活動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良主觀整體評估（SGA）指標(biāo)A級B級C級1.近期（2周）體重48微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測1.身高、體重、體重喪失2.生活類型、醫(yī)療、疾病狀況3.食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素?cái)z入量、攝食障礙MNA≧24：營養(yǎng)狀況良好23.5≧MNA≧17：存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)MNA＜17：營養(yǎng)不良MNA微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對49MNA-人體測量既往3個(gè)月內(nèi)體重下降： 0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）： 0.0=<19；1.0=19≦BMI<21； 2.0=21≦BMI<23；3.0≧23；3.中臂圍（MAC）： 0.0=<21cm；0.5=21cm≦MAC<22cm； 1.0≧22cm；4.小腿圍（CC）： 0.0=<31cm；1.0=≧31cm。MNA-人體測量既往3個(gè)月內(nèi)體重下降：50MNA-整體評定5.活動(dòng)能力： 0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨(dú)立外出；6.過去的3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾??？ 0.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題： 0.0=嚴(yán)重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題；8.是否獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是；9.每日應(yīng)用處方藥是否超過三種？ 0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍： 0.0=否；1.0=是；MNA-整體評定5.活動(dòng)能力：51MNA-膳食問卷11.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？ 0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：

每日至少一份奶制品？是/否

每周二份以上堅(jiān)果或蛋？是/否

每日肉、魚或家禽？是/否 0.0=0或1個(gè)“是”；0.5=2個(gè)“是”；1.0=3個(gè)“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯；16.進(jìn)食方法： 0.0=無法獨(dú)立進(jìn)食；1.0=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難；2.0=完全獨(dú)立進(jìn)食；MNA-膳食問卷11.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題52MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況： 0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評價(jià)自己的健康狀況？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況：53判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢查人體成分分析能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型（kwashiorkor綜合征）蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型（PEM）方法類型判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查能量缺乏型方法類型54營養(yǎng)不良的原因

1患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營養(yǎng)的影響營養(yǎng)不良的原因1患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況55營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥對因治療與相關(guān)專家討論與患者及家屬討論家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況；疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥與相關(guān)專家討論與患者及家屬討論家56腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

57個(gè)體化飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)增加飲食頻次改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物加工制作總結(jié)根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、類型、原因，提出針對性的、個(gè)體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議.個(gè)體化飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食增加飲食頻次優(yōu)化食物總結(jié)58第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達(dá)到目標(biāo)需要量則應(yīng)該選擇第二階梯2口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足3每日ONS提供400~600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達(dá)到目標(biāo)需要量則應(yīng)該選擇59從現(xiàn)在開始，你五年內(nèi)的職業(yè)發(fā)展目標(biāo)是什么？大地震前的一兩天或幾個(gè)小時(shí)，動(dòng)物常常出現(xiàn)一些反常現(xiàn)象。指名學(xué)生說說你所了解的情況。(2)吸入引起中毒者，立即將中毒者帶離施藥現(xiàn)場，移至空氣新鮮的地方，并解開衣領(lǐng)、腰帶，保護(hù)呼吸暢通，除去假牙，注意保保暖，嚴(yán)重者立即送醫(yī)院治療。注意觀察應(yīng)聘者講話時(shí)的形體語言，他們所講的與表現(xiàn)出的形體語言是否一致？譬如當(dāng)他們聲稱善于與人交際時(shí)，是否躬著背，擺出一副防御的姿勢？對應(yīng)聘者的眼神尤其要留心觀察，當(dāng)你期望他們直視你的時(shí)候，他們是否不自覺地躲閃？例如當(dāng)你給客戶打電話而客戶拒絕接聽時(shí)，你可以改一種方式—寄郵件；寄郵件石沉大海了也不要灰心，心里面一定要說：“我一定要見到他。”不行的話，你就到他單位門口去等，等他的車來了以后，攔住他，告訴他你是誰，你是哪個(gè)公司的，然后彬彬有禮地把一張名片遞給他，說：“我以前跟您聯(lián)系過，這是我的名片，你先忙著，抽空我再打電話跟你聯(lián)絡(luò)?！痹挷灰f太多?？蛻裟玫侥愕拿髸?huì)這樣想：“這家伙還挺有毅力的，我們公司的員工如果都像他這樣就好了，我得抽空見見他?！?.3.3控制面試中信息的流動(dòng)3、教師總結(jié)1.問：這位同學(xué)正在干什么？什么時(shí)候吃早餐，午餐，晚餐？ 煩躁，抓頭發(fā)或擺弄鋼筆。（3）每次活動(dòng)量要合理安排。（2）待車子停穩(wěn)后再上車或下車，上車時(shí)將書包置于胸前，以免書包被擠掉，或被車門軋住。第三階梯：TEN在沒有進(jìn)食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（FSMP）提供。1喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺2TEN不僅是一種營養(yǎng)補(bǔ)充手段，而是一種獨(dú)特的治療方法，如Crohn’sdisease的治療3從現(xiàn)在開始，你五年內(nèi)的職業(yè)發(fā)展目標(biāo)是什么？第三階梯：TEN在60TEN的核心內(nèi)容5241五個(gè)度要注意：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30°~45°）二個(gè)不耐受要了解：胃不耐受多與胃動(dòng)力有關(guān)；腸不耐受多與使用方法不當(dāng)有關(guān)四個(gè)問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉一個(gè)原則要堅(jiān)持：個(gè)體化原則TEN的核心內(nèi)容3三個(gè)部位應(yīng)觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀TEN的核心內(nèi)容5241五個(gè)度要注意：二個(gè)不耐受要了解：胃不61第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營養(yǎng)在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實(shí)的選擇，對腫瘤患者尤為如此腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實(shí)施提供了極大的便利對進(jìn)展期腫瘤患者實(shí)施PPN有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上在臨62ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機(jī)分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細(xì)胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P﹤0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/Lvs.36.2g/L，P＝0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9，P＝0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5，P＝0.0149）。累積中位生存時(shí)間顯著延長（12.5月vs.9.0月，P﹤0.0001）。ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較163

PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)：PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患