膝關(guān)節(jié)常見病的診斷與治療課件

膝關(guān)節(jié)常見病的診治1膝關(guān)節(jié)常見病的診治1膝關(guān)節(jié)常見病風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）髕骨軟化癥半月板損傷膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與韌帶損傷滑膜炎2膝關(guān)節(jié)常見病風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2膝關(guān)節(jié)的大體解剖3膝關(guān)節(jié)的大體解剖3骨關(guān)節(jié)炎中國已是一個老齡化社會

199820002050

60歲以上1.2億1.3億4億

199020102050

80歲以上0.08億0.254億1.6億

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎尤其是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增長，50歲以上人群組發(fā)病50％，55歲以上人群組發(fā)病高達(dá)80％。4骨關(guān)節(jié)炎中國已是一個老齡化社會4什么是骨關(guān)節(jié)炎？定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失，及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。始發(fā)部位在軟骨，而關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨骨質(zhì)再生則稱為骨刺。名稱極多：如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變形性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病、萎縮性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。5什么是骨關(guān)節(jié)炎？定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失，及關(guān)節(jié)邊緣66骨關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理1.老齡化：根據(jù)國內(nèi)外資料OA的發(fā)生率隨年齡增長而增加，但該病決非只見于老年人。膝骨關(guān)節(jié)炎病人數(shù)隨年齡增大而增多，X線分級和關(guān)節(jié)鏡下軟骨退變的分級與年齡呈正相關(guān)。2.軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞：在關(guān)節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖的基質(zhì)中，膠原保持了軟骨細(xì)胞的穩(wěn)定，軟骨細(xì)胞與基質(zhì)之間持續(xù)存在合成與降解的平衡，而代謝平衡又受生長因子和酶的調(diào)節(jié)，細(xì)胞、基質(zhì)及體液，滑液及軟骨來源的介質(zhì)的改變均可引起OA。7骨關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理1.老齡化：根據(jù)國內(nèi)外資料OA的發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理3.免疫反應(yīng)：軟骨源性基質(zhì)蛋白及細(xì)胞不能被自體免疫系統(tǒng)識別，引起自身免疫反應(yīng)，發(fā)生自身免疫滑膜炎。4.關(guān)節(jié)力學(xué)的改變：尤其是膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷史、反復(fù)過度使用。關(guān)節(jié)超負(fù)荷與載荷傳導(dǎo)紊亂，任何原因引起的關(guān)節(jié)形狀稍有異常，可改變負(fù)荷的傳送及與關(guān)節(jié)面的接觸區(qū)，造成骨性關(guān)節(jié)炎。8骨性關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理3.免疫反應(yīng)：軟骨源性基質(zhì)蛋白及細(xì)骨性關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)主要為緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫大、活動時有骨擦音、關(guān)節(jié)積液以及活動障礙。9骨性關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)主要為緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫1010X線：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。11X線：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的1212膝骨關(guān)節(jié)炎-診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，(1)近一個月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。(2)活動時有摩擦音。(3)膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min。(4)中老年者（≥40歲)。(5)膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生。13膝骨關(guān)節(jié)炎-診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；符骨關(guān)節(jié)炎-治療1、非藥物性治療

*骨性關(guān)節(jié)炎健康教育

*有氧鍛煉

*如果身體肥胖、需要減肥

*物理治療：肌肉加強訓(xùn)練、紫外線

局部照射、磁療、超短波、音頻電

療法。

*專業(yè)治療：包括關(guān)節(jié)保護(hù).14骨關(guān)節(jié)炎-治療1、非藥物性治療

*骨性關(guān)節(jié)炎健康教育

1515骨關(guān)節(jié)炎-中醫(yī)治療1．溫?zé)岑煼?/p>

2．手法按摩

3．針灸療法

已經(jīng)成功應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)炎早、中期疼痛的治療。16骨關(guān)節(jié)炎-中醫(yī)治療1．溫?zé)岑煼?/p>

16骨關(guān)節(jié)炎-藥物性治療控制癥狀的藥物；改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。17骨關(guān)節(jié)炎-藥物性治療控制癥狀的藥物；17控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。雙氯芬酸等，如果患者合并胃腸道疾病，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。②其它止痛劑：對乙酰氨基酚對骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，若不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。18控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減輕疼痛控制癥狀的藥物③局部治療包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。19控制癥狀的藥物③局部治療包括局部外用NSAIDs藥物改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑

具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。20改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑

具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的骨關(guān)節(jié)炎-外科治療

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)21骨關(guān)節(jié)炎-外科治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)21關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質(zhì)，可減輕患者的癥狀。還可通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片。22關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注23232424截骨術(shù)

脛骨高位截骨術(shù)適用于脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA伴膝內(nèi)翻畸形。為中、青年病人。歐州骨科中心報告提示優(yōu)良率為70%。認(rèn)為此術(shù)對60歲以下病人，是一種可延緩或免除關(guān)節(jié)置換的手術(shù)。25截骨術(shù)

脛骨高位截骨術(shù)適用于脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA伴膝內(nèi)翻畸形2626人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡在50歲以上，經(jīng)其他治療方法無效或復(fù)發(fā)而病人迫切要求手術(shù)者，則可考慮進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換。對由于神經(jīng)肌肉疾患引起膝關(guān)節(jié)疾患，如夏科關(guān)節(jié)、脊髓前灰質(zhì)炎等則不適合此手術(shù)。急性及慢性化膿性膝關(guān)節(jié)感染為手術(shù)禁忌證。27人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡在50歲以上，經(jīng)其他治療方法無效或復(fù)發(fā)而282829293030什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥：髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨炎膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一。患病率36.2％，且女性高于男性（30-40歲女性50％）。其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個難題。31什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥：31髕骨軟化癥-疾病概述髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面也發(fā)生同樣的病理變化，并逐漸形成髕股關(guān)節(jié)的反應(yīng)性增生，后期將形成骨性關(guān)節(jié)炎。32髕骨軟化癥-疾病概述髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性髕骨軟化癥-癥狀體征多見于中老年，特別是女性體胖者，常有創(chuàng)傷史。膝關(guān)節(jié)疼痛：前膝、髕股及髕后，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關(guān)節(jié)積液。嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立。下蹲試驗陽性。少數(shù)行走時有打軟腿現(xiàn)象，晚期可出現(xiàn)髕骨摩擦音及跛行。33髕骨軟化癥-癥狀體征多見于中老年，特別是女性體胖者，33髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)

1、膝關(guān)節(jié)活動時有髕下摩擦聲，位置不固定；

2、髕后有彌漫性疼痛，上下樓梯時不適感明顯；

3、半蹲位時膝關(guān)節(jié)酸痛無力，髕骨有壓痛感；

4、髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性；

5、輔助檢查：X線片多無陽性發(fā)現(xiàn)。因為它是軟骨病變，當(dāng)看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時，這實際上是退行性骨關(guān)節(jié)病，而不是髕骨軟化癥。膝關(guān)節(jié)MRI可以進(jìn)行早期診斷；早期采用關(guān)節(jié)鏡對確診有較高價值，34髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)活動時有髕下摩擦聲，位髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)6、髕骨壓磨試驗使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感和疼痛不適；7、單腿下蹲試驗單腿下蹲到90°-135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立；

8、診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗。35髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)6、髕骨壓磨試驗使髕骨與其相對的股骨髁治療措施

非手術(shù)療法：①癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動。②藥物治療：鹽酸氨基葡萄糖，扶他林，中藥。手術(shù)療法：癥狀較重者應(yīng)及時手術(shù)。36治療措施非手術(shù)療法：①癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減手術(shù)療法1.髕骨軟骨切削術(shù)包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。2.髕骨成形術(shù)：切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。3.人工髕骨表面置換術(shù)：晚期髕骨軟化癥。37手術(shù)療法1.髕骨軟骨切削術(shù)包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義：是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。疾病特點：風(fēng)濕常以侵犯大關(guān)節(jié)為主，類風(fēng)濕常以手足小關(guān)節(jié)起病，呈對稱性。但常常侵犯多個關(guān)節(jié)為特點。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可侵犯膝關(guān)節(jié)。病理特點：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細(xì)胞浸潤，

滑膜翳形成，軟骨及骨組織的

侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功

能喪失。38風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義：是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-病因一、遺傳因素二、感染因素三、其它39風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-病因一、遺傳因素39類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1.晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動性的指標(biāo)之一。2.痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重。40類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)40風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對稱性。

4.關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。5.關(guān)節(jié)功能障礙41風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺：間質(zhì)性病變4.心包炎5.胃腸道6.風(fēng)濕性腎病7.神經(jīng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)突增生脊髓受壓

8.血液系統(tǒng)：貧血很常見。

9.干燥綜合征42風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)42風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分級美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響了生活能力的程度分為4級，即關(guān)節(jié)功能分級。

Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。

Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目的活動受限。

Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。

Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力受限。43風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分級美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響檢驗及檢查1.血象：輕-中度貧血?；顒悠趐lt增高。2.ESR：無特異性，但是是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說明本病的活動性。4.RF：自身抗體?？煞譃镮gM型、IgG型、IgA型。常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的是IgM型RF。可出現(xiàn)于其他多種疾病，故必須結(jié)合臨床。44檢驗及檢查1.血象：輕-中度貧血。活動期plt增高。44檢驗及檢查5.免疫復(fù)合物和補體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免疫復(fù)合物，尤其是在疾病活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高。

6.關(guān)節(jié)滑液：炎癥時增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。

7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。45檢驗及檢查5.免疫復(fù)合物和補體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免檢驗及檢查8.關(guān)節(jié)X線檢查：對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價值。

Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；

Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期：關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強直。46檢驗及檢查8.關(guān)節(jié)X線檢查：對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)

1、晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)

2、3個或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

4、對稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

5、皮下結(jié)節(jié)

6、手X線平片改變

7、RF(滴度>1:32)

具備以上4條或以上者可確診為RA

47類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)

1、晨僵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-鑒別診斷1.強直性脊柱炎：多見與男性青壯年、以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改變，有家族史，90%以上患者（人類白細(xì)胞B27抗原）HLA-B27陽性，血清RF陰性。

2.骨性關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上的老年人，關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。ESR增快不明顯，RF呈陰性。48類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-鑒別診斷1.強直性脊柱炎：多見與男性青壯年、49495050風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療目的1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長時間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。51風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療目的51風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療

一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。

主要副作用：胃腸反應(yīng)，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反應(yīng)。

52風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療一、非甾體抗炎藥物(non-s風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強的松龍靜脈沖擊治療53風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、三、病情緩解用藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：對病情有一定緩解作用。

(一)抗瘧藥：羥氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，對視網(wǎng)膜層有破壞作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療54三、病情緩解用藥(diseasemodifyingant類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療（二)化療制劑：此類藥物可殺滅抗體，但可沉著于滑膜、淋巴結(jié)、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細(xì)胞及血小板減少，副作用大。應(yīng)定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。

55類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療（二)化療制劑：此類藥物可殺滅抗體，但可沉四、雷公藤：有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，副作用：月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、精子數(shù)量減少、胃腸反應(yīng)、粒細(xì)胞減少等。

治療方案多選取用五、化療：常用藥物有：氨甲喋呤、青霉胺、環(huán)磷酰胺等等

風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療56四、雷公藤：有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療五、手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)，而且手術(shù)不能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的病情?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)。57類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療五、手術(shù)治療57

膝關(guān)節(jié)半月板損傷

MeniscusInjuryoftheKnee

58膝關(guān)節(jié)半月板損傷

MeniscusInjur病理解剖營養(yǎng)供應(yīng)：無血液供應(yīng)，營養(yǎng)主要來自滑液僅在與脛骨髁邊緣處接連的周邊，能從滑膜得到血液供應(yīng)因此，其游離緣一旦破裂（即半月板損傷），很難自行修復(fù)59病理解剖59病因膝關(guān)節(jié)完全伸直時，內(nèi)外側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。當(dāng)足部穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)呈半屈位時，半月板后移，此時若突然將膝關(guān)節(jié)伸直同時做旋轉(zhuǎn)活動，半月板受到外力的擠壓和研磨，可發(fā)生破裂。日常勞作、生活中，挑、抬重物，或騎自行車匆忙下車站立不穩(wěn)之際；或在激烈的足球、籃球等運動中，運動員拼搶時，都可能發(fā)生60病因膝關(guān)節(jié)完全伸直時，內(nèi)外側(cè)副韌帶處于緊張60病因半月板損傷。長期從事蹲位或半蹲位工作，如汽車修理工，反復(fù)蹲下起立，半月板磨損嚴(yán)重，也會損傷。半月板損傷必備的四因素：膝的半屈，內(nèi)收外展，擠壓和旋轉(zhuǎn)我國多為外側(cè)半月板損傷，因為中國人外側(cè)盤狀半月板多，易受損破裂，多見于運動員，礦工，搬運工，男性多于女性，多數(shù)病人有明確的膝外傷史61病因61癥狀1.急性期受傷后關(guān)節(jié)劇痛，不能自動伸直，不能負(fù)重行走，關(guān)節(jié)腫脹，有積血休息2-3周后，腫脹漸消，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，但可再發(fā)（出現(xiàn)膝部疼痛和腫脹，比首發(fā)輕）2.慢性期膝關(guān)節(jié)隱痛，時輕時重，走路感到關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可出現(xiàn)以下癥狀：62癥狀1.急性期62臨床表現(xiàn)—癥狀

1）關(guān)節(jié)彈響

2）膝無力：行走時突然出現(xiàn)

3）關(guān)節(jié)交鎖：膝關(guān)節(jié)活動時，在稍屈位突然感到有異物卡在關(guān)節(jié)內(nèi)，鎖住關(guān)節(jié)，不能屈伸且伴疼痛。經(jīng)自行活動或牽拉下肢，聽到彈響聲后解鎖，關(guān)節(jié)又能伸屈自如。63臨床表現(xiàn)—癥狀63體征急性期不宜進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查，慢性期股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙處的壓痛是半月板損傷的重要診斷依據(jù)。常用試驗：

1.膝過伸試驗

2.膝過屈試驗

3.研磨試驗

4.McMurray征

64體征急性期不宜進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查，慢性期股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙檢查方法需要時可行關(guān)節(jié)內(nèi)充氣，碘水注射或雙重X造影，或作關(guān)節(jié)鏡檢查。常規(guī)方法是攝膝關(guān)節(jié)X光片，還可行膝關(guān)節(jié)造影。因為半月板是軟骨結(jié)構(gòu)，在常規(guī)X光片上是不顯影的，可向關(guān)節(jié)內(nèi)注入無毒的造影劑或氣體，充滿半月板以外的間隙，使半月板顯示出來，看有沒有破壞的跡象。磁共振檢查，不需使用造影劑，也沒有痛苦，但價格較高。

65檢查方法需要時可行關(guān)節(jié)內(nèi)充氣，碘水注射或雙重X造影，或作關(guān)節(jié)處理原則急性期不易明確診斷，主要用非手術(shù)療法臥床休息，局部用消腫止痛的中藥外敷，若關(guān)節(jié)內(nèi)積血較多，應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下穿刺抽血，加壓包扎，并用長腿石膏托制動慢性期密切診斷后保守治療無效，應(yīng)及時做撕裂的半月軟骨切除術(shù)，以防發(fā)生創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，盡量使用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，以便術(shù)后盡快復(fù)原66處理原則急性期66手術(shù)治療方法

使用多年的半月板切除術(shù)已不被采用，而代之以：1．縫合術(shù)靠近滑膜的邊緣部位的裂傷，因存在血運，可于損傷后直接縫合，能夠獲得滿意的愈合。無血運部位的裂傷，亦有行縫合的報道，但例數(shù)少，效果尚不確實。2．部分切除術(shù)是目前治療半月板損傷的主流。所謂部分切除術(shù)即指將破損的部分去除，盡量保留未損傷部分，以保留半月板的部分功能。術(shù)后不制動，早期活動關(guān)節(jié)。67手術(shù)治療方法使用多年的半月板切除術(shù)已不被采用，而代之以：6手術(shù)治療方法3．半月板同種異體移植術(shù)對那些無法保留的半月板，切除后使用同種異體的半月板移植，動物實驗很成功，亦見有臨床應(yīng)用報道，但其前后角的固定是一難題，且供體來源有限，限制了臨床的應(yīng)用。半月板縫合術(shù)和部分切除術(shù)均可在關(guān)節(jié)鏡完成操作。其術(shù)后反應(yīng)輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。

68手術(shù)治療方法3．半月板同種異體移植術(shù)對那些無法保留的半月板，6969膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷----骨折

骨折的分類：1、髕骨骨折2、股骨髁間骨折3、脛骨平臺骨折原則：關(guān)節(jié)面塌陷在2mm以上者需手術(shù)治療70膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷----骨折

骨折的分類：70膝關(guān)節(jié)連接結(jié)構(gòu)損傷----韌帶的損傷

韌帶損傷包括前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶內(nèi)外側(cè)副韌帶及前交叉韌帶斷裂者必須及時手術(shù)治療，后交叉韌帶損傷治療恢復(fù)后視情況決定是否手術(shù)。71膝關(guān)節(jié)連接結(jié)構(gòu)損傷----韌帶的損傷

韌帶損傷包括前交叉韌帶膝關(guān)節(jié)滑膜炎：

“未分化關(guān)節(jié)炎”概念不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液統(tǒng)稱為滑膜炎，它貫穿于或伴隨于膝關(guān)節(jié)所有疾病的不同病理階段。

未分化關(guān)節(jié)炎---在關(guān)節(jié)炎的初級階段，炎性反應(yīng)尚未進(jìn)一步分化，檢查化驗結(jié)果既非風(fēng)濕，又非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一類疾病

72膝關(guān)節(jié)滑膜炎：

“未分化關(guān)節(jié)炎”概念不明原因的膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)滑膜炎為什么病程長、不易治愈

1、膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，滑膜豐富，滑膜組織本身特點：嬌嫩，受刺激后易充血、滲出。2、屈伸活動范圍大，滑膜易受擠壓刺激3、位于身體較低的位置，關(guān)節(jié)周圍肌肉少，血液循環(huán)差4、半月板的存在及其損傷刺激5、膝關(guān)節(jié)不易完全制動休息73膝關(guān)節(jié)滑膜炎為什么病程長、不易治愈

1、膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)7474膝關(guān)節(jié)常見病的診治75膝關(guān)節(jié)常見病的診治1膝關(guān)節(jié)常見病風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）髕骨軟化癥半月板損傷膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與韌帶損傷滑膜炎76膝關(guān)節(jié)常見病風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2膝關(guān)節(jié)的大體解剖77膝關(guān)節(jié)的大體解剖3骨關(guān)節(jié)炎中國已是一個老齡化社會

199820002050

60歲以上1.2億1.3億4億

199020102050

80歲以上0.08億0.254億1.6億

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎尤其是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增長，50歲以上人群組發(fā)病50％，55歲以上人群組發(fā)病高達(dá)80％。78骨關(guān)節(jié)炎中國已是一個老齡化社會4什么是骨關(guān)節(jié)炎？定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失，及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。始發(fā)部位在軟骨，而關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨骨質(zhì)再生則稱為骨刺。名稱極多：如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變形性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病、萎縮性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。79什么是骨關(guān)節(jié)炎？定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失，及關(guān)節(jié)邊緣806骨關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理1.老齡化：根據(jù)國內(nèi)外資料OA的發(fā)生率隨年齡增長而增加，但該病決非只見于老年人。膝骨關(guān)節(jié)炎病人數(shù)隨年齡增大而增多，X線分級和關(guān)節(jié)鏡下軟骨退變的分級與年齡呈正相關(guān)。2.軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞：在關(guān)節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖的基質(zhì)中，膠原保持了軟骨細(xì)胞的穩(wěn)定，軟骨細(xì)胞與基質(zhì)之間持續(xù)存在合成與降解的平衡，而代謝平衡又受生長因子和酶的調(diào)節(jié)，細(xì)胞、基質(zhì)及體液，滑液及軟骨來源的介質(zhì)的改變均可引起OA。81骨關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理1.老齡化：根據(jù)國內(nèi)外資料OA的發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理3.免疫反應(yīng)：軟骨源性基質(zhì)蛋白及細(xì)胞不能被自體免疫系統(tǒng)識別，引起自身免疫反應(yīng)，發(fā)生自身免疫滑膜炎。4.關(guān)節(jié)力學(xué)的改變：尤其是膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷史、反復(fù)過度使用。關(guān)節(jié)超負(fù)荷與載荷傳導(dǎo)紊亂，任何原因引起的關(guān)節(jié)形狀稍有異常，可改變負(fù)荷的傳送及與關(guān)節(jié)面的接觸區(qū)，造成骨性關(guān)節(jié)炎。82骨性關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理3.免疫反應(yīng)：軟骨源性基質(zhì)蛋白及細(xì)骨性關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)主要為緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫大、活動時有骨擦音、關(guān)節(jié)積液以及活動障礙。83骨性關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)主要為緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫8410X線：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。85X線：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的8612膝骨關(guān)節(jié)炎-診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，(1)近一個月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。(2)活動時有摩擦音。(3)膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min。(4)中老年者（≥40歲)。(5)膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生。87膝骨關(guān)節(jié)炎-診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；符骨關(guān)節(jié)炎-治療1、非藥物性治療

*骨性關(guān)節(jié)炎健康教育

*有氧鍛煉

*如果身體肥胖、需要減肥

*物理治療：肌肉加強訓(xùn)練、紫外線

局部照射、磁療、超短波、音頻電

療法。

*專業(yè)治療：包括關(guān)節(jié)保護(hù).88骨關(guān)節(jié)炎-治療1、非藥物性治療

*骨性關(guān)節(jié)炎健康教育

8915骨關(guān)節(jié)炎-中醫(yī)治療1．溫?zé)岑煼?/p>

2．手法按摩

3．針灸療法

已經(jīng)成功應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)炎早、中期疼痛的治療。90骨關(guān)節(jié)炎-中醫(yī)治療1．溫?zé)岑煼?/p>

16骨關(guān)節(jié)炎-藥物性治療控制癥狀的藥物；改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。91骨關(guān)節(jié)炎-藥物性治療控制癥狀的藥物；17控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。雙氯芬酸等，如果患者合并胃腸道疾病，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。②其它止痛劑：對乙酰氨基酚對骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，若不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。92控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減輕疼痛控制癥狀的藥物③局部治療包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。93控制癥狀的藥物③局部治療包括局部外用NSAIDs藥物改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑

具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。94改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑

具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的骨關(guān)節(jié)炎-外科治療

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)95骨關(guān)節(jié)炎-外科治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)21關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質(zhì)，可減輕患者的癥狀。還可通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片。96關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注97239824截骨術(shù)

脛骨高位截骨術(shù)適用于脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA伴膝內(nèi)翻畸形。為中、青年病人。歐州骨科中心報告提示優(yōu)良率為70%。認(rèn)為此術(shù)對60歲以下病人，是一種可延緩或免除關(guān)節(jié)置換的手術(shù)。99截骨術(shù)

脛骨高位截骨術(shù)適用于脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA伴膝內(nèi)翻畸形10026人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡在50歲以上，經(jīng)其他治療方法無效或復(fù)發(fā)而病人迫切要求手術(shù)者，則可考慮進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換。對由于神經(jīng)肌肉疾患引起膝關(guān)節(jié)疾患，如夏科關(guān)節(jié)、脊髓前灰質(zhì)炎等則不適合此手術(shù)。急性及慢性化膿性膝關(guān)節(jié)感染為手術(shù)禁忌證。101人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡在50歲以上，經(jīng)其他治療方法無效或復(fù)發(fā)而102281032910430什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥：髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨炎膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一。患病率36.2％，且女性高于男性（30-40歲女性50％）。其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個難題。105什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥：31髕骨軟化癥-疾病概述髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面也發(fā)生同樣的病理變化，并逐漸形成髕股關(guān)節(jié)的反應(yīng)性增生，后期將形成骨性關(guān)節(jié)炎。106髕骨軟化癥-疾病概述髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性髕骨軟化癥-癥狀體征多見于中老年，特別是女性體胖者，常有創(chuàng)傷史。膝關(guān)節(jié)疼痛：前膝、髕股及髕后，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關(guān)節(jié)積液。嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立。下蹲試驗陽性。少數(shù)行走時有打軟腿現(xiàn)象，晚期可出現(xiàn)髕骨摩擦音及跛行。107髕骨軟化癥-癥狀體征多見于中老年，特別是女性體胖者，33髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)

1、膝關(guān)節(jié)活動時有髕下摩擦聲，位置不固定；

2、髕后有彌漫性疼痛，上下樓梯時不適感明顯；

3、半蹲位時膝關(guān)節(jié)酸痛無力，髕骨有壓痛感；

4、髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性；

5、輔助檢查：X線片多無陽性發(fā)現(xiàn)。因為它是軟骨病變，當(dāng)看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時，這實際上是退行性骨關(guān)節(jié)病，而不是髕骨軟化癥。膝關(guān)節(jié)MRI可以進(jìn)行早期診斷；早期采用關(guān)節(jié)鏡對確診有較高價值，108髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)活動時有髕下摩擦聲，位髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)6、髕骨壓磨試驗使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感和疼痛不適；7、單腿下蹲試驗單腿下蹲到90°-135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立；

8、診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗。109髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)6、髕骨壓磨試驗使髕骨與其相對的股骨髁治療措施

非手術(shù)療法：①癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動。②藥物治療：鹽酸氨基葡萄糖，扶他林，中藥。手術(shù)療法：癥狀較重者應(yīng)及時手術(shù)。110治療措施非手術(shù)療法：①癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減手術(shù)療法1.髕骨軟骨切削術(shù)包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。2.髕骨成形術(shù)：切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。3.人工髕骨表面置換術(shù)：晚期髕骨軟化癥。111手術(shù)療法1.髕骨軟骨切削術(shù)包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義：是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。疾病特點：風(fēng)濕常以侵犯大關(guān)節(jié)為主，類風(fēng)濕常以手足小關(guān)節(jié)起病，呈對稱性。但常常侵犯多個關(guān)節(jié)為特點。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可侵犯膝關(guān)節(jié)。病理特點：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細(xì)胞浸潤，

滑膜翳形成，軟骨及骨組織的

侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功

能喪失。112風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義：是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-病因一、遺傳因素二、感染因素三、其它113風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-病因一、遺傳因素39類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1.晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動性的指標(biāo)之一。2.痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重。114類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)40風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對稱性。

4.關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。5.關(guān)節(jié)功能障礙115風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺：間質(zhì)性病變4.心包炎5.胃腸道6.風(fēng)濕性腎病7.神經(jīng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)突增生脊髓受壓

8.血液系統(tǒng)：貧血很常見。

9.干燥綜合征116風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)42風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分級美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響了生活能力的程度分為4級，即關(guān)節(jié)功能分級。

Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。

Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目的活動受限。

Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。

Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力受限。117風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分級美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響檢驗及檢查1.血象：輕-中度貧血。活動期plt增高。2.ESR：無特異性，但是是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說明本病的活動性。4.RF：自身抗體?？煞譃镮gM型、IgG型、IgA型。常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的是IgM型RF?？沙霈F(xiàn)于其他多種疾病，故必須結(jié)合臨床。118檢驗及檢查1.血象：輕-中度貧血。活動期plt增高。44檢驗及檢查5.免疫復(fù)合物和補體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免疫復(fù)合物，尤其是在疾病活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高。

6.關(guān)節(jié)滑液：炎癥時增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。

7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。119檢驗及檢查5.免疫復(fù)合物和補體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免檢驗及檢查8.關(guān)節(jié)X線檢查：對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價值。

Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；

Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期：關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強直。120檢驗及檢查8.關(guān)節(jié)X線檢查：對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)

1、晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)

2、3個或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

4、對稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

5、皮下結(jié)節(jié)

6、手X線平片改變

7、RF(滴度>1:32)

具備以上4條或以上者可確診為RA

121類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)

1、晨僵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-鑒別診斷1.強直性脊柱炎：多見與男性青壯年、以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改變，有家族史，90%以上患者（人類白細(xì)胞B27抗原）HLA-B27陽性，血清RF陰性。

2.骨性關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上的老年人，關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。ESR增快不明顯，RF呈陰性。122類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-鑒別診斷1.強直性脊柱炎：多見與男性青壯年、1234912450風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療目的1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長時間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。125風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療目的51風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療

一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。

主要副作用：胃腸反應(yīng)，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反應(yīng)。

126風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療一、非甾體抗炎藥物(non-s風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強的松龍靜脈沖擊治療127風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、三、病情緩解用藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：對病情有一定緩解作用。

(一)抗瘧藥：羥氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，對視網(wǎng)膜層有破壞作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療128三、病情緩解用藥(diseasemodifyingant類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療（二)化療制劑：此類藥物可殺滅抗體，但可沉著于滑膜、淋巴結(jié)、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細(xì)胞及血小板減少，副作用大。應(yīng)定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。

129類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療（二)化療制劑：此類藥物可殺滅抗體，但可沉四、雷公藤：有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，副作用：月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、精子數(shù)量減少、胃腸反應(yīng)、粒細(xì)胞減少等。

治療方案多選取用五、化療：常用藥物有：氨甲喋呤、青霉胺、環(huán)磷酰胺等等

風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療130四、雷公藤：有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療五、手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)，而且手術(shù)不能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的病情?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)。131類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療五、手術(shù)治療57

膝關(guān)節(jié)半月板損傷

MeniscusInjuryoftheKnee

132膝關(guān)節(jié)半月板損傷

MeniscusInjur病理解剖營養(yǎng)供應(yīng)：無血液供應(yīng)，營養(yǎng)主要來自滑液僅在與脛骨髁邊緣處接連的周邊，能從滑膜得到血液供應(yīng)因此，其游離緣一旦破裂（即半月板損傷），很難自行修復(fù)133病理解剖59病因膝關(guān)節(jié)完全伸直時，內(nèi)外側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。當(dāng)足部穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)呈半屈位時，半月板后移，此時若突然將膝關(guān)節(jié)伸直同時做旋轉(zhuǎn)活動，半月板受到外力的擠壓和研磨，可發(fā)生破裂。日常勞作、生活中，挑、抬重物，或騎自行車匆忙下車站立不穩(wěn)之際；或在激烈的足球、籃球等運動中，運動員拼搶時，都可能發(fā)生134病因膝關(guān)節(jié)完全伸直時，內(nèi)外側(cè)副韌帶處于緊張60病因半月板損傷。長期從事蹲位或半蹲位工作，如汽車修理工，反復(fù)蹲下起立，半月板磨損