胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件

第十一章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1第十一章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1第一節(jié)概述2第一節(jié)概述2

就廣義而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)系指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法；狹義的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則專指經(jīng)管飼方式將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi)；作為經(jīng)口的旁路，經(jīng)管飼提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法起始于古埃及時(shí)代，其時(shí)，所供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和管飼方法都非常粗簡(jiǎn)。管飼的發(fā)展主要見(jiàn)于18世紀(jì)末。至19世紀(jì)，利用鼻胃管喂養(yǎng)已得到廣泛應(yīng)用。最早的商用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是Nutramigen，1942年推入市場(chǎng)，用于治療兒童腸道疾病。對(duì)于化學(xué)配方的知識(shí)和應(yīng)用主要得益于20世紀(jì)50～60年代航天事業(yè)的發(fā)展，為宇航員專用的配方中化學(xué)成分明確，無(wú)需消化即能被腸道吸收且無(wú)殘?jiān)?，稱為要素膳食。3就廣義而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteraln

隨著近年來(lái)對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的研究的愈益深入，正逐步認(rèn)識(shí)到胃腸道在免疫防御中的重要地位，故目前已不再將胃腸道看作單純的消化吸收器官，而是將其視作免疫器官之一。正因如此，較之胃腸外營(yíng)養(yǎng)(patenteralnutrition，PN)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理過(guò)程；給藥方便、費(fèi)用低廉外，更顯示出其有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)。故在決定提供病人營(yíng)養(yǎng)治療方式時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為眾多臨床醫(yī)師的共識(shí)。4隨著近年來(lái)對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的研究的愈益深

一、適應(yīng)證和禁忌證凡不能經(jīng)口攝入足量食物，但能通過(guò)喂養(yǎng)管將注入消化道的營(yíng)養(yǎng)素消化和吸收的病人均具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的指征，這一較寬的指征包括了多種臨床病癥。(一)適應(yīng)證

1．吞咽和咀嚼困難吞咽和咀嚼困難常使病人不能正常經(jīng)口飲食，甚至因進(jìn)食而增加病痛或影響創(chuàng)口愈合。如口腔和咽喉部手術(shù)、顳頜關(guān)節(jié)病變和下頜骨骨折病人。

2．意識(shí)障礙或昏迷腦外傷、腦血管病變等所致的昏迷或意識(shí)障礙；手術(shù)、創(chuàng)傷、精神病或老年性癡呆無(wú)進(jìn)食能力時(shí)。5一、適應(yīng)證和禁忌證5

3．消化道瘺食管瘺、胃瘺、胰瘺、膽瘺和腸瘺等消化道瘺病人，每日可經(jīng)瘺丟失大量消化液、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)等成分，經(jīng)瘺排出的消化液可腐蝕瘺周組織，使瘺經(jīng)久不愈且并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。其死亡率高達(dá)40~70%，這種瘺由于丟失大量消化液，多時(shí)達(dá)3000余ml，使蛋白質(zhì)極度消耗，所以愈合緩慢或不能愈合，病人易發(fā)生電解質(zhì)不平衡，腹腔內(nèi)感染和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。要素飲食的低渣性質(zhì)和高營(yíng)養(yǎng)效價(jià)對(duì)治療有特殊的功效。病人用要素飲食后腸蠕動(dòng)減緩，分泌液減少，胃腸道損傷部位得以休息，出現(xiàn)正氮平衡。63．消化道瘺食管瘺、胃瘺、胰瘺、膽瘺和

4．短腸綜合征多數(shù)短腸綜合征病人術(shù)后經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持3~6個(gè)月，待病情穩(wěn)定后，可逐步向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。

5．炎性腸道疾病包括Crohn病和潰瘍性結(jié)腸炎等，此類病人的病變腸段粘膜可因充血、水腫，甚至粘膜潰瘍面的出血、滲出等而導(dǎo)致吸收不良和大量蛋白質(zhì)等丟失。短肽或氨基酸型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑因其不需消化即能吸收，且排除了異性蛋白質(zhì)所致的變態(tài)反應(yīng)而較適合此類病人。74．短腸綜合征多數(shù)短腸綜合征病人術(shù)后經(jīng)腸外

6．急性胰腺炎急性胰腺炎病人因禁食、應(yīng)激和手術(shù)等因素導(dǎo)致嚴(yán)重分解代謝而出現(xiàn)體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重感染等，此類病人在血、尿淀粉酶水平恢復(fù)正常后即可給予已經(jīng)預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

7．高分解代謝狀態(tài)嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷后，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，負(fù)氮平衡明顯，同時(shí)病人食欲減退、攝食困難，需給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持，使用要素膳食，可迅速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)正氮平衡，減少嚴(yán)染，提高植皮成活率，降低死亡率。86．急性胰腺炎急性胰8．慢性消耗性疾病結(jié)核、腫瘤和其它慢性疾病患者常因食欲不振和慢性消耗致蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養(yǎng)不良，有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可改善其免疫功能和提高病人對(duì)手術(shù)及其它治療的耐受力。

9．糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道疾病，尤其大腸病變病人術(shù)前需禁食作腸道準(zhǔn)備，合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既能提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)又能達(dá)到腸道準(zhǔn)備的目的。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可預(yù)防和糾正可能出現(xiàn)或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良。98．慢性消耗性疾病結(jié)核、腫瘤和其它慢性(二)禁忌證

1．三個(gè)月以內(nèi)的嬰兒：不能耐受任何高滲性養(yǎng)料，即使喂稀釋的食物也會(huì)引起電解質(zhì)紊亂（要素膳內(nèi)高滲性液體）

2．小腸廣泛切除，剩余腸道太短，不能吸收。

3．胃切除術(shù)后，病人常不能耐受高碳水化合物膳食。

4．嚴(yán)重吸收不良，極度虛弱的病人，不宜使用，在開(kāi)始口服前須經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)治療一階段后，以恢復(fù)腸內(nèi)的酶類，改善細(xì)胞代謝。

5．腸梗阻的病人，不宜在急性期給予要素膳。

6．糖尿病病人、用大劑量類固醇的病人和其它碳水化物代謝障礙的病人，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高糖類成份。10(二)禁忌證10第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

11第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑11

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同于通常的經(jīng)口攝入食品，前者更被強(qiáng)調(diào)易消化吸收或不需消化即能吸收。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)展至今，品種繁多，名稱交錯(cuò)重疊，難以區(qū)分。1989年，美國(guó)食品藥物管理局(FDA)使用“醫(yī)療食品”(medicalfoods，MF)這一命名來(lái)定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品。所謂“醫(yī)療食品”系指具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称?，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其它食品。一個(gè)MF產(chǎn)品必須至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①是一種口服或管飼產(chǎn)品。②產(chǎn)品必須標(biāo)明用于健康狀況紊亂、疾病等狀態(tài)。③必須標(biāo)明在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同于通常的經(jīng)口攝入食品，前者

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)劑的組成、原料來(lái)源、用途等可將胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分成4類。

1．天然食品營(yíng)養(yǎng)劑以天然食物如牛奶、豆?jié){、雞蛋、瘦肉類、魚(yú)類、水果、蔬菜等為原料，經(jīng)粉碎勻漿制成的營(yíng)養(yǎng)液。因此也稱“勻漿膳”。此種營(yíng)養(yǎng)劑具備了“自然食物”的優(yōu)點(diǎn)，成本低，較經(jīng)濟(jì)。但制備的食物種類有限，營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算，不能完全保證病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)素。天然食品營(yíng)養(yǎng)劑多用于胃腸道消化吸收功能較好的患者。13根據(jù)營(yíng)養(yǎng)劑的組成、原料來(lái)源、用途等可將胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑

2．聚合營(yíng)養(yǎng)劑也稱“聚合配方”、“多聚性處方”，指以完整性蛋白質(zhì)、甘油三酯、碳水化物、礦物質(zhì)和維生素為原料制成的營(yíng)養(yǎng)劑。此種營(yíng)養(yǎng)劑中蛋白質(zhì)一般占總能量的12%~18%，脂肪占30%~40%，碳水化物占40%~60%。在標(biāo)準(zhǔn)配方中，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150kcal:1g；高蛋白質(zhì)聚合營(yíng)養(yǎng)劑中，約為95kcal:1g。142．聚合營(yíng)養(yǎng)劑也稱“聚合配方”、“多聚性

配方中所含的蛋白質(zhì)系從大豆蛋白、酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等分離而來(lái)；糖類通常是以淀粉及其水解物形式存在的葡萄糖多聚體；脂肪來(lái)源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等。此外尚含有多種維生素和必需的微量元素，當(dāng)每日攝入量達(dá)1500～2000kcal時(shí)，其中所含的微量營(yíng)養(yǎng)素足以達(dá)到每日推薦量。配方中通常不含乳糖。15配方中所含的蛋白質(zhì)系從大豆蛋白、酪蛋白、乳清

該類粉劑調(diào)配成液體時(shí)，按其中能量和氮量的高低，分為標(biāo)準(zhǔn)能量、高能量和高氮配方。

標(biāo)準(zhǔn)配方的能量密度為1kcal／ml，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150kcal:1g，適用于多數(shù)病人。

高能量配方以較少容量提供較多的能量，能量密度為1.5kcal～2.0kcal／ml，適用于限制液體入量的病人。

高氮配方中的熱、氮比約為95kcal：1g，適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人。16該類粉劑調(diào)配成液體時(shí)，按其中能量和氮量的高低

聚合物配方中的礦物質(zhì)，如鈉、鉀含量在各配方中略有不同。此外，有些配方中有膳食纖維，纖維含量自6g／1000kcal～14g／1000kcal不等。配方中的這些差異為臨床應(yīng)用提供了選擇余地。大分子聚合物配方可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能正?；蚪咏Ｕ?。17聚合物配方中的礦物質(zhì)，如鈉、鉀含量在各配方中

3．要素營(yíng)養(yǎng)劑也稱要素膳，是由營(yíng)養(yǎng)素單體組成的營(yíng)養(yǎng)劑。其氮源為各個(gè)氨基酸混合物或來(lái)自酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白等蛋白質(zhì)的水解產(chǎn)物，這種水解物含有較多的二肽和三肽，不僅可降低溶液的滲透壓，而且凈吸收率比氨基酸還要快。碳水化物為葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或糊精。脂肪通常采用含亞油酸較高的植物油如紅花油、葵花籽油、玉米油等或中鏈甘油三酯（MCT）或長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）。183．要素營(yíng)養(yǎng)劑也稱要素膳，是由營(yíng)養(yǎng)素單體

要素膳中的糖類約占總能量的80％，脂肪僅占1％～5％，蛋白質(zhì)占能12％～20％；能量密度為1～1.5kcal／m1。這類配方含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素，但不含乳糖和膳食纖維，每日供給2000kcal時(shí)即可達(dá)到RDA推薦的各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量。但對(duì)有額外丟失或需要量增加的病人而言，尚顯不足。此種營(yíng)養(yǎng)劑很少要消化，極易吸收，故多用于消化能力喪失的病人。19要素膳中的糖類約占總能量的80％，脂肪僅占1

要素營(yíng)養(yǎng)劑的種類較多，按其用途可分為用于營(yíng)養(yǎng)支持的全營(yíng)養(yǎng)型要素營(yíng)養(yǎng)劑和治療用的特種要素營(yíng)養(yǎng)劑，前者主要以人體營(yíng)養(yǎng)素需要量或推薦的供給量為依據(jù)配制，如美國(guó)VivonexSTD要素及VivonexHN，日本的ED-AC要素等；后者是針對(duì)不同疾病代謝特點(diǎn)或缺陷配制的。常見(jiàn)的有：

20要素營(yíng)養(yǎng)劑的種類較多，按其用途可分為用于營(yíng)養(yǎng)支持的全營(yíng)（1）肝病用要素營(yíng)養(yǎng)劑，如美國(guó)的Heptic-Aid氨基酸要素制劑，是根據(jù)急慢性肝損傷時(shí)產(chǎn)生肝原性腦病的假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)為依據(jù)，以維持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、增進(jìn)肝功能的恢復(fù)及防止肝性腦病的發(fā)生或減輕其癥狀為目的研制的。其組成特點(diǎn)是支鏈氨基酸含量高，芳香族氨基酸含量低，其作用可糾正異常氨基酸譜，減輕肝性腦病癥狀，并可補(bǔ)充蛋白質(zhì)。21（1）肝病用要素營(yíng)養(yǎng)劑，如美國(guó)的Heptic-Aid氨基酸要

Hepatic-Aid要素營(yíng)養(yǎng)劑氨基酸組成（g/1000kcal）22Hepatic-Aid要素營(yíng)養(yǎng)劑氨基酸組成（g/1000k

（2）腎病用要素營(yíng)養(yǎng)劑，如Amin-Aid腎病要素營(yíng)養(yǎng)劑，其特點(diǎn)為低蛋白（4.5%），高碳水化物（84.6%）。其中蛋白質(zhì)由8種必需氨基酸和組氨酸所組成（表24-2），其目的在于重新利用體內(nèi)分解的尿素，合成非必需氨基酸，達(dá)到減輕氮質(zhì)血癥的同時(shí)又可以合成蛋白質(zhì)，改善低蛋白血癥。

23（2）腎病用要素營(yíng)養(yǎng)劑，如Amin-Aid腎病要素營(yíng)養(yǎng)（3）先天性氨基酸代謝缺陷要素營(yíng)養(yǎng)劑，如治療糖尿癥MSUD-Aid要素營(yíng)養(yǎng)劑，其特點(diǎn)是含有除支鏈氨基酸以外的必需氨基酸和非必需氨基酸；治療苯丙酮尿癥的Lofenalac要素營(yíng)養(yǎng)劑和治療組氨基酸血癥用的FomulaHF要素營(yíng)養(yǎng)劑（表24-3），其氮源分別采用缺乏苯丙氨酸和組氨酸的混合氨基酸所組成。應(yīng)用這些要素膳不僅可以減輕患者體內(nèi)潛在的氨基酸代謝紊亂，同時(shí)可達(dá)到補(bǔ)充蛋白質(zhì)的作用。24（3）先天性氨基酸代謝缺陷要素營(yíng)養(yǎng)劑，如治療糖尿癥MSUD-腎病用要素膳（Amin-Aid）氨基酸組成（g/1000kcal）25腎病用要素膳（Amin-Aid）氨基酸組成（g/1000k先天性氨基酸代謝缺陷用要素營(yíng)養(yǎng)劑的組成（%）26先天性氨基酸代謝缺陷用要素營(yíng)養(yǎng)劑的組成（%）26

4．組件營(yíng)養(yǎng)劑指每件營(yíng)養(yǎng)素以單獨(dú)形式存在，可以混合或以各自形式給予，也可以用于增強(qiáng)特殊配方中或常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中某一營(yíng)養(yǎng)成分。蛋白質(zhì)組件為粉末劑，用前加水混合。碳水化物為葡聚糖形式，脂肪含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。此種形式的營(yíng)養(yǎng)劑使用靈活，可按需用任意調(diào)整，但使用時(shí)，應(yīng)考慮物質(zhì)的相容性，以避免結(jié)塊、產(chǎn)生沉淀等增加注入飼管的困難及影響吸收等。274．組件營(yíng)養(yǎng)劑指每件營(yíng)養(yǎng)素以單獨(dú)形式存在，第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投與方法

28第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投與方法28一、營(yíng)養(yǎng)液的投入途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的投與途徑包括經(jīng)口和管飼兩種。多數(shù)病人因經(jīng)口攝食受限或不足而采用管飼。管飼可因喂養(yǎng)管的入口處和導(dǎo)管尖端所處位置的不同而適用于不同病人。29一、營(yíng)養(yǎng)液的投入途徑29(一)經(jīng)鼻胃管和胃造瘺用作鼻胃管或胃造瘺的材料系硅酮或多聚氨基甲酸乙酯，質(zhì)地較柔軟，鼻胃管長(zhǎng)約80～110cm，有些鼻胃管壁內(nèi)含有不透X線的標(biāo)志物，為使喂養(yǎng)管易于進(jìn)入消化道，有些管端含鎢或硅酮，還有些附有導(dǎo)引金屬絲。鼻胃管通常用于需短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸功能良好的病人。胃造瘺可在術(shù)時(shí)或經(jīng)內(nèi)鏡實(shí)施。由于胃造瘺：①管腔直徑大，不易阻塞，喂養(yǎng)時(shí)快捷、簡(jiǎn)便；②固定于胃壁，不易移位，減少了鼻胃管喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生誤吸的可能；③感官上更能接受。適用于需較長(zhǎng)時(shí)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸功能良好的病人。30(一)經(jīng)鼻胃管和胃造瘺30

(二)經(jīng)鼻腸管和空腸造瘺鼻腸管長(zhǎng)約150～170cm，內(nèi)徑3～5mm不等。分單腔和雙腔兩種。單腔鼻腸管為臨床常用，雙腔鼻腸管較少應(yīng)用。雙腔鼻腸管中的一個(gè)管腔的開(kāi)口用作胃腸減壓；另一管腔開(kāi)口于鼻腸管的尖端，作營(yíng)養(yǎng)治療用。鼻腸管適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療且胃功能不良或消化道手術(shù)后需胃腸減壓者。置管后，可通過(guò)回抽胃腸分泌液或腹部X線攝片的方式確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在位置。31(二)經(jīng)鼻腸管和空腸造瘺31當(dāng)利用鼻腸管作長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，部分病人不能接受喂養(yǎng)管對(duì)鼻咽部的刺激，故可通過(guò)外科手術(shù)作空腸造瘺，包括細(xì)針穿刺空腸造瘺。該方法適合于因某些疾病需施行腹部手術(shù)的病人。近年來(lái)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)及空腸造瘺(PEJ)，因其簡(jiǎn)易、安全，能在門診病人中實(shí)施而得以被醫(yī)師和病人接受。使需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并能活動(dòng)的病人可自PEG或PEJ獲益。在已作胃切除和誤吸危險(xiǎn)性較大的病人中，宜采用空腸造瘺喂養(yǎng)，但該途徑可因管腔細(xì)小而易致阻塞，喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意保持通暢。32當(dāng)利用鼻腸管作長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，部分病人不能接受喂養(yǎng)管二、營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式

(一)分次給予分次給予適用于喂養(yǎng)管尖端位于胃內(nèi)及胃功能良好者，其優(yōu)點(diǎn)是較接近1日3餐的飲食習(xí)慣和生理狀態(tài)。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃內(nèi)時(shí)，胃運(yùn)動(dòng)暫停，并分泌胃液直至胃內(nèi)容物成為等滲，再通過(guò)胃和幽門括約肌的調(diào)節(jié)，緩慢進(jìn)人十二指腸消化，繼而吸收，不易發(fā)生“傾倒”或腹瀉；此法易實(shí)施，病人更自由。分次給予又包括分次推注和分次(間隙)滴注，每次給予的量約為100～300ml。分次推注時(shí)，每次入量在10～20min完成；滴注方式時(shí)，每次入量在2～3h完成，每次間隔約2～3h；具體視病人耐受程度而定。33二、營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式33(二)連續(xù)輸注連續(xù)輸注適用于導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)的病人。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入小腸時(shí)，小腸稀釋滲透負(fù)荷的能力有限，而小分子的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液多為高滲，為避免因容量和滲透作用所致的急性腸擴(kuò)張、“傾倒”和腹瀉，最好應(yīng)用輸液泵控制滴速，初速20ml／h，視適應(yīng)程度逐漸遞增，維持滴速約為100ml／h。34(二)連續(xù)輸注34三、營(yíng)養(yǎng)液的濃度和溫度調(diào)配好的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的能量密度為1kcal／ml。應(yīng)用時(shí)，宜從低濃度向高濃度過(guò)渡。如從0.5kcal／m1的濃度開(kāi)始，在2～5d內(nèi)向標(biāo)準(zhǔn)濃度或1.5～2.0kcal／m1的濃度過(guò)渡。但須注意，在增加濃度的同時(shí)不宜增加容量，兩者的遞增可交錯(cuò)進(jìn)行。輸注量可自部分量，如250～500ml／d開(kāi)始，在5～7d內(nèi)過(guò)渡至全量；如此緩慢遞增，可增強(qiáng)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。35三、營(yíng)養(yǎng)液的濃度和溫度35營(yíng)養(yǎng)液的溫度視病人喜好而定。喜“冷”者，可在營(yíng)養(yǎng)袋的隔層內(nèi)放置冰塊；喜“熱”者，可在鄰近喂養(yǎng)管入口處加熱營(yíng)養(yǎng)液，但需防止加熱器燙傷病人。通常情況下，營(yíng)養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過(guò)燙可能灼傷胃腸道粘膜，過(guò)冷則刺激腸道，引起腸痙攣或腹瀉。36營(yíng)養(yǎng)液的溫度視病人喜好而定。喜“冷”者，可在營(yíng)養(yǎng)袋的隔層第十一章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

37第十一章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1第一節(jié)概述38第一節(jié)概述2

就廣義而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)系指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法；狹義的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則專指經(jīng)管飼方式將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi)；作為經(jīng)口的旁路，經(jīng)管飼提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法起始于古埃及時(shí)代，其時(shí)，所供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和管飼方法都非常粗簡(jiǎn)。管飼的發(fā)展主要見(jiàn)于18世紀(jì)末。至19世紀(jì)，利用鼻胃管喂養(yǎng)已得到廣泛應(yīng)用。最早的商用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是Nutramigen，1942年推入市場(chǎng)，用于治療兒童腸道疾病。對(duì)于化學(xué)配方的知識(shí)和應(yīng)用主要得益于20世紀(jì)50～60年代航天事業(yè)的發(fā)展，為宇航員專用的配方中化學(xué)成分明確，無(wú)需消化即能被腸道吸收且無(wú)殘?jiān)?，稱為要素膳食。39就廣義而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteraln

隨著近年來(lái)對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的研究的愈益深入，正逐步認(rèn)識(shí)到胃腸道在免疫防御中的重要地位，故目前已不再將胃腸道看作單純的消化吸收器官，而是將其視作免疫器官之一。正因如此，較之胃腸外營(yíng)養(yǎng)(patenteralnutrition，PN)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理過(guò)程；給藥方便、費(fèi)用低廉外，更顯示出其有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)。故在決定提供病人營(yíng)養(yǎng)治療方式時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為眾多臨床醫(yī)師的共識(shí)。40隨著近年來(lái)對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的研究的愈益深

一、適應(yīng)證和禁忌證凡不能經(jīng)口攝入足量食物，但能通過(guò)喂養(yǎng)管將注入消化道的營(yíng)養(yǎng)素消化和吸收的病人均具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的指征，這一較寬的指征包括了多種臨床病癥。(一)適應(yīng)證

1．吞咽和咀嚼困難吞咽和咀嚼困難常使病人不能正常經(jīng)口飲食，甚至因進(jìn)食而增加病痛或影響創(chuàng)口愈合。如口腔和咽喉部手術(shù)、顳頜關(guān)節(jié)病變和下頜骨骨折病人。

2．意識(shí)障礙或昏迷腦外傷、腦血管病變等所致的昏迷或意識(shí)障礙；手術(shù)、創(chuàng)傷、精神病或老年性癡呆無(wú)進(jìn)食能力時(shí)。41一、適應(yīng)證和禁忌證5

3．消化道瘺食管瘺、胃瘺、胰瘺、膽瘺和腸瘺等消化道瘺病人，每日可經(jīng)瘺丟失大量消化液、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)等成分，經(jīng)瘺排出的消化液可腐蝕瘺周組織，使瘺經(jīng)久不愈且并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。其死亡率高達(dá)40~70%，這種瘺由于丟失大量消化液，多時(shí)達(dá)3000余ml，使蛋白質(zhì)極度消耗，所以愈合緩慢或不能愈合，病人易發(fā)生電解質(zhì)不平衡，腹腔內(nèi)感染和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。要素飲食的低渣性質(zhì)和高營(yíng)養(yǎng)效價(jià)對(duì)治療有特殊的功效。病人用要素飲食后腸蠕動(dòng)減緩，分泌液減少，胃腸道損傷部位得以休息，出現(xiàn)正氮平衡。423．消化道瘺食管瘺、胃瘺、胰瘺、膽瘺和

4．短腸綜合征多數(shù)短腸綜合征病人術(shù)后經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持3~6個(gè)月，待病情穩(wěn)定后，可逐步向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。

5．炎性腸道疾病包括Crohn病和潰瘍性結(jié)腸炎等，此類病人的病變腸段粘膜可因充血、水腫，甚至粘膜潰瘍面的出血、滲出等而導(dǎo)致吸收不良和大量蛋白質(zhì)等丟失。短肽或氨基酸型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑因其不需消化即能吸收，且排除了異性蛋白質(zhì)所致的變態(tài)反應(yīng)而較適合此類病人。434．短腸綜合征多數(shù)短腸綜合征病人術(shù)后經(jīng)腸外

6．急性胰腺炎急性胰腺炎病人因禁食、應(yīng)激和手術(shù)等因素導(dǎo)致嚴(yán)重分解代謝而出現(xiàn)體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重感染等，此類病人在血、尿淀粉酶水平恢復(fù)正常后即可給予已經(jīng)預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

7．高分解代謝狀態(tài)嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷后，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，負(fù)氮平衡明顯，同時(shí)病人食欲減退、攝食困難，需給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持，使用要素膳食，可迅速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)正氮平衡，減少嚴(yán)染，提高植皮成活率，降低死亡率。446．急性胰腺炎急性胰8．慢性消耗性疾病結(jié)核、腫瘤和其它慢性疾病患者常因食欲不振和慢性消耗致蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養(yǎng)不良，有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可改善其免疫功能和提高病人對(duì)手術(shù)及其它治療的耐受力。

9．糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道疾病，尤其大腸病變病人術(shù)前需禁食作腸道準(zhǔn)備，合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既能提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)又能達(dá)到腸道準(zhǔn)備的目的。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可預(yù)防和糾正可能出現(xiàn)或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良。458．慢性消耗性疾病結(jié)核、腫瘤和其它慢性(二)禁忌證

1．三個(gè)月以內(nèi)的嬰兒：不能耐受任何高滲性養(yǎng)料，即使喂稀釋的食物也會(huì)引起電解質(zhì)紊亂（要素膳內(nèi)高滲性液體）

2．小腸廣泛切除，剩余腸道太短，不能吸收。

3．胃切除術(shù)后，病人常不能耐受高碳水化合物膳食。

4．嚴(yán)重吸收不良，極度虛弱的病人，不宜使用，在開(kāi)始口服前須經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)治療一階段后，以恢復(fù)腸內(nèi)的酶類，改善細(xì)胞代謝。

5．腸梗阻的病人，不宜在急性期給予要素膳。

6．糖尿病病人、用大劑量類固醇的病人和其它碳水化物代謝障礙的病人，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高糖類成份。46(二)禁忌證10第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

47第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑11

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同于通常的經(jīng)口攝入食品，前者更被強(qiáng)調(diào)易消化吸收或不需消化即能吸收。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)展至今，品種繁多，名稱交錯(cuò)重疊，難以區(qū)分。1989年，美國(guó)食品藥物管理局(FDA)使用“醫(yī)療食品”(medicalfoods，MF)這一命名來(lái)定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品。所謂“醫(yī)療食品”系指具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称罚柙卺t(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其它食品。一個(gè)MF產(chǎn)品必須至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①是一種口服或管飼產(chǎn)品。②產(chǎn)品必須標(biāo)明用于健康狀況紊亂、疾病等狀態(tài)。③必須標(biāo)明在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。48腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同于通常的經(jīng)口攝入食品，前者

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)劑的組成、原料來(lái)源、用途等可將胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分成4類。

1．天然食品營(yíng)養(yǎng)劑以天然食物如牛奶、豆?jié){、雞蛋、瘦肉類、魚(yú)類、水果、蔬菜等為原料，經(jīng)粉碎勻漿制成的營(yíng)養(yǎng)液。因此也稱“勻漿膳”。此種營(yíng)養(yǎng)劑具備了“自然食物”的優(yōu)點(diǎn)，成本低，較經(jīng)濟(jì)。但制備的食物種類有限，營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算，不能完全保證病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)素。天然食品營(yíng)養(yǎng)劑多用于胃腸道消化吸收功能較好的患者。49根據(jù)營(yíng)養(yǎng)劑的組成、原料來(lái)源、用途等可將胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑

2．聚合營(yíng)養(yǎng)劑也稱“聚合配方”、“多聚性處方”，指以完整性蛋白質(zhì)、甘油三酯、碳水化物、礦物質(zhì)和維生素為原料制成的營(yíng)養(yǎng)劑。此種營(yíng)養(yǎng)劑中蛋白質(zhì)一般占總能量的12%~18%，脂肪占30%~40%，碳水化物占40%~60%。在標(biāo)準(zhǔn)配方中，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150kcal:1g；高蛋白質(zhì)聚合營(yíng)養(yǎng)劑中，約為95kcal:1g。502．聚合營(yíng)養(yǎng)劑也稱“聚合配方”、“多聚性

配方中所含的蛋白質(zhì)系從大豆蛋白、酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等分離而來(lái)；糖類通常是以淀粉及其水解物形式存在的葡萄糖多聚體；脂肪來(lái)源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等。此外尚含有多種維生素和必需的微量元素，當(dāng)每日攝入量達(dá)1500～2000kcal時(shí)，其中所含的微量營(yíng)養(yǎng)素足以達(dá)到每日推薦量。配方中通常不含乳糖。51配方中所含的蛋白質(zhì)系從大豆蛋白、酪蛋白、乳清

該類粉劑調(diào)配成液體時(shí)，按其中能量和氮量的高低，分為標(biāo)準(zhǔn)能量、高能量和高氮配方。

標(biāo)準(zhǔn)配方的能量密度為1kcal／ml，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為150kcal:1g，適用于多數(shù)病人。

高能量配方以較少容量提供較多的能量，能量密度為1.5kcal～2.0kcal／ml，適用于限制液體入量的病人。

高氮配方中的熱、氮比約為95kcal：1g，適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人。52該類粉劑調(diào)配成液體時(shí)，按其中能量和氮量的高低

聚合物配方中的礦物質(zhì)，如鈉、鉀含量在各配方中略有不同。此外，有些配方中有膳食纖維，纖維含量自6g／1000kcal～14g／1000kcal不等。配方中的這些差異為臨床應(yīng)用提供了選擇余地。大分子聚合物配方可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能正?；蚪咏Ｕ?。53聚合物配方中的礦物質(zhì)，如鈉、鉀含量在各配方中

3．要素營(yíng)養(yǎng)劑也稱要素膳，是由營(yíng)養(yǎng)素單體組成的營(yíng)養(yǎng)劑。其氮源為各個(gè)氨基酸混合物或來(lái)自酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白等蛋白質(zhì)的水解產(chǎn)物，這種水解物含有較多的二肽和三肽，不僅可降低溶液的滲透壓，而且凈吸收率比氨基酸還要快。碳水化物為葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或糊精。脂肪通常采用含亞油酸較高的植物油如紅花油、葵花籽油、玉米油等或中鏈甘油三酯（MCT）或長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）。543．要素營(yíng)養(yǎng)劑也稱要素膳，是由營(yíng)養(yǎng)素單體

要素膳中的糖類約占總能量的80％，脂肪僅占1％～5％，蛋白質(zhì)占能12％～20％；能量密度為1～1.5kcal／m1。這類配方含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素，但不含乳糖和膳食纖維，每日供給2000kcal時(shí)即可達(dá)到RDA推薦的各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量。但對(duì)有額外丟失或需要量增加的病人而言，尚顯不足。此種營(yíng)養(yǎng)劑很少要消化，極易吸收，故多用于消化能力喪失的病人。55要素膳中的糖類約占總能量的80％，脂肪僅占1

要素營(yíng)養(yǎng)劑的種類較多，按其用途可分為用于營(yíng)養(yǎng)支持的全營(yíng)養(yǎng)型要素營(yíng)養(yǎng)劑和治療用的特種要素營(yíng)養(yǎng)劑，前者主要以人體營(yíng)養(yǎng)素需要量或推薦的供給量為依據(jù)配制，如美國(guó)VivonexSTD要素及VivonexHN，日本的ED-AC要素等；后者是針對(duì)不同疾病代謝特點(diǎn)或缺陷配制的。常見(jiàn)的有：

56要素營(yíng)養(yǎng)劑的種類較多，按其用途可分為用于營(yíng)養(yǎng)支持的全營(yíng)（1）肝病用要素營(yíng)養(yǎng)劑，如美國(guó)的Heptic-Aid氨基酸要素制劑，是根據(jù)急慢性肝損傷時(shí)產(chǎn)生肝原性腦病的假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)為依據(jù)，以維持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、增進(jìn)肝功能的恢復(fù)及防止肝性腦病的發(fā)生或減輕其癥狀為目的研制的。其組成特點(diǎn)是支鏈氨基酸含量高，芳香族氨基酸含量低，其作用可糾正異常氨基酸譜，減輕肝性腦病癥狀，并可補(bǔ)充蛋白質(zhì)。57（1）肝病用要素營(yíng)養(yǎng)劑，如美國(guó)的Heptic-Aid氨基酸要

Hepatic-Aid要素營(yíng)養(yǎng)劑氨基酸組成（g/1000kcal）58Hepatic-Aid要素營(yíng)養(yǎng)劑氨基酸組成（g/1000k

（2）腎病用要素營(yíng)養(yǎng)劑，如Amin-Aid腎病要素營(yíng)養(yǎng)劑，其特點(diǎn)為低蛋白（4.5%），高碳水化物（84.6%）。其中蛋白質(zhì)由8種必需氨基酸和組氨酸所組成（表24-2），其目的在于重新利用體內(nèi)分解的尿素，合成非必需氨基酸，達(dá)到減輕氮質(zhì)血癥的同時(shí)又可以合成蛋白質(zhì)，改善低蛋白血癥。

59（2）腎病用要素營(yíng)養(yǎng)劑，如Amin-Aid腎病要素營(yíng)養(yǎng)（3）先天性氨基酸代謝缺陷要素營(yíng)養(yǎng)劑，如治療糖尿癥MSUD-Aid要素營(yíng)養(yǎng)劑，其特點(diǎn)是含有除支鏈氨基酸以外的必需氨基酸和非必需氨基酸；治療苯丙酮尿癥的Lofenalac要素營(yíng)養(yǎng)劑和治療組氨基酸血癥用的FomulaHF要素營(yíng)養(yǎng)劑（表24-3），其氮源分別采用缺乏苯丙氨酸和組氨酸的混合氨基酸所組成。應(yīng)用這些要素膳不僅可以減輕患者體內(nèi)潛在的氨基酸代謝紊亂，同時(shí)可達(dá)到補(bǔ)充蛋白質(zhì)的作用。60（3）先天性氨基酸代謝缺陷要素營(yíng)養(yǎng)劑，如治療糖尿癥MSUD-腎病用要素膳（Amin-Aid）氨基酸組成（g/1000kcal）61腎病用要素膳（Amin-Aid）氨基酸組成（g/1000k先天性氨基酸代謝缺陷用要素營(yíng)養(yǎng)劑的組成（%）62先天性氨基酸代謝缺陷用要素營(yíng)養(yǎng)劑的組成（%）26

4．組件營(yíng)養(yǎng)劑指每件營(yíng)養(yǎng)素以單獨(dú)形式存在，可以混合或以各自形式給予，也可以用于增強(qiáng)特殊配方中或常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中某一營(yíng)養(yǎng)成分。蛋白質(zhì)組件為粉末劑，用前加水混合。碳水化物為葡聚糖形式，脂肪含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。此種形式的營(yíng)養(yǎng)劑使用靈活，可按需用任意調(diào)整，但使用時(shí)，應(yīng)考慮物質(zhì)的相容性，以避免結(jié)塊、產(chǎn)生沉淀等增加注入飼管的困難及影響吸收等。634．組件營(yíng)養(yǎng)劑指每件營(yíng)養(yǎng)素以單獨(dú)形式存在，第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投與方法

64第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投與方法28一、營(yíng)養(yǎng)液的投入途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的投與途徑包括經(jīng)口和管飼兩種。多數(shù)病人因經(jīng)口攝食受限或不足而采用管飼。管飼可因喂養(yǎng)管的入口處和導(dǎo)管尖端所處位置的不同而適用于不同病人。65一、營(yíng)養(yǎng)液的投入途徑29(一)經(jīng)鼻胃管和胃造瘺用作鼻胃管或胃造瘺的材料系硅酮或多聚氨基甲酸乙酯，質(zhì)地較柔軟，鼻胃管長(zhǎng)約80～110cm，有些鼻胃管壁內(nèi)含有不透X線的標(biāo)志物，為使喂養(yǎng)管易于進(jìn)入消化道，有些管端含鎢或硅酮，還有些附有導(dǎo)引金屬絲。鼻胃管通常用于需短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸功能良好的病人。胃造瘺可在術(shù)時(shí)或經(jīng)內(nèi)鏡實(shí)施。由于胃造瘺：①管腔直徑大，不易阻塞，喂養(yǎng)時(shí)快捷、簡(jiǎn)便；②