糞便、漿膜腔穿刺液、課件

糞便、漿膜腔穿刺液、腦脊液

胃液及十二指腸引流液的檢驗(yàn)

第一軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科湯習(xí)鋒重點(diǎn)：1.糞便檢查的主要目的；2.糞便標(biāo)本收集注意事項(xiàng)；3.糞便檢查主要內(nèi)容及臨床意義；4.區(qū)別滲出液漏出液難點(diǎn)：1.隱血試驗(yàn)的臨床意義；2.滲出液漏出液的鑒別及意義。第一部分糞便檢驗(yàn)

糞便檢查的主要目的了解消化道及通向腸道的肝、膽、胰等器官有無(wú)炎癥、梗阻、出血、寄生蟲(chóng)感染等情況根據(jù)糞便的性狀和組成了解消化狀況，借以粗略地判斷胰腺外分泌功能用糞便隱血檢查作為消化道惡性腫瘤的診斷篩選試驗(yàn)檢查糞便中有無(wú)致病菌以防治腸道傳染病糞便標(biāo)本收集注意事項(xiàng)1、糞便標(biāo)本務(wù)求新鮮，且不可混入尿液，盛器應(yīng)潔凈干燥，檢查細(xì)菌時(shí)應(yīng)采集于消毒容器內(nèi)。2、一般檢查留少量糞便即可，如孵化血吸蟲(chóng)毛蚴最好留全部糞便。3、制備糞便涂片或培養(yǎng)分離病原體時(shí)應(yīng)選其粘液或膿血部分，如無(wú)異常所見(jiàn)，則可自糞便表面不同部位、糞便深處及糞端等多處取材。4、檢查阿米巴滋養(yǎng)體應(yīng)于排便后立即從膿血或稀軟部分取材涂片進(jìn)行鏡檢，標(biāo)本送檢及檢查時(shí)需保溫。5、檢查蟯蟲(chóng)卵需用透明薄膜拭子于清晨排便前自肛門周圍皺壁處拭取。6、無(wú)糞便而又必須檢查時(shí)可經(jīng)肛門指診或用采便管獲取糞便。灌腸后的糞便常因過(guò)稀及混有油滴等不適于作檢查標(biāo)本。檢驗(yàn)內(nèi)容

（一）一般性狀檢驗(yàn)

（二）顯微鏡檢查

（三）化學(xué)檢查

（四）細(xì)菌學(xué)檢查

（一）一般性狀檢驗(yàn)

1．量100～300g/次/天。胃、腸、胰有炎癥或功能紊亂時(shí)因分泌、滲出及消化吸收不良而糞便量增多。

2．顏色與性狀

正常為黃褐色、軟泥樣圓柱狀，病理情況下可有較多變化3．氣味

正常糞便因含蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物——靛基質(zhì)及糞臭素等而有臭味，肉食者味重，素食者味輕。?；悸阅c炎、胰腺疾病特別是直腸癌潰爛繼發(fā)感染時(shí)有惡臭。脂肪及糖類消化不良時(shí)糞便呈酸臭味。

4．寄生蟲(chóng)體

蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)及絳蟲(chóng)等較大蟲(chóng)體或其片段5．結(jié)石

膽石、胰石、胃石、糞石等

（6）膿血便：下段腸道有病變，痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、結(jié)腸或直腸癌☆細(xì)菌性痢疾：以膿為主☆阿米巴痢疾：以血為主

（7）鮮血便：痔瘡、肛裂、直腸癌、直腸息肉（8）柏油樣便：上消化道出血（9）白陶土樣便：阻塞性黃疽（10）細(xì)條狀便：直腸狹窄，多見(jiàn)于直腸癌（11）干結(jié)便：便秘（12）乳凝塊：乳兒消化不良時(shí)

2．食物殘?jiān)?）淀粉顆粒：腹瀉者的糞便中易見(jiàn)到，慢性胰腺炎、胰腺功能不全時(shí)增多（2）脂肪小滴：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腹瀉及胰腺外分泌功能減退時(shí)可見(jiàn)增多，尤其是慢性胰腺炎、胰頭癌時(shí)（3）肌肉纖維：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腹瀉或蛋白質(zhì)消化不良時(shí)可增多胰腺外分泌功能減退時(shí)易見(jiàn)（4）結(jié)締組織：胃疾患而缺乏蛋白酶時(shí)（5）植物細(xì)胞及植物纖維：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)腹瀉時(shí)增多（三）化學(xué)檢查

1.隱血試驗(yàn)

對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值A(chǔ).消化性潰瘍活動(dòng)時(shí)呈間斷陽(yáng)性B.消化道癌癥早期（如胃癌）陽(yáng)性率可達(dá)20％，晚期可達(dá)95％，且呈持續(xù)陽(yáng)性；故糞便隱血檢查已被用作消化道惡性腫瘤的診斷篩選指標(biāo)。C.糞便隱血檢查還有助于早期診斷出血熱。2．

膽色素檢查正常糞便中無(wú)膽紅素而有糞膽原與糞膽素。在乳幼兒因正常腸道的群尚未建立或成人于大量應(yīng)用抗生素之后，可查見(jiàn)膽紅素。當(dāng)腸蠕動(dòng)加速、腹瀉其膽紅素尚未被腸道菌所還原時(shí)，糞便呈深黃色，膽紅素定性試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。糞膽素含量的減少有助于膽道梗阻的診斷，完全梗阻時(shí)糞便外觀呈白陶土樣，糞膽原試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)，糞膽原、糞膽素含量增多，對(duì)溶血性疾病的診斷有重要參考價(jià)值.

（四）細(xì)菌學(xué)檢查(自學(xué)復(fù)習(xí))

腸道致病菌的檢查主要靠培養(yǎng)分離與鑒定，但有時(shí)也作直接涂片檢查，主要用來(lái)檢查：霍亂弧菌，以懸滴法觀察其特有形態(tài)及運(yùn)動(dòng)方式某些腹瀉患者稀汁樣糞便涂片時(shí)可見(jiàn)多數(shù)八疊球菌及人體酵母菌。懷疑偽膜件腸炎時(shí)，涂片染色后查找葡萄球菌，念珠菌或梭桿菌等懷疑腸結(jié)核時(shí)行耐酸染色后查找其分支桿菌。糞便結(jié)核菌培養(yǎng)有助于確診四、臨床應(yīng)用

腸道感染性疾病腸道寄生蟲(chóng)病消化吸收功能過(guò)篩試驗(yàn)消化腫瘤過(guò)篩試驗(yàn)黃疸的鑒別診斷

第二部分漿膜腔積液檢驗(yàn)

漏出液（transudate）

為非炎性積液，其形成的主要原因?yàn)椋貉獫{膠體滲透壓減低．常見(jiàn)于肝硬化，腎病綜合證、重度營(yíng)養(yǎng)不良等；毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，常見(jiàn)于慢性心力衰竭；淋巴管阻塞，常見(jiàn)于腫瘤壓迫或絲蟲(chóng)病引起的淋巴回流受阻滲出液（exudate）

細(xì)菌感染:多由其引起，如化膿性及結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎等非感染性原因：如外傷、化學(xué)性刺激（膽汁、胰液、尿素）等惡性腫瘤（一）一般性狀檢驗(yàn)1．顏色漏出液多為淡黃色。滲出液常呈深黃色，但病因不同亦可呈其他顏色。

紅色（血性）

惡性腫瘤、結(jié)核病急性期、

風(fēng)濕性疾病等

黃色濃稠

化膿性細(xì)菌感染

綠色

綠膿桿菌感染等2．透明度漏出液多為透明；滲出液因含較多細(xì)胞、細(xì)菌等成分而成不同程度渾濁。3．比重漏出液比重多低于1.018；滲出液比重多高于1．018。4.凝固性正常不易凝固，滲出液易凝固。（二）化學(xué)檢查

1、粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）:漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激，可產(chǎn)漿膜粘蛋白。

【臨床意義】漏出版多為陰性反應(yīng)；滲出液多為陽(yáng)性反應(yīng)。2、蛋白定量試驗(yàn)【臨床意義】漏出液蛋白總量多〈25g/L；滲出液蛋白總量〉30g/L。3、葡萄糖測(cè)定【臨床意義】漏出液中葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖可被某些細(xì)菌分解而減少。見(jiàn)于化膿性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎，癌細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)胸膜時(shí)。（三）顯微鏡檢查1.細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出液細(xì)胞較少<100/μl,滲出液>5002.細(xì)胞分類漏出液中主要為間皮及淋巴細(xì)胞；滲出液因病因不同，可分別以中性、淋巴、嗜酸性粒細(xì)胞為主，亦可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。中性：多見(jiàn)于急性化膿性感染或結(jié)核性感染早期淋巴：多見(jiàn)于慢性感染，如結(jié)核、梅毒等嗜酸：常見(jiàn)于過(guò)敏性疾病或寄生蟲(chóng)病3．細(xì)胞學(xué)檢查漿膜腔積液中檢出腫瘤細(xì)胞是診斷原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤的重要依據(jù)（四）細(xì)菌學(xué)檢查將漿膜腔積液沉淀后取沉淀物涂片染色，查找病原菌，必要時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)或動(dòng)物接種漏出液與滲出液的鑒別漏出液為非炎性積液，滲出液為炎性積液，區(qū)分積液的性質(zhì)對(duì)某些疾病的診斷和治療均有重要意義第三部分腦脊液的檢驗(yàn)?zāi)X脊液（cerebrospinalfluid，CSF）是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一種無(wú)色透明液體，循環(huán)流動(dòng)于腦和脊髓表面，大約70%來(lái)自腦室系統(tǒng)脈絡(luò)膜叢的超濾和分泌，其余由腦室的室管膜和蛛網(wǎng)膜下腔所產(chǎn)生，通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛回收入靜脈。

基本概念腦脊液的主要功能

保護(hù)腦和脊髓免受外界震蕩損傷；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力的變化；供給腦、脊髓的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、并運(yùn)走代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲(chǔ)量、維持正常pH等。一．腦脊液的采集及檢查適應(yīng)證

適應(yīng)癥：有腦膜刺激癥狀疑有顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤脫（神經(jīng)）髓鞘疾病有劇裂頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓而疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需椎管內(nèi)給藥治療者。禁忌癥：

顱內(nèi)壓升高，眼底有明顯乳頭水腫處于休克、衰竭或?yàn)l臨狀態(tài)局部皮膚有炎癥者

腦脊液收集于三管：

第一管：細(xì)菌學(xué)檢查第二管：化學(xué)和免疫學(xué)檢查第三管：細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類如懷疑為惡性腫瘤，另留一管作脫落細(xì)胞檢查。二、檢驗(yàn)項(xiàng)目

（一）一般性狀檢查

（二）化學(xué)檢查

（三）顯微鏡檢查

（四）細(xì)菌學(xué)檢查

（五）免疫學(xué)檢查

（一）一般性狀檢查1.顏色：無(wú)色透明液體

(1)紅色常因出血引起，主要見(jiàn)于穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血。

(2)黃色

又稱黃變癥，常因腦脊液中含有變性血紅蛋白、膽紅素或蛋白量異常增高引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、椎管阻塞（如髓外腫瘤）、多神經(jīng)炎、腦膜炎(3)乳白色：白細(xì)胞增多引起，見(jiàn)于化膿菌引起的化膿性腦膜炎。

(4)微綠色：綠膿桿菌引起的腦膜炎。(5)褐色或黑色：腦膜黑色素瘤。2.透明度

正常腦脊液清晰透明

病毒性腦炎、流行性乙型腦炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒—WBC輕度增加—CSF清晰透明或微濁結(jié)核性腦膜炎—WBC中度增加—CSF毛玻璃樣微濁化膿性腦膜炎—WBC極度增加—呈乳白色混濁腰椎穿刺損傷出血——CSF紅色混濁3．凝固物

24小時(shí)，無(wú)凝塊或薄膜

結(jié)核性腦膜炎—靜置12-24小時(shí)后液面有纖細(xì)薄膜形成—此膜結(jié)核菌檢出率高（二）化學(xué)檢查

1．蛋白質(zhì)檢查

（1）蛋白定性試驗(yàn)（Pandy試驗(yàn)）【原理】腦脊液蛋白質(zhì)與石炭酸結(jié)合生成不溶性蛋白鹽而出現(xiàn)混濁或沉淀，此法比較敏感，當(dāng)總蛋白>0.25g/L可呈弱陽(yáng)性反應(yīng)。【參考值】（-）或（±）（2）蛋白定量試驗(yàn)【參考值】?jī)和ㄑ荡┐蹋?.20-0.40g/L成人（腰椎穿刺）0.20-0.45g/L小腦延髓池穿刺0.10-0.25g/L腦室穿刺0.05-0.15g/L【臨床意義】蛋白含量增加:①血腦屏障通透性增加②腦脊液循環(huán)障礙③鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加④鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加⑤損傷性腰椎穿刺蛋白質(zhì)含量減少：①腦脊液更新加快②損傷或腰穿引起的腦脊液漏③顱內(nèi)壓增加及甲亢患者（3）蛋白電泳檢測(cè)

(略)2．葡萄糖檢查

【參考值】?jī)和?.8-4.5mmol/L成人2.5-4.5mmol/L腦脊液/血漿葡萄糖比率0.3-0.9【臨床意義】CSF-Glu<2.25mmol/L或比值<0.3為降低。見(jiàn)于：①化膿性腦膜炎②結(jié)核性腦膜炎③其他：累及腦部的腫瘤、結(jié)節(jié)病、梅毒性腦膜炎、風(fēng)濕性腦膜炎、癥狀性低血糖

3．氯化物檢查

【參考值】120-130mmol/L【臨床意義】結(jié)核性腦膜炎CSF中氯化物明顯減少，可降至102mmol/L化膿性腦膜炎減少，但不如結(jié)核明顯非中樞系統(tǒng)疾病如大量嘔吐、腹瀉、脫水造成血氯降低時(shí)，CSF中氯化物亦可減少其他中樞系統(tǒng)疾病多正常4.酶學(xué)檢查：（自學(xué)）

LDH、AST、CK、LZM（三）顯微鏡檢查1.細(xì)胞計(jì)數(shù)正常腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞【參考值】成人（0-8）×106/L兒童（0-15）×106/L2．細(xì)胞分類

【參考值】正常主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，兩者比率為7：3【臨床意義】細(xì)胞數(shù)增多見(jiàn)于：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病（3）腦寄生蟲(chóng)?。?）腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血（四）細(xì)菌學(xué)檢查（五）免疫學(xué)檢查免疫球蛋白檢測(cè)結(jié)核性腦膜炎的抗體的檢測(cè)乙型腦炎病毒抗原檢測(cè)用單克隆抗體技術(shù)檢測(cè)腦脊液中的癌細(xì)胞（六）常見(jiàn)腦及腦膜疾病的腦

脊液特點(diǎn)（表4-3-8）

三、臨床應(yīng)用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷腦血管疾病的診斷與鑒別診斷協(xié)助腦部腫瘤的診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療及療效觀察

第四部分

胃液及十二指腸引流液檢驗(yàn)一、胃液檢驗(yàn)胃液分析對(duì)胃分泌功能及其他系統(tǒng)疾患，如某些貧血的診斷和鑒別具有一定的參考意義（一）一般性狀檢驗(yàn)量正常經(jīng)12h空腹后的胃液量為10～100m1，（1）若>100ml,見(jiàn)于:a．胃液分泌過(guò)多：如十二脂腸潰瘍、Zollinger一Ellison綜合證（胃泌素瘤）b．胃排空障礙：如胃蠕動(dòng)功能減退及幽門梗阻。（2）<10ml主要見(jiàn)于：胃蠕動(dòng)亢進(jìn)及萎縮性胃炎。

顏色正常胃液多為清晰無(wú)色如含有相當(dāng)量的粘液可呈稍混濁的灰白色有膽汁反流則呈黃或黃綠色混濁少量紅色血絲常因咽管擦傷粘膜所致

咖啡殘?jiān)鼧油庥^表示胃內(nèi)有陳舊性出血常見(jiàn)于胃癌或糜爛性胃炎氣味正常胃液略帶酸味消化不良或明顯的胃內(nèi)容儲(chǔ)留有機(jī)酸增多時(shí)，則有發(fā)酵味晚期胃癌時(shí)可有惡臭小腸低位梗阻時(shí)可有糞臭粘液正常胃液中有少量分布均勻的粘液當(dāng)胃有炎癥時(shí)增多，慢性胃炎時(shí)明顯增多，使胃液稠度增大咽下的鼻咽部粘液或痰常充滿氣泡浮于胃液表面粘液一般呈弱堿性，大量存在時(shí)可影響胃液的酸度食物殘?jiān)?2h空腹后的胃液中應(yīng)無(wú)食物殘?jiān)駝t提示胃蠕動(dòng)力不足，常見(jiàn)于:胃擴(kuò)張、胃下垂、胃輕癱

也可見(jiàn)于幽門潰瘍，腫瘤等所致梗阻或部分梗阻，此時(shí)胃液可呈食糜樣分層

胃液抽出后靜置片刻，正常空腹胃液形成兩層，即上層為粘液層，下層為胃液層病理情況下，胃液層混濁不清或底部出現(xiàn)食物殘?jiān)捌渌行纬煞?。（二）化學(xué)檢查

1、胃酸分泌量測(cè)定

是胃分泌功能的主要客觀指標(biāo)游離酸和結(jié)合酸游離酸（freeacid）即鹽酸，結(jié)合酸（combindacid）指與蛋白質(zhì)疏松結(jié)合的鹽酸，總酸則包括游離酸、結(jié)合酸和來(lái)自食物或細(xì)菌代謝的有機(jī)酸，如乳酸、醋酸及酸性磷酸鹽等基礎(chǔ)胃酸排泌量、最大胃酸排泌量、高峰胃酸排泌量的測(cè)定：檢查胃酸分泌情況對(duì)胃、十二指腸疾病以及胃泌素瘤的診斷和治療均有重要價(jià)值。胃液的pH測(cè)定：除測(cè)定胃酸分泌量外，還可以測(cè)定胃液的pH值以了解酸度。

五肽胃泌素試驗(yàn)

基礎(chǔ)胃酸排泌量（basalacidoutput，BAO）最大胃酸排泌量（maxima1acidoutput，MAO）高峰胃酸排泌量（pickacidoutput，PAO）參考值BAO3.9±1．98mmol／hMAO3～23mM/24hPAO20.6±8.77mM／hpH1．3～1．8臨床意義胃酸增高是十二指腸球部潰瘍的臨床特征之一，在十二指腸球部潰瘍和復(fù)合性潰瘍時(shí)，其BAO及PAO均增高，BAO如>5mM/h有診斷意義。如PAO＞40mM／h，高度提示即將有出血，穿孔等并發(fā)癥，十二指腸潰瘍手術(shù)后BAO及PAO值均明顯下降胃泌素瘤患者的壁細(xì)胞數(shù)量較正常人多3～6倍，其BAO常>15mM／h，MAO常>30mM／h，BAO／MAO常>0．6，