首例食管癌術后膿胸并發(fā)肝衰搶救成功

PAGEPAGE4首例食管癌術后膿胸并發(fā)肝衰搶救成功李保慶1張云杰1張玉想2胡振杰2王瀾濤21.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科2.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院ICU食管癌術后膿胸并發(fā)肝衰在臨床上極為罕見，病情兇險，后果嚴重，死亡率很高。我院食管癌手術21400例，遇到1例并搶救成功，迄今為止是我院成功搶救急性肝衰首例患者，現(xiàn)報道如下。1.臨床資料1.1病例患者王某，男，55歲，住院號：526584。主因進食不適伴胸骨后疼痛一個月余，呈進行性加重于2006-6-19入院。入院體檢：心（－）、肺（－）、肝（－）、脾（－），生理反射均存在，病理反射未引出。既往體健，否認肝炎結(jié)核病史。食管造影：食管中段粘膜破壞中斷；食管鏡報告：距門齒34~37cm可見潰瘍型新生物，活檢病理：鱗癌。診斷：食管中段癌。于2006-6-23在全麻下行食管中段癌切除食管胃弓上吻合器吻合術，術經(jīng)順利。術后常規(guī)補液、抗炎等治療。術后第1~3天，T38.2℃~39.4℃，呼吸淺快，25~35次/分。心率呈進行性加快，100~135次/分，最高達140次/分。術后第3天，全身皮膚、粘膜呈進行性黃染；胸腔閉式引流液三天約160ml，淡紅色；胸大片顯示：左側(cè)胸腔胃，肺野尚清晰。血氧90%~94%，急查血氣分析示：PO266.8mmHg。印象：1、食管癌術后感染中毒性休克，1.2治療遂轉(zhuǎn)入ICU治療。給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，右鎖骨下深靜脈穿刺置管，補液、抗炎、抑酸等治療。急查胸大片顯示：左側(cè)胸腔包裹性積液。經(jīng)定位穿刺，置閉式引流管，引流出膿性液約90ml，膿液送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。血常規(guī)：白細胞27.8×109/L。尿常規(guī)：蛋白（++）、膽紅素（+++）、潛血（+++）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）26.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）25.0U/L，總膽紅素（TBIL）：151.4mmol/L，直接膽紅素（DBIL）：101.0mmol/L，間接膽紅素（IBIL）：50.4mmol/L，總蛋白44g/L，白蛋白20g/L，A/G0.87。胸水常規(guī)：白細胞密布。肝功能示：膽酶分離。診斷為：1、食管癌術后包裹性膿胸，2、感染中毒性休克，3、MODS（肺，肝）。診療計劃：首先，感染所致肝功能障礙，病情嚴重，清除感染灶，經(jīng)B超、CT定位胸穿，多次抽出淡黃色液體，共約500ml；應用持續(xù)血液濾過透析（CRRT）以清除炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素；抗感染藥物選擇海正美特，待細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再行針對性治療；應用阿拓莫蘭保護肝臟。2、皮膚黃染明顯，膽紅素較高，行血漿置換。3、凝血功能為高凝狀態(tài)，應用脈通改善高凝狀態(tài)。4、口服亞甲藍，排除吻合口瘺及胃壁壞死。5、全靜脈營養(yǎng)，補血漿，白蛋白治療，注意避免電解質(zhì)紊亂。根據(jù)以上計劃積極治療，術后第4天患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血氧98%。心電圖曾出現(xiàn)：陣發(fā)性房顫，心率180次/分，給予可達龍150mg+5%葡萄糖17ml緩慢靜推10分鐘，轉(zhuǎn)為竇律，心率135次/分。氣管導管吸痰。經(jīng)血漿置換和血液透析治療，黃染減輕，膽紅素較前下降。于術后第6天脫機，自主呼吸，應用泛影葡胺行上消化道造影示：未見吻合口瘺及胃壁壞死征象。細菌培養(yǎng)結(jié)果：無菌生長。于術后第13天轉(zhuǎn)回胸科，繼續(xù)抗炎、保肝治療。復查胸片：左胸包裹性高密度影消失。血常規(guī)白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素都呈進行性降低，趨于正常。Ⅱ類切口，甲級愈合。術后第26天復查，血常規(guī)白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均正常，痊愈出院。1.3隨訪病人出院后一個月發(fā)熱至39℃2.討論2.1定義急性肝功能衰竭是指原無肝病患者突然發(fā)生大量的肝細胞壞死或出現(xiàn)嚴重肝功能損害的一種綜合征，也稱暴發(fā)性肝衰竭，其預后惡劣，病死率高達70%~80%[1]。2.2臨床表現(xiàn)健康狀況全面衰退，顯著乏力，黃疸進行性加深，出血傾向明顯，焦慮和煩躁，低熱等。如果黃疸明顯，血清膽紅素超過68umol/L，出現(xiàn)膽酶分離，則提示肝功能嚴重紊亂，肝臟處于衰竭前期，總膽紅素≥103μmol/L，則處于衰竭期［2］。2.3診斷食管癌術后急性膿胸致呼衰并發(fā)肝衰實屬罕見，肝衰救治十分困難。本例總膽紅素（TBIL）：151.4mmol/L，診為食管癌術后并發(fā)肝衰竭，其發(fā)病機理為食管癌術后急性膿胸致膿毒癥，肝臟是清除內(nèi)毒素主要部位，內(nèi)毒素可直接或間接地引起或加重肝臟損害，膽汁排泄受阻。從而出現(xiàn)高膽紅素血癥，膽酶分離（膽紅素高，而轉(zhuǎn)氨酶不高）。加上手術、麻醉、藥物、應激等因素造成肝臟損害，可能使肝臟降解內(nèi)毒素的功能進一步發(fā)生障礙。大部分肝細胞發(fā)生變性壞死、功能衰竭造成嚴重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)累積，反過來又影響肝細胞再生，形成惡性循環(huán)，依靠現(xiàn)有的病因療法，一般對癥支持療法和動物源性促肝細胞生長因子，都不能代償肝細胞功能，因而病死率極高。2.4治療體會一、食管癌術后膿胸并發(fā)肝衰、呼衰屬于多臟器功能障礙（MODS），必須到重癥監(jiān)護病房（ICU）進行搶救治療。二、徹底的引流（穿刺、閉式引流及負壓吸引）去除胸腔感染灶。三、對于感染，應首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。細菌培養(yǎng)及藥敏試驗應列為常規(guī)檢查，本例無菌生長。四、血液凈化技術：①人工肝技術――血漿置換（TPE），是降低膽紅素、清除病理性物質(zhì)的有利措施。血漿置換（TPE）治療肝衰竭是一種先進的人工肝技術。血漿置換是將患者的血液在體外分離成血漿和血細胞成分，棄去血漿，再把細胞成分和與棄去血漿等量的置換液一起回輸體內(nèi)，借以去除病理性物質(zhì)(如自身抗體、免疫復合物、高精度物質(zhì)和與蛋白結(jié)合的毒物等)，來達到一般療法無效的多種疾病的一種新的血液凈化療法。血漿置換開始治療越早，預后越好。②持續(xù)血液濾過透析（CRRT）可以清除炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，是搶救感染中毒性休克、MODS的有力武器。通過本例實踐經(jīng)驗我們體會到，食管癌術后膿胸并發(fā)感染中毒性休克、肝衰及MODS，采用TPE＋CRRT聯(lián)合應用的方法，降低膽紅素、清除炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素，必須首先使胸腔感染灶徹底的引流、應用強效廣譜抗生素及營養(yǎng)支持等結(jié)合措施，才能使患者很快脫離危險，得以康復。2.