內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)-esd第五篇

第十八章ESD術(shù)后復(fù)蘇和內(nèi)鏡檢第一ESD術(shù)后復(fù)。一般而言，并非所有的內(nèi)鏡ESD病例均須采取氣管內(nèi)插管的全身麻醉，特且麻醉時因上消化道物較少，絕大部分可采用靜脈麻醉。采取何種形式的麻醉，應(yīng)綜合考慮ESD病灶大小、手術(shù)難易程度、手術(shù)時間，以及長時間靜脈麻醉所產(chǎn)生的循環(huán)呼吸管理的不穩(wěn)定性等多種因素認為，一般的結(jié)直腸病變和手術(shù)時間預(yù)計較短（30min以內(nèi)）的上消化道病變，可采用靜脈麻醉。對于同時患有循環(huán)、呼吸等并發(fā)癥的高風(fēng)險結(jié)直腸ESD病例，以及預(yù)計手術(shù)ESD100例以下4cm1h左右，均應(yīng)在全身麻醉條件下施行手術(shù)。在氣管插管全身麻醉條件下施行ESD手術(shù)，可以實現(xiàn)。一、消化道滯留物的處泌物、沖洗液、血液等，容易造成誤吸。所以上消化道ESD采用氣管插和氣管內(nèi)的物。2ESDESD術(shù)中形成的腸腔內(nèi)滯留物可在術(shù)后自然排除，咽部和氣管內(nèi)的物。二、術(shù)后生命體征監(jiān)測和意識狀態(tài)的確ESD術(shù)后完成后，應(yīng)首先確認患者生命體征狀況和意識狀態(tài)，只有在生命10～30min。三、術(shù)后觀ESD術(shù)后原則上應(yīng)將患者送入繼續(xù)留院觀察，對于全麻的患者，麻醉診予適當(dāng)補液治療，在確認其意識完全清醒后方可允許其離開醫(yī)院。所有ESD術(shù)后，一般當(dāng)天均囑其禁食、禁飲，第2d如無不適，檢查以及胸、X線檢查無異常者，可進無渣或少渣飲食。第二節(jié)ESD術(shù)后內(nèi)鏡檢一、ESD術(shù)后遲發(fā)性ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性是最常見，也是最重要的并發(fā)癥之一。由于ESD也難免會發(fā)生遲發(fā)性，常表現(xiàn)為術(shù)后0～30d內(nèi)出現(xiàn)嘔血或者黑便等臨床癥狀，術(shù)后的75%病例發(fā)生在ESD術(shù)后24h以內(nèi)，其余25%病例發(fā)生在30d無必然聯(lián)系。對于胃部病變，胃部上1/3的病變發(fā)生率約1%，而胃中、下1/37～8%，發(fā)生率顯著高于胃上部。的臨床實踐表明，ESD術(shù)后遲發(fā)性的兩個主要部位是胃竇和低位直腸。對于胃竇病變，即使ESD術(shù)中未見，創(chuàng)面嚴密電凝止血，術(shù)后第2d也可發(fā)生大（圖18-1；而對于低位直腸病變，即使ESD術(shù)中多枚金屬夾對縫創(chuàng)面，術(shù)后7～14d仍可因金屬夾的脫落發(fā)生創(chuàng)面活動性。18-1ESD1d①胃竇ESD術(shù)后創(chuàng)面；②術(shù)后1d創(chuàng)面活動性；③金屬夾夾閉點④ESD術(shù)后1w創(chuàng)面所見，停止二、術(shù)后內(nèi)鏡檢查和治或血紅蛋白檢查較術(shù)前呈進行性下降，應(yīng)考慮行內(nèi)鏡檢查。ESD術(shù)后一旦發(fā)生，首要的治療方法就是內(nèi)鏡下緊急止血。平穩(wěn)，術(shù)前根據(jù)情況可予安定5mg肌肉注射，654-210mg靜脈注射，以鎮(zhèn)靜、解痙。準備APC、熱活檢鉗、內(nèi)鏡金屬夾持放推送器及HX-600-135或HX-610-135（E）型金屬夾，NM-200L-0423型注射針（Olympus公司硬化（1%乙氧硬化醇操作過程中應(yīng)維持靜脈輸液及心電監(jiān)護，先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查。ESD術(shù)后出盡量吸盡血液必要時可應(yīng)用watejet注水機發(fā)現(xiàn)點后先以110000冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗減少盡可能使視野清晰對于有血管顯露、凝血塊或小的活動性，可用黏膜注射針（ilon-Cook公司）在胃鏡直視下注射1%乙氧硬化醇注射部位一般在潰瘍病灶的周圍及露血管旁注射3～4點每點2～3ml周圍黏膜腫脹變白停止對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的患者，可應(yīng)用氬等離子體凝固器（AC)）或熱活檢鉗對（面進行電凝治療每次持續(xù)3～5s可反復(fù)凝固直至停止采APC或熱活檢鉗對血管尤其是小動脈進行凝固處置時，要避免過度凝固而引對部位進行直接夾閉（圖18-2。使用時先使之與部位相適應(yīng)時對準灶輕壓上并負（圖18-3。根據(jù)病灶的需要，可放置多枚金屬夾，最后用冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)噴灑，觀察5min確認灶已完全止血后退出內(nèi)鏡，結(jié)束診療操作。 18-2ESD8d①創(chuàng)面活動性；②異物鉗取出金屬夾后APC電灼創(chuàng)面止血，再次金屬夾18-3ESD4d3m后隨訪，創(chuàng)面愈合、疤痕形成。水平，以防再次。若出現(xiàn)再者可再次進行內(nèi)鏡下止血治療（圖18-4。 18-4胃竇術(shù)后①胃竇ESD術(shù)后創(chuàng)面；②術(shù)后1d創(chuàng)面活動性；③APC電凝止血；④術(shù)后4d再次；⑤⑥多枚金屬夾夾閉點。第十九章ESD術(shù)后抗生素和止血藥的應(yīng)第一節(jié)ESD術(shù)后抗生素的應(yīng)消化道是最大的細菌庫，其不同部位由于生理環(huán)境不同，菌群種類和數(shù)量也不盡相同。①食管：食管內(nèi)細菌構(gòu)成與口腔一致，主要是草綠色鏈球菌和的常駐菌群。②胃和十二指腸：在正常情況下，由于胃酸的保護作用，胃內(nèi)細（0～103/ml（0～103/m1為主，也有葡萄球菌和真菌（均0～102/m1。但是在胃酸缺乏的患者中，胃液的含菌量可高達105～107/ml，多為伴唾液咽下的口腔菌群，如草綠色鏈球菌、乳酸桿菌、酵母菌、厭氧鏈球菌和梭狀芽孢桿菌。③結(jié)腸和直腸：不僅種類繁（90%并不致病，如雙歧桿菌和乳酸桿菌。大腸桿菌為主要的需氧菌。。ESD手術(shù)應(yīng)用抗生素目的主要在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔的及術(shù)后可能發(fā)生的全身染，特別是手術(shù)范圍過大、操作時間較究表明ESD術(shù)后與否，主要取決于患者的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)完成情況，有無穿孔或等并發(fā)癥。預(yù)防性使用抗生素與治療性使用抗生素不同，主要針對術(shù)前無臨床，術(shù)后因手術(shù)可能發(fā)生的者。預(yù)防性用藥的選用應(yīng)以毒性和副作用小、易于用藥、價格較低并能達到有效抑菌濃度的藥物為宜使用氨基糖苷類或氟喹諾酮類，與甲硝唑配伍使用。一般選擇靜脈給藥，以保證MIC4～8倍，此類藥物還有較長的抗菌后效應(yīng)，因1次靜脈滴入。氟喹諾酮類抗菌藥一般有較長的半衰期，12h124h1次。。ESD手術(shù)范圍大、操作時間長，可能引起消化道穿孔者，特別是結(jié)直腸病變的ESD，可以考慮治療前1h開始預(yù)防性應(yīng)用抗生素。就理論上ESD手術(shù)時，血液中抗生藥物濃度已經(jīng)上升，即使手術(shù)中發(fā)生穿ESD術(shù)后穿孔的早期，的病原菌主要是病變部位的定植菌群，可合，并且會出現(xiàn)多種細菌的復(fù)合，針對這一細菌學(xué)特點，在臨選擇抗藥物時必須注意所用藥物應(yīng)能同時覆蓋需氧菌和厭氧菌常見的致病菌，胞菌；厭氧菌中以脆弱類桿菌為主。但是在長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗細菌藥預(yù)防用藥總的時間不應(yīng)超過24h，必要時延長至48h，對有穿孔、大量、高第二節(jié)ESD術(shù)后止血藥的應(yīng)ESD術(shù)后十分常見，的原因與病變的大小、創(chuàng)面是否進行凝固處統(tǒng)疾病如，維生素K1、維生素C缺乏，導(dǎo)致患者有傾向者，術(shù)前需進行全1w查出凝血功能正常后方可進行ESD手術(shù)。對于胃部病變的ESD，術(shù)前一周預(yù)先（PPI避免血壓大幅度變動，但是當(dāng)血壓已經(jīng)上升時，給予藥物控制收縮壓在120～140mmHg左右，也能減輕風(fēng)險。C2、改善和促進凝血因子活性的藥物有：①維生素K1，是參與肝內(nèi)凝血酶原的必要物質(zhì)。故本品適用于由維生素K缺乏所引起的各種疾患，如低凝血酶原血癥、阻塞性黃疸及膽瘺患者手術(shù)前、新生兒性素質(zhì)。②止血敏，可增加血小板數(shù)量，并可增強其性和粘附性，促使血小板凝血活性加速血液凝固。主要用于手術(shù)前后的預(yù)防和止血。解而達到止血目的。常用于外科手術(shù)、婦產(chǎn)科及肝硬化等。②抗血纖溶芳酸（氨甲苯酸）和止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）等，止血原理與6-氨基己酸相4～5倍，對一般性滲血效果較好。ESD1～2dK1、止血敏、6-氨第二十章ESD術(shù)后狹窄擴張治區(qū)病變。食管ESD術(shù)后狹窄多發(fā)生于食管病變超過50～75%周徑的患者，內(nèi)鏡查，了解狹窄的部位，若狹窄嚴重內(nèi)鏡無法通過時，需在X線下進行泛影葡胺造影，進一步了解狹窄的走形，形態(tài)和范圍，再自活檢孔道導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)絲前端狹窄遠端，退出導(dǎo)絲。將擴張器沿導(dǎo)絲慢慢推進，直至擴張器體部通過狹窄口，2～3min后退出擴張器，依次增加擴張器的直徑，使狹窄部位逐漸被12～18mm多種直徑，并可反復(fù)多次使用，并能在胃2～3ml石蠟油，將水囊段狹窄口遠側(cè)5～6cm，將水囊腰部正好位于狹窄，用壓3～8個大氣壓，12～18mm2～5min，抽吸水囊，必要時可進行2次擴張治療（20-1。20-1ESD1m2m管腔明顯狹窄，胃鏡不能通過；③直視下置入球囊；④⑤球囊擴張狹窄部位；⑥球囊擴張治療后。條擴張，此種并發(fā)癥已少見。穿孔好發(fā)于食管，狹窄部成角，嚴重狹窄伴有擴張后胸腹痛持續(xù)不緩解，向肩背部放散，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，氣促，呼吸和癥狀，偶見皮下氣腫，血常規(guī)提示白細胞升高等。胸段食管穿孔時迅速導(dǎo)致縱隔，胸腔，一般遠端穿孔污染左側(cè)胸腔，近端食管穿孔多侵襲右側(cè)胸腔，可引起極為嚴重的。當(dāng)臨懷疑穿孔時，可立即在X線下，口服30%的復(fù)方泛影葡胺，見造影劑漏出食管外即可明確食管穿孔（圖20-2，或者行X線可見縱隔陰影增寬，縱隔內(nèi)有積氣，一側(cè)或兩側(cè)胸腔內(nèi)較嚴重的并發(fā)癥，因而在擴張治療過程中要嚴格掌握適應(yīng)證，切勿過急和操20-2當(dāng)對狹窄病變進行擴張時，多數(shù)都會有少量，可性或咖啡樣液體，或者有輕微黑便。少數(shù)患者出現(xiàn)大量，又可分為即發(fā)性和遲發(fā)性，有輕度腹脹腹痛，體檢面色蒼白，脈搏細速，血壓下降，上腹輕壓痛及腸鳴音增多。對于擴張后局部，量少者在治療后局部噴灑止血藥物即可，例如冰去甲腎上腺素生理鹽水，凝血酶等，也可采用電凝，APC等治療。較大的血管胃和結(jié)直腸ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率較低。Tsunada等532例ESD治療早期胃癌及癌前病變的病例中，54出現(xiàn)術(shù)后狹窄，狹窄部位均發(fā)生在胃竇，其1例外科手術(shù)，4例行內(nèi)鏡下水囊擴張，2例擴張成功，2例擴張后出現(xiàn)穿孔。該研究表明，ESD術(shù)后出現(xiàn)狹窄的主要部位在胃竇，內(nèi)鏡下水囊擴張可作為一第二十一章ESD術(shù)后潰瘍愈合過程及影響第一ESD術(shù)后潰瘍愈合過2000年以來，ESD技術(shù)已廣泛用于較大黏膜病變的內(nèi)鏡治療，ESD手術(shù)1w2～3w后，沿著潰瘍的邊緣長出再生黏膜。由于現(xiàn)存黏膜邊緣有血管，故再生的黏膜出現(xiàn)血管供血潰瘍的愈合過程由潰瘍本身芽和收縮完成根據(jù)的臨床觀察，物，服藥的依從性較好）服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2拮抗劑，ESD治療1m左右即可愈合（21-12m左右（圖21-23～4m時間（21-3 21-1ESDESD2/31m21-2ESD21-3ESDESD1m3m，創(chuàng)面基本愈合，4m，創(chuàng)面完全愈合，明顯纖維化。而對于ESD術(shù)后胃的人造潰瘍的愈合過程，也引起的關(guān)注和重視。目8w內(nèi)愈合。愈合過程的黏膜開始相互靠近，4w時潰瘍周圍黏膜收縮，潰瘍面積明顯的減小。按時間順序排列的內(nèi)鏡觀察顯示再生黏膜像一個拉鏈一樣僅連接著已經(jīng)靠近的對應(yīng)ESD僅切除了一部分包含黏膜下層的胃黏膜時，只要沒有損傷正常的損，減弱了潰瘍所在胃壁部位的收縮性。在難治性潰瘍中，如深部潰瘍，據(jù)愈合過程進展相當(dāng)緩慢，主要由于正常肌層和黏膜肌層的融合，這也了潰瘍面。因此，認為大的ESD所造成各種人造潰瘍迅速愈合的關(guān)鍵取決于收縮有學(xué)者對ESD與常規(guī)EMR方法進行比較后發(fā)現(xiàn)人造潰瘍的深度及形成機中黏膜增生形成的炎性肉芽腫組織（21-4 21-4ESDESD2m3m潰4m潰瘍完整愈合。第二節(jié)ESD術(shù)后潰瘍愈合影響因一、大小和部有研究表明，不管ESD所造成的胃人造潰瘍面積大小，所有的均在8w8w內(nèi)不管大小或部位在沒有縫合的情況下都能閉合。二、縫合與（21-4D21-5。采用一個可旋轉(zhuǎn)的裝置縫合潰瘍對小的人造潰可能比較方便并對防止術(shù)后也有幫助但對于大的病變縫合過程本身如嵌入縫合的黏膜內(nèi)等（圖21-6，21-721-4ESDESD1d2m隨訪，21-5ESDESD1m2m隨訪， 21-6ESDESD2m4m后隨訪所見。21-7ESDESD3m1枚金屬夾嵌入黏膜內(nèi)，其余全部脫落；③④異物鉗取出金屬夾；⑤⑥創(chuàng)面少量滲血，APC電三、術(shù)后用術(shù)后和促進愈合。PPI使胃酸幾乎完全抑制，在早期愈合時相可以減少PPIH2受體拮抗抑制劑對潰第二十二章消化道病變ESD術(shù)后隨ESD的主要指征是消化道早癌及其癌前病變，術(shù)后定期內(nèi)鏡隨訪非常重要。ESD治療后隨訪的意義在于及早發(fā)現(xiàn)病變切除部位有無復(fù)發(fā)，其他部位1每年一次復(fù)查了解局部復(fù)況，一般2年內(nèi)未見局部復(fù)