中醫(yī)護(hù)理入院評(píng)估單

來(lái)安縣中醫(yī)醫(yī)院入院護(hù)理評(píng)估單科別床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡籍貫職業(yè)文化婚否聯(lián)系電話入院方式：步行、攙扶、輪椅、平車(chē)入院時(shí)間年—月—日時(shí) 記錄時(shí)間年—月—日時(shí)診斷：中醫(yī) 西醫(yī)管床醫(yī)生 過(guò)敏史：（食物、藥物）無(wú)有家族史：無(wú)有吸煙史：無(wú)有支/日年飲酒史：無(wú)有ml/日年檢查：體°C脈搏次/分呼吸次/分血壓 mmHg末梢血糖mmol/l1、 望診形體：正常肥胖消瘦其它 情緒：開(kāi)朗焦慮易怒恐懼悲觀其它 舌苔：薄白薄黃黃苔白苔膩腐白膩黃膩黑苔花剝少苔其它：舌質(zhì)：淡紅淡白紅降青紫舌尖紅齒痕裂紋胖大瘦小其它：望神：有神倦怠萎靡煩躁恍惚檐妄嗜睡昏睡昏迷其它 面色：如常紅潤(rùn)兩顴潮紅白蒼白菱黃晦暗青紫無(wú)光澤其它 形態(tài)：正常步履蹣跚半身不遂蜷臥不得平臥其它 皮膚：色澤：正?；腥患t斑紫紺潮紅干燥甲錯(cuò)其它 完整性：完整丘疹出血點(diǎn)破潰痛癤水腫其它 2、 聞診：聲音：正常音啞失音檐語(yǔ)呃逆呻吟語(yǔ)音低微喘息氣粗咳聲無(wú)力或重濁氣味：無(wú)有（臭腥臭其它 ）3、 問(wèn)診：睡眠：正常夜難入寐夜夢(mèng)紛紜易醒早醒其他 輔助用藥飲食：正常納呆饑不欲食食后作脹多食善饑厭油膩其它：小便：正常清長(zhǎng)短赤渾濁尿中帶血淋漓不盡尿失禁尿管其它：大便：正常溏薄秘結(jié)柏油便便中帶血完谷不化大便失禁造口其它：汗：正常無(wú)汗有汗自汗盜汗大汗其它 感知：疼痛無(wú)疼痛瘙癢麻木部位：性質(zhì)：發(fā)作時(shí)間：聽(tīng)力：正常下降耳聾（右左） 視力：正常下降失明（右左）4、 切診：脈象：正常浮沉遲數(shù)弦滑澀洪細(xì)結(jié)代其它：脘腹：正常脹滿(mǎn)痛而喜按痛而拒按其它 安全評(píng)估：存在的不安全因素：壓瘡跌倒墜床其它 家庭關(guān)系：和睦緊張 生活自理能力：可自理 需要協(xié)助 不能自理經(jīng)濟(jì)情況：好 一般拮據(jù) 住院費(fèi)用：醫(yī)保 農(nóng)保自費(fèi)對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：了解不了解專(zhuān)科評(píng)估：（根據(jù)各專(zhuān)科特點(diǎn)，自定評(píng)估內(nèi)容）辨證施護(hù)：證屬：入院主要護(hù)理診斷及（護(hù)理問(wèn)題）：責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)

壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估一一Braden預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)計(jì)分評(píng)估表:評(píng)價(jià)內(nèi)容1分2分3分4分得分總分 總分＜12分壓瘡發(fā)生高危；12~14分壓瘡發(fā)生中危；15?16分壓瘡發(fā)生輕危；總分小于16分者請(qǐng)使用警示牌，并根據(jù)指導(dǎo)落實(shí)措施、做好相關(guān)護(hù)理記錄、告知注意事項(xiàng)1、感知能力完全受限非常受限輕微受限無(wú)損害2、潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見(jiàn)潮濕3、活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4、移動(dòng)能力完全不能非常受限輕微受限不受限5、營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題不存在問(wèn)題預(yù)防壓瘡的指導(dǎo)原則：1、 避免局部組織長(zhǎng)期受壓：①定時(shí)翻身，減少組織的壓力；②保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；③正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2、 避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑；②協(xié)助病人翻身、更換床單和衣服時(shí)，切忌拖、拉、推等動(dòng)作；③保持床單清潔、平整、無(wú)碎屑；④使用便器時(shí)防止擦傷。3、 避免局部潮濕等不良刺激：①保持皮膚和床單清潔、干燥；②避免病人直接臥于橡膠單或塑料單上。4、 促進(jìn)局部血液循環(huán)：①對(duì)長(zhǎng)期臥床者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)；②經(jīng)常檢查、按摩受壓部位。5、 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：①對(duì)易發(fā)生壓瘡者，在病情允許的情況下，給予高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力；②不能進(jìn)食者由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。跌倒高危因素評(píng)估與預(yù)防宣教項(xiàng)目病情項(xiàng)目病情記分得分總分 總分＞4分提示為高危人群，請(qǐng)使用手腕帶、警示牌、床欄、按醫(yī)囑留陪護(hù)、按需使用保護(hù)性約束，落實(shí)相關(guān)護(hù)理記錄及告知以下注意事項(xiàng)年齡＞70歲或＜10歲1意識(shí)認(rèn)知異常1感覺(jué)視覺(jué)、聽(tīng)力異常1精神躁動(dòng)、燥狂4重度抑郁、焦慮4行動(dòng)需要協(xié)助（人或物）1藥物使用（利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥等）1既往史有跌倒、墜床史1病人有跌倒高危因素，特告知家屬，加強(qiáng)看護(hù)，注意以下事項(xiàng)，以便共同預(yù)防病人跌倒1、 病人下床時(shí)，應(yīng)先坐穩(wěn)于床沿，再由家屬攙扶下床。如廁時(shí)需有人陪伴。2、 若發(fā)現(xiàn)地面潮濕有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并避免在有水漬的地方行走，以防跌倒。3、 請(qǐng)將物品盡量放置于櫥柜內(nèi)，以免妨礙走路。4、 當(dāng)你所照顧的病人有意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，必要時(shí)還須