南方醫(yī)大循證醫(yī)學(xué)課件09循證醫(yī)學(xué)在臨床決策分析中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)在臨床決策分析中

的應(yīng)用臨床事例男性，24歲，野外登山過程中突發(fā)意外事故而發(fā)生踝關(guān)節(jié)開放性骨折。幾天后獲救時傷口已經(jīng)感染。立即緊急處理并予抗生素治療，感染仍未得到控制。如果感染進(jìn)一步發(fā)展，可能影響整個下肢甚至危及生命。結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻(xiàn)報道，使用大量抗生素治療，60％可能性痊愈，但35％結(jié)果是膝關(guān)節(jié)以上部位截肢，還有5%可能性死亡。如果馬上采取踝關(guān)節(jié)截肢，不會引起其他并發(fā)癥。請選擇：繼續(xù)使用大劑量的抗生素治療爭取保全肢體？采取手術(shù)截肢預(yù)防感染進(jìn)一步發(fā)展引起更高位截肢或危及生命？第一節(jié)：概述一、臨床決策分析（CDA）的概念臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis）是指根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科研的最新進(jìn)展，將提出的新方案與傳統(tǒng)方案進(jìn)行全面比較和系統(tǒng)評價，通過定量的分析取其最優(yōu)者進(jìn)行實踐的決策過程。

臨床決策分析應(yīng)在充分評價不同方案的風(fēng)險和利益后選取一個最好的方案。以減少臨床的不確定性。在科技發(fā)達(dá)的國家，臨床決策分析已經(jīng)開始得到較好的應(yīng)用，但在我國還剛剛起步。二、臨床決策的分類

按決策涉及的范圍：戰(zhàn)略決策戰(zhàn)術(shù)決策

按所面臨的問題的確定性確定型決策不確定型決策風(fēng)險型決策三、臨床決策的過程（1）提出臨床問題，確定目標(biāo)（2）擬定方案（3）評價方案（4）選擇方案（5）組織實施四、臨床決策必須遵循的原則（1）真實性（2）先進(jìn)性：決策的全過程必須充分利用現(xiàn)代信息手段，必須是在盡可能收集并嚴(yán)格評價國內(nèi)外證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，使決策擺脫個體經(jīng)驗的局限性。（3）效益性

決策過程中應(yīng)遵循汰劣選優(yōu)的原則。第二節(jié)決策樹分析（一）概念：是臨床決策分析中最常用的決策分析模型；要求決策者改變傳統(tǒng)憑自覺決策的習(xí)慣，建立全新的思維方式，將整個決策過程用圖示表達(dá)，使分析過程直觀而有條理，便于分析者明確各種決策的預(yù)期結(jié)果。（二）步驟：

1.明確目的，確定被選方案；

2.列出所有可能的直接結(jié)局和最終結(jié)局，通過一系列決策結(jié)、機(jī)會結(jié)和結(jié)局結(jié)的連接，展示事件的客觀順序；

3.確定各種可能出現(xiàn)的概率；

4.對最終臨床結(jié)局用適宜的效用的賦值；

5.計算每一種被選方案的期望值，期望值最高的被選方案為決策方案；

6.應(yīng)用敏感性試驗對結(jié)論進(jìn)行測試。例：對一種預(yù)后惡劣的疾病，手術(shù)治療是否優(yōu)于保守治療？決策臂決策結(jié)

步驟1：確定被選方案

步驟2：列出所有可能的結(jié)局機(jī)會結(jié)結(jié)局結(jié)

步驟3：明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率決策臂決策結(jié)賦值方法一：期望壽命年

步驟4：對最終臨床結(jié)局用適宜的效用值賦值賦值方法二：效用值效用值是病人對健康狀態(tài)偏好程度的測量，通常用0-1數(shù)字來表示。最好的健康狀態(tài)為1，死亡為0，病情遷延或慢性化則介于兩者之間。

步驟5：計算每種被選方案的期望值從“樹尖”開始向“樹根”方向進(jìn)行計算。每一個機(jī)會結(jié)的期望效用值＝其狀態(tài)效用值×其發(fā)生概率

決策方案的期望效用值＝每一個決策臂上機(jī)會結(jié)的期望效用值之和方法手術(shù)期望生存時間是19.46年，保守治療的期望生存時間是18.38年。根據(jù)最大效益方案的決策原則，本例最佳被選方案是手術(shù)治療。目的：測試結(jié)論分析的真實性。原因：每個機(jī)會結(jié)的概率和結(jié)局的效用值都可在一較寬的范圍內(nèi)變動。當(dāng)概率即效用值在一個合理的變動范圍時，決策分析的結(jié)論會改變嗎？

步驟6：應(yīng)用敏感性分析對決策分析的結(jié)論進(jìn)行測試

當(dāng)手術(shù)的病死率較高時，手術(shù)治療的期望生存時間仍高于保守治療。

疾病概率為0時，保守治療優(yōu)于手術(shù)治療疾病概率為0.016（決策閾值），兩者相同19.8020.0019.7419.74決策閾值第五節(jié)臨床決策分析評價真實性？重要性？臨床適用性？一、真實性評價是否包括了所有重要的決策方案和結(jié)局？在確定時間概率時，是否采用了敏感的方法鑒別、收集和整合有關(guān)證據(jù)？效用值的敏感方法是從可信賴的來源取得的嗎？是否應(yīng)用敏感分析對臨床決策方案的不確定性進(jìn)行了檢驗？（包括哪些變量？變量的波動范圍？引用文獻(xiàn)的研究質(zhì)量？）二、結(jié)果的重要性如何？基線分析中，決策方案結(jié)果的差異是否對病人具有臨床重要性？

有人認(rèn)為，以預(yù)期質(zhì)量調(diào)整壽命年為效用值指標(biāo)時，相差2個月以上就有臨床意義。證據(jù)的不確定性能改變分析結(jié)果嗎？

相當(dāng)于可信區(qū)間三、臨床適用性決策分析中概率的估計值符合自己的病人嗎？決策分析的效用值是否與實際病人對臨床結(jié)局的評價一致？臨床事例男性，24歲，野外登山過程中突發(fā)意外事故而發(fā)生踝關(guān)節(jié)開放性骨折。幾天后獲救時傷口已經(jīng)感染。立即緊急處理并予抗生素治療，感染仍未得到控制。如果感染進(jìn)一步發(fā)展，可能影響整個下肢甚至危及生命。結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻(xiàn)報道，使用大量抗生素治療，60％可能性痊愈，但35％結(jié)果是膝關(guān)節(jié)以上部位截肢，還有5%可能性死亡。如果馬上采取踝關(guān)節(jié)截肢，不會引起其他并發(fā)癥。選擇方案1保守治療踝部