乙型病毒性肝炎診斷標準

乙型病毒性肝炎診斷標準范圍本標準規(guī)定了乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標準適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員對乙型病毒性肝炎的診斷、報告。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標準：2.1乙肝病毒hepatitisBvirus，HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒科，其核酸南不完全雙鏈DNA組成，約3200個核苷酸，能引起人類乙型病毒性肝炎。2.2乙肝病毒表面抗原h(huán)epatitisBsurfaceantigen，HBsAgHRV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒的標志之2.3乙肝病毒e抗原h(huán)epatitisBeantigen,HBeAg是HBV前C區(qū)和C區(qū)基因編碼的分泌型蛋白，分子量約15kD。是HBVDNA復(fù)制的標志之一。2.4乙肝病毒核心抗體antibodytohepatitisBcoreantigen(ffBcAg)，抗-HBc是HBV感染后核心抗原(HBcAg)刺激機體產(chǎn)生的抗體，提示HBV的現(xiàn)癥感染或既往感染，其中抗-HBcIgMP6性表明患者為急性HBV感染，抗-HBcIgG陽性，但抗-HBcIgM陰性或低水平表示慢性或既往感染。2.5乙肝病毒脫氧核糖核酸hepatitisBvirusdeoxyribonucleicacid，HBVDNA是HBV的基因組，含有HBV的全部遺傳信息。是反映病毒復(fù)制的指標。2.6丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶alanineaminotransferase，ALT主要存在于各種組織的細胞中，以肝細胞中含量最高，當(dāng)肝細胞炎癥、壞死或肝細胞膜通透性增加時ALT可釋放人血，使血中該酶的活性顯著升高，故此酶是反映肝細胞損傷的血清生化指標。診斷原則乙肝的診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理學(xué)及影像學(xué)檢查等進行初步診斷，確診須依據(jù)血清HBV標志和HBVDNTA檢測結(jié)果。診斷分類根據(jù)臨床特點和實驗室檢查等將乙肝分為不同臨床類型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌等。診斷急性乙肝近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疸。肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清膽紅素升高。HBsAg陽性有明確的證據(jù)表明6個月內(nèi)曾檢測血清HBsAg陰性?？埂狧BcIgMpg性l：l000以上。肝組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變。5?1?7恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn)，抗HBs陽轉(zhuǎn)。疑似急性乙肝病例符合下列任何一項可診斷：同時符合5.1.1和5.1.3。同時符合5.1.2和5.1.3。確診急性乙肝病例符合下列任何一項可診斷：疑似病例同時符合5.l.4。疑似病例同時符合5.1.5。疑似病例例時符合5.1.6。疑似病例同時符合5.l.7。慢性乙肝5.2.1急性HBV感染超過6個月仍HBsAg陽性或發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性超過6個月（參見附錄A）。5.2.2HBsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HBcIgM陰性。慢性肝病患者的體征如肝病面容，肝掌、蜘姝痣和肝、脾腫大等（參見附錄B）。血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，右的血漿白蛋白降低（或）球蛋白升高，或膽紅素升高等（參見附錄B）。肝臟病理學(xué)有曼性病毒性肝炎的特點（參姓附錄B）血清HBeAg附陛或可檢出HBVDNA除其他導(dǎo)致ALT升高的原因（見附錄C）。疑似慢性乙肝病例符合下列任何一項川診斷：符合5.2.1和5.2.3。符合5.2.2和5.2.3。符合5.2.2利5.2.4確診慢性乙肝病例符合下列任何一項可診斷：同時符合5.2.1、5.2.1和5.2.6。同時符合5.2.1、5.2.5和5.2.6。同時符合5.2.2、5.2.4和5.2.6。同時符合5.2.2、5.2.5和5.2.6。5.3乙肝肝硬化5.3.1血清HBsAg陽性，或有明確的慢性乙肝病史。血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾功能亢進（血小板和（或）白細胞減少），或明確食管、胃底靜脈曲張，或肝性腦病或腹水（參見咐錄B）。腹部B型超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查有肝硬化的典型表現(xiàn)（參見附錄B）。肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成。符合下列任何一項可診斷：符合5.3.1和5.3.2。5.3?5?2符合5.3.l和5.3.3。符合5.3.1和5.3.4。乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌血清HBsAg陽性，或有慢性乙肝病史（見附錄A）。5?4?2—種影像學(xué)技術(shù)（B超、CT、MRI或血管造影）發(fā)現(xiàn)＞2cm的動脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶，同時AFP2400口g/L,并能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌（見附錄B）。兩種影像學(xué)技術(shù)（B超、CT、MRI或血管造影）均發(fā)現(xiàn)＞2cm的動脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶。肝臟占位性病變的組織學(xué)檢查證實為肝細胞癌符合下列任何一項可診斷：符合5.4.1和5.4.2。符合5.4.1和5.4.3。符合5.4.1和5.4.4。鑒別診斷慢性HBV攜帶者血清HBsAg陽性史6個月以上。1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次或以上，血清ALT和AST均在P正范圍，且無慢性肝炎的體征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等。HBeAg陽性。血清HBVDNA可檢出。肝組織學(xué)檢查無明顯炎癥、壞死和纖維化。疑似病例：符合6.1.1，6.1.2和6.1.3。確診病例：疑似病例同時符合6.1.4。非活動性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性6個月以上?！陜?nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍。血清HBeAg陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清HBVDNA氣檢測不到。肝臟組織學(xué)檢查無明顯炎癥或炎癥輕微。疑似病例：符合6.2.1，6.2.2和6.2.3。確診病例：疑似病例同時符合6.2.4。其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎、非嗜肝病毒引起的肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎。乙肝和上述其他肝炎也可合并發(fā)生。附錄A

規(guī)范性附錄）

乙型病毒性肝炎血清學(xué)檢測方法、HBV感染的標記物判定標

準、急性HBV感染標記物診斷標準和慢性HBV感染標記物診斷標準A.1乙型病毒性肝炎血清學(xué)檢測方法本標準要求以ELISA法檢測HBV標志物?要求使用符合質(zhì)控標準的試劑盒。具體操作步驟如下：A.1.1檢測HBsAgELISA雙抗體夾心法操作步驟：a）配液：將30mL濃縮洗滌液（20X）用蒸餾水或去離子水稀釋至600mL備用。b）編號：將樣品對應(yīng)微孔按序編號，每板應(yīng)設(shè)陰、陽性對照各2孔和空白對照1孔、、（空白對照孔不加樣品及酶標試劑，其余各步相同）。c）加樣：分別在相應(yīng)孔中加入待測樣品或陰、陽性對照50UL。d）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育60min。e）洗滌：吸去板內(nèi)液體，用洗滌液注滿各孔，靜置1min后吸干，重復(fù)洗滌5次，拍干。f）加酶：每孔加入酶標試劑1滴（50UL），輕輕振蕩混勻。g）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育60min。h）洗滌：將孔內(nèi)液體吸干，用洗滌液充分洗滌5次,拍干。i）顯色：每孔加入顯色劑A、B液各l滴（50UL）,輕輕振蕩混勻，37C避光顯色15rnin。j）測定：每孔加入終止液l滴（50uL），輕輕振蕩混勻，設(shè)定酶標儀波長于400nm處（建議用雙波長450/630nm檢測）信用空白孔調(diào)零點后測定各孔OD值。結(jié)果判斷：a）臨界值（CUTOFF）計算：臨界值二陰性對照孔00均值X2.1。（陰性對照7LOD值低于0?05者按0.05計算）b）陽性判定:樣品0D值上臨界值（CUTOFF）者判陽性。c）陰性判定：樣品OD值〈臨界值（CUTOFF）者判陰性。A.1.2檢測抗—HBsELISA雙抗原夾心法操作步驟：a）配液：將30mL濃縮洗滌液（20X）用蒸餾水或去離子水稀釋至600mL備用。b）編號：將樣品對應(yīng)微孔按序編號，每板應(yīng)設(shè)陰、陽性對照各2孔和空白對照l孑L〈空白對照孔不加樣品及酶標試劑，其余各步相同）。c）加樣：分別在相應(yīng)孔中加入待測樣品或陰、陽性對照50UL。d）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育60min。e）洗滌：吸去板內(nèi)液體，用洗滌液注滿各孔，靜置1min后吸干，重復(fù)洗滌5次，拍干。f）加酶：每孔加入酶標試劑1滴（50UL），輕輕振蕩混勻。g）溫育：用封板膜封板后置37C溫育60min。h）洗滌：將孔內(nèi)液體吸干，用洗滌液充分洗滌5次,拍干。i）顯色：每孔加入顯色劑A、B液各l滴（50UL），輕輕振蕩混勻，37C避光顯色l5rnin。j）測定：每孔加入終止液l滴（50口L），輕輕振蕩混勻。設(shè)定酶標儀波長于450nm處（建議用雙波長450/630nm檢測），用空白孔凋零點后測定各孔OD值。結(jié)果判斷：a）臨界值（CUTOFF）計算：臨界值二陰性對照孔OD均值X2.1。（陰性對照孔OD值低于0?05者按0.05計算）b）陽性判定：樣品OD值上臨界值（CUTOFF）者判陽性。c）陰性判定：樣品OD值〈臨界值（CUTOFF）者判陰性。A.1.3檢測HBeAgEL_ISA雙抗體夾心法操作步驟：a）配液：將30mL濃縮洗滌液（20X）用蒸餾水或去離子水稀釋至600mL備用。b）編號：將樣品對應(yīng)微孔按序編號。每板應(yīng)沒陰、陽性對照各2孔和空白對照l孔（空白對照孔不加樣品及酶標試劑，其余各步相同）。c）加樣：分別在相應(yīng)孔中加入待測樣品或陰、陽性對照50UL。d）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育60min。e）洗滌：吸去板內(nèi)液體，用洗滌液注滿各孔，靜置1min后吸干，重復(fù)洗滌5次，拍干。f）加酶：每孑」加入酶標試劑l滴（50口L）:輕輕振蕩混勻。g）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育60min。h）洗滌：將孔內(nèi)液體吸于，用洗滌液充分洗滌5次,拍干。i）顯色：每孔加入顯色劑A、B液各l滴（50UL）,輕輕振蕩混勻.37C避光顯色15min。j）測定：每孔加入終止液l滴（50口L），輕輕振蕩混勻，設(shè)定酶標儀波長于450nm處（建議用雙波長450/630nm檢測），用空白孔調(diào)零點后測定各孔OD值。結(jié)果判斷：a）臨界值（CUTOFF）計算：臨界值二陰性對照孔00均值X2.1。（陰性對照孔OD值低于0.05者按0.05計算）b）陽性判定：樣品0D值上臨界值（CU'TOFF）者判陽性。c）陰性判定：樣品OD值〈臨界值（CUTOFF）者判陰性。A.1.4檢測抗—HBeELJSA競爭抑制法檢測步驟：a）配液：將30mL濃縮洗滌液（20X）用蒸餾水或去離子水稀釋至600ml備用。b）編號：將樣品對應(yīng)微孔按序編號，每板應(yīng)沒陰、陽性對照各2孔和空白對照l孔（空白對照孔不加樣品及酶標試劑，其余各步相同）。c）加樣：分別在相應(yīng)孔中加入待測樣品或陰、陽性對照50UL。d）加酶：每孔加人酶標試劑1滴（50卩1?），輕輕振蕩混勻。e）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育60min。f）洗滌：將孔內(nèi)液體吸干，用洗滌液注滿各孔，靜置1min后吸干，重復(fù)洗滌5次，拍干。g）顯色：每孔加入顯色劑A.B液各l滴（50UL），輕輕振蕩混勻37C避光顯色15min。h）測定：每孔加入終止液1滴（50口L），輕輕振蕩混勻，設(shè)定酶標儀波長于450nm處（建議用雙波長450/630nm檢測）、用空白孔調(diào)零點后測定各也孔OD值。結(jié)果判斷：a）臨界值（CUTOFF）計算：臨界值二陰性對照孔OD均值X0.5。b）陽性判定:樣品0D值W臨界值（CUTOFF）者判陽性。c）陰性判定：樣品OD值〉臨界值（CUTOFF）者判陰性。A.1.5檢測抗—HBcELISA競爭抑制法檢測步驟：a）配液：將30mL濃縮洗滌液（20X）用蒸餾水或去離子水稀釋至600mL備用。b）編號?：將樣品對應(yīng)微孔按序編號，每板應(yīng)設(shè)陰、陽性對照各2孔和空白對照l孔（空白對照孔不加樣品及酶標試劑，其余各步相同）。C）加樣：分別在相應(yīng)孔中加入待測樣品或陰、陽性對照50UL?。d）加酶：每孔加入酶標試劑1滴（50UL），輕輕振蕩混勻。e）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育60min。f）洗滌：將孔內(nèi)液體吸干，用洗滌液注滿各孔，靜置lmin后吸干，重復(fù)洗滌5次，拍干。g）顯色：每孔加人顯色劑A、B液各l滴（50UL）,輕輕振蕩混勻，37°C避光顯色15min。h）測定：每孔加入終止液l滴（50口L），輕輕振蕩混勻。設(shè)定酶標儀波長于450nm處（建議用雙波長450/630nm檢測），用空白孔凋零點后測定各孔OD值。結(jié)果判斷：a）臨界值（CUTOFF）計算：計算值二陰性對照孔OD均值X0.5。b）陽性判定：樣品OD值W臨界值，（CUTOFF）者判陽性。c）陰性判定：樣品OD值〉臨界值，（CUTOFF）者判陰性。A.1.6檢測抗—HBcIgMELISA捕獲法檢測步驟：a）配液：將待測血清用生理鹽水泳l：100稀釋，濃縮洗滌液用蒸餾水稀釋至500mL（48T）或750mL（96T）備用。b）編號：將樣品對應(yīng)微孔按序編號，每板應(yīng)設(shè)陰、陽性對照各2孔和空白對照l孔（空白對照加入100UL洗滌液）。c）加樣：取出已包被板，分別在相應(yīng)孔應(yīng)加入已稀釋待測血清或陰、陽性對照100UL。d）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育60min。e）洗滌：吸去板內(nèi)液體，用洗滌液注滿各孔，靜置1min后吸干，重復(fù)洗滌5次，拍干。f）加酶及抗原：每孔加入酶標記物及抗原各50UL（加空白孔不）。g）溫育：振蕩1min后，于37C溫育30min。h）洗滌：溫育后，吸去板內(nèi)液體，同上洗滌5次，吸干。i）顯色：每孔加入顯色劑A、B液各50uL輕輕振蕩混勻，37C避光顯色l5min。j）測定：每孔加入終止液50UL，輕輕振蕩混勻，于450nm（建議用雙波長，450/630nm檢測）測OD值。結(jié)果判斷：a）臨界值（CUTOFF）計算：臨界值二陰性對照孔OD均值X21。（陰性對照孔OD值低于0.05者按0.05計算）b）陽性判定：樣晶OD值上臨界值（CUTOFF）者判陽性。c）陰性判定：樣品OD值〈臨界值（CUTOFF）者判陰性。A.1.7檢測抗—HBcIgGELISA間接法檢測步驟：a）配液：將50mL濃縮洗滌液（20X）用蒸餾水或去離子水稀釋至1000mL備用。b）編號：將樣品對應(yīng)微孔按序編號，每板應(yīng)設(shè)陰性對照3孔、陽性對照2孔和空白對照1孔（空白對照孔不加樣品及酶標試劑，其余各步相同）。c）稀釋：每孔加入100口L樣品稀釋液。d）加樣：分別在相應(yīng)孔中加入待測樣品或陰、陽性對照10UL，輕輕振蕩混勻。e）溫育：用封板膜封板后置37°C溫育30min。f）洗滌：將孔內(nèi)液體吸干，用洗滌液注滿各孔，靜置1min后吸干，重復(fù)洗滌5次，拍干。g）加酶：分別在相應(yīng)孔中加入酶標試劑100UL，輕輕振蕩混勻。h）重復(fù)步驟e和f。i）顯色：每孔加入顯色劑A、B液各l滴（50UL）,輕輕振蕩混勻，37°C避光顯色15min。j）測定：每孔加入終止液l滴（50口L）:輕輕振蕩混勻，設(shè)定酶標儀波長于450nm處（建議用雙波長450/630nm檢測），用空白孔調(diào)零點后測定各孔OD值；結(jié)果判斷：a）陰性對照的正常范圍：正常情況下，陰性對照孔OD值W0.08（陰性對照孔OD值若大于0.08應(yīng)舍棄，如果所有陰性對照孔OD值都大于0?08，應(yīng)重復(fù)試驗。若陰性對照孔OD值小于0.03，則按0.03計算）。b）陽性對照的正常范圍：正常情況下陽性對照孔0D值上0.50。c）臨界值（CUTOFF）計算：臨界值二陰性對照孔OD均值+0.16。d）陽性判定：樣品OD值上臨界值（CUTOFF）者判陽性。e）陰性判定：樣品OD值〈臨界值（CUTOFF）者判陰性。A.2HBV感染的標記物判定標準a）血清HBsAg陽性。b）血清HBVDNT陽性。c）肝內(nèi)HBcAg陽性和（或）HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。有以上任何一項陽性者可診斷為HBV感染。A.3急性HBV感染標記物診斷標準a）病程中HBsAg由陽性轉(zhuǎn)為陰性，可伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)。b）抗-HBCIgM滴度高水平（＞l:l000），向抗-HBcIgG陰性或低水平。A.4慢性HBV感染標記物診斷標準抗-HBcIgM滴度不高或陰性，但血清HBsAg或HBVDNA任何一項陽性持續(xù)半年以上。附錄B

資料性附錄）

病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理學(xué)、影像

學(xué)檢查以及肝衰竭的分類和診斷B.1病原學(xué)HBV屬于嗜肝DNA病毒科，完整病毒顆粒的直徑為42nm的球形體?；蚪M是雙鏈、環(huán)形、不完全閉合DNA。病毒最外層是病毒的外膜或稱衣膜(envelope)，其內(nèi)層為核心部分(core)，核蛋白即是核心抗原(HBcAg),不能在血清中檢出。HBsAg陽性者的血清在電子顯微鏡下可見3種顆粒：直徑為22nm的圓形和絲狀顆粒，還有較少的直徑為42nrn的球形顆粒，又稱為Dane氏顆粒，是完整的HBV顆粒。HRV對外界環(huán)境抵抗力較強，在30°C?32°C時可存活至少6個月，在-20°C時可存活15年。在121C高壓20min、100C干烤1h、100C直接煮沸10min均可滅活HBV。含氯制劑、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。B.2流行病學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織報道。全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌(HCC)°HBV感染在世界范圍的流行變化很大，主要受到感染發(fā)生年齡的影響。乙肝表面抗原陽性的人口比例達到8%以上的地區(qū)是乙肝流行高發(fā)區(qū)域，大部分感染發(fā)生于圍產(chǎn)期或嬰幼兒期。HBV感染中等度流行地區(qū)的乙肝表面抗原陽性率為2%?7%,在這些地區(qū)，嬰幼兒、兒童和成年人的感染情況同時存在。HBV感染低流行地區(qū)的乙肝表面抗原陽性率在2%以下。在這些地區(qū)，急性乙肝的最高發(fā)病人群是青壯年，大多數(shù)新發(fā)病例是由于高危性活動和毒品注射所致。我國屬HBV感染中、高流行區(qū)，流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少數(shù)為ayw3（主要見于新疆、西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū)）；基因型主要為C型和B型。B.2.1傳染源包括急性、慢性感染患者和病毒攜帶者，其中以慢性感染者和病毒攜帶者最為重要。HBV在肝細胞內(nèi)復(fù)制后釋放至血循環(huán)，因此在乙肝患者或HBV攜帶者的血液、精液、陰道分泌物等液體中均含有病毒顆粒，具有傳染性。B.2.2傳播途徑HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。圍產(chǎn)期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播。經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于不安全注射（使用未經(jīng)消毒或不合格消毒的注射或穿刺器具、重復(fù)使用一次性注射器、沒有嚴格執(zhí)行無菌操作的規(guī)定、連續(xù)注射時共用針頭或換針頭不換針管、操作技術(shù)不正確、注射的廢棄物處理不當(dāng)?shù)龋?、侵入性診療操作和手術(shù)，以及靜脈內(nèi)濫用毒品等。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。與HBV陽性者性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性明顯增高。乙肝的母嬰傳播包括內(nèi)內(nèi)傳播、同生期傳播和產(chǎn)后HBV傳播。日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作、握手擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播未被證實。B.2.3易感人群未獲得有效免疫的人群對HBV都具有易感性。HBV感染后個體反應(yīng)的差異顯著，這種差異主要與感染者的年齡、性別、文化素質(zhì)、；機體免疫功能和營養(yǎng)狀況有關(guān)，還與感染者所屬地區(qū)的氣候、衛(wèi)生狀況等有關(guān)。B.3臨床表現(xiàn)B.3.1急性乙型肝炎乙型肝炎潛伏期長，45d?160d，平均120d。最常見的臨床表現(xiàn)為全身乏力，食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹瀉及腹脹，部分患者有發(fā)熱(一般不超過38?5°C)、黃疸等癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)肝、脾大，肝臟觸痛或叩痛。實驗室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT)明顯升高，可同時有血清膽紅素升高。B.3.2慢性HBV感染有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化和慢性HBV攜帶者。B.3.2.1慢性乙型肝炎主要臨床表現(xiàn)：乏力、食欲減退、腹脹等，體檢可發(fā)現(xiàn)以及肝掌及蜘蛛痣、面色灰暗，脾大、肝大，肝臟觸痛或叩痛等?？煞譃椋?a)HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽，性，抗-HBc陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清AL.T持續(xù)或反復(fù)異常?；蚋谓M織學(xué)檢查有肝炎病變。B.3.2.2乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。B.3.2.2.1代償期肝硬化一般屬Child-PughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)可異常。但尚元明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓癥，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。B.3.2.2.2失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級?；颊呖捎惺彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白〈35g/L，膽紅素＞35umol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)〈60%。根據(jù)乙肝肝硬化患者是否有血清AI?T升高，可將其分為活動期或靜止期，但需要排除其他原因引起肝損害。B.3.2.3慢性HBV攜帶者血清HBsAg陽性，HBVDNA陽性，HBeAg陽性。但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對血清HBVDNA陽性者，應(yīng)建議其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和講行相應(yīng)治療。B.4實驗室檢查B.4.1生化學(xué)檢查B.4.1.1血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。B.4.1.2膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高，以及先天良性膽紅素升高相鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，呈進行性升高，每天上升21倍正常值上限(ULN)，且210XULN;也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。B.4.1.3凝血酶原時間(PT)及凝血酶原活動度(PTA)PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值，近期內(nèi)PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，＜20%者提示預(yù)后不良。亦有用國際標準化比值(INR)來表示此項指標者，INR值的升高與PTA值的下降有同樣意義。B.4.1.4膽堿酯酶可反映肝臟合成功能，對了解病情重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值。B.4.1.5血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、稈硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白／球蛋白比值降低.B.4.1.6甲胎蛋白(AFP)明顯升咼往往提示HCC，可用于監(jiān)測HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注AFP升高的幅度、持續(xù)時間、動態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合分析。B.4.2HBV血清學(xué)標志物HBV血清學(xué)標志包括HBsAg、抗HRs、HBeAg.抗-HBe、抗-HBc和抗HBcIgM,目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化學(xué)發(fā)光法等檢測。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰而抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陽性可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標：抗-HBe陽性表示HBV復(fù)制水平低(但有前C區(qū)突變者例外)；HBeAg轉(zhuǎn)陰而抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBcIgM陽性提示HBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期；抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體均為陽性。為了解有無HBV與丁型肝炎病毒(HDV)同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDVIgM和HDVRNA。B.4.3HBVDNA、基因型和變異檢測B.4.3.1HBVDNA定性和定量檢測反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBVDNA及其水平的監(jiān)測，以及考核抗病毒治療效果。B.4.3.2HBV基因分型常用的方法有：基因型特異性引物PCR法；限制性片段長度多態(tài)性分析法(RFLP)；線性探針反向雜交法(INNO-LiPA)；PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；基因序列測定法等。但目前國內(nèi)尚無經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)正式批準的HBV基因分型試劑盒。B.4.3.3HBV耐藥突變株檢測常用的方法有：HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法；限制性片段長度多態(tài)性分析法(RFLP)；熒光實時PCR法；線性探針反向雜交法等。B.5病理學(xué)慢性乙型肝炎的肝組織病理學(xué)特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞、少數(shù)為漿細胞和巨噬細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大，并可破壞界板引起界面肝炎(interfacehepatitis),義稱碎屑樣壞死(piecemealnecrosis)。匯管區(qū)炎癥及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動及進展的特征性病變。小葉內(nèi)肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝細胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)咬原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進展為肝硬化。原發(fā)性肝癌：肝內(nèi)出現(xiàn)占位性病變?？煞譃閱渭儔K狀型、融合塊狀型及多塊狀型。免疫組織化學(xué)法檢測可顯示細胞胞中有無HRsAg和HBcAg表達。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和細胞膜型表達提示HBV復(fù)制活躍：HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達則提示肝細胞內(nèi)存在HBV。B.6影像學(xué)檢查可對肝臟、膽囊、脾腑進行B超、電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振咸像（MRI）等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等。B.7肝衰竭的分類和診斷B.7.1分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展還速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，SALF）急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病l5d?26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥侯群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償，慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行件減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。B.7.2臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。B.7.2.1急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)II度及以上肝性腦?。ò碬度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：a）極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、忍心、嘔吐等嚴葦消化道癥狀。b）短期內(nèi)黃疽進行性加深。c）出血傾向明顯，PTAW40X%，且排除其他原因。d）肝臟進行性縮小。B.7.2.2亞急性肝衰竭起病較急，l5d?26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：a）極度乏力，有明顯的消化道癥狀。b）黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升$17?1umol/L。c）凝血酶原時間明顯延長，PTAW40%并排除其他原因者。B?7?2?3慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。B?7?2?4慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：a）