不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議課件

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議解讀楊向軍蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2005年11月制定指南或建議的目的為臨床醫(yī)師提供正確診斷和有效治療的一些基本原則哪些治療是經(jīng)臨床驗(yàn)證有效應(yīng)常規(guī)采用的治療哪些治療是有限定條件，非常規(guī)使用，需經(jīng)臨床醫(yī)師研判后才能采用的治療哪些治療已被臨床研究證實(shí)無(wú)效甚至有害不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合癥初發(fā)勞力型（<2月）惡化勞力型（頻度、時(shí)間、閾值，<2月）分級(jí)增一級(jí)并達(dá)III級(jí)（加拿大分級(jí)）靜息心絞痛（<1月）梗死后心絞痛（24小時(shí)~1月）變異型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛的診斷要點(diǎn)臨床診斷：根據(jù)發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、體征和心電圖以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷ECG診斷：ST段的動(dòng)態(tài)變化水平或下斜型壓低1mm水平或下斜型壓低0.51mm,高度懷疑抬高肢體導(dǎo)聯(lián)1mm，胸導(dǎo)2mmT波倒置T波假正?；环€(wěn)定性心絞痛臨床

危險(xiǎn)度分層（1）組別心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白低危初發(fā)、惡化勞力型，1mm20min正常險(xiǎn)組無(wú)靜息時(shí)發(fā)作中危A:1月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞1mm20min正常或輕度險(xiǎn)組痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作B:梗死后心絞痛高危A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息1mm20min升高險(xiǎn)組心絞痛B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛臨床

危險(xiǎn)度分層（2）陳舊性心肌梗死危險(xiǎn)度上調(diào)一級(jí)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)分類(lèi)，如心絞痛類(lèi)型為低危，但ST壓低1mm，應(yīng)歸入中危組以下情況應(yīng)視為高危非梗塞區(qū)缺血LVEF40%并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海⊿BP

90mmHg）不穩(wěn)定性心絞痛無(wú)創(chuàng)檢查（1））踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)同位素心肌灌注掃描藥物負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康模号袛嗖∏榈膰?yán)重性、近、遠(yuǎn)期預(yù)后不穩(wěn)定性心絞痛無(wú)創(chuàng)檢查（3）中危組和高危組的患者在急性期1周內(nèi)避免行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)病情穩(wěn)定后可行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行CAGUA行CAG的強(qiáng)適應(yīng)證近期內(nèi)反復(fù)發(fā)作，胸痛時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意原有勞力性心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作近期活動(dòng)耐量明顯減低，特別是低于BruceII級(jí)或4METs梗死后心絞痛陳舊性心梗，近期出現(xiàn)由非梗死區(qū)缺血所致的勞力性心絞痛嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心衰UA急性期的一般治療臥床休息1~3天吸氧心電監(jiān)護(hù)出院標(biāo)準(zhǔn)無(wú)心絞痛發(fā)作心電圖無(wú)缺血改變無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)心肌酶譜正常UA的藥物治療抗血小板治療抗凝血酶治療硝酸酯類(lèi)藥物受體阻滯劑鈣拮抗劑溶栓劑UA的抗血小板治療阿斯匹林150~300mg/d3天50~150mg/d維持ADP受體拮抗劑噻氯吡啶：0.25Bid氯吡格雷：75mgQd定期檢查白血球和血小板UA的藥物治療抗血小板治療抗凝血酶治療硝酸酯類(lèi)藥物受體阻滯劑鈣拮抗劑溶栓劑UA的抗凝血酶治療靜注肝素5000U肝素1000U/h靜滴維持2~5天，使激活的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長(zhǎng)1.5~2倍肝素皮下注射7500Uq12h低分子肝素可以替代普通肝素，無(wú)需監(jiān)測(cè)aPTT，停藥無(wú)反跳UA的硝酸酯類(lèi)藥物治療（1）目的：緩解心絞痛硝酸甘油1~2#含化PRN無(wú)效，3~5分鐘內(nèi)可重復(fù)連續(xù)3~4#無(wú)效加用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑硝酸酯類(lèi)靜滴：硝酸甘油5ug/min開(kāi)始，每5~10min增5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，以10~30ug/min維持，ug/min最大劑量不超過(guò)80~100ug/min，收縮壓不應(yīng)<90mmHg,一般應(yīng)用1~2天，以免耐藥。UA的硝酸酯類(lèi)藥物治療（2）常用的短效（硝酸異山梨酯，消心痛），長(zhǎng)效（5-單硝異山梨酯，麗珠欣樂(lè)、魯南欣康、長(zhǎng)效異樂(lè)定）短效制劑10mgtid或q6h最大40mg/次長(zhǎng)效制劑Bid白天發(fā)作者用短效，晝夜均有者選長(zhǎng)效發(fā)作頻繁者短效制劑優(yōu)于長(zhǎng)效制劑口服制劑療效差，如發(fā)作時(shí)硝酸甘油有效，即是加大劑量的指征反復(fù)發(fā)作，硝酸甘油無(wú)效，提示病變嚴(yán)重。UA的受體阻滯劑治療改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有效口服制劑為主心臟選擇性制劑（阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾）劑量個(gè)體化（癥狀、心率、血壓）UA不伴有勞力性心絞痛者不主張應(yīng)用禁忌證急性左心衰、肺水腫支氣管哮喘嚴(yán)重竇緩或二、三度傳導(dǎo)阻滯UA的藥物治療抗血小板治療抗凝血酶治療硝酸酯類(lèi)藥物受體阻滯劑鈣拮抗劑溶栓劑UA的藥物治療抗血小板治療抗凝血酶治療硝酸酯類(lèi)藥物受體阻滯劑鈣拮抗劑溶栓劑UA的溶栓治療TIMIIIIB顯示采用AMI的溶栓方法治療UA反而增加AMI的發(fā)生率，故UA不主張溶栓治療小劑量尿激酶與抗血小板、抗凝劑聯(lián)合是否有益，尚不明確。UA的介入和外科手術(shù)治療一般UA的介入或手術(shù)治療宜在病情穩(wěn)定后48小