支氣管肺炎診療規(guī)范

v1.0可編寫可更正支氣管肺炎診療規(guī)范【歸納】支氣管肺炎(bronchopneumonia)是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常有的肺炎，2歲以內(nèi)少兒多發(fā)。一年四時(shí)均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及天氣驟變時(shí)。室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁，致病微生物增多，易發(fā)生肺炎。其他有營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫弊端者均易發(fā)生本病?！静∫颉孔畛榧?xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混淆感染”。發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主，主要有RSVADV流感及副流感病毒等；發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主。細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌常有，近來幾年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢。病原體常由呼吸道入侵，少許經(jīng)血行入肺。【臨床表現(xiàn)】2歲以下的嬰幼兒常有，起病多數(shù)較急，發(fā)病前多天多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕啰音。主要癥狀①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是再生兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常。②咳嗽：較頻頻，在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減少，恢復(fù)期咳嗽有痰。③氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。體征①呼吸增快：40~80次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征。②發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥病兒可無發(fā)紺。③肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，今后可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁很多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多正常，病灶交融時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征。重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能阻擋。(1)循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)：①呼吸突然加快＞60次/分。②心率突然＞180次/分。③突然極11v1.0可編寫可更正度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長。以上三項(xiàng)不能夠用發(fā)熱、肺炎自己和其他合并癥講解者。④心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診療為肺炎合并心力衰竭。(2)神經(jīng)系統(tǒng)：肺炎并發(fā)中毒性腦病到此刻還沒有可靠的診療方法，在確認(rèn)肺炎后出現(xiàn)以下癥狀與體征者，可考慮為中毒性腦?。孩贌┰?、嗜睡，眼球上竄、凝視；②球結(jié)膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對光反應(yīng)愚癡或消失；⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離(存心跳，無呼吸)：⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增咼外，其他均正常。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外咼熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎)，如有①?②項(xiàng)提示腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診。(3)消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹，膈肌高升，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。抗利尿激素異常分泌綜合征(syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)：①血鈉w130mmol/L,血浸透壓＜270mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉》20mmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿浸透克分子濃度高于血浸透克分子濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常；⑦ADH高升。若ADH不高升，貝何能為稀釋性低鈉血癥。SIAHD與中毒性腦病有時(shí)表現(xiàn)近似，但治療卻完好不相同。(5)DIC:可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血?！静l(fā)癥】早期合理治療者并發(fā)癥少見。若延緩診療或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥，如膿胸、膿氣胸、肺大泡等，常有于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。予X線胸片及可診療?！驹\療標(biāo)準(zhǔn)】1、病史及癥狀：發(fā)病前可先有上呼吸道感染，起病多急驟，以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。小嬰兒常伴拒乳、嘔吐、腹脹、腹瀉。重癥者可見煩躁不安或精神委靡、有嚴(yán)重喘憋、鼻煽、三凹征及發(fā)紺。2、體征：鼻翼煽動，三凹征，口唇和鼻唇溝及趾指端發(fā)紺，肺22v1.0可編寫可更正部體征早期可不明顯或僅有呼吸音變粗或稍降低，今后可聞及固定的中、細(xì)濕羅音。3、輔助檢查：胸部X線可見非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤陰影，中內(nèi)帶很多，少許可出現(xiàn)大片狀影，并可伴有肺不張或肺氣腫，并發(fā)膿氣胸、肺大皰時(shí)可見相應(yīng)的改變。外周血白細(xì)胞數(shù)及C反應(yīng)蛋白有助于判斷感生病原為細(xì)菌或是病毒，細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞大多數(shù)增加，病毒性肺炎血白細(xì)胞正?；驕p低。細(xì)菌感染時(shí)血清CRP直多上升，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。細(xì)菌培養(yǎng)和涂片可明確細(xì)菌性致病菌和治療有指導(dǎo)性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進(jìn)行初篩試驗(yàn)。咳嗽時(shí)間較長時(shí)可行肺炎支原體檢查，除去有無支原體肺炎。還應(yīng)盡可能明確以致頻頻感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)性或繼發(fā)性免疫弊端病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病、營養(yǎng)性阻擋和環(huán)境因素等。其他，還要注意可否有并發(fā)癥?！捐b別診療】急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身情況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增加、排列凌亂。若鑒別困難，則按肺炎辦理。支氣管異物有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則近似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。支氣管哮喘少兒哮喘可無明顯喘息發(fā)生，主要表現(xiàn)為連續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增加、排列凌亂和肺氣腫，易與本病混淆?；純簱碛羞^敏體質(zhì)，肺功能檢查及激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。4.肺結(jié)核一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，X線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別。粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺，從而與肺炎極其相似，但肺部啰音不明顯?！局委熇侠吭瓌t：采用綜合治療，原則為控制炎癥、改進(jìn)通氣功能、對癥治療、防范和治療并發(fā)癥。.一般治療及護(hù)理：退熱、補(bǔ)液、吸氧、霧化、肺部理療等。抗感染治療抗生素治療：明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。原則：①依照病原菌采用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應(yīng)采33v1.0可編寫可更正會合適的呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可依照經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物；②采用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；③早期用藥；④結(jié)合用藥；⑤足量、足療程。重者患兒宜靜脈結(jié)合用藥。2）依照不相同病原選擇抗生素：①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等；②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者采用萬古霉素或聯(lián)用利福平；③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選替卡西林加克拉維酸；⑤卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸；⑥肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。藥物劑量和用法可參照表一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用《國家基本藥物處方集》的藥物，如表中有★的藥物，其中有▲的藥物為二線抗感染藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用。表一支氣管肺炎常用抗微生物藥物的劑量和用法抗微生物藥物劑量［mg/（kg?次）］最大劑量給藥間隔和給藥路子（g/次）青霉素類★青霉素G常用劑量萬-5萬U/（kg?次）q6h肌肉注射或靜脈滴注大劑量5萬-10萬U/q6h肌肉注射或靜脈滴注青霉素V（kg?次）q6-8h口服★氨芐西林8-12q6-8h口服或肌注或靜脈滴215-25注常用劑量★阿莫西林大劑量50-75常2用劑量10-15q6-8h口服大劑量25-30羧芐西林25-502q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-美洛西林★哌拉西林

7538h25-5028h

肌肉注射或靜脈滴注q6-肌肉注射或靜脈滴注★苯唑西林25-50q6-8h靜脈滴注2氯唑西林q6-8h靜脈滴注44v1.0可編寫可更正坦★▲阿莫西林+克拉維酸頭抱菌素類頭抱拉定★頭抱唑啉頭抱羥氨芐頭抱克洛★頭抱呋辛頭抱噻肟★頭抱曲松▲頭抱哌酮▲頭抱他啶▲頭抱哌酮+舒巴坦大環(huán)內(nèi)酯類★紅霉素羅紅霉素★阿奇霉素克拉霉素其他★克林霉素甲硝唑

2:1注射劑(25/-(75/5:1注射劑(25/5)7:1口服劑(20/-(30/15-2515-2515-2510-1515-2515-5050-8015-5015-302:1注射劑型常用劑量(15/)-(30/15)大劑量(40/20)-(60/30)10-153-5105-1010

1/q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q8h口服1/1/1q6-8h肌注或靜脈滴注或口1服1q6-8h肌注或靜脈滴注q12h口服1q8h口服2q8h肌肉注射或靜脈滴注2q8h靜脈滴注2qd靜脈滴注或肌肉注射2q8h肌肉注射或靜脈滴注2/1q8h靜脈滴注q8h口服；q12h靜脈滴注q12h口服qd連服3d,停藥4d為一療程q12h口服q8-12h口服或靜脈滴注q12h口服★為《國家基本藥物處方集》的藥物▲為二線抗感染藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用3）用藥時(shí)間：一般應(yīng)連續(xù)至體溫正常后5?7天，癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎最少使用抗菌藥物2?3周。葡萄球菌55v1.0可編寫可更正肺炎在體溫正常后2?3周可停藥，一般總療程》6周。（2）抗病毒治療：①利巴韋林（病毒唑）：可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴，肌注和靜點(diǎn)的劑量為10?15mg/（kg?d）,可控制多種RNA和DNA病毒；②a-攪亂素（interferon-a,IFN-a）:5?7天為一療程，亦可霧化吸入。對癥治療1）氣道管理：及時(shí)除去鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道暢達(dá)，改進(jìn)通氣功能。氣道的濕化特別重要，有利于痰液的排出。霧化吸入有助于清除支氣管痙攣和水腫。分泌物積聚于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化仍不能夠除去，使呼吸衰竭加重時(shí)，應(yīng)行氣管插管以利于除去痰液。嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣（人工呼吸機(jī)）。接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和暢達(dá)。2）其他：高熱患兒可用物理降溫，如35%酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可恩賜氯丙嗪、異丙嗪各1.0mg/kg?次）肌注，或苯巴比妥5mg/（kg?次）肌注。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減少炎癥溢出，清除支氣管痙攣，改進(jìn)血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征為：①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染中毒性休克；④出現(xiàn)腦水腫。上述情況可短期應(yīng)用激素?？捎苗晁釟浠傻乃??10mg/kg-d）或用地塞米松kg?（-d）加入瓶中靜脈點(diǎn)滴，療程3?5天。并發(fā)癥及并存癥的治療1）肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、沉著、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物。①利尿：可用咲塞米、依他尼酸，劑量為1mg/（kg?次）稀釋成2mg/ml，靜注或加滴壺中靜點(diǎn)；亦可口服咲塞米、依他尼酸或雙氫克尿噻等。②強(qiáng)心藥：可使用地高辛或毛花苷丙靜脈注射。③血管活性藥物：常用酚妥拉明mg/?/kg?次），最大劑量不高出10mg/次，肌注或靜注，必要時(shí)隔1?4小時(shí)重復(fù)使用；亦可用巰甲丙脯酸和硝普鈉。2）肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改進(jìn)通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。①脫水療法：主要使用甘露醇，依照病情輕重每次??1.0g/kg，每6小時(shí)1次。②改進(jìn)通氣：必要時(shí)應(yīng)予人工輔助通氣、間歇正壓通氣，療效明顯且牢固后應(yīng)及時(shí)改為正常通氣。③66v1.0可編寫可更正擴(kuò)血管藥物：可緩解腦血管痙攣、改進(jìn)腦微循環(huán)，從而減少腦水腫，常用酚妥拉明、654-2。酚妥拉明~mg/(kg?次)，再生兒每次w3mg嬰幼兒每次w10mg靜脈迅速滴注，每2?4小時(shí)一次，也可靜脈滴注保持。④止痙：一般采用地西泮?mg/(kg?次),靜脈注射，1?2小時(shí)可重復(fù)一次；也可采用人工冬眠療法。⑤糖皮質(zhì)激素的使用：可非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障的通透性，故可用于治療腦水腫。常用地塞米松mg/(kg?次)靜脈滴注，每6小時(shí)一次，2?3天后逐漸減量或停藥。⑥促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物：常用的有三磷酸腺苷(ATP、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6等。SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水。當(dāng)血鈉為120~130mmol/L,無明顯癥狀時(shí)