婦產(chǎn)科常用基本操作技能

PAGEPAGE40第十四章婦產(chǎn)科基本操作技能第一節(jié)外陰部檢查及陰道窺器檢查第二節(jié) 盆腔雙合診、三合診、直腸—腹部診檢第三節(jié) 產(chǎn)科四步觸診法第四節(jié)骨盆外測量第五節(jié)宮腔負壓吸引術(shù)第六節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)第七節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)第八節(jié)診斷性刮宮術(shù)第十四章婦產(chǎn)科基本操作技能第一節(jié)外陰部檢查及陰道窺器檢查【目的】通過檢查,了解外陰、陰道、宮頸的情況，達到協(xié)助診斷女性生殖系統(tǒng)疾病及鑒別與之相關(guān)的其他系統(tǒng)、器官疾病之目的.【適應(yīng)證】對懷疑有婦產(chǎn)科疾病或需要排除婦產(chǎn)科疾病的女性患者以及進行常規(guī)婦科活者.陰道分泌物檢查的適應(yīng)證pH度的檢查。如受檢者分泌物異常，應(yīng)進行相應(yīng)的病原體檢查或培養(yǎng).需要了解卵巢功能者,可行陰道脫落細胞涂片檢查.需要判斷月經(jīng)周期中的不同階段，可進行宮頸黏液涂片結(jié)晶檢查。宮頸細胞學(xué)檢查的適應(yīng)證3HPV—DNA頸異常者。婦科良性疾病擬行子宮切除手術(shù)之前.后的隨訪。【禁忌證】對無性生活史者禁止行陰道窺器檢查,若確有檢查必要時,應(yīng)先征得患者本人簽字同意后，方可檢查.（未成年人需征得監(jiān)護人簽字同意）【操作前準備】1.用物準備:(1）簽、潤滑液、洗手液、一次性墊單、模擬人(備選。pH10％95質(zhì)的細胞保存瓶、標記筆、試管架、顯微鏡等.2。操作者準備：(1）與患者交流，向患者解釋檢查目的、方法及可能產(chǎn)生的不適.清潔雙手。(4）3。患者準備：排空膀胱.放置于檢查床的兩側(cè)，腹肌放松。尿瘺患者有時需要取膝胸位進行檢查?！静僮鞑襟E】（或一次性手套患者的兩腿之間,危重患者不宜搬動時可在病床上檢查（或可待病情穩(wěn)定后再行檢查，操作者站立于病床的右側(cè)。外陰部檢查：（女性型或男性型、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊,注意皮膚和黏膜色澤，有無色素減退及質(zhì)地變(3）宮脫垂以及有無尿失禁等.動度，有無觸痛或壓痛.2。陰道窺器放置：（1)根據(jù)患者的年齡及陰道寬窄度，選擇合適大小的陰道窺器。（2)皂液潤滑兩葉前端，以減輕插入患者陰道口時的不適感,避免損傷。冬日氣溫較40～45℃段涂片細胞學(xué)檢查或?qū)m頸刮片，則不宜用潤滑液,以免影響檢查結(jié)果，必要時可改用生理鹽水潤滑。45°沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi),然后向上向后推進,邊推進邊將兩葉轉(zhuǎn)平,并逐漸張開兩葉，直至完全暴露宮頸.（4)鼓出的陰道前后壁誤認為宮頸的前后唇.應(yīng)調(diào)整窺器中部螺絲，以使其兩葉能張開達最大限度,或改換大號窺器進行檢查.此外還應(yīng)注意防止窺器兩葉頂端直接碰傷宮頸而導(dǎo)致宮頸出血。3顏色、皺襞多少,是否有陰道隔或雙陰道等先天性畸形，有無潰瘍、贅生物或囊pH培養(yǎng)。4。檢查宮頸：暴露宮頸后旋緊窺器的側(cè)部螺絲，使窺器固定在陰道內(nèi)。觀頸管分泌物涂片和培養(yǎng)的標本均應(yīng)于此時采集.5。白帶檢查:自陰道深部、穹窿、宮頸管口等處取材，患者信息標記，檢查pH值、清潔度、假絲酵母菌、滴蟲、細菌等。6中間部分伸入4～54595%酒精液容器內(nèi),使細胞固定送檢。TCT:將收取細胞后的毛刷在細胞儲存液中充分震蕩,旋緊瓶蓋送檢。7。取出陰道窺器：取出陰道窺器之前，應(yīng)旋松側(cè)部螺絲，待兩葉合攏后再小陰唇和陰道壁黏膜被夾入兩葉側(cè)壁間，引起劇痛或其他不適。8圾袋.【并發(fā)癥】窺器兩葉側(cè)壁間而引起劇痛或其他不適。宮頸損傷出血：陰道窺器兩葉頂端直接碰傷宮頸，導(dǎo)致出血?！咀⒁馐马棥?。常規(guī)操作注意事項（1）為消除患者的緊張情緒，操作者要關(guān)心體貼被檢查者，態(tài)度嚴肅、和藹、動作輕柔；向患者解釋檢查的必要性，對精神緊張的患者更要耐心指導(dǎo)，使其合作。（2)檢查前囑患者排尿，必要時導(dǎo)尿排空膀胱；若需行尿液檢查者,應(yīng)先留取標本送檢。大便充盈者應(yīng)先排便或灌腸。檢查前必須確認有無性生活史，無性生活史者禁止作陰道窺器檢查，（人簽字同意）(5)應(yīng)根據(jù)患者年齡、陰道壁松弛情況，選用大小適當?shù)年幍栏Q器。（6）24~48止性生活、陰道檢查、陰道灌洗或陰道上藥。言交流，操作完成后幫助患者整理好衣服,根據(jù)需要協(xié)助其起身.2。特殊情況時操作注意事項陰道流血量較多時,除特別需要，應(yīng)暫緩進行宮頸涂片檢查.項目考核要點項目考核要點1。用物：常規(guī)婦科檢查所用材料，以及相關(guān)取材所需物品。操作2。操作者：詢問病情,確認患者信息，特別是有無性生活史，是否為月前準經(jīng)期。清潔雙手,檢查前與患者溝通。臀部墊巾一次性使用.操作者面向備患者,站在患者兩腿之間，危重患者不宜搬動時可在病床上檢查。3?；颊撸簷z查前排空膀胱，一般取膀胱截石位，使腹肌放松。1。觀察外陰內(nèi)容：發(fā)育、婚產(chǎn)式、陰毛分布、贅生物、色澤等。觸診雙側(cè)前庭大腺部位.2。正確放置陰道窺器：選擇大小適當?shù)年幍栏Q器，兩葉閉合，操作者45°轉(zhuǎn)平，并逐漸張開兩葉,充分暴露宮頸。少、有無畸形、贅生物，以及陰道分泌物的情況.4。觀察宮頸內(nèi)容:宮頸形狀,有無出血,有無贅生物。操作5。正確取出陰道窺器：注意閉合取出。過程6.陰道分泌物檢查：自陰道深部、穹窿、宮頸管口等處取材，患者信息pH7.宮頸細胞學(xué)檢查：注意宮頸鱗柱上皮交界處取材.刮片：刮板在宮頸鱗柱上皮交界處輕刮一周，其用力程度以刮一圈宮頸后，宮頸表面似有滲血狀為適宜。TCT：按照廠家提供的說明書進行操作，一般毛刷在宮頸鱗柱上皮交界處(毛刷尖部伸入頸管）4～58。檢查后整理:完成后幫助患者整理好衣服,根據(jù)需要協(xié)助其起身，把一次性墊巾放入醫(yī)療垃圾袋。記錄檢查結(jié)果。總體操作熟練、動作輕柔,操作過程中有安慰患者的語言交流。要求【思考題】1。宮頸細胞學(xué)檢查的目的是什么？如何防止陰道窺器檢查損傷宮頸？外陰部檢查應(yīng)觀察哪些指標？【答案】1。宮頸細胞學(xué)檢查是通過對宮頸及宮頸管脫落細胞的檢查，進行宮頸癌前病變和宮頸癌的篩查、診斷。2.陰道窺器應(yīng)避開敏感的尿道周圍區(qū)，傾斜45°沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰頸。3第二節(jié)盆腔雙合診、三合診、直腸-腹部診檢查【目的】【適應(yīng)證】盆腔雙合診、三合診檢查：女性，有性生活者。直腸-腹部診檢查：適用于無性生活、陰道閉鎖或因其他原因不宜進行陰道檢查的患者.【禁忌證】對未性生活史者禁作雙合診、三合診檢查,若確有檢查必要時，應(yīng)先征得患者本人簽字同意后，方可檢查。（未成年人需征得監(jiān)護人簽字同意）【操作前準備】用物準備:檢查床、無菌手套（模擬人(備選）.2。操作者準備：（1)詢問病情，確認患者信息，特別是有無性生活史，是否為月經(jīng)期.(2)與患者交流,向患者解釋檢查目的、方法及可能產(chǎn)生的不適。清潔雙手。（4)每檢查一人更換一張臀部墊巾，一次性使用。查.（6）檢查前一般應(yīng)先行外陰及陰道窺器檢查.（需排除禁忌證）3?；颊邷蕚洌号趴瞻螂?。于檢查床的兩側(cè),腹肌放松。【操作步驟】1。檢查陰道（痛、搖擺痛，宮頸周圍穹隆情況，注意有無子宮頸的脫垂、接觸性出血.3。檢查子宮（雙合診檢查附件（雙合診：捫清子宮情況后，將陰道內(nèi)的兩指由宮頸后方移至三合診：一手示指放入陰道，中指插入直腸，檢查步驟同雙合診。直腸-腹部診:一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。7圾袋。8。盆腔檢查記錄：應(yīng)將檢查結(jié)果按解剖部位的先后順序記錄如下：外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式)。有異常發(fā)現(xiàn)時詳加描述。陰道：是否通暢,黏膜情況,分泌物的量、色、性狀以及有無異味。宮頸:大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、質(zhì)地、活動度，有無壓痛等.附件：有無塊物,有無增厚或壓痛。若捫及塊物，需記錄其位置、大小、質(zhì)地,表面光滑與否，活動度,有無壓痛及與子宮和盆壁的關(guān)系.分別記錄左右兩側(cè)情況。【并發(fā)癥】1檢查前需先消毒外陰,以減少感染的發(fā)生.出血：宮頸病變時,盆腔檢查可能引起接觸性出血。裂。流產(chǎn)：習(xí)慣性流產(chǎn)患者，檢查者用力過大，可能導(dǎo)致流產(chǎn)?！咀⒁馐马棥?.常規(guī)操作注意事項作。（2)操作前囑患者排尿，必要時導(dǎo)尿排空膀胱；若需行尿液檢查者，應(yīng)先留取標本送檢.大便充盈者應(yīng)先排便或灌腸.(3）操作前必須確認患者有無性生活史。無性生活者禁作雙合診、三合診檢（未成年人需征得監(jiān)護人簽字同意（4)操作者要清潔雙手，天氣較冷時，要設(shè)法使雙手溫?zé)岷箝_始檢查。流,完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身，并將墊巾放入醫(yī)用垃圾袋.2。特殊情況時操作注意事項以期做出正確的診斷。明確診斷為宮內(nèi)妊娠，且有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)者，不宜進行雙合診或三合診檢查。行雙合診檢查，操作者兩手指放入患者陰道后，患者感到疼痛不適時,操作者可單用食指替代雙指進行檢查.屏氣,以使肛門括約肌自動放松,可減輕患者的疼痛和不適感。（5)若患者腹肌緊張,可邊檢查邊與患者交談，使其張口呼吸而使腹肌放松。(6而且往往徒勞無益，此時應(yīng)停止檢查。項目考核要點項目考核要點操作 1.用物:檢查床、無菌手套、潤滑液、洗手液、墊巾、模擬人（備選）.前準 2.操作者：詢問病情，確認患者信息，特別是有無性生活史，是否為月備經(jīng)期.清潔雙手，檢查前與患者溝通。臀部墊巾一人一換,一次性使用。操作者面向患者，站在患者兩腿之間，危重患者不宜搬動時可在病床上檢查。3?；颊?檢查前排空膀胱,取膀胱截石位，使腹肌放松.1。檢查陰道：手指沿后壁放入陰道，檢查陰道的松緊度、通暢度、有無畸形、腫塊等.2。檢查宮頸：宮頸形狀，有無舉痛、搖擺痛，宮頸周圍穹隆情況,有無接觸性出血。3。子宮檢查：位置、大小、質(zhì)地、表明是否光滑、活動度、有無壓痛等.操作 4.附件檢查：有無腫塊，有無壓痛。（如有塊物,記錄位置、大小、過程 地，活動度，有無壓痛以及與子宮和盆壁的關(guān)系)5.無性生活者檢查方法：直腸-腹部診。7.三合診檢查指證:后傾后屈子宮，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥等盆腔粘連疾病，癌腫與盆壁關(guān)系等。7并將墊巾放入醫(yī)用垃圾袋。8。按解剖部位的先后順序記錄檢查結(jié)果.總體操作熟練、動作輕柔，操作過程中有安慰患者的語言交流。要求【思考題】盆腔檢查記錄通常應(yīng)包括哪些內(nèi)容？如何預(yù)防盆腔檢查的并發(fā)癥？【答案】應(yīng)將檢查結(jié)果按解剖部位的先后順序記錄如下：（述。陰道:是否通暢,黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味。宮頸：大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、質(zhì)地、表面光滑與否、活動度，有無壓痛等。2查，檢查前需先消毒外陰,戴無菌手套,以減少感染的發(fā)生。第三節(jié) 產(chǎn)科四步觸診法【目的】通過產(chǎn)科四步觸診法，檢查孕婦的子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位，以及胎先露是否銜接?！具m應(yīng)證】妊娠中、晚期孕婦(通常在孕24周后）.【禁忌證】柔?！静僮髑皽蕚洹?。用物準備：檢查床、皮尺、洗手液、墊單、模擬人（備選。操作者準備:（1)詢問病情：有無異常情況出現(xiàn)，如頭痛、腹痛、陰道流血、流液、胎動變化等。如有上述情況,需給予相應(yīng)的處理。（2)清潔雙手。3.孕婦準備：(1）排空膀胱（2)體位：取仰臥位，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。操作前建議先測量孕婦的血壓、體重，檢查有無水腫及其他異常。操作前宜先測量子宮底的高度及腹圍。【操作步驟】在做前三步手法時，操作者站于孕婦的右側(cè),面向孕婦臉部；在做第四步手法時，操作者面向孕婦足端。1。第一步手法：操作者雙手置于子宮底部，手測子宮底高度，根據(jù)其高度底部的胎兒部分。若為胎頭則圓而硬,且有浮球感；若為胎臀則柔軟、寬且形狀不規(guī)則.2.，若觸及高低不平、可變形部分則為胎兒肢體,有時可以感覺到胎兒肢體在活動。3形態(tài)不同加以區(qū)別，若胎先露部未入盆可被推動，若已銜接則不能被推動.4.隆起部阻擋，該隆起部稱之為胎頭隆突。心聽診、B5。整理：幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身.【并發(fā)癥】無.【注意事項】1操作者要清潔雙手，天氣較冷時要設(shè)法使雙手溫?zé)岷箝_始檢查.操作前需詢問孕婦孕周等基本信息,有無異常情況出現(xiàn)。對于孕婦子宮敏感或已經(jīng)有宮縮者，應(yīng)避開宮縮,且動作務(wù)必輕柔。5言交流,操作完成后幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身.【考核要點】項目 考核要點1。用物:檢查床、皮尺、洗手液、墊巾、模擬人（備選）。操作 2。操作者：詢問孕婦孕周等基本情況,有無異常情況出現(xiàn)，清潔雙手前準 檢查前與孕婦溝通.備 3.孕婦：檢查前排空膀胱，取仰臥位，頭部稍墊高，暴露腹部,雙腿屈曲稍分開,使腹肌放松.1。體位：在做前三步手法時，操作者站于孕婦的右側(cè)，面向孕婦臉部，在做第四步手法時，操作者面向孕婦足端。2.第一步：操作者雙手置于子宮底部，向下稍加按壓，了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符.然后用雙手指腹觸摸，判斷子宮底部的胎兒部分。3。第二步:操作者兩手分別放于孕婦腹壁兩側(cè)。一手固定，另一手輕操作 向?qū)?cè)深按，雙手交替操作，仔細分辨胎背及胎兒肢體的位置。過程 4。第三步:操作者右手拇指與其余四指分開，放在恥骨聯(lián)合上方，握胎先露部,再次復(fù)核是胎頭或胎臀,并左右推動判斷是否銜接?？诜较蛳蛳律畎?，核對胎先露部的入盆程度.報告出正確的胎方位。完成后幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身總體 操作熟練、動作輕柔，四步依序進行,操作過程中有安慰孕婦的語言要求 流，能報告出正確的胎方位?！舅伎碱}】如何判斷胎先露部是否銜接?產(chǎn)科四步觸診法，操作者應(yīng)如何站位?【答案】1推動判斷是否銜接，若胎先露部未入盆可被推動，若已銜接則不能被推動。2。在做前三步手法時，操作者站在孕婦右側(cè)，面向孕婦臉部，在做第四步手法時，操作者面向孕婦足端.第四節(jié)骨盆外測量【目的】以從骨盆外測量各條徑線的比例中,評估骨盆的大小及形狀，判斷胎兒能否經(jīng)陰道分娩?！具m應(yīng)證】產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)行骨盆外測量?！窘勺C】無絕對禁忌證，但需注意有無骨盆外傷史。【操作前準備】1套、模擬人（備選)。2。操作者準備：（1)詢問孕婦既往分娩情況及有無骨盆外傷史。（2)檢查骨盆外測量器的可用性.（3)清潔雙手.3.孕婦準備:（1)排空膀胱(2）【操作步驟】察孕婦骨盆有無畸形或外傷骨折史.備好骨盆外測量器，依次測量以下徑線。(1）髂棘間徑:孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘的外緣距離，正常值為23～26cm。此徑線可以間接推測骨盆的入口橫徑長度.（2)髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。此徑線也可以間接推測骨盆的入口橫徑長度。(3)518~20cm51。5cm1/2（端周徑）值，即相當于骨盆入口的前后徑值。（4）坐骨結(jié)節(jié)間徑（帶手套后檢查):孕婦取仰臥位，脫開一邊褲腿，兩腿向腹部彎曲,向兩側(cè)外上方充分展開，雙手抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離,正常值為8。5～9。5cm。也可以用檢查者的手拳概測,若其間能夠容納成人橫置手拳，則屬正常.此徑線可以直接測得骨盆出口的橫徑長度。若此值〈8cm時，應(yīng)加測出口后矢狀徑.（5)恥骨弓角度(帶手套后檢查90803圾袋?！咀⒁馐马棥?。為消除孕婦的緊張情緒,操作者要態(tài)度和藹，并向孕婦解釋操作的必要性.檢查前需詢問既往分娩情況及有無骨盆外傷史.3。各條徑線測量，定位需仔細、正確。4。測量坐骨結(jié)節(jié)間徑、恥骨弓角度，需帶手套后操作。5。操作過程中有安慰孕婦的語言交流，完成后幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身?！静l(fā)癥】無?！究己艘c】項目 考核要點1。用物：檢查床、骨盆測量器、洗手液、墊巾、模擬人(備選)。操作2。操作者：詢問孕婦既往分娩情況及有無骨盆外傷史.檢查骨盆外測量前準器的可用性。清潔雙手，檢查前向孕婦解釋操作的必要性。備3。孕婦:檢查前排空膀胱，取伸腿仰臥位。體位：操作者站立于孕婦的右側(cè)。23～26cm.1cm3。髂嵴間徑：孕婦仰臥位，雙腿伸直,測量兩髂嵴外緣最寬的距離。正常值為25~28cm。反應(yīng)骨盆入口橫徑的長度.實測值誤差1cm之內(nèi)。4。骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位,右腿伸直，左腿屈曲.測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離。正常值為18～20cm。反應(yīng)骨盆入口前操作后徑的長度。實測值誤差1cm之內(nèi).過程5。坐骨結(jié)節(jié)間徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝.檢查者需戴8.5～9.5cm1cm.（如為不能測量的半身模型，可以口述）6。恥骨弓角度:操作者需戴手套,用兩手拇指指尖斜著對攏,放于恥骨9080107。完成后幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身,并將墊巾放入醫(yī)用垃圾袋?？傮w 操作熟練、動作輕柔，測量過程依序進行，操作過程中有安慰孕婦的語要求 言交流，能報告出正確的骨盆徑線。操作完成后,物品復(fù)原整理有序?！舅伎碱}】5簡述骨盆外測量各條徑線的正常值范圍?【答案】1.51.5cm23~26cm。25~28cm.18~20cm。8。5~9.5cm。9080第五節(jié)宮腔負壓吸引術(shù)【目的】宮腔負壓吸引術(shù)是手術(shù)終止妊娠的方法之一,適用于孕10周以內(nèi)者，可以用吸管伸入宮腔，以負壓將妊娠組織吸出而終止妊娠?！具m應(yīng)證】102。因患有疾病不宜繼續(xù)妊娠者.3接觸史等不宜繼續(xù)妊娠者?！窘勺C】1。生殖道急性炎癥：如急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎，急性子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、急性盆腔炎等.患者，患有嚴重血液病患者。各期急性傳染病或慢性傳染病的急性發(fā)作期。437。5°C【操作前準備】1.用物準備:（1)手術(shù)床，負壓吸引器（設(shè)有安全閥的負壓儲備裝置。（2)負壓吸引包：陰道窺器（消毒窺器、手術(shù)窺器各1，宮頸鉗12111222l洗手液、無菌手套、模擬人（備選）.（4）標本容器、10%福爾馬林。（5)藥品準備:局部麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、子宮收縮藥、搶救藥物等。2。操作者準備：（1）操作者確認患者信息、病情及輔助檢查結(jié)果,確認適應(yīng)證與排除禁忌證。(2）操作者向患者介紹手術(shù)目的、意義、風(fēng)險,告知患者操作中可能會有不適,請其合作,簽署知情同意書.檢查手術(shù)包的有效滅菌日期。操作者穿洗手衣，戴口罩帽子、洗手、穿手術(shù)衣。（5)3.患者準備：（1）測血壓、脈搏、體溫.(2）3(3）排空膀胱。體位：取膀胱截石位?！静僮鞑襟E】經(jīng)阻滯麻醉、骶管麻醉或靜脈麻醉。外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪消毒孔巾。2。盆腔檢查了解陰道、宮頸、子宮體、附件及宮旁組織情況,更換手套.3.正確放置陰道窺器，暴露陰道及宮頸，再次消毒。4。鉗夾宮頸前唇或后唇,用子宮探針沿子宮方向，探測宮腔深度。5。以執(zhí)筆式持宮頸擴張器，沿子宮方向，自小號開始，依次擴張至大于所使用的吸管半號或一號.6。連接吸管至負壓吸引器。7400～500mmHg1～2表示組織物已經(jīng)吸凈。此時，折疊導(dǎo)管,在無負壓的情況下取出吸管。8。以小刮匙輕刮宮腔底部及兩側(cè)宮角。如果吸出組織物完整,也可以不再刮宮.9。探查術(shù)后宮腔的深度，宮腔內(nèi)容物吸凈后，宮腔深度應(yīng)較術(shù)前減小.10。取出宮頸鉗，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器.11。注意觀察組織物的量、顏色、性狀，有無絨毛組織,有無水泡狀物。未見到絨毛或見到水泡狀物時，標本應(yīng)在患者或家屬過目后送病理檢查。12。填寫手術(shù)記錄。13.禁忌性生活及盆浴,指導(dǎo)避孕。必要時術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。【并發(fā)癥】1。陰道流血：不規(guī)則陰道流血是宮腔負壓吸引術(shù)臨床常見的并發(fā)癥。2。感染：沒有嚴格按照無菌操作，或患者生殖道存在感染灶，均有可能引起盆腔感染.3.子宮穿孔：手術(shù)器械損傷子宮壁，導(dǎo)致子宮穿孔。以下情況容易造成子宮穿孔:向進入宮腔而導(dǎo)致穿孔。哺乳期子宮軟，刮宮時用力不當，容易導(dǎo)致穿孔.（3)患者既往有剖宮產(chǎn)史或多次宮腔內(nèi)操作史,刮宮時容易穿孔.4神緊張，不能耐受宮頸擴張、牽拉和過高的負壓有關(guān)。5。吸宮不全或漏吸：為宮腔負壓吸引術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。主要是部分胎盤殘留，也可能有部分胎兒殘留.宮體過度屈曲或操作者技術(shù)欠熟練時，容易10應(yīng)考慮為吸宮不全,B6或?qū)m頸、宮腔粘連。7.閉經(jīng)：傷及宮頸或子宮內(nèi)膜,可以造成宮頸、宮腔粘連，導(dǎo)致閉經(jīng)。8導(dǎo)致不孕或不育.【注意事項】1。常規(guī)操作注意事項性。（2)BB內(nèi)負壓吸引術(shù)。（3）嚴格無菌操作，進入宮腔的器械應(yīng)避免與陰道壁接觸。子宮損傷.(5）操作時反復(fù)吸刮宮腔，容易傷及子宮內(nèi)膜基底層，造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔粘連,導(dǎo)致閉經(jīng),應(yīng)注意避免。理檢查。操作完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身?！究己艘c】項目 考核要點（備選標本容器、10％福爾馬林、藥品準備等.操作2備適,請其合作,簽署知情同意書。33體溫，排空膀胱，取膀胱截石位。1。外陰、陰道常規(guī)消毒,鋪消毒孔巾.雙合診：了解陰道、宮頸、子宮體、附件及宮旁組織情況,更換手套.正確放置陰道窺器，暴露宮頸，消毒宮頸與宮頸管.4。探查宮腔：用子宮探針沿子宮方向,探測宮腔深度.5。擴張宮頸：自小號開始，依次擴張至大于所使用的吸管半號或一號.6。負壓吸引：吸出宮腔組織物后,無負壓情況下取出吸管。操作7。檢查宮腔是否吸凈：必要時以小刮匙輕刮宮腔底及兩側(cè)宮角。探查過程術(shù)后子宮腔深度。8。取出宮頸鉗，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器。9。檢查標本：必要時送病理檢查。10。操作完成后，填寫手術(shù)記錄.囑患者注意休息,禁忌性生活,保持外陰清潔.必要時術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染?？傮w 操作熟練、動作輕柔，操作過程中有安慰患者的語言交流.操作完成后，要求 物品復(fù)原整理有序。要求 物品復(fù)原整理有序?！舅伎碱}】什么是“人工流產(chǎn)綜合征”?宮腔負壓吸引術(shù)的常見并發(fā)癥有哪些？【答案】1.出汗、頭暈、胸悶,嚴重者甚至發(fā)生昏厥或抽搐，其發(fā)生主要是由于患者宮頸和一旦患者出現(xiàn)心率減慢，肌注或靜脈注射阿托品,效果滿意。2.(1)陰道流血感染子宮穿孔(4）（5）吸宮不全或漏吸(6）宮頸宮腔粘連(7）閉經(jīng)（8）不孕不育

第六節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)【目的】宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)是育齡婦女節(jié)育的手術(shù)方法之一?！具m應(yīng)證】1.育齡婦女自愿要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌證者.23.的保守治療（含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器）等.【禁忌證】1。全身情況不能耐受手術(shù)者：如患有嚴重的心、腦、肝、腎等主要器官疾度貧血者慎用(左炔諾孕酮－IUDIUD。2.生殖道異常者：（1)急性炎癥：如急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎，急性子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、急性盆腔炎等.(2）生殖器官患有惡性腫瘤者。（3)生殖器官畸形,如子宮縱隔、雙角子宮、雙子宮者。（4)子宮頸內(nèi)口過松、重度撕裂（IUD）者。II°以上者。（6)55cm9.0cm（IUD）.（7)3（-IUDIUD外）或不規(guī)則陰道流血者.(8）3.與妊娠相關(guān)的禁忌證：（1)妊娠或妊娠可疑者。(2）人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血多,疑有妊娠組織物殘留或感染可能者；中期妊娠引產(chǎn)、分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)胎盤娩出后子宮收縮不良，有出血或潛在感染可能者。（3）(4）422（6）有異位妊娠史者慎用.4。有銅過敏史者，禁止放置載銅節(jié)育器.5.有嚴重痛經(jīng)者慎用(左炔諾孕酮—IUD及含消炎痛IUD除外)?！静僮髑皽蕚洹?。用物準備：（1）手術(shù)床（2)陰道窺器（1）1122棉球若干、外包布一塊（雙層2(3）洗手液、無菌手套、模擬人（備選）.2.操作者準備:（1)操作者確認患者信息、病情及輔助檢查結(jié)果，確認適應(yīng)證與排除禁忌證，特別要了解有無高危情況，如哺乳、多次人流史、近期人流或剖宮產(chǎn)史等。適，請其合作，簽署知情同意書。檢查手術(shù)包和節(jié)育器的有效滅菌日期。操作者穿洗手衣,戴口罩帽子、洗手、穿手術(shù)衣.械.3?；颊邷蕚洌?375°C者暫不放置）.(2）術(shù)前3天禁性生活.（3)排空膀胱.（4)手術(shù)床的兩側(cè)，腹肌放松。【操作步驟】一般不需麻醉。外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪消毒孔巾。盆腔檢查了解子宮、附件及宮旁組織情況，更換手套.3。正確放置陰道窺器，暴露陰道及宮頸，再次消毒。4。子宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，拭凈黏液后，消毒宮頸管。5。子宮探針沿子宮方向探測宮腔深度。6。根據(jù)宮頸口的松緊和選用節(jié)育器的種類與大小，決定是否需要擴張宮頸口。如宮腔形節(jié)育器、γ1655。5～6長度。如使用消毒液浸泡的宮內(nèi)節(jié)育器，需用無菌生理鹽水或注射用水沖洗。將準備放置的節(jié)育器，告知患者，并示以實物.緩緩牽拉宮頸,拉直子宮軸線.IUD2cm取出宮頸鉗，拭凈血液，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器.12。填寫手術(shù)記錄.13．告知術(shù)后注意事項。囑患者休息，保持外陰清潔，術(shù)后兩周禁忌性生活及盆浴.必要時術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染.【并發(fā)癥】1.陰道流血:不規(guī)則陰道流血是宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的臨床常見并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或點滴不規(guī)則陰道流血。2。感染：沒有嚴格按照無菌操作，或生殖道存在感染灶、宮內(nèi)節(jié)育器尾絲過長導(dǎo)致上行性感染,均可能引起盆腔感染。3.疼痛:臨床表現(xiàn)為腰腹部墜脹痛?？梢蚬?jié)育器刺激子宮收縮所致，或因?qū)m內(nèi)節(jié)育器型號偏大或位置異常引起。4。子宮穿孔：手術(shù)器械損傷子宮壁或術(shù)后宮內(nèi)節(jié)育器壓迫宮腔導(dǎo)致子宮穿孔。5。宮內(nèi)節(jié)育器異位：指宮內(nèi)節(jié)育器轉(zhuǎn)移到腹腔、闊韌帶部位或出現(xiàn)嵌頓者。617。帶器妊娠:宮內(nèi)節(jié)育器放置不到位，或出現(xiàn)移位、異位等,均可能導(dǎo)致帶器妊娠.【注意事項】1。常規(guī)操作注意事項（1）為消除患者的緊張情緒，操作者要態(tài)度和藹，并向患者解釋操作的必要性。（2)與陰道壁接觸。（3）操作輕柔，以防止心腦綜合反應(yīng)。對高危的婦女更宜小心，以防子宮損傷。(4)放置環(huán)型節(jié)育器時，節(jié)育器放置叉應(yīng)避開環(huán)的接頭。（5）完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身。2。特殊情況時操作注意事項（1）遇患者宮頸較緊或使用需要擴張宮口的節(jié)育器時,均須擴張宮頸口，不能勉強行事。（2)手術(shù)過程中,如遇陰道多量流血、器械落空感、宮腔深度探測異常、患者突感下腹部疼痛等，應(yīng)立即停止操作，進一步檢查原因,采取相應(yīng)的措施。3.告知患者術(shù)后注意事項:（1)發(fā)熱、白帶異常等,應(yīng)及時就診。(2）必要時術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。（3)脫出。放置帶尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器者，經(jīng)期不使用陰道棉塞.一周內(nèi)不做過重的體力勞動.兩周內(nèi)不宜性生活和盆浴,保持外陰清潔.告知患者放置宮內(nèi)節(jié)育器的種類、使用年限和隨訪時間。【考核要點】項目 考核要點111122棉球若干、外包布一塊（雙層)、內(nèi)包布一塊、臀巾一條、褲腿2l。操作2。操作者：確認患者信息、病情及輔助檢查結(jié)果，確認適應(yīng)證與排除前準禁忌證,向患者介紹手術(shù)目的、意義、風(fēng)險，告知患者操作中可能會有備不適，請其合作，簽署知情同意書。3.（437.5°C3位.3孔巾。2。雙合診:了解陰道、宮頸、子宮體、附件及宮旁組織情況,更換手套.3.正確放置陰道窺器,暴露宮頸，消毒宮頸與宮頸管.4。探查宮腔:了解子宮方向及深度，遇有剖宮產(chǎn)史和宮頸管異常時,宜操作探查宮頸管長度。過程5。選擇合適的節(jié)育器（說明理由)：根據(jù)宮頸口的松緊和選用節(jié)育器的γ1655。5～66。節(jié)育器放置前處理：取出選用的宮內(nèi)節(jié)育器，撕開外包裝袋,取出節(jié)育器。有尾絲者測量尾絲的總長度.如使用消毒液浸泡的節(jié)育器，需用無菌生理鹽水或注射用水沖洗.無菌生理鹽水或注射用水沖洗.7。將準備放置的節(jié)育器，告知患者，并示以實物。8.放置宮內(nèi)節(jié)育器：緩緩牽拉宮頸，拉直子宮軸線。不同的宮內(nèi)節(jié)育器2cm絲。9。取出宮頸鉗，拭凈血液，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器。10.填寫手術(shù)記錄.告知術(shù)后注意事項。囑患者休息，保持外陰清潔，術(shù)后兩周內(nèi)禁忌性生活及盆浴?？傮w 操作熟練動作輕柔操作過程中有安慰患者的語言交流操作完成后,要求 物品復(fù)原整理有序?！舅伎碱}】宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的適應(yīng)證有哪些？宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的常見并發(fā)癥有哪些?【答案】1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的適應(yīng)證包括：(1）忌證者。(3）某些疾病的輔助治療:如宮腔粘連、功能失調(diào)性子宮出血、子宮腺肌癥的保守治療（含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器)等。2。陰道流血感染(3）疼痛(4）(5）宮內(nèi)節(jié)育器異位(6)宮內(nèi)節(jié)育器脫落（7)帶器妊娠

第七節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)【目的】如適應(yīng)證所述,取出宮內(nèi)節(jié)育器?！具m應(yīng)證】1。宮內(nèi)節(jié)育器放置期已到，需要更換者。2。有生育要求，計劃妊娠者.3.療無效。4。出現(xiàn)并發(fā)癥：如宮內(nèi)節(jié)育器異位、變形、感染等.5。閉經(jīng)半年以上或絕經(jīng)1年以上者。更換其他避孕方法者。帶器妊娠者,終止妊娠時，需同時取出宮內(nèi)節(jié)育器.【禁忌證】1。生殖道急性炎癥：如急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎，急性子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、急性盆腔炎等。2。全身情況不能耐受手術(shù)者：如患有嚴重的心、腦、肝、腎等主要器官疾病患者，患有嚴重血液病患者。各期急性傳染病或慢性傳染病的急性發(fā)作期。437.5°C【操作前準備】1.（1)手術(shù)床（2）111222l(3）洗手液、無菌手套、模擬人（備選）.2。操作者準備：（1特別需要了解宮內(nèi)節(jié)育器是否存在，位置及形態(tài)。(2）操作者向患者介紹手術(shù)目的、意義、風(fēng)險，告知患者操作中可能會有不適，請其合作，簽署知情同意書。(3)檢查手術(shù)包的有效滅菌日期.(4）（5)械。3。患者準備：（1）測血壓、脈搏、體溫（437。以上者暫不能取出宮內(nèi)節(jié)育器)。（2)3(3）排空膀胱.(4）體位：取膀胱截石位，臀部緊鄰檢查床緣，頭部稍抬高，雙手臂自然放置于手術(shù)床的兩側(cè),腹肌放松.【操作步驟】一般不需麻醉.1。外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪消毒孔巾。2。盆腔檢查了解子宮、附件及宮旁組織情況，更換手套.3。正確放置陰道窺器，暴露陰道及宮頸,再次消毒。子宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，拭凈黏液后，消毒宮頸管。子宮探針沿子宮方向探測宮腔深度,探查宮內(nèi)節(jié)育器的位置。不同類型宮內(nèi)節(jié)育器的取出方法。器。（2）無尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器：探針探查節(jié)育器的位置，取環(huán)鉤沿宮腔方向進入宮腔，觸及節(jié)育器后轉(zhuǎn)動取環(huán)鉤頭方向，鉤住節(jié)育器的下緣,牽拉取出。（3)若環(huán)絲斷裂或鉤取困難，確定無節(jié)育器異位者，可將宮頸口擴大,用彎鉗將節(jié)育器夾住取出.檢查所取出的宮內(nèi)節(jié)育器的完整性。取出宮頸鉗,拭凈血液，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器。向患者出示取出的宮內(nèi)節(jié)育器實物.10。填寫手術(shù)記錄.11.及盆浴.【并發(fā)癥】1。陰道流血:取宮內(nèi)節(jié)育器容易損傷子宮壁或子宮內(nèi)膜,導(dǎo)致陰道流血。2。感染：沒有嚴格按照無菌操作，或患者生殖道存在感染灶，可能引起盆腔感染。子宮穿孔:手術(shù)器械損傷子宮壁，導(dǎo)致子宮穿孔。取節(jié)育器失敗、殘留。【注意事項】1.常規(guī)操作注意事項要性.（2)嚴格無菌操作，在取出節(jié)育器的過程中,避免進入宮腔的器械與陰道壁接觸.（3)操作輕柔,觀察患者的癥狀及體征，防止心腦綜合反應(yīng).（4)完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身。2.特殊情況時操作注意事項（2)找出環(huán)接口，離斷，將節(jié)育器拉成線狀后取出。3。告知患者術(shù)后注意事項：（1）取出宮內(nèi)節(jié)育器后可能有少量陰道流血為正?，F(xiàn)象。如陰道流血多，腹痛、發(fā)熱、白帶異常等，應(yīng)及時就診.（2)必要時術(shù)后可預(yù)防性使用抗生素.（3)術(shù)后兩周內(nèi)禁忌性生活和盆浴，保持外陰清潔。需避孕者,指導(dǎo)落實避孕措施?！究己艘c】項目 考核要點111122干、外包布一塊（雙層、內(nèi)包布一塊、臀巾一條、褲腿2巾l塊，洗手液、模擬人(備選)。操作2。操作者：確認患者信息、病情及輔助檢查結(jié)果，確認適應(yīng)證與排除前準禁忌證，向患者介紹手術(shù)目的、意義、風(fēng)險，告知患者操作中可能會有備不適,請其合作，簽署知情同意書.3437。5°C3取膀胱截石位。1。常規(guī)消毒外陰，順序、次數(shù)正確:外陰、陰道常規(guī)消毒3次,鋪消毒孔巾。雙合診:了解陰道、宮頸、子宮體、附件及宮旁組織情況，更換手套。3。正確放置陰道窺器，暴露宮頸，消毒宮頸與宮頸管。操作 4。探查宮腔：了解子宮方向及深度，了解節(jié)育器的位置過程 5。成功取出宮內(nèi)節(jié)育器。6。檢查所取出的宮內(nèi)節(jié)育器的完整性。7。取出宮頸鉗,拭凈血液，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器.8。向患者出示取出的宮內(nèi)節(jié)育器實物.9.告知術(shù)后注意事項.囑患者休息，保持外陰清潔，術(shù)后兩周內(nèi)禁忌性9.告知術(shù)后注意事項.囑患者休息，保持外陰清潔，術(shù)后兩周內(nèi)禁忌性生活及盆浴.總體 操作熟練、動作輕柔,操作過程中有安慰患者的語言交流,操作完成后，要求 物品復(fù)原整理有序.【思考題】宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)的適應(yīng)證有哪些?宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)的常見并發(fā)癥有哪些？【答案】2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）宮內(nèi)節(jié)育器放置期已到，需要更換者。（2)有生育要求，計劃妊娠者.(3）（4）出現(xiàn)并發(fā)癥：如宮內(nèi)節(jié)育器異位、變形、感染等。(5）閉經(jīng)半年以上或絕經(jīng)1年以上者。更換其他避孕方法者。2.陰道流血感染（3)子宮穿孔

第八節(jié)診斷性刮宮術(shù)【目的】診斷性刮宮術(shù)簡稱診刮術(shù)，是診斷宮腔疾病最常用的方法.分為一般性診斷性刮宮術(shù)和分段診斷性刮宮術(shù)兩種，其目的是刮取子宮內(nèi)膜或清除宮腔內(nèi)異物，以明確診斷、指導(dǎo)治療。【適應(yīng)證】1。子宮異常出血或陰道排液，需證實或排除子宮內(nèi)膜病變：如結(jié)核、息肉、子宮內(nèi)膜增生、癌前病變，子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等，或其他疾病如流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。2。無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的診斷及治療:除了解子宮內(nèi)膜的變化及對性激素的反應(yīng)外,刮宮還可以起到止血的作用。3。閉經(jīng)，疑有卵巢功能不佳、宮腔粘連者.4.不孕癥行診斷性刮宮術(shù)有助于了解有無排卵,并能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的病變。5。宮腔內(nèi)有組織殘留，陰道流血多時，徹底刮宮有助于診斷，并可迅速止血。【禁忌證】1腔積膿、急性盆腔炎等.2。全身情況不能耐受手術(shù)者：如患有嚴重的心、腦、腎等主要器官疾病患者，患有嚴重血液病患者。各期急性傳染病或慢性傳染病的急性發(fā)作期。3（未成年人需征得監(jiān)護人簽字同意）4。術(shù)前兩次體溫相隔4小時以上,均在37。5°C以上者?！静僮髑皽蕚洹?.用物準備:手術(shù)床刮宮包：陰道窺器（1）,1214～61222（2l（3)洗手液、無菌手套、模擬人（備選）.(4）標本容器、10%福爾馬林.（5）藥品準備：局部麻醉藥、搶救藥物等（必要時使用).2。操作者準備：適，請其配合,簽署知情同意書。（3)檢查手術(shù)包的有效滅菌日期.(4）（5）打開無菌消毒包,操作者戴消毒手套,可以左