成人急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范(2018版)

PAGEPAGE35成人急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范（2018年版）一、概述（acutelymphoblasticleukemiaALL，ALL占所1530%40%。發(fā)病率在美國白1.5/100.8/101986ALL0.69/1075%的患者153750ALL的中位年齡3040歲。通常男性比女性稍多見。ALL包括B-ALL及T-ALLB-ALL20%～30%患者染色體伴（q34q11.2）/BCR-ABL1重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，稱為PhALL二、臨床表現(xiàn)急性白血病的臨床表現(xiàn)包括骨髓組織受白血病細胞浸潤所引起的骨髓正常造血衰竭表現(xiàn)（如貧血、感染、出血等）的髓外浸潤引起的異常（如淋巴結(jié)、肝脾腫大等）ALL的臨床表現(xiàn)各異，癥狀可以表現(xiàn)比較隱匿，也可以呈急性，這取決于骨6（11。與急性髓系白血病比較，起病ALL的髓外浸潤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病更常見。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn)1．貧血貧血是白血病最常見的癥狀之一，常較早出現(xiàn)，且隨著病情進展而加重。表現(xiàn)為蒼白、無力、頭暈、心悸、厭食、浮腫等?；颊哓氀某潭扰c出血量不成比例。．出血（DIC的發(fā)生、凝血因子缺乏也可加重出血傾向。．發(fā)熱、感染較常見；若合并膿毒血癥是引起死亡的主要原因之一。（二）白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)白血病細胞可以浸潤任何器官，其中淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚是最容易受累及的部位。．肝、脾、淋巴結(jié)腫大：以輕、中度肝脾腫大多見。ALL患者肝脾腫大的發(fā)生率較急性髓系白血病發(fā)生率高，腫大程度也更明顯淋巴結(jié)腫大多見，約50％病例診斷時可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，可累及淺表或深部如縱膈、腸系膜、腹膜后等淋巴結(jié)。肝、脾、淋巴結(jié)腫大程度一般在T－ALL較B－ALL明顯。．骨關(guān)節(jié)疼痛：骨和骨膜的白血病浸潤引起骨痛（兒童較成ALL較急性髓系白血病多見1/3（有助于診斷。此外，少數(shù)患者可因骨髓壞死而導(dǎo)致劇烈骨痛。．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。╟entralnervoussystemleukemiaCNSL：CNSL多發(fā)生在白血病的緩解期，初診病例相對CNSL發(fā)生率比在急性髓系白血病）高。浸潤部位多發(fā)生CNSL可影響（CSF3對和第7對顱神經(jīng)受CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源，也常出現(xiàn)在緩解期的ALL患者。主要表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大，質(zhì)白血病浸潤還可累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各種組織和器官，并出現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙，但也可無癥狀表現(xiàn)。三、診斷分型2070傳學(xué)、免疫表型（-MFC、分子遺傳學(xué)（大多數(shù)是以聚合酶鏈反應(yīng)—PCR為基礎(chǔ)的技術(shù)和測序，以及免疫球蛋白和T（MRD等。的現(xiàn)代檢查、診斷（一）細胞形態(tài)學(xué)ALL分型主要有FAB（French-American-British）和WHO（WorldHealthOrganizationFAB標準主要是以細胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的，要求骨髓中原始淋巴細胞比例超過30%。法國、美國、英國）協(xié)作組于1976年用RomanowskyALL分為L1L2L3（1。表1ALL各?型細胞形態(tài)學(xué)特征項目 L1 L2 L3細胞大小 小細胞為主 大細胞為主 大細胞為主，大小較一致核染色質(zhì)較粗細而分散或粗而濃呈細點狀結(jié)構(gòu)較一致集，結(jié)構(gòu)較不一致均勻一致核形規(guī)則，偶有凹陷不規(guī)則，常見凹陷較規(guī)則折疊或折疊核仁小而不清楚，清楚，一個或多個明顯，一個或多個，少或無泡沫狀胞漿少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細胞深染深藍色胞漿空泡不定不定常明顯，呈蜂窩狀A(yù)LL患者細胞化學(xué)染色的特點主要為（1（POX）與蘇丹黑染色（SBB，各階段淋巴細胞均為陰性，陽性的原始細胞3%（2）糖原染色（PAS，約20%80%的原始淋巴細3）TB（4）酯酶（-NBE）染色呈陰性反應(yīng)。（二）免疫分型免疫表型分析從早期的間接熒光法發(fā)展到目前的多色流式細胞ALL患者的免疫表型分析不僅可以確定受累的系列T，還可以進一步分析臨床重要的?型，是ALL（區(qū)分不同的白血病?型MFC可以確定絕大多數(shù)患者的白血病相關(guān)的白血病細胞群抗原表達強弱的確定還有一定的治療意義（為單克隆抗體的臨床應(yīng)用提供依據(jù)血病細胞抗原結(jié)合位點，對于診斷和MRD監(jiān)測意義重大。因此，免疫分型是確診ALL的重要手段，也是治療后疾病監(jiān)測（如MRD可以根據(jù)抗原的系列特異性分步篩選。1B淋巴：CD19、胞質(zhì)CD22、CD79a、CD10T淋巴：胞質(zhì)CD3、CD2、CD7髓系：抗MPO、CD13、CD33、CDw65、CD34、HLA-DR2B-ALL：胞質(zhì)IgM、、、CD20、CD24T-ALL：CD1aCD3、CD4、CD5、CD8TCR//AML：抗溶酶體、CD14、CD15、CD41、CD61、CD64、抗糖蛋白A1994年在法國召開了歐洲白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組（EGIL）會ALL21類法。即先按T、BALL分為四大類型（裸型、純型、變異型、多表型、21?型。1995年發(fā)表了簡化后的EGIL，1998年又進行了修改（2。99%ALL中B-ALL75%，T-ALL25%25%～30%的成人ALL2急性淋巴細胞白血病的免疫學(xué)分型1998）1．BALL（CD19（或）CD79a（或）CD22）早期前B-ALL無其他B細胞分化抗原表達普通型ALLCD10+前B-ALL（B-II 胞質(zhì)IgM+成熟B-ALL（B-IV） 胞質(zhì)或膜或+2．TALL（CD3）早期前T-ALLCD7+前T-ALL（T-I） CD2+和（或CD5+和（或CD8+皮質(zhì)T-ALLT-II CD1a+成熟T-ALL（T-IV） 膜CD3+，CD1a-/+T-ALL（A組） 抗TCR/+/+T-ALL（B組） 抗TCR/+（/T-ALL/T-ALLT-ALL中根據(jù)膜表面T-TCR的表達情況進行的分組。）3．伴髓系抗原表達的ALL（My+ALL） 表達1或2個髓系標記，但又不滿足雜合性急性白血病的診斷標準。（三）細胞遺傳學(xué)和分子學(xué)分析ALL的診斷和預(yù)后因素的確定均十分重要，主要涉及染色體易位、缺失、相應(yīng)的受累基因，細胞周期FISH（CGH（PCR尤其是實時定量PCRALL患者的染色體和ALL進行分類，獲得有益的預(yù)后判斷資料，為預(yù)后分組、分層治療提供生物學(xué)基礎(chǔ)。60-80%B-ALL35-60%T-ALLALL46高超二倍體指染色體數(shù)量50，往往提示較好的預(yù)后。超二倍體往往4610141821（32~39條；90%以上的患者伴有TP53突變。結(jié)構(gòu)異常最常見的是平衡易位，平衡易位常導(dǎo)致交叉基因的融合。這些基因重排常與不同的免疫學(xué)?型有關(guān)，在兒童和成人（表3ALL最常見的細胞遺傳學(xué)異常是（922/BCR-ABL1]；發(fā)生率可由兒童的5%40%Ph染色體常見于前體B-ALLBCR-ABL1重排呈隱匿性，即染色體分帶技術(shù)無法發(fā)現(xiàn)，間期FISH（IP-FISH）和（或）RT-PCR（反轉(zhuǎn)錄PCR）可以發(fā)現(xiàn)。細胞遺傳學(xué)異常是ALL患者的一個標志，對ALL成人ALL4。但約30%ALL50%ALL基因芯片技術(shù)的開展在一定程度上彌補了這一缺陷。以DNA基因芯表3 ALL常見的細胞遺傳學(xué)異常及其在兒童、成人患者中的發(fā)生率疾病 涉及的基因 染色體異常 發(fā)生率 檢測方法LL BCR ABL 9；22（q34；q11） 成人30% RT-PCR兒童3%c-MYC IgH （8；14q24q32） 1% FISHE2A PBX1 （119q23p13） 5% E2A HLF 1719q22p13） 1% IL3 IgH 514（q31q32） 1% DNA-PCRMLL AF1P （111p32q23） 1% MLL AF4 （411（q21q23） 成人5% RT-PCR嬰兒60%MLLAF9911p22q23）1%RT-PCRMLLENL（1119q23p13）1%RT-PCRTELAML11221（p13q22）成人1%RT-PCR兒童20%T-ALLc-MYCTCR/（8；14q24；q11）2%FISHHOX11TCR/（1014q24q11）5-10%RT-PCRLMO1TCR/（1114（p15q11）1%RT-PCRLMO2TCR/（1114（p13q11）5-10%RT-PCRSILTAL1Normal1p32成人10%RT-PCR兒童20%RT-PCRTAL1TCR/（1；14p32q11）1-3%TCL1TCR/in14（q11q32）1%FISH表4成人ALL細胞遺傳學(xué)預(yù)后分組預(yù)后 染色體特點良好 de（12p，（12p，高超二倍體（50條染色體（10；14，14q11-q13（1221）中等 正常核型，其他非良不良核型中不良 （1；19，abn9p，de（6q）不良 （9；22，（4；11-7，+8，abn11q23）低二倍體、復(fù)雜核型）（四）ALL的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)、基因分型（MICM分型）1985年4月由VandenBergh等在比利時組成了第一個MIC（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)）研究協(xié)作組，討論并制定了ALLMIC分型。高分辨染色體分帶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，使ALLMICM分型（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)及基因分型，表56殘留白血病細胞的檢測有重要意義。表5 B-ALL的MICM分型細胞標志 FAB 基因?型 核型 CD19 TdTIaCD10 CyIgSmIg 形態(tài)學(xué) 異早B前體-ALLa + + + - - - L1、L2早B前體ALL；11） MLL/AF4；19）MLL/ENL；21）TEL/AML1；22）bBCR/ABL；19）E2A/HLF；14）IL3/IGH普通型-ALL++++- -L1L2普通型ALL6q-普通型ALL近單倍體普通型ALLtdel（12p）普通型ALL；22）BCR/ABL前B-ALL++++c+ - L1前B-ALL；19）E2A/PBX1前B-ALL；22）BCR/ABLB細胞ALL+- ++/--/++dL3B細胞ALL；14）MYC/IGHB細胞ALL；8）IGK/MYCB細胞ALL；22）MYC/IGLB細胞ALL6q-注：a.過去稱為裸細胞-ALLT-ALL；22）少見。CD10（cALLA抗原）也可陽性。單個輕鏈。表6 T-ALL的MICM分型細胞標志a FAB 基因?型 核型CD7CD2bTdT形態(tài)學(xué)異常早T-前體ALL+-+L1L2早T-前體ALLtdel（9p）TALLc+++L1L2T細胞ALL；14）RHOM/TCRD；14）TAL1/TCRD；11）TCRB/RHOM2；19）TCRB/LYL1；14）HOX11/TCRD；14）MYC/TCRA；10）TCRB/HOX11；7）LCK/TCRB6q-注：a.（6%-10%）IaCD10表達。b.（T11）Ec.（CD1、T6）也可陽性。（五）WHO 分型急性白血?。╝cuteleukemiaAL）的高度異質(zhì)性客觀上要求診斷和分型應(yīng)該綜合考慮病因、致病機制、臨床表現(xiàn)、細胞形態(tài)、免表型、遺傳學(xué)特征、治療和預(yù)后等各種疾病要素1995年至1997年，世界衛(wèi)生組織（WHO）召集世界各地著名的臨床血液學(xué)家和病理學(xué)家，在修訂的歐美國淋巴組織腫瘤分類（revisedEuropeanandAmericanclassificationoflymphoid）的基礎(chǔ)上，共同制定了包括AL在內(nèi)的造血和淋巴組織腫瘤的診斷分型標準，并于2001年正式發(fā)表WHO 診斷分型標準突出了細胞分子遺傳學(xué)異常在疾病診斷和分型中的作用，結(jié)合病史、形態(tài)、細胞化和免疫表型等來界定病種2008年又做了修訂但自2008年WHO更新造血與淋巴組織腫瘤分類后，許多與AL相關(guān)的獨特生物標志物相繼被發(fā)現(xiàn)這些生物標志物絕大部分來源于基因表達分析和二代測序顯著地改善了WHO 分類中?型的診斷標準以及與預(yù)后的相關(guān)性于是在2014年春由100位國際病理學(xué)家血液病學(xué)家腫瘤科醫(yī)師和遺傳學(xué)家組成的臨床顧問委員會提出了新的修改意見修訂版仍遵循舊分類的原則，按形態(tài)學(xué)、免疫表型、細胞遺傳學(xué)和分子基因來定義具有臨床意義的獨立病種。因此年WHO 造血與淋巴組織腫瘤分類僅是對原有類型做了必要的修正和補充增加了近年來被認識和明確的新類型。下面將詳細介紹2016版AL的WHO 診斷型及各分類?型的形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)特征（表7。表7WHO 淋巴母細胞白血淋巴瘤分型2016版ALLB淋巴母細胞白血病/淋巴瘤ALL，非特指型ALL伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常ALL）（q34.1；q11.2ALL）；KMT2AALL；21）（p13.2；q22.1）；ETV6-RUNX1ALLALL伴?二倍體核型ALL）（q31.1；q32.3）；IL3-IGHALL）（q23；p13.3暫定分型：BCR-ABL1ALLa21號染色體內(nèi)部擴增的B-ALLaT淋巴母細胞白血病/淋巴瘤暫定分型：早期前T細胞淋巴細胞白血病a暫定分型：自然殺傷（NK）細胞—淋巴母細胞白血病a注：1）a為新增加分型。2）ALL=B淋巴母細胞白血病。．ALLB-ALLB-ALLCR率>95%，治愈率約為80%，但成人CR率較低，僅為60%～85%，治愈率<80%；強化療可以提高年輕ALL患者的治愈率。嬰幼兒或年齡>10歲、WBC數(shù)高、浸潤者誘導(dǎo)治療預(yù)后不佳。）形態(tài)學(xué)：細胞體積小者，胞質(zhì)稀少，核染色質(zhì)凝聚，核仁不明顯；體積大的胞質(zhì)量中等，淡藍或灰藍色；核染色質(zhì)彌散，可色在ALL診斷中的價值不如在AML大。原始淋巴細胞MPO陰性。如果胞質(zhì)有顆粒，AMLPAS陽性，通常為粗大顆粒或呈塊狀。NSE染色在胞質(zhì)中呈多點狀分布，或位于高爾基復(fù)合體區(qū)，氟化鈉抑制程度不一。）BCD19、cCD79a和cCD22，但其中單獨一個陽性不能認定為BB細胞來源的判斷。多數(shù)患者原始淋巴細胞表達CD10、sCD22、cCD24，PAX5及TdTCD20和CD34表達程度不一，CD10B-ALLCD79a和PAX5BT-ALL患者可以表達CD79a）的AML的PAX5也可以陽性?？筂PO抗體免疫組化染色陰性，可以除外AML和B/My雙表型ALB系原始淋巴細胞分化程度與臨床和遺傳學(xué)異常有關(guān)。Pro-B-ALLCD19、cCD79a、cCD22和TdTALLCD10，Pre-B-ALL則陽性。B-ALLSIg。但SIgB-ALL免疫表型分析也是區(qū)分正常B祖細胞與B-ALL治療后微小殘留病變（MRD）的重要手段。在流式細胞儀免疫表型分析圖上，前者CD20等BB-ALL細胞中，這些標記（CD10、CD45、CD38、CD58和）的表達強度比較一致，或過強或過弱，圖形上聚集成團，且不同抗原間表達不協(xié)調(diào)，呈絮亂之象。遺傳學(xué)：幾乎所有B-ALLIgH基因呈現(xiàn)DJTCR也呈單克隆重排。遺傳學(xué)異常有多種，常見的6q9p12p19）21RUNX1基因擴增者占ALL5%ALL伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常（1）ALL伴9；22q34.1；q11.2；BCR-ABL1在兒童中發(fā)病率較低，占兒童ALL的2%～4%，隨著年齡的增加，發(fā)病率也增加，占成人ALL的25%。本型在各年齡段的預(yù)后都是最差的。形態(tài)與其他類型ALL相同。典型的此類患者表達CD10、CD19和TdT，常同時表達髓系抗原CD13和CD33。一般不表達CD117。但至少在成人中CD25的表達與此類ALL高度密切相關(guān)。t（922）ALLT22）易位的患者的生存期明顯短于22）22）易位陽性，應(yīng)采取更積極的治療措施，如HSCT。（2）ALL伴（v11q23.3；KMT2A重排1WBC數(shù)常>100ALL相似。CD19、CD15和NG2陽性，但CD10和CD24陰性KMT2A通常與4q21的AF419p13的ENL和9p22的AF9發(fā)生易位。有些遺傳學(xué)異常并非本型特異如KMT2A-ENL 也見于T-ALL典型的KMT2A-AF9 見于AMLFLT3常過度表達。具有11q23易位的患者預(yù)后極差，臨床上歸為高危組。（3）ALL伴12；21p13.2；q22.1；ETV6-RUNX1B-ALL25%，但未在嬰幼兒中見到，在較大兒童中發(fā)病也減少，成人罕見。臨床表現(xiàn)、形態(tài)及細胞化學(xué)特征同其他類型ALLCD19和CD10CD34CD9CD20和CD66cCD13ETV6-RUNX1以顯性負調(diào)控的方式抑制轉(zhuǎn)錄因子RUNX1 的功能。本型預(yù)后良好兒童的治愈>90%，尤其是當(dāng)患者沒有其他不良預(yù)后因素（>10歲、WBC高等）時，復(fù)發(fā)較其他類型晚。）ALLB-ALL25%ALLCD19和CD10陽性，多數(shù)CD34陽性，CD45>50條，通常<66條，一般無染色體易位和結(jié)構(gòu)異常，無確定的染色體數(shù)目的限制。最常見的染21X144123>90%4、1017）ALL<46<45甚至<44條染色體，24-31條為近單倍體、32-39條40-45ALL的5%<45條者約占所有ALL1%（23～29條染色體）征同其他類型ALLCD19和CD10常陽性，無其他特殊表型。常規(guī)核型分析容易漏掉近單倍體或數(shù)目少的?二倍體，?二倍體B-ALL4445近單倍體最差。（6）ALL伴5；14q31.1；q32.3；IL3-IGHALL中占<1%，兒童和成人均可有，臨床上無特殊表現(xiàn)。形IL-3BM原始細胞表達CD19和CD10（7）ALL伴1；19q23p13.3；TCF3-PBX1占兒童ALL6%型為Pre-B-ALLCD19CD10和CD9，CD34一般為陰性CD34則提示為此類白血病。文獻報道25%的病例具有（1；19（q23；p13.3）產(chǎn)生的TCF3-PBX1TCF3-PBX1融合基因抑制正常轉(zhuǎn)錄因子E2A/TCF3和PBX1ALL相似，本型需要除外19）和超本型完全相同，但涉及的基因不是E2A/TCF3和PBX1（8）暫定分型：BCR-ABL1樣ALL（BCR-ABL1-likeALL）AL的定義仍存在困難，2009年分別由兩個研究PhALL的一種新型高危?型，提出PhALLBCR-ABL1ALLIKZFl樣ALL（Ph1ikeALLBCR/ABL1-likeALL?，F(xiàn)已逐漸認識到Ph樣ALL雖然基因組水平的異常具有顯著的異質(zhì)性，但共同特征主AL常提示預(yù)后不良，部分患者對TKIsBCR-ABL1樣ALL2（CRLF2）易位，還包括紅細胞生（EPORCRLF2易位患者常與JAKABL1基因（伙伴基因并非BCR基因、ABL2PDGFRB、NTRK3、TYK2CSF1R和JAK230EBF1-PDGFRB+ALL患者TKIsBCR-ABL1樣ALL中IKZF1和CDKN2A/B缺失發(fā)生率較高，但是此種缺失在其他類型的ALL（9）暫定分型：伴21號染色體內(nèi)部擴增的B-ALL（withintrachromosomalamplificationofchromosome21，iAMP21（ALL伴iAMP21）此型ALL占兒童ALL的2%，尤其是年齡較大的兒童，成年人少見臨床常見WBC數(shù)低此型ALL主要是21號染色體內(nèi)部擴增，通過FISH探針檢測RUNX1基因可以發(fā)現(xiàn)5個或者5個以上的基因拷貝，或中期分裂細胞的一條染色體上個拷貝。研究發(fā)現(xiàn)，拷貝數(shù)的多數(shù)變化是以21號染色體為靶點，增加該染色體的復(fù)雜性21號染色體的共有擴增區(qū)域為5.1Mb區(qū)，包括RUNX1miR-802及定位于唐氏綜合征臨界區(qū)域的一些基因通過基因組研究影響關(guān)鍵通道基因的反復(fù)性異常得到了確認占22%CDKN2A/B 占17%PAX5占8%ETV6占19%和RB1占37%克隆構(gòu)型研究證實，這些異常以及P2RY8-CRLF2，都是在21號染色體重排后發(fā)生的。不論是否存在這些變化，患者的標準治療結(jié)果均不佳。研究也表明21號染色體的不穩(wěn)定性是iAMP21患者所共有的唯一的異?，F(xiàn)象因此引發(fā)疾病的基因事件很可能隱藏在該異常染色體復(fù)雜的結(jié)構(gòu)重排中。ALL伴iAMP21常提示預(yù)后差，但對于部分患者，強化療可能有效。3.T淋巴母細胞白血病暫定分型：早期前體T淋巴母細胞白血病暫時新增早期前體T淋巴母細胞白血（ETP-ALL此類型AL大多預(yù)后不良但有部分研究得到可喜的治療效果其有特征性改變?nèi)绫磉_CD7和胞質(zhì)CD3，CD4、CD2可以陽性CD1a和CD8陰性有1個或多個髓系或者干細胞抗原如CD34CD117HLA-DR、CD13CD33CD11b或者CD65CD5一般陰性或陽性<75%。常有髓系相關(guān)基因突變?nèi)鏔LT3NRAS/KRASDNMT3A IDH1和IDH2等基因常見突變，如NOTCH1 或CDKN1/2發(fā)率較低。4．暫定分型：自然殺傷（NK）細胞淋巴細胞白血病CD56CD16、CD2和CD7，部分CD8sCD3和CD4常陰性，無TCRγ及TCRα的表達。此類型AL表現(xiàn)兇險，進展快。（六）鑒別診斷病毒感染所致的疾病，臨床表現(xiàn)10%。其中型細胞胞外周血沒有原始淋巴細胞，血液嗜異凝集試驗陽性，血清EB急性髄系白血病M0、M1及急性混合細胞白血?。号R床表現(xiàn)Ph/bcr-abl基因急性淋巴細胞白血病與部分以淋巴細胞急性變起病的慢性粒細胞白血病患者難以區(qū)分。一般而言，前者的融合產(chǎn)物多為P190者以P210更為常見。二者治療反應(yīng)亦不同。伴有Ph染色體或者/bcr-abl解罕見。點（有無異常增多的白血病細胞、染色體檢查常無異常。血中以成熟淋巴細胞為主，后者幼稚淋巴細胞可超過55%?？赏ㄟ^細胞免疫表型分析與急性淋巴細胞白血病鑒別。四、治療的治療方案、策略。Ph陽性）WBC≥109/L，或者肝、脾、淋巴結(jié)（如潑尼松、地塞米松等）35天。可以和環(huán)CTX（每天200mg/m235天。（一）Ph陰性-ALL（Ph））治療原則年齡＜40歲的患者：①臨床試驗；或②多藥聯(lián)合化療（擇兒童特點方案。60歲者，可以入組臨床試驗，或采用多藥化療（不強調(diào)門冬酰胺酶的應(yīng)用，或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)。陽性的ALL患者可以采用化療聯(lián)合抗CD20依據(jù)的探索性研究方案等。）具體治療方案組合4（VCR或長春地辛、蒽環(huán)、去甲氧柔紅霉素（如潑尼松、地塞米松等）為基礎(chǔ)的方案（VDP）VDP聯(lián)合CTX和門冬酰胺酶（L-Asp）組成的VDCLPHyper-CVAD方案。誘導(dǎo)治療中：①蒽環(huán)蒽醌類藥物：可以連續(xù)應(yīng)用（2-3d1、31130～45mg/m2d）2～3IDA6～10mg/（m2d）2～3d，米托蒽醌Mitox610mg/m2d）2～3d。②單次應(yīng)用CTX劑量較大時（超過1g）可以予美司鈉解救。143CR的患者進入挽救治療。④盡早開始腰穿、鞘注，預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL（選擇在血細胞計數(shù)安全水平時進行。2.CR是否需要行異基因造血干細胞移植（allo-HSCT，需行者積極尋找供者。）治療原則年齡＜40歲的患者：①繼續(xù)多藥聯(lián)合化療（MRD陰性者allo-HSCT（尤其是MRD陽性，高白細胞計數(shù)患者，伴預(yù)后不良細胞遺傳學(xué)異常的B-ALLT-ALL。60（尤其是MRD陰性者；或考慮allo-HSCT（尤其是MRD陽性，高白細胞計數(shù)患者，伴預(yù)后不良細胞遺傳學(xué)異常的B-ALLT-ALL60歲的患者或不適合強烈治療者（高齡、體能狀態(tài)較差、嚴重臟器并發(fā)癥等）可考慮繼續(xù)化療。）具體注意事項（（HD-MTX、6-巰嘌呤（6-MP、門冬酰胺酶等。因此，緩解后治1~2個療程再誘導(dǎo)方案，～4HD-MTX、Ara-CL-Asp的方案。ALL方案的設(shè)計，強調(diào)非骨髓抑制性藥物（L-Asp）的應(yīng)用。一般應(yīng)含有HD-MTX 方案MTX1～3.0g/m2（T-ALL可用到5g/m2。應(yīng)用HD-MTX 時應(yīng)爭取進行血清MTX濃度監(jiān)測MTX濃度0.1mol/L（0.25mol/L）時結(jié)合臨床情況可停止解救。Ara-CAra-C（如CTX、Ara-C、6-巰嘌呤為基礎(chǔ)的方案，或中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案。L-Asp（。6allo-HSCT的患者應(yīng)在一定的鞏固強化治療后盡快移植。無合適供者的高危組患者（MRD持續(xù)陰性者（MRD陰性者可以考慮在充分的鞏固強化治療后進行AHSCT。AHSCT后的患者應(yīng)繼續(xù)予一定的維持治療。ALL患者強調(diào)維持治療，維持治療的基本方案：MP60～75mg/m21，MTX15～20mg/m216-MP晚上用藥效果較好?？梢杂昧蝤B嘌呤（6-TG）替代6-MP。維持治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，調(diào)整用藥劑量。②ALLCR后總的治療周期至少23～61推薦方案：中國成人急性淋巴細胞白血病協(xié)作組（CALLG）CALLG-2008治療方案。CALGB8811 方案（LarsonRA.Blood1995852025-20373（StockW.。4Hyper-CVAD（MDACC（KantarjianH.Cance2004，101：2788-801。．MRCUKALLXII/ECOGE2993 （RoweJM.Blood，2005，106:3760-3767。．DFCIPediatricALLConsortiumregimen（DeAngeloLeukemia2015，29:52534。ALLIC-BFM2002StarJ.JClinOc01332:174-184。（二）Ph-ALL（Ph-ALL）的治療非老年（年齡60）Ph-ALL（1）制劑（TKI）治療。誘導(dǎo)治療和一般Ph-ALLVCR或長春地辛、蒽環(huán)蒽醌類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案（VDP）進行臨床研究。（PCR（FISH）證實為Ph/BCR-ABL1陽性ALLPh-ALLL-Asp（或酌情于第815）TKI400～600mg/d、達沙替尼100-140mg/d；優(yōu)先推薦TKI（對值9/L）持續(xù)時間較長（超過1TKI，以減少患者的風(fēng)險。14328（7）天判斷療效，同時復(fù)查骨髓和細胞遺傳學(xué)（診斷時有異常者BCR-ABL融合基因，判斷療效。有造血干細胞移植條件者，行HLA配型，尋找供者。盡早開始腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射，預(yù)防CNSL（數(shù)安全水平時進行。（2）CR后的治療Ph-ALLPh使用L-AspTKI（TKIALL。allo-HSCT維持。+TKIBCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰性者（3-6內(nèi)轉(zhuǎn)陰性者，可以考慮自體造血干細胞移植（AHSCT，移植后予TKIBCR-ABL融合基因表達，一般ALL）維持治療TKITKI（VCR、糖皮質(zhì)激素，或6-MP和MTX；或聯(lián)合干擾素，至CR后至2TKIU/1VCR（或）6-MP、MTX]2年?；騾⒖糚h3～61基因（BCR-ABL）定量和（或）流式細胞術(shù)殘留病。Ph-ALL（）的治療：老年P(guān)h-ALLPhTKI。TKI））CR后的治療：繼續(xù)TKI+TKI+推薦方案：GMALL06//99和07/03（WassmannB，108:1469-1477。Hyper-CVAD方案聯(lián)合伊馬替尼或達沙替尼（ThomasDA.Blood，2004，103:4396-4407；RavandiF.Blood，2010116:20702077MDACC。NorthernItalyLeukemiaGroupProtocol09/0BassanR.JClin，283644-3652。JALSGALL202（YanadaM.BrJHaematol，2008503-510GIMEMALAL0201-B（VignettiM.Bloo2007109:367五、微小殘