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PAGEPAGE5地方性斑疹傷寒【概述】地方性斑疹傷寒(endemictyphus)也稱鼠型斑疹傷寒(murinetyphus),乃鼠蚤媒介傳播的急性傳染病,其臨床特征與流行型斑疹傷寒近似,但病情較輕、病程較短,皮疹很少呈出血性?!驹\斷】診斷以流行病學(xué)資料、熱程、皮疹性質(zhì)、外斐試驗(yàn)等為主要依據(jù),有條件者尚可加做其他血清免疫學(xué)試驗(yàn)如補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)、立克次體凝集試驗(yàn)等。除流行性斑疹傷寒外?!局委煷胧颗c流行型斑疹傷寒基本相同。國(guó)內(nèi)某一系列(1985年)報(bào)道186例,101例以多西環(huán)素200mg頓服治療;85例則采用四環(huán)素每日2g(4次分服),療程5~7日。結(jié)果2日內(nèi)退熱者多西環(huán)素組為77%,四環(huán)素組為26%,兩者間有顯著差異(p<0.05)。多西環(huán)素組的復(fù)發(fā)率為3.9%,四環(huán)素組為2.4%。國(guó)內(nèi)也有認(rèn)為除確診早或有合并癥者可加用多西環(huán)素外,其他病例可不必使用抗生素?!静≡瓕W(xué)】病原為莫氏立克次體(rickettsiamooseri),其形態(tài)、染色和對(duì)熱、消毒劑的抵抗力與普氏立克次體相似,但很少呈長(zhǎng)鏈排列。兩者各含3/4種特異性顆粒性抗原,和1/4組特異性可溶性抗原;后者耐熱,為兩者所共有,故可產(chǎn)生交叉反應(yīng)。不耐熱的顆粒性抗原則各具特異性,可藉補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)而相互區(qū)別。莫氏立克次體所致的豚鼠陰囊反應(yīng)遠(yuǎn)較普氏立克次體所致者為明顯,對(duì)小鼠和大鼠的致病性也較強(qiáng)。病原體接種于小鼠腹腔后可引起腹膜炎、立克次體血癥,并在各臟器內(nèi)查見病原體?!景l(fā)病機(jī)理】與流行性斑疹傷寒者基本相似,但血管病變較輕,小血管中有血栓形成者少見?!玖餍胁W(xué)】地方型斑疹傷寒散發(fā)于全球,多見于熱帶和亞熱帶,屬自然疫源性疾病。本病以晚夏和秋季谷物收割時(shí)發(fā)生者較多,并可與流行型斑疹傷寒同時(shí)存在于某些地區(qū)。國(guó)內(nèi)以河南、河北、云南、山東、北京市、遼寧等的病例較多,1982~1984年間有多篇文獻(xiàn)報(bào)道。(一)傳染源家鼠如褐家鼠、黃胸鼠等為本病的主要傳染源,以鼠→鼠蚤→鼠的循環(huán)流行。鼠感染后大多并不死亡,而鼠蚤只在鼠死后才吮人血而使人受染。因曾在虱體內(nèi)分離到莫氏立克次體,因此病人也有可能作為傳染源而傳播本病。(二)傳播途徑鼠蚤吮吸病鼠血時(shí),病原體隨血進(jìn)入蚤腸繁殖,但蚤并不因感染而死亡,病原體且可在蚤體長(zhǎng)期存在。當(dāng)受染蚤吮吸人血時(shí),同時(shí)排出含病原體的蚤糞和嘔吐物于皮膚上,立克次體可經(jīng)抓破處進(jìn)入人體;或蚤被打扁壓碎后,其體內(nèi)病原體也可經(jīng)同一途徑侵入。進(jìn)食被病鼠排泄物污染的飲食也可得病,干蚤糞內(nèi)的病原體偶可成為氣溶膠,經(jīng)呼吸道或眼結(jié)膜而使人受染。螨、蜱等節(jié)肢動(dòng)物也可帶有病原體,而成為傳病媒介的可能。(三)易感者人群對(duì)本病有普遍易感性,某些報(bào)告中以小學(xué)生和青壯年發(fā)病者居多。得病后有較強(qiáng)而持久的免疫力,對(duì)普氏立克次體感染也具相當(dāng)免疫性?!九R床表現(xiàn)】潛伏期8~14天,多數(shù)為11~12天。臨床癥狀與流行性斑疹傷寒相似,但中樞神經(jīng)系癥狀較輕,皮疹呈瘀點(diǎn)樣者少見。大多急驟起病,少數(shù)有1~2天的前驅(qū)癥狀如疲乏、納差、頭痛等。呈稽留或弛張熱,于病程第1周達(dá)高峰,一般在39℃左右,伴全身酸痛、顯著頭痛、結(jié)膜充血等,部分病例有關(guān)節(jié)痛而影響行動(dòng),頭痛常可由眶后痛所致。熱程一般為9~14天,大多漸退。約50%~80%患者出現(xiàn)皮疹,多見于第4~7病日。初發(fā)生于胸腹,24h內(nèi)遍布背、肩、臂、腿等處,臉、頸、足底、手掌一般無疹。開始為斑疹,粉紅色,直徑1~4mm,按之即退;繼成斑丘疹,色暗紅,按之不即消失。疹于數(shù)日內(nèi)消退。極少數(shù)病例的皮疹呈出血性。中樞神經(jīng)系癥狀除頭痛、頭暈、失眠、聽力減退、煩躁不安等外,腦膜刺激征、譫妄、昏迷、大小便失禁等均屬偶見。咳嗽見于過半數(shù)病例,肺底偶聞羅音,部分患者訴咽痛和胸痛。大多有便秘,惡心、嘔吐、腹痛等也有所見。黃疸在某些系列中的發(fā)生率較高,但均屬輕度;脾腫大見于過半數(shù)病例,肝腫大者較少。心肌很少受累,偶可出現(xiàn)心動(dòng)過緩。并發(fā)癥以支氣管炎最多見,支氣管肺炎偶有發(fā)生。其他并發(fā)癥有腎功能衰竭。【輔助檢查】發(fā)病早期(7天以內(nèi)),1/4~1/2的病例有輕度白細(xì)胞和血小板減少。隨后,近1/3的病人出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高。凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng),但dic較少見。90%病人血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高,alt、akp和ldh等也多有升高。其它異常尚有低蛋白血癥(45%)、低鈉血癥(60%)和低鈣血癥(79%)。嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)血肌酐和尿素氮升高?;颊哐逡部膳c變形桿菌ox19株發(fā)生凝集反應(yīng),效價(jià)為1∶160~1∶640,較流行性斑疹傷寒為低;陽性反應(yīng)出現(xiàn)于第5~17病日,平均為第11~15病日。外斐試驗(yàn)雖然敏感,但特異性差,不可用以與流行性斑疹傷寒相區(qū)別。較為敏感和特異的試驗(yàn)包括間接免疫熒光抗體檢測(cè)、乳膠凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、固相免疫測(cè)定等,所用抗原為特異性莫氏立克次體抗原。間接熒光抗體效價(jià)在發(fā)病后1周內(nèi)升高者達(dá)50%,15天內(nèi)升高者幾乎達(dá)100%。有條件單位可用pcr方法檢測(cè)血標(biāo)本中的莫氏立克次體特異性核酸。一般實(shí)驗(yàn)室不宜進(jìn)行豚鼠陰囊反應(yīng)試驗(yàn),以免感染在動(dòng)物間擴(kuò)散和實(shí)驗(yàn)室工作人員受染?!捐b別診斷】本病還需與傷
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