新的精神科診療規(guī)范

PAGE

-111-

腦器質(zhì)性精神障礙

第一節(jié)器質(zhì)性精神障礙的診療常規(guī)

一、病史采集：

1、懷疑腦器質(zhì)性精神障礙時，病史應(yīng)盡可能要求患者本人提供，并向其他知情人證實，伴精神障礙的患者往往無法提供完整準(zhǔn)確的病史，因而一般要求家屬提供，并有其他人補(bǔ)充完整。

2.首先要明確病人的主訴，即主要癥狀及其出現(xiàn)的時間，然后再囑其敘述現(xiàn)病史，詢問病史時間避免做暗示性提示。

3．要明確病人及其家人所用詞匯的含義，如對頭暈、昏倒、神智不清，癡癡呆呆、抽搐等，病人和醫(yī)生可能有不同的理解，聽取病史的過程中應(yīng)予澄清。

4、現(xiàn)病史應(yīng)具有明確的時間概念，要按癥狀出現(xiàn)的順序反映主要癥狀的出現(xiàn)，發(fā)展、演變（起病是突然還是隱匿，是由清到重還是相反，是時輕時重還是時好時壞等），

前驅(qū)癥狀、伴隨癥狀，病史長短、病情高峰時間等。

5病史應(yīng)反映出影響主要癥狀的因素，如誘發(fā)因素、加重因素、減輕因素等。

6、病史因由空間概念，如疼痛的具體部位，范圍、導(dǎo)致眩暈的體位。

7了解癥狀的性質(zhì)對診斷很有幫助，如規(guī)則的跳動性疼痛提示血管因素，而閃電樣不規(guī)則出現(xiàn)得劇烈而短促的疼痛則為神經(jīng)痛的特點。

8尤其注意詢問神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與精神癥狀之間的相互消長關(guān)系，如誰首先出現(xiàn)，誰后續(xù)出現(xiàn)，兩者相隔時間有多長，神經(jīng)癥狀變化時精神癥狀有什么改變。

9應(yīng)注意病人近期有無感冒、發(fā)熱、腹瀉等感染病史以及外傷史，過度勞累史以及既往有無與現(xiàn)病史類似的癥狀。

10、現(xiàn)病史因簡要概括病人來院前為本病經(jīng)歷的診療情況（但不能將此內(nèi)容作為病史的主體）

11個人史應(yīng)注意個人研究煙酒嗜好或特殊飲食嗜好，有無藥物濫用、成癮史及毒物接觸史。小兒或懷疑癲癇，神經(jīng)精神發(fā)育障礙時還要了解出生史（是否足月、順產(chǎn)還是難產(chǎn)，有無窒息史及圍產(chǎn)期異常）

12、家族史主要了解直系或旁系親屬中有無與病人同樣或?qū)儆谕幌到y(tǒng)的疾病。

13、采集急診病人的病史，應(yīng)抓住重點，把握急緩，不能長時間拘泥于細(xì)節(jié)，必要時應(yīng)針對病人出現(xiàn)的緊急情況先采取急救措施，再想問病史。

二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查前必須問清病史，得到初步印象，以避免檢查盲

目無序，但在詢問病史的同時就應(yīng)該觀察病人的情況，如意識、姿態(tài)、表情、步態(tài)、動作等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括意識功能，感覺功能、運動功能、反射功能、

顱神經(jīng)及腦膜刺激征等方面的檢查，檢查時既要重點突出，又要保證不遺漏項目。

3.感覺功能檢查時要避免暗示性提問，運動功能檢查時要注意病人有無肢體疼痛或關(guān)節(jié)疾患所致的運動受限，反射功能檢查時應(yīng)囑病人放松全身并避免緊張，（如病人肌肉緊張，可與其交談令其非檢查部位用力，以分散其注意力），疑有腦疝者，腦膜刺激征檢查時因特別小心，以免加重病情。

4.對急診病人要迅速觀察病人的意識狀態(tài)，查清有無瞳孔不等大，頻繁嘔吐、頻繁抽搐、躁動不安、呼吸困難及紫紺等，以便及時搶救，待病人病情平穩(wěn)后再進(jìn)行有針對的重點檢查。

5.懷疑精神障礙有腦器質(zhì)性基礎(chǔ)時，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)特別仔細(xì)的反復(fù)進(jìn)行。并將變化情況進(jìn)行動態(tài)比較。

6.精神癥狀可能影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查過程及檢查結(jié)果，所以檢查前應(yīng)多

做解釋說明，盡可能設(shè)法取得患者的理解和配合，必要時可以根據(jù)具

體情況預(yù)先使用某些鎮(zhèn)定類藥物。但患者不能耐受長時間檢查時，也

可根據(jù)輕重緩急情況分段檢查。

輔助檢查

神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助診斷技術(shù)包括影像學(xué)檢查、腦生物電檢測、腦脊

液檢查及神經(jīng)心理學(xué)檢查等方法，臨床上因根據(jù)病情需要進(jìn)行合理選擇。

神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查包括頭顱平片，腦血管造影，電子計算機(jī)斷層

攝影，磁共振成像等，可以提供神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)或功能等方面的信息，對顱腦外傷，腦腫瘤等占位性病變、腦血管疾病、腦萎縮等診斷具有重要的價值。

3.腦生物檢測包括腦電圖、腦電地形圖、腦誘發(fā)電位，腦磁圖，肌電圖等?？梢蕴峁┥窠?jīng)肌肉組織電磁活動等方面的信息。腦電圖的檢查可以為癲癇的診斷提供重要的信息。

4.經(jīng)顱多普勒超聲檢查能無創(chuàng)性的穿透顱骨，直接獲得顱內(nèi)動脈的血流動態(tài)信息，對診斷腦血管病、研究腦循環(huán)具有獨特的價值。

5.腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查及特殊檢查通過測定腦脊液壓力與組成成分的變化，能診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染等提供重要的依據(jù)。

6.對輔助檢查接結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床實際進(jìn)行綜合分析。

四、臨床表現(xiàn)

臨床上腦器質(zhì)性精神障礙除具有原發(fā)腦病的臨床體征外，精神障礙主要表現(xiàn)在意識障礙，遺忘綜合征，智能障礙、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、人格改變等。

1、智能障礙

（1）至少有下列癥狀之一

A、抽象概括能力明顯減退，如難以解釋成語、諺語、使用詞匯量減少，不能理解抽象意義的詞匯，難以概括同類事物的特征。

B、判斷能力明顯減退，對于同類事物之間的差異不能做出正確的判斷。

C、輕度認(rèn)知障礙

（2）社會適應(yīng)能力降低

A、輕度：工作、學(xué)習(xí)和社交能力下降，但尚能保持獨立生活的能力。

B、中度：除進(jìn)食、穿衣、大小便尚可自理外，其余生活需他人幫助。

C、重度：個人生活不能完全自理。

（3）以上表現(xiàn)不僅見于意識障礙期。

（4）病程持續(xù)至少4個月。

2、遺忘綜合征

（1）以短程記憶障礙為主要表現(xiàn)，也可有長程記憶缺損，但瞬間記憶無障礙。

（2）無意識和智能的普遍障礙

（3）癥狀至少持續(xù)1個月。

3、意識障礙

（1）感覺遲鈍、對外界刺激反應(yīng)減弱

（2）注意力轉(zhuǎn)移，集中和持久的能力減弱。

（3）定向障礙，可為瞬間、地點、人物。

（4）至少有下列特征之一

a、錯覺會幻覺

b、理解困難或錯誤

c、言語不連貫或思維結(jié)構(gòu)解體，或回答不切題

d、精神運動興奮或遲滯，或出現(xiàn)緊張綜合征

e、睡眠節(jié)律紊亂、失眠或嗜睡。

f、瞬間記憶障礙或回憶困難。

（5)起病急，癥狀在一天內(nèi)可有波動，緩解后對病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。

4、人格改變

（1）以行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，至少下述情況之一。

a、情緒不穩(wěn)，心境有正確可突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟?、焦慮或易激惹

b、反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱。

c、明顯的情感淡漠，對周圍的事情不關(guān)心。

d、社會性判斷明顯受損

e、偏執(zhí)、多疑。

（2）病程至少持續(xù)兩個月

（3）年齡已滿18歲

5、精神病性癥狀

（1）至少有以下表現(xiàn)之一

a、妄想

b、持久或反復(fù)出現(xiàn)的幻覺或錯覺。

c、緊張性興奮或抑郁癥狀

（2）現(xiàn)實檢查能力嚴(yán)重受損，自制力不完整

（3）以上癥狀并非有意識障礙和智能障礙所引起。

（4）以上癥狀至少持續(xù)一周

6、情感障礙

有一下標(biāo)下之一

a、情感明顯低落，達(dá)到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)

b、情緒明顯高漲，達(dá)到躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)

c、以上癥狀混合形式

d、社會功能明顯減低

上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周

7.神經(jīng)癥樣癥狀

（1）以下情況之一為主要表現(xiàn)

a、神經(jīng)衰弱癥狀

b、癔癥樣癥狀

c、疫病癥狀

d、強(qiáng)迫癥狀

e、其他神經(jīng)癥樣癥狀

（2）病程至少持續(xù)一月

五、診斷

1、從病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查，可以找到腦器質(zhì)性疾病的證據(jù)。

2、精神障礙主要變現(xiàn)：智力障礙、疑病綜合癥，意識障礙，人格改變，精神病性癥狀

3、精神病的發(fā)生和病理與腦器質(zhì)性疾病相關(guān)。

4、嚴(yán)重程度至少符合下述之一，現(xiàn)實檢查能力減退、社交功能減退。

六、治療原則

1.對任何以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的患者，診斷上均應(yīng)首先排

除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2.對疑似腦器質(zhì)性疾病的患者，應(yīng)積極按腦器質(zhì)性疾病施治，以

免耽誤病情。

3.腦部原發(fā)疾病急性期，或病情危重，應(yīng)以腦部原發(fā)疾病為主。

4.精神藥物的使用應(yīng)充分考慮病人對藥物的耐受能力，以短期、速效、小量為主，同時應(yīng)積極治療原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

第二節(jié)病毒性腦炎所致精神障礙

顱內(nèi)感染伴發(fā)精神障礙是由病毒、細(xì)菌或其他病原微生物直接侵犯腦組織引起的精神障礙，常見的有各種病毒性腦炎所致的精神障礙，結(jié)核性腦膜炎所致的精神障礙，麻痹性癡呆等。其中，病毒性腦炎所致精神障礙是最常見的類型。

一、病史采集

病毒性腦炎常常以急性及亞急性起病，大多在兩周左右的時間內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。

2、在彌漫性腦損害癥狀體征出現(xiàn)之前，部分病例有上呼吸道感染會消化道癥狀，如頭痛、輕中度發(fā)熱、咽喉疼痛、鼻塞流涕或惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等，因而，詢問病史時，因注意了解這些前驅(qū)癥狀。

3、精神癥狀的出現(xiàn)率可高達(dá)80%以上，可出現(xiàn)在疾病的各個階段，甚至構(gòu)成本病的主要臨床相，這些癥狀主要包括：意識障礙、精神分裂樣癥狀，智能障礙、記憶障礙，疾病恢復(fù)階段可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。

4、本病平均死亡率可達(dá)30%，但多數(shù)病例預(yù)后較好，后遺癥輕微。少數(shù)患者可遺留腦衰弱綜合征，智能障礙，運動和言語障礙、抽搐發(fā)作、行為及人格改變，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等。

二、體格檢查

1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可與前驅(qū)癥狀同時發(fā)生或間隔數(shù)天，或緊接前驅(qū)癥狀出現(xiàn)。

2.顱神經(jīng)損害常常表現(xiàn)為中樞性面癱，視乳頭水腫，患者出現(xiàn)鼻唇溝不對稱，張口或伸舌時出現(xiàn)偏斜。

3.相當(dāng)部分的患者以偏癱發(fā)作起病，其中尤以大發(fā)作多見，其次是局灶性發(fā)作和肌陣攣性發(fā)作。

4.肌張力增高，減反射異常，病理反射、各種不自主運動也較為常見。

5.常見輕至中度腦膜刺激征，病人表現(xiàn)頸部抵抗感、克尼格氏征陽性。

6.植物神經(jīng)功能障礙明顯，患者表現(xiàn)汗多、唾液分泌增多，顏面潮紅、面部油脂分泌增多、心率增快等，其中，出汗增多被認(rèn)為是本病的特征性表現(xiàn)之一，提示下丘腦受損，病情較輕。

7.排便機(jī)能障礙引起大小便失禁也相當(dāng)突出。

三、輔助檢查

1.若懷疑病毒性腦炎，除非存在禁忌癥，應(yīng)做腰穿取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化及某些特殊項目的檢查，腦脊液檢查科發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高，分類一淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕至中度增高，糖及氯化物正常，這些結(jié)果對本病的診斷舉有重要價值。

2.血清及腦脊液中可能監(jiān)測出導(dǎo)致腦炎的病毒抗體，有條件者，可行病毒分離。

3.腦電圖異常率很高，主要為彌漫性高波幅慢波，也可在彌漫性異常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局限性改變加重，有時出現(xiàn)棘波、尖波或棘慢綜合征等，但這些改變?nèi)狈μ禺愋浴?/p>

4.腦CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)可見彌漫性多發(fā)性邊界不清的糟，但多無特異性。

四、診斷及鑒別診斷

診斷的主要依據(jù)如下：

1.急性或亞急性起病，有感染癥狀或明確的病前感染史。

2.在運動性興奮會運動型抑郁的同時，有不同程度的意識障礙，可隨疾病的進(jìn)展而逐漸加深。

3.精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，特別是肌張力增高的椎體外系體征，多汗、小便失禁等癥狀的出現(xiàn)。

4.腦脊液壓力、白細(xì)胞及蛋白輕度增高或正常。

5.腦電圖有彌漫性異常。

排除以下疾病：化膿性、結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)占位性病變，構(gòu)端螺旋體腦動脈炎及其他各種急性感染中毒性腦病等。

五、治療原則

病毒性腦炎所致精神障礙以病因治療為主，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行對癥治療。

1.一般支持治療，應(yīng)鼓勵病人進(jìn)食或鼻飼高質(zhì)量蛋白質(zhì)食物，應(yīng)補(bǔ)充足夠的補(bǔ)充維生素C及B族維生素，及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，防治褥瘡及肺部、泌尿系感染。

2.抗病毒治療，可試用抗病毒藥物如阿糖胞苷、阿糖腺苷、無環(huán)鳥苷及金剛烷胺、嗎啉胍、大蒜素、板藍(lán)根等。

3.使用腎上腺素皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素具有減輕炎癥，抑制自身免疫反應(yīng)，維持血腦屏障的完整性，穩(wěn)定溶酶體膜，不使細(xì)胞自溶或壞死，以及降低毛細(xì)血管的通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓等作用，因而使用激素不僅能緩解全身中毒癥狀，而且更重要的是能夠減輕神經(jīng)組織的損害，常用的皮質(zhì)類固醇如地塞米松，每天5到10毫克（急性期或病情嚴(yán)重者每天可用至30毫克），靜脈點滴，每天一次，7-10天后減量，切忌不可突然停藥，癥狀改善后，可改為口服強(qiáng)的松，每次10毫克，每天3次，一個療程1到2個月。

使用激素時應(yīng)該注意禁忌癥及副作用，繼發(fā)細(xì)菌感染時可適當(dāng)加用抗生素。

4.神經(jīng)細(xì)胞活化劑的應(yīng)用，如胞二磷膽堿500到1000毫克加入5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注，每天一次，同時、還可輔以ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、肌苷、腦活素等。

5.對癥治療：高熱者可采用物理降溫，顱內(nèi)壓增高者可使用高滲性脫水劑如甘露醇，每次125毫克，靜脈快速靜注，每天3到4次，必要時也可肌肉或精美注射尿素，每次20到40毫克，每天2到4次，抽搐者應(yīng)予以脫水、止痙，激素，必要時進(jìn)行人工冬眠治療。精神癥狀明顯者，可給予小劑量的抗精神病藥物。

7.其他：中醫(yī)中藥治療。高壓氧治療等，慢性期及后遺癥期應(yīng)進(jìn)行特殊教育，勞動訓(xùn)練和功能鍛煉，以促進(jìn)康復(fù)。

第三節(jié)顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙

顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙是由于各種外力損害大腦功能和結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)的精神障礙。

一、病史采集

有名確的顱腦外傷史，即頭部遭受外力打擊。

顱腦外傷所致的急性精神障礙包括：

（1）意識障礙：常見于閉合性顱腦損傷，常伴嘔吐、抽搐及腦膜刺激癥狀。

（2）記憶障礙：意識恢復(fù)后，常不能回憶受傷前后經(jīng)過。

（3）急性外傷后精神?。簢?yán)重顱腦損傷后常出現(xiàn)一段較遷延的意識錯亂期，可伴有幻覺、片段妄想、定向障礙、情緒不穩(wěn)和行為紊亂。

3、顱內(nèi)創(chuàng)傷所致的慢性精神障礙包括：

（1）腦震蕩后綜合征：由腦震蕩引起的后遺精神癥狀，如神經(jīng)癥樣癥狀、認(rèn)知障礙、人格改變等，稱為腦震蕩后綜合征。

（2）腦挫裂傷后綜合征：腦挫裂傷時頭顱受外力直接作用產(chǎn)生的器質(zhì)性損傷，其特征為嚴(yán)重持久的意識障礙時間在30分鐘以上。一圈腦損傷癥狀為主，并可有局灶性癥狀、繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，或顱內(nèi)血腫。由腦挫裂傷導(dǎo)致的后遺精神癥狀，如神經(jīng)癥樣癥狀、認(rèn)知障礙、人格改變、以及精神病性癥狀等，稱為腦挫裂傷后綜合征，程度較重。

1）神經(jīng)癥樣癥狀：表現(xiàn)在創(chuàng)傷后的恢復(fù)期出現(xiàn)頭昏、頭痛、注意力不集中、記憶力減退、對聲音或光線敏感、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)等癥狀。

2）持久性認(rèn)知功能障礙：其嚴(yán)重程度可從輕微智能缺損到明顯癡呆。

3）人格改變：患者喪失原有的性格特征，變得情緒不穩(wěn)、易激惹、好與人爭吵、自我控制能力減退、性格乖戾、粗暴、固執(zhí)、自私和喪失進(jìn)取心，甚至干擾家庭及危害社會。

4）精神病性癥狀：常見精神分裂樣綜合征，外傷為直接致病因素。

5）外傷性癲癇：有的患者在創(chuàng)傷后可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇（包括癲癇的精神運動性發(fā)作）。

4.收集病史時，應(yīng)重點詢問外力的性質(zhì)，作用的方式、時間、受力部位、范圍、外傷后有無嘔吐及意識障礙。

5.應(yīng)注意了解呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等情況，以便及時發(fā)現(xiàn)合并損傷。

二、體格檢查

對疑為顱腦損傷所致急性精神障礙患者，體格檢查應(yīng)重點注意神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，尤其注意生命體征包括意識狀態(tài)、體溫、血壓、呼吸、脈搏，還要注意觀察頭痛與嘔吐情況包括嘔吐物的性狀、瞳孔改變、腦膜刺激征、肢體運動情況，警惕腦疝形成而危及生命。此外，應(yīng)特別注意復(fù)合損傷（如合并肝、腎、肺等）的可能，不要漏診。

對疑為顱腦所致慢性精神障礙的患者，體格檢查時既要注意神經(jīng)系統(tǒng)損害遺留的表現(xiàn)。又要仔細(xì)檢查遠(yuǎn)近記憶、智能以及知覺、思維、情感反應(yīng)等，還要注意了解患者的社會功能狀態(tài)。

三、輔助檢查

急性期根據(jù)病情需要可作腦超聲檢查、腦電圖檢查、顱腦X線檢查、腦CT檢查、核磁共振檢查；后遺癥期還可作多種神經(jīng)心理測驗，如以及測驗、智力測驗等。

四、診斷與鑒別診斷

根據(jù)外傷史、神經(jīng)精神癥狀及輔助檢查結(jié)果，診斷多無特殊困難。

15但需要注意的是，腦外傷可以誘發(fā)其他精神疾病如精神分裂癥、情感性精神障礙等，也可以作為一種刺激因素，引起急性心因性精神障礙。另外，某些特殊心理狀態(tài)（如賠償心理等）也會影響神經(jīng)精神癥狀的表現(xiàn)形式。這些情況均需要進(jìn)行明確區(qū)分。

五、治療原則

嚴(yán)重顱腦外傷急性期治療以外科治療為主，煩躁不安突出時，

可適當(dāng)給予抗焦慮藥物。

急性期過后，可根據(jù)病情需要選用大腦代謝調(diào)節(jié)藥物如喜得

鎮(zhèn)、腦復(fù)康、腦復(fù)新、都可喜、石杉堿甲等，也可試用腦循環(huán)改善藥物，如腦益嗪、適腦脈-30，川穹嗪、丹參、地巴唑等精神癥狀明顯時，可根據(jù)具體癥狀分別選用抗焦慮劑、抗精神病藥等。由于腦部存在器質(zhì)性損害，對精神藥物比較敏感、因而用藥劑量宜小，加量速度宜慢，用藥時間宜短，所用藥物副作用宜輕，盡量單一用藥。

其他：飲食療法、運動療法、理體療法、中醫(yī)中藥治療、心理

治療等。

第四節(jié)癲癇所致精神障礙

一、病史采集

癲癇是一種慢性發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、

突然性、短暫性和反復(fù)性等特點，長期反復(fù)發(fā)作，常常可以伴發(fā)各種精神癥狀。因而，癲癇性精神障礙的診斷必須以癲癇的診斷為基礎(chǔ)。

癲癇的表現(xiàn)形式多種多樣，可以是部分性發(fā)作，也可以是全身

性發(fā)作（如大發(fā)作、失神發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作等）。

精神障礙大多在癲癇反復(fù)多次發(fā)作后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：精神

運動性發(fā)作，自動癥，朦朧狀態(tài)、漫游癥，癲癇性慢性妄想狀態(tài)，癲癇性記憶障礙，癲癇性智能障礙，癲癇性人格障礙等。

臨床癥狀的特點是發(fā)作性病程，突然發(fā)生，驟然結(jié)束，持續(xù)時

間短暫。

應(yīng)根據(jù)具體情況，了解母親懷孕期間健康情況與服藥問題，出

生時是否難產(chǎn)，有無宮內(nèi)窒息史，嬰幼兒時期患病與生長發(fā)育情況，有無高熱驚厥史、以及既往有無各種顱內(nèi)感染、外傷、腦血管疾病、中毒等病史。

二、體格檢查

若為原發(fā)性癲癇，臨床上多無特殊陽性體征；若為繼發(fā)性癲癇，

則常有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。

精神檢查常有短暫意識障礙、記憶障礙、精神自動癥、精神病性

癥狀，長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致人格改變、智能障礙等。精神檢查時往往有相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。

三、輔助檢查

腦電圖檢查對癲癇的診斷具有重要的參考價值。但腦電圖檢查

結(jié)果正常，并不能排除癲癇性精神障礙的可能。必要時可做24小時動態(tài)腦電圖。腦電圖異常主要表現(xiàn)為：大發(fā)作表現(xiàn)為兩側(cè)同步性、對稱性陣法高波幅慢波，棘波或不規(guī)則慢波。典型小發(fā)作時腦電圖改變?yōu)?周/秒棘慢綜合波，波幅可高達(dá)500微伏以上。精神運動性發(fā)作則多在顳部可記錄到負(fù)性棘波，發(fā)作間期可見棘波、尖波、棘慢波、平頂波、陣發(fā)慢波異常。對任何疑為癲癇的患者，只要有條件，均應(yīng)行腦電圖檢查。

顱腦CT、腦血管造影等對癥狀性癲癇的診斷具有一定的價值。

腦脊液檢查多無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。

四、診斷及鑒別診斷

癲癇性精神障礙診斷的主要依據(jù)是病史尤其是發(fā)作當(dāng)時的臨

床表現(xiàn)。

腦電圖檢查結(jié)果可作為重要的參考指標(biāo)，必要時可做24小時

動態(tài)腦電圖。

癲癇大發(fā)作需與癔癥時抽搐發(fā)作相鑒別，癲癇睡行癥與睡眠障

礙的睡行癥相區(qū)分，癲癇性病理性情緒惡劣需要與情感障礙鑒別，癲癇伴幻覺妄想或呈木僵狀態(tài)時要與精神分裂癥鑒別，癲癇性譫妄則須與感染中毒時的譫妄狀態(tài)相鑒別。

五、治療原則

若系癥狀性癲癇。應(yīng)積極針對病因進(jìn)行治療。

使用抗癲癇藥物，積極控制癲癇發(fā)作?？拱d癇藥物使用原則如下：

（1）根據(jù)發(fā)作形式先選擇一種藥物，逐漸減量，并依據(jù)發(fā)作

情況調(diào)節(jié)藥物的劑量、次數(shù)及時間，直到發(fā)作得到控制，然后維持在副作用最少的最小的有效劑量。

（2）若一種藥物不能有效的控制發(fā)作（至少觀察兩個月），可

合并另一種藥物，一般不宜超過三種藥物同時使用。若無效，可更換藥物。

（3）更換另一種藥物時，宜緩慢減量，不應(yīng)突然停藥，以防

發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。

（4）如出現(xiàn)藥物中毒癥狀則停藥，但也應(yīng)逐漸減量，換用其

他藥物。

（5）發(fā)作控制后，一般需要積蓄服藥鞏固兩三年，然后在半

年至一年左右的時間內(nèi)逐漸停藥。一般來說，即使發(fā)作得到控制，但腦電圖仍有嚴(yán)重異常者不應(yīng)停藥。

（6）懷孕最初三個月內(nèi)宜減少藥量，以防畸胎。

（7）用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血象、肝腎功能和血藥濃度，及時

處理藥物毒副作用。

（8）根據(jù)發(fā)作形式選擇藥物：大發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西

平、苯巴比妥、丙戊酸鈉；失神小發(fā)作宜選乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝安定；肌陣攣發(fā)作可選丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝安定；單純局灶性發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、撲癇酮、苯巴比妥；復(fù)合局灶性發(fā)作宜選用卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥；弛緩性發(fā)作可選用丙戊酸鈉；精神運動性發(fā)作宜選用苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮；嬰兒痙攣可使用ACTH、類固醇、硝基安定、氯硝安定等；癲癇持續(xù)狀態(tài)時宜選用安定或氯硝安定靜脈注射。

精神障礙治療：一般來說，癲癇若能得到良好控制，則精神癥

狀也能獲得一定程度的緩解。若精神癥狀明顯，可使用氟哌啶醇、氟奮乃靜等。某些癥狀性癲癇，或者藥物治療無法控制發(fā)作時，可考慮外科治療。

應(yīng)把防治本病的知識告訴患者及其家人，應(yīng)高囑患者按時按量

的服藥，不可自行減藥或突然停藥，禁止飲酒，不宜從事高空、爐旁、水上或水邊、機(jī)床旁作業(yè)以及駕駛車輛等，以免發(fā)生意外。

第五節(jié)軀體疾病所致精神障礙

軀體疾病所致精神障礙是由于各種中毒、感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、營養(yǎng)缺乏、結(jié)締組織疾病、血液疾病、惡性腫瘤等疾病，引起大腦功能紊亂而出現(xiàn)的精神障礙，精神癥狀是在軀體疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，屬于原發(fā)軀體疾病全部癥狀中的一個組成部分。

一、病史采集

1.首先必須確定原發(fā)疾病是屬于軀體疾病還是屬于腦器質(zhì)性

疾病，精神障礙是由何種原因所致。

2.確定精神障礙的特點，明確屬于那種精神障礙綜合征。

3.明確精神癥狀與軀體疾病之間的時間關(guān)系，即，精神癥狀是

否繼發(fā)于軀體疾病之后。但應(yīng)注意某些軀體疾病可以以精神癥狀為首發(fā)癥狀，此時極易誤診為其他精神疾病。

4.觀察軀體疾病的病情與精神障礙嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，視其

消長是否平行。

5.確定精神障礙的特點和性質(zhì)，是外因性、心因性，還是內(nèi)因性。

6.詳細(xì)了解軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和病程演變過程，既往有無精神疾病和神經(jīng)疾病病史、家族遺傳史、顱腦外傷史、服用毒物或藥物中毒史，以及病前有無精神刺激因素。

二、體格檢查及精神檢查

應(yīng)進(jìn)系統(tǒng)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，排除腦器質(zhì)性疾病，明確軀

體疾病的性質(zhì)、損害的部位、嚴(yán)重程度等。

精神檢查應(yīng)重點注意有無領(lǐng)悟遲鈍、注意集中困難、定向力障礙，

判斷有無意識障礙。另外，還要注意是否伴有幻覺、妄想、抑郁、焦慮、遺忘等精神癥狀。

三、輔助檢查

根據(jù)不同原發(fā)軀體疾病診斷的需要，進(jìn)行必要的實驗室檢查，

如血、尿、大便、腦脊液等的檢查，心電圖、腦電圖、超聲波、核素及放射影像學(xué)檢查等，確定原發(fā)疾病的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、對腦功能的影響等。

四、診斷及鑒別診斷

軀體疾病所致精神障礙因原發(fā)病的不同，精神癥狀的表現(xiàn)形式也有差異，但仍具有以下特點：

1.軀體疾病發(fā)生在前，精神障礙出現(xiàn)在后。

2.精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上常有平行關(guān)系。

3.不論什么軀體疾病，伴發(fā)精神障礙時往往起病較急，急性期大多以意識障礙為主要表現(xiàn)或抑制等。

4.精神癥狀在整個軀體疾病的病程中，常有波動，可從一種

形式向另一種形式移行，常反復(fù)多次，且往往交織出現(xiàn)，錯綜復(fù)雜。

軀體疾病所致精神障礙的診斷主要依據(jù)上述特點作出。臨床上應(yīng)與腦器質(zhì)性精神障礙、各種功能性精神障礙相鑒別。

五、治療原則

1、病因治療：積極治療原發(fā)軀體疾病，一般在采取相應(yīng)的病因療法后精神障礙可得到緩解。

2、對癥治療：精神藥物治療，劑量宜小，增量宜慢，應(yīng)充分考慮藥物的副反應(yīng)和禁忌癥，選用副反應(yīng)較少者，在精神癥狀緩解后即停藥。

3、包括能量供給，維持水、電解質(zhì)平衡、維生素的補(bǔ)充。

4、心理治療：一般在意識障礙恢復(fù)后，患者能接受心理治療時，在上述治療基礎(chǔ)上同時進(jìn)行。心理治療方法應(yīng)視具體精神障礙而定。

5、護(hù)理：良好的護(hù)理直接關(guān)系到軀體性精神障礙的預(yù)后和結(jié)局。既要注意對軀體疾病的護(hù)理，又要做好精神科的特殊護(hù)理。對有意識障礙的患者特別要注意安全護(hù)理，以防其自傷、摔倒、沖動、毀物等，對抑郁患者應(yīng)警惕其自殺企圖。

第二章精神分裂癥及其它精神病性障礙

第一節(jié)精神分裂癥

一、病史采集

病史采集的內(nèi)容包括一般資料，主訴、起病時間、病程特點、病前因素、主要臨床相，間歇期有否殘存癥狀，共患病情況，過去治療效果，既往重要病史、個人史、病前性格特點及家族史等發(fā)面。

除按《病例書寫規(guī)范》要求外，還應(yīng)注意：

1早期癥狀：了解有否性格變化，類神經(jīng)官能癥癥狀，強(qiáng)迫癥狀的表現(xiàn)。

主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時間順序詳細(xì)而精煉，具體的描述癥狀發(fā)生發(fā)展的過程，需區(qū)別不同癥狀群的表現(xiàn)特點，在病史中描述出帶有特征性的癥狀，是以陽性癥狀或是以陰性癥狀為主，癥狀的輕重緩急，癥狀之間的相互關(guān)系，癥狀與病前因素的關(guān)系，與其他因素有關(guān)的重要癥狀，曾經(jīng)進(jìn)行過的診治情況，是否精神病后抑郁情況，與其它精神疾病有鑒別意義等情況。

前驅(qū)期癥狀：多種多樣，一般與起病有關(guān)，以性格改變或類神經(jīng)官能癥癥狀最為常見?？沙掷m(xù)數(shù)周或數(shù)年，故在詢問病史時切忌忽略。

精神病病期：一般指存在精神病性癥狀的時期。

慢性病期：一般是指起病后至少過一次抗精神病藥物的系統(tǒng)治療不佳，精神癥狀持續(xù)存在三年以上。

緩解期：精神癥狀消失，自知力或社會功能恢復(fù)至少以3月。

殘留期：急性癥狀已經(jīng)消失，但尚未痊愈，留有少數(shù)癥狀。

精神殘疾：精神癥狀持續(xù)一年未愈，社會功能明顯受損。

2.間歇期：除確定有否較明顯的殘存癥狀外，因了解認(rèn)知功能有否受損。

二、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查

按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進(jìn)行檢查。

三、精神癥狀檢查

除按《病例書寫規(guī)范》要求外，應(yīng)著重了解如下方面：

1、特征性癥狀和其他常見的癥狀的發(fā)生，結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時間、癥狀之間關(guān)系，病人對其的反映，什么是突出的癥狀。

2、有否陰性癥狀或精神病后抑郁。

3、有否與此病不一致的臨床表現(xiàn)，若有，與此病有關(guān)系：并存、短或長于此病持續(xù)時間等。

四、輔助檢查

1、必查項目

（1）安全風(fēng)險評估

評估項目：自殺風(fēng)險、攻擊沖動風(fēng)險、跌到風(fēng)險、噎食風(fēng)險等風(fēng)險評估。

評估時間：①自殺風(fēng)險、攻擊沖動風(fēng)險入院后前7天每天評估1次（有風(fēng)險者需要連續(xù)評估至Ⅰ級后3天，即重點觀察患者每天評估至連續(xù)3天評估為Ⅰ級取消重點觀察為止）。以后每周復(fù)查1次，視情況可增加評估次數(shù)；出院前評估1次。

②跌倒風(fēng)險、噎食風(fēng)險結(jié)合臨床隨時評估。

⑵實驗室、電生理及影像學(xué)檢查

檢查項目：①血細(xì)胞分析、尿液檢查、糞常規(guī)；②血生化（肝功能、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、血糖）；③內(nèi)分泌檢查（甲狀腺功能系列、性激素系列）；④感染性疾病篩查（甲型、乙型、丙型、戊型肝炎，梅毒，艾滋病毒）；⑤電生理檢查（心電圖、腦電圖/腦電地形圖）；⑥影像學(xué)檢查（腹部B超、胸部X線正位片、頭顱CT）。

復(fù)查內(nèi)容及時間：

①復(fù)查項目。血細(xì)胞分析、尿液檢查、血生化（肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖）泌乳素、心電圖。

②復(fù)查時間。入院前3周每周復(fù)查1次：入院3周后每2周復(fù)查1次，出院前復(fù)查1次（注：出院前7天內(nèi)未復(fù)查者）。

（3）心理檢測：

選擇進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具，精神癥狀評估量表及有關(guān)心理測查量表的檢查。

測查項目：①臨床評估。臨床總體印象量表、藥物副作用量表、精神科護(hù)理觀察量表、陽性和陰性精神癥狀評定量表/簡明精神病評定量表、癥狀自評量表、宗氏焦慮自評量表、宗氏抑郁自評量表。②社會功能評估。社會功能缺陷篩選量表、日常生活能力評定量表。③社會心理因素評估，即生活事件評定量表。④人格評定。明尼蘇達(dá)多相個性測驗/艾森克個性測驗/卡特爾16種人格測驗。

復(fù)查項目及時間：臨床總體印象量表、藥物副作用量表、精神護(hù)理觀察量表、陽性和陰性精神癥狀評定量表/簡明精神病評定量表、宗氏焦慮自評量表、宗氏抑郁自評量表每周復(fù)查1～2次；日常生活能力評定量表每周復(fù)查1次，社會功能缺陷篩選量表入、出院各評1次。

2選查項目依據(jù)病情確定選查項目

⑴實驗室及影像學(xué)檢查：

肌鈣蛋白、心肌酶、心臟彩超、顱腦磁共振掃描、胃鏡檢查、血藥濃度測定、動脈血氣分析、凝血檢查、血氨、同型半胱氨酸、銅藍(lán)蛋白、葡萄糖耐量測定、血清胰島素測定、胰島素釋放試驗、糖化血紅蛋白、抗“O”、抗核抗體檢查等。

⑵心理測查及相關(guān)檢查：

①精神科特殊檢查。眼動檢測、睡眠腦電分析、套瓦注意力竟量測試、尿MHPG測定、腦功能檢查。

②臨床評估：漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評定量表、楊氏躁狂評定量表、貝克-拉范森躁狂量表、艾森貝格抗抑郁藥不良反應(yīng)量表、不自主運動評定量表、遲發(fā)運動障礙評定量表、錐體外系不良反應(yīng)量表、慢性精神病標(biāo)準(zhǔn)化評定量表、強(qiáng)迫癥狀問卷、標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀檢查、陽性癥狀評定量表、陽性癥狀評定量表、復(fù)合性國際診斷問卷、現(xiàn)狀精神病癥狀檢查、成年人孤獨癥診斷量表等。

③社會心理因素評估：應(yīng)對方式問卷、社會支持評定量表等。

④人格評定：氣質(zhì)量表、思維型藝術(shù)型測定、催眠感受性的測定、16種人格問卷等。

⑤認(rèn)知功能檢查：事件相關(guān)電位、聽覺刺激、常識注意測驗、瞬時記憶測查、長谷川癡呆測驗、小學(xué)生推理能力測定、注意廣度測定、注意分配測定、短時記憶廣度測定、瞬時記憶廣度測定、檢查空間位置記憶廣度測定、再認(rèn)能力測定感統(tǒng)量表、智力成就責(zé)任問卷、丹佛小兒智能發(fā)育篩查表、比奈智力測定（10歲以下）、繪人智力測定、老年人認(rèn)知功能量表、布雷德癡呆評定表、簡明智能測查（SM能力測查）、圖片詞匯測驗、格式塔測驗、本頓視覺保持測定、瑞文智力測定、各種個別能力測驗、成年人韋氏記憶測驗、臨床記憶測驗、韋氏智力測驗、神經(jīng)心理測驗、科立方體組合測驗、808神經(jīng)類型測驗、比奈智力測定（10歲以上）、韋氏智力測定（學(xué)前、學(xué)齡）、兒童發(fā)育量表等。

⑥行為量表：艾森貝克行為量表、專家系統(tǒng)行為觀察診斷量表、兒童內(nèi)外控量表、兒童孤獨行為檢查量表、康奈兒童行為量表、阿成貝切兒童行為量表等。

⑦有臨床意義的異常項目：結(jié)合臨床隨時復(fù)查。

五、治療原則：

精神分裂癥的治療目前仍以抗精神病藥物治療為主，且劑量和療程足夠。必要時可進(jìn)行電抽搐治療，控制緊張癥狀群和興奮沖動。在緩解期需加強(qiáng)心理和康復(fù)治療，以增加患者對治療的依從性和對疾病的認(rèn)識，促進(jìn)患者的社會功能康復(fù)，使患者及早回歸社會。

（一）、治療目標(biāo)：

1、急性期治療：

（1）緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭取最佳預(yù)后。

（2）為恢社會功能、回歸社會做準(zhǔn)備。

（3）預(yù)防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)生。

（4）將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最低的程度。防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如粒細(xì)胞缺乏癥、惡性綜合征、抗膽堿能意識障礙等。

2、恢復(fù)期（鞏固期）治療：

（1）防止已緩解的癥狀反復(fù)，或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效。

（2）促進(jìn)恢復(fù)社會功能，回歸社會。

（3）控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀。

（4）預(yù)防自殺。

（5）控制和預(yù)防長期用藥帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如遲發(fā)性運動障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等。

3、維持期（康復(fù)期）治療：

（1）預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化，進(jìn)一步緩解癥狀。

（2）提高藥物維持治療的依從性。

（3）恢復(fù)社會功能，回歸社會。

（4）幫助患者及家屬應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激。

（二）藥物治療：

基本原則：

有效性：首先實踐證明有效且療效肯定的藥物。

安全性：了解藥物的安全性，毒副作用，對人體是否引起嚴(yán)重?fù)p害，因根據(jù)患者個體差異選擇藥物。

價格：藥物在有效、安全的前提下，也應(yīng)考慮患者及家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力。

1、抗精神病藥物治療原則：

（1）一旦確定精神分裂癥的診斷，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，優(yōu)先選用第二代（非經(jīng)典）抗精神病藥物作為一線藥物?？蛇x擇一種非典型藥物如利培酮、奧氮平、奎硫平、齊拉西酮或阿立哌唑，也可選擇典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利，如經(jīng)68周療效不佳，也可選用非典型抗精神病藥物氯氮平。以單一用藥為原則。急性發(fā)作病例，包括復(fù)發(fā)和病情惡化的患者，根據(jù)既往用藥情況繼續(xù)使用原有效藥物，劑量低于有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續(xù)觀察；如果已達(dá)治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的非典型藥物或典型藥物，仍以單一治療為主。治療個體化，因人而異。

（2）經(jīng)上述治療療效仍不滿意者，考慮兩種藥物合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適；達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜。

（3）從小劑量起始逐漸嫁到有效推薦劑量，藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。維持劑量可酌情減少，并需足療程治療。

（4）積極認(rèn)真定期評價療效以調(diào)整治療方案。認(rèn)真觀察評定藥物不良反應(yīng)，并作積極處理。

（5）根據(jù)當(dāng)今國外包括美國、歐洲、世界精神衛(wèi)生協(xié)會治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般推薦第二代抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、奎硫平等作為一線藥物選用。第一代及第二代抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。根據(jù)我國目前實際用藥情況調(diào)查，典型藥物氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇和舒必利在不少地區(qū)仍為治療精神分裂癥首選，可作為首選藥物選用。氯氮平在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛，醫(yī)生有一定的臨床用藥經(jīng)驗，但考慮氯氮平誘發(fā)不良反應(yīng)較其他抗精神病藥物多見，特別是粒細(xì)胞缺乏癥及致痙攣發(fā)作，建議謹(jǐn)慎使用。

2、抗精神病藥物的種類：

（1）第一代抗精神病藥物：通常包括吩噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類和苯甲酰胺類。

A、吩噻嗪類：以往常作為首選藥物，包括氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、硫利達(dá)嗪及氟奮乃靜等，適用于妄想幻覺、興奮躁動、思維障礙等陽性癥狀。嚴(yán)重興奮沖動、拒絕服藥者可肌注或靜脈點滴氯丙嗪。有效劑量200600mg/d，奮乃靜2060mg/d。

B、硫雜蒽類：主要是氯普噻噸、氯噻噸、三氟噻噸。目前已很少作為首選藥物使用。泰爾登有效劑量200600mg/d。

C、丁酰苯類：較常用的是氟哌啶醇，有口服和注射兩種劑型。主要適用于精神分裂癥的陽性癥狀和興奮、激越等行為異常。有效劑量620mg/d。

D、苯甲酰胺類：代表藥物是舒必利，該藥低劑量時有一定抗焦慮和抗抑郁的作用，高劑量有控制幻覺妄想的作用，靜脈滴注能有效緩解緊張的癥狀。有效劑量8001600mg/d。第一代抗精神病藥物的副反應(yīng)甚多。神經(jīng)系統(tǒng)常見的不良反應(yīng)有：帕金森綜合癥、靜坐不能、急性肌張力障礙和遲發(fā)型運動障礙等錐體外系癥狀，過度鎮(zhèn)靜和癲癇等?？鼓憠A能樣副反應(yīng)有：口干、便秘、排尿困難、心悸和視力模糊等。治療初期可見體位性低血壓。長期用藥可致泌乳、閉經(jīng)、體重增加。少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)有藥源性惡性綜合征、肝功能損害、粒細(xì)胞減少等。如有副反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)對治療需要及不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度做權(quán)衡，根據(jù)具體情況，采取減量、停藥、更換藥物、繼續(xù)觀察、對癥處理乃至緊急處理。

（2）第二代抗精神病藥物：臨床上已越來越多的應(yīng)用新一代的抗精神病藥物。包括氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平。該類藥物除適用于妄想幻覺、興奮躁動等陽性癥狀外，還對情感淡漠、社會退縮等陰性癥狀有一定療效，對認(rèn)知功能有一定的改善作用。治療劑量一般為：氯氮平200600mg/d，利培酮26mg/d，奧氮平520mg/d,奎硫平300800mg/d，阿立哌唑1030mg/d?？傮w而言，第二代抗精神病藥物較第一代抗精神病藥物的副反應(yīng)少一些，輕一些，特別是錐體外系不良反應(yīng)較少發(fā)生。值得注意的是，氯氮平可能引起粒細(xì)胞減少或缺乏，在治療前及治療中應(yīng)定期監(jiān)測血象，如有異常結(jié)果應(yīng)立即停藥，并對癥處理。

附：臨床路徑中“三、治療方案的選擇”

根據(jù)國內(nèi)外精神疾病防治指南[《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《中國精神疾病防治指南（實用版）》（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）、《精神分裂癥防治指南》（舒良主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）等]、診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐等，制定綜合的治療方案，主要包括以下6個方面。

1.精神科管理

⑴重視患者及家屬關(guān)注問題，建立治療聯(lián)盟，進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)

入院前3天：

詳細(xì)了解患者及家屬最關(guān)注問題，建立治療聯(lián)盟；

進(jìn)行全面系統(tǒng)規(guī)范的病情評估，風(fēng)險評估，確定治理方案

③向患者及其家屬交代病情，完成“醫(yī)患溝通表“，完善相關(guān)知情同意書；

④進(jìn)行入院指導(dǎo)，完成首次入院心理咨詢與治療。

住院期間：

定期的病情評估、風(fēng)險及療效評估，調(diào)整治療方案；

每周至少3~5次健康宣教；

診療過程中遇到的特殊問題及時進(jìn)行醫(yī)患溝通并完成“醫(yī)患溝通表”；

④及時了解患者及家屬關(guān)注問題，提高、鞏固患者及家屬治療的依從性。

出院時：

①制定出院治療計劃，進(jìn)行出院指導(dǎo)，鞏固治療聯(lián)盟，完成

出院心理咨詢與治療；

②入門診/社區(qū)隨訪服務(wù)體系。

⑵安全風(fēng)險防范及護(hù)理：對于存在相關(guān)安全風(fēng)險的患者，進(jìn)行相關(guān)的監(jiān)督服藥、防自殺、防沖動、防出走、防跌倒、保護(hù)性約束及相關(guān)護(hù)理。

2.藥物治療藥物治療包括抗精神病藥物、改善腦功能藥物、其他輔助藥物等。

⑴藥物種類：

①一線藥物。非典型抗精神病藥物（利培酮、齊拉西酮、喹硫平、奧氮平、氨磺必利、阿立哌唑、哌羅匹隆、帕利哌酮等）。

②二線藥物。典型抗精神病藥物（氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇等）；非典型抗精神病藥物（舒必利、氯氮平等）

用藥原則：總原則是根據(jù)病情，結(jié)合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和服藥的簡易性進(jìn)行選擇。即遵循STEPS原則[Safety(安全性)、Tolerability(耐受性)、Efficacy(有效性)、Payment(經(jīng)濟(jì)性)、Simplicity(簡易性)]。一般非典型抗精神病藥物作為一線治療藥物。

①個性化原則。根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特征、年齡、軀體癥狀、目前用藥情況（品種、療效、不良反應(yīng)等）及患者耐受性及經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗精神病藥物的受體藥理學(xué)、藥動學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。

②單一藥物治療原則。首次治療患者，在個性化治療原則上，應(yīng)首先選擇單一抗精神病藥物治療。

③起初治療最大化原則。對于因小劑量或短期使用抗精神病藥而未有效的患者或因短期內(nèi)中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的患者，原則上恢復(fù)或加大抗精神病藥物治療劑量。

④換藥原則?？咕癫∷幰堰_(dá)平均有效治療劑量或足劑量治療2周療效不佳（與基線相比癥狀評估減分率<30%）的患者，換用化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用機(jī)機(jī)制不同的另一種非典型抗精神病藥物，或難以耐受所使用藥物的患者可換用另一種抗精神病藥物治療。

藥物劑量調(diào)整原則

①一般藥物劑量調(diào)整原則：選擇藥物推薦的平均起始劑量為首次給藥劑量，1周內(nèi)增至推薦的平均有效治療劑量：可視患者的耐受情況及療效增至最大治療劑量。

②特殊人群及敏感體質(zhì)藥物劑量調(diào)整原則：選擇藥物推薦的最低起始量作為首次給藥劑量，根據(jù)患者年齡及軀體耐受情況，決定加藥時間及劑量。

⑵改善腦功能藥物

用藥原則：根據(jù)患者病情、體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等選擇相應(yīng)的改善腦功能藥物治療；可根據(jù)患者配合情況選擇靜脈滴注或口服治療。

常用藥物：①改善腦循環(huán)為主的藥物：②抗氧自由基、保護(hù)營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物：③保護(hù)及修復(fù)腦神經(jīng)藥物。

⑶其他輔助藥物：①伴激越、興奮躁動、情緒不穩(wěn)定的患者，可酌情加用心境穩(wěn)定劑；②伴抑郁癥狀的患者，可酌情加用抗抑郁藥物；③伴焦慮癥狀、睡眠問題的患者，可酌情加用5-HTIA受體激動藥、苯二氮卓類或其他鎮(zhèn)靜催眠藥物（此類藥物應(yīng)在患者睡眠和焦慮等癥狀緩解后逐漸停用），④根據(jù)患者伴發(fā)癥狀可酌情配合使用舒肝解郁、鎮(zhèn)靜安神的中藥治療；⑤其他藥物治療：有肝損傷患者可合并使用保肝藥物治療等。

⑷軀體疾病治療：患者同時具有其他軀體疾病時，繼續(xù)原治療方案或遵相關(guān)學(xué)科會診意見治療。

⑸合并常見軀體疾病時藥物選擇注意事項：

①伴有心臟病的患者，慎用經(jīng)典抗精神病藥物及氯氮平；②伴有血液系統(tǒng)疾病的患者慎用氯氮平及卡馬西平；③伴有癡呆、其他認(rèn)知功能損害、前列腺增生、窄角型青光眼的患者，慎用具有抗膽堿能不良反應(yīng)的抗精神病藥物；④伴有帕金森氏病患者經(jīng)典抗精神病藥物，可選擇有多巴胺受體激動作用的抗精神病藥，如阿立哌唑；⑤伴有癲癇及有抽搐病史的患者慎用可以降低癲癇閾值的抗精神病藥物；⑥伴有糖尿病及肥胖患者，慎用可增加體重的抗精神病藥物，如氯氮平、奧氮平、利培酮等⑦伴有睡眠呼吸暫停綜合征的患者，盡可能選用鎮(zhèn)靜作用小的抗精神病藥物，謹(jǐn)慎選擇鎮(zhèn)靜催眠藥物，并應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測；⑧正在使用干擾素治療的病毒性肝炎的患者，盡量選用對細(xì)胞色素p450-2D6同工酶影響小的抗精神病藥物（多數(shù)第二代抗精神病藥物都對該酶有影響）。

3物理治療一般首選多參數(shù)監(jiān)護(hù)無抽搐電休克治療；其他根據(jù)患者情況可選擇重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療、腦反射治療、腦電治療、智能電針治療、迷走神經(jīng)刺激療法、腦電生物反饋治療等。

（三）輔助治療：

（1）電抽搐治療：包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療，適用于木僵等緊張癥狀群，興奮躁動、消極抑郁及嚴(yán)重的幻覺妄想等癥狀。

（2）工娛治療：在抗精神病藥物治療癥狀改善之后，可以有組織的安排精神分裂癥患者參加某些工作、勞動、娛樂、和體育活動等，以促進(jìn)病情恢復(fù)，改善情緒，增強(qiáng)體質(zhì)，建立信心，提高社會交往和適應(yīng)環(huán)境的能力，防止長期住院形成的退縮懶散的生活習(xí)慣，促進(jìn)社會功能的恢復(fù)。

（3）心理治療與家庭教育：心理治療在精神分裂癥的恢復(fù)期非常重要。在精神癥狀得到有效控制后應(yīng)積極的開展和加強(qiáng)心理治療，一般以支持性心理治療為主，目的在于使患者正確認(rèn)識和對待自己的疾病，增加對治療的依從性，減少復(fù)發(fā)。家庭教育在緩解期也非常重要，旨在幫助患者的家庭成員很好的度過應(yīng)激期，了解精神分裂癥的知識，充分理解患者，積極面對問題，盡可能的到家庭成員對治療的理解和支持。

（四）社區(qū)康復(fù)：盡管上述輔助治療中也包括康復(fù)內(nèi)容，但就整個病程而言，重點在于社區(qū)康復(fù)，即在相當(dāng)長的時期內(nèi)，在社區(qū)中接受康復(fù)治療、教育和培訓(xùn)。社區(qū)康復(fù)應(yīng)該是本病治療計劃中必不可少的一部分。常用的社區(qū)康復(fù)形式有日間醫(yī)院、家庭病床、工療中心?；颊呒凹覍俳M成的自助團(tuán)體也能起良好的作用。康復(fù)治療的目的是減輕致殘因素所造成的后果，盡量改善其社會功能，最大限度地發(fā)揮其功能水平。包括個人生活自理能力的康復(fù)、家庭職能的康復(fù)、社交技能的康復(fù)及職業(yè)技能的康復(fù)。

第二節(jié)偏執(zhí)性精神病

一、病史采集

病史采集的內(nèi)容包括癥狀的表現(xiàn)、起病、發(fā)展過程及嚴(yán)重程度，

以及有鑒別意義的有關(guān)癥狀、治療經(jīng)過、禮會功能、人際關(guān)系等。

除按《糖神科病歷書寫規(guī)范》要求外，還應(yīng)著重以下內(nèi)容:

1.癥狀的具體表現(xiàn)，以較系統(tǒng)現(xiàn)實較局限的妄想為主要特征。

2.發(fā)病時間，起病方式、持續(xù)時間、誘發(fā)或加重因素、有無緩解及緩解方法：本病好發(fā)于女性，多于30歲一40歲起病，起病多徐緩，妄想逐漸發(fā)展，病前可有一定誘因。

3．是否曾接受治療及具體治療方法、療效等。

4．癥狀對患者的社會關(guān)系、人際關(guān)系等的影響。

5.患者既往人際關(guān)系、工作情況及病前生活處境。

二、精神檢查

全面了解患者一般狀況，認(rèn)知活動，情感活動及意志行為，明確

妄想的內(nèi)容、性質(zhì)、持續(xù)時間等，同時排除有鑒別意義的癥狀如幻聽、情感癥狀等。

三、軀體檢查

全面體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查以明確排除器質(zhì)性精神病。

四、輔助檢查

1．相應(yīng)的常規(guī)儉查，如心電圖、血常規(guī)、肝腎功能，必要時可查內(nèi)分泌功能水平。

2.行腦電圖、頭顱CT等排除腦器質(zhì)性疾病。

五、診斷與鑒別診斷

以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定，持久;若有幻覺，則

歷時短暫且不突出;妄想內(nèi)容與現(xiàn)實生活有聯(lián)系，有一定的現(xiàn)實性;病程持續(xù)至少三個月;如不涉及妄想。精神活動無明顯異常，且長期無精神衰退;妄想使患者的社會功能明顯受損，在排除以下疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)中國《精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，診斷偏執(zhí)性精神病。

必須排除器質(zhì)性精神病、軀體疾病如尿毒癥、感染、維生素

缺乏、內(nèi)分泌障礙等可伴發(fā)偏執(zhí)癥狀，精神活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥。

六、治療

1．明確診斷后選用有效治療劑量的抗精神病藥物，觀察時間碰相

對較長，換藥或停藥不宜過快、過頻。

2．經(jīng)一種抗精神病藥常用劑量治療6一8周，仍無緩解跡象，可考

慮換另一種類型的抗精神病藥物。

3.患者的妄想對自身或社會造成威脅時，應(yīng)住院治療，并使用有

效治療劑量的抗精神病藥，必要時可選用電拙搐治療。

4.對繼發(fā)有嚴(yán)重抑郁的患者，可合并用抗抑郁劑。

5.對拒服藥的患者可采用長效口服或注射劑型的抗精神病藥物

（如五氟利多、安度利可等)。

6.抗精神病藥物的治療參照精神分裂癥的治療。

7.心理治療:個別心理治療和家庭一社會治療。

七、療效及出院標(biāo)準(zhǔn)

1．臨床痊愈:妄想消失，患者對癥狀及疾病的性質(zhì)有基本的認(rèn)識。

愿意依從治療。

2.好轉(zhuǎn):妄想動搖或消失，繼發(fā)的抑郁癥狀或其它行為問題消失，

患者對癥狀及疾病的性質(zhì)有部分認(rèn)識，在勸說解釋下能接受治療。

3.無變化:妄想無動搖甚至加重，凡達(dá)到臨床痊愈或病情好轉(zhuǎn)者可出院。

第三節(jié)短暫性精神病性障礙

這是一組比較常見的精神障礙，起病急驟，病情迅速發(fā)展，癥狀鮮明、豐富、多變，緩解迅速，總病程一般不超過1個月。有關(guān)此障礙的發(fā)病率、患病率尚無確切報道。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為病前人格障礙、應(yīng)激源、文化環(huán)境突然變化及軀體疾病參與了發(fā)病。

臨床表現(xiàn)：

起病急驟可在數(shù)小時內(nèi)由正常狀態(tài)迅速發(fā)展為明顯異常。暴發(fā)性者可在48小時內(nèi)病情充分發(fā)展；急性發(fā)作者發(fā)病于48小時至2周。

癥狀鮮明、多樣、多變。

妄想：包括被害、中毒、夸大、關(guān)系、嫉妒、被控制、神秘等多種妄想內(nèi)容。妄想結(jié)構(gòu)松散，可以是多種片段妄想共存，但不持續(xù)。在妄想基礎(chǔ)上可伴發(fā)多種生動的幻覺。

明顯的、不可理解的或不連貫的言語紊亂，思維結(jié)構(gòu)雜亂。

情緒障礙，包括狂喜、激越、焦慮和情緒低落。（4）嚴(yán)重的行為紊亂或緊張癥樣表現(xiàn)。

3、病程短暫，可在數(shù)天之?dāng)?shù)周內(nèi)恢復(fù)正常，一般不超過1個月。

4、疾病嚴(yán)重?fù)p害社會功能，生活不能自理，難于接觸，或?qū)ι鐣斐赏{。5、預(yù)后一般良好，少數(shù)病例可有復(fù)發(fā)傾向。

診斷要點：詳細(xì)了解病史及有關(guān)發(fā)病誘因，做認(rèn)真細(xì)致的精神檢查。掌握臨床表現(xiàn)特點，做必要的實驗室檢查，以排除器質(zhì)性疾病或物質(zhì)濫用和中毒等引發(fā)的精神障礙。

臨床特點以妄想、幻覺、行為紊亂等精神病性癥狀為主，伴有多種情緒障礙，一般無顯著意識障礙，可有迷惘。

起病急驟，病程短暫，預(yù)后一般良好。

3、需與中毒和器質(zhì)性精神障礙相鑒別，病史和實驗室檢查陽性所見可作為鑒別依據(jù)。

分型：

急性妄想發(fā)作

具有上述臨床特點；以妄想為臨床主要表現(xiàn)。

發(fā)病前可能有或沒有明顯的誘因。

存在明確的、多變的、不系統(tǒng)的妄想。

伴有狂喜、焦慮或易激惹的情緒紊亂或行為紊亂。

（5）沒有顯著的意識障礙。

（6）如病程超過3個月以上，應(yīng)考慮偏執(zhí)性精神病的診斷。

2、分裂樣精神障礙：

（1）具有急性短暫性精神病的特點.

（2）發(fā)病前可能有或沒有明顯的誘因。

（3）具有精神分裂癥特征性癥狀，即臨床表現(xiàn)符合精神分裂癥的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（4）病程不足1個月。

治療方案及原則：

病情嚴(yán)重者宜住院治療。

藥物治療

抗精神病藥物：可選用第一代或第二代抗精神病藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或利培酮、奧氮平、奎硫平等。劑量參照精神分裂癥的治療方案。以低劑量為宜，在嚴(yán)密觀察下加到有效日量。必要時可注射氯丙嗪或氟哌啶醇，或注射苯二氮卓類藥物，劑量及療程視病情控制及患者對藥物的耐受性而定。

可合并口服苯二氮卓類藥物以改善睡眠。如治療中出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)可合并應(yīng)用鹽酸苯海索等藥。

癥狀消失3--6個月后可酌情減少藥量至停藥。

3、心理治療：以支持性心理治療為主。

妄想陣發(fā)（急性妄想陣發(fā)）

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

符合短暫精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但部分病例病程可達(dá)三個月。

以突然產(chǎn)生多種節(jié)后松散，變換不定的妄想為主要臨床相，如被害、夸大、嫉妒、宗教妄想。

可伴有迷幻恍惚，錯覺，短暫幻覺，人格解體，運動增多或減少。

應(yīng)排除反應(yīng)性精神病，精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙，伴有持續(xù)幻覺與特征性思維障礙的分裂癥樣精神病。

感應(yīng)性精神病

受另一精神病人妄想的影響，以產(chǎn)生內(nèi)容相同的妄想為主要臨床變現(xiàn)，與原發(fā)患者隔離可是病情緩解。包括二聯(lián)，三聯(lián)活多聯(lián)型精神病。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1起病前有一個關(guān)系密切的親人已患有某種妄想的精神病，在長期共處生活過程中，患者受到感應(yīng)而接受其妄想，病出現(xiàn)精神障礙。

2被感應(yīng)的患者有思想上和感情上的共鳴，原發(fā)患者處于權(quán)威地位，受感應(yīng)的患者處于從屬，依賴地位。

3以妄想為主要臨床變現(xiàn)，明顯妨礙患者社會功能。

4病程有遷延趨勢，與原發(fā)患者隔離后可是癥狀緩解。

5不包括偶然同時或先后發(fā)病，但癥狀各異，沒有明顯相互影響的多發(fā)病例，不包括同時發(fā)作的癔癥和不存在妄想的精神障礙。

旅途性精神病

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

在長途旅行中或剛結(jié)束旅行后，急性發(fā)病。

發(fā)病前有明顯精神應(yīng)激；

3，軀體過度疲勞，過分擁擠，慢性缺氧，睡眠缺乏、營養(yǎng)水分缺乏等因素的綜合作用。

病程短暫，停止旅行與充分休息后，數(shù)小時至一周內(nèi)自行緩解。

應(yīng)排除癔癥及旅途誘發(fā)的精神分裂癥或情感性精神障礙。

五、短暫精神病性障礙的一般治療常規(guī)

急性期可以收住院治療。

抗精神病藥物治療，急性期可采用注射給藥，如奮乃靜5~10mg，

2~3次/日，或舒必料0.2~0.4g加入10%葡萄糖500ml中靜滴，興奮躁動著可用氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注，或氟哌啶醇5~10mg肌注2~4次/日。以低劑量為宜，可輔以抗焦慮藥。癥狀緩解后改口服給藥。

心理治療：如支持性心理治療等、

其他治療：如感應(yīng)性精神病采取隔離措施，進(jìn)食不好者采取輸液

等支持對癥處理。

第五節(jié)分裂情感性精神障礙

概述：

分裂情感性精神病是指一組精神分裂癥和心境障礙兩種疾病同時存在有同樣突出的精神障礙。有關(guān)本病的歸屬一直有爭論，目前CCMD-3和ICD-10將本并與精神分裂癥列在同一類別內(nèi)。病因不明，可能與遺傳、應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：

有典型的抑郁或躁狂癥狀，同時具有精神分裂癥癥狀，且這兩種癥狀同時存在，同樣突出。

病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩解后間歇期無明顯功能缺陷。

起病較急，發(fā)病可存在應(yīng)激誘因。

病前性格無明顯缺陷，部分患者可有精神分裂癥或心境障礙家族史。

5、發(fā)病年齡以青壯年多見（發(fā)病較晚），女性多于男性。

診斷要點：

只有在疾病的同一次發(fā)作中，明顯而確實的分裂癥癥狀和情感性癥狀同時出現(xiàn)或只相差幾天，此時方可作出分裂情感性精神障礙的診斷。臨床上至少有一個、最好是兩個分裂癥的特征性癥狀，如思維鳴響、被控制體驗、評論性幻聽等；情感性癥狀可以是抑郁、躁狂或混合狀態(tài)，但必須是核心癥狀。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合社會功能顯著下降和自知力不全或缺乏兩條。診斷時強(qiáng)調(diào)兩套癥狀同時存在，出現(xiàn)和消失的時間比較接近。但以分裂癥為主的臨床相必須持續(xù)2周以上。若患者在不同的發(fā)作中分別表現(xiàn)分裂癥或情感性癥狀，則仍按每次發(fā)作的主要表現(xiàn)做出各自的診斷。

分型：

分裂情感性精神障礙，躁狂型；

分裂情感性精神障礙，抑郁型；

3、分裂情感性精神障礙，混合型。

治療原則和方案：

分裂情感性精神障礙的治療以抗精神病藥物為主，心境穩(wěn)定劑和抗抑郁藥為輔，原則上聯(lián)合用藥。對藥物治療效果欠佳的患者可以考慮電抽搐治療。應(yīng)長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。在緩解期要加強(qiáng)心理治療和家庭教育，提高服藥的依從性。開展社區(qū)康復(fù)治療，促進(jìn)患者的社會回歸。

躁狂型的治療：根據(jù)患者的實際情況可以選擇第一代抗精神病藥物，也可以選擇第二代抗精神病藥物，例如氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平、利培酮、奎硫平、奧氮平等。心境穩(wěn)定劑可選擇鋰鹽、丙戊酸鈉或卡馬西平，但要注意與抗精神病藥合用時的藥物相互作用。例如，氟哌啶醇與鋰鹽合用時，血鋰濃度升高，導(dǎo)致明顯的神經(jīng)毒性反應(yīng)；氟哌啶醇與卡馬西平合用時，氟哌啶醇的血藥濃度下降50%左右，出現(xiàn)嚴(yán)重的精神運動性興奮等不良反應(yīng)。藥物劑量參考相關(guān)章節(jié)。

2、抑郁型的治療：較為棘手，抗精神病藥物與抗抑郁劑的合用問題爭論較多，原因之一是抑郁癥狀有可能隨精神病性癥狀的改善而消失；原因之二是因為抗抑郁藥有可能惡化或加重精神分裂癥的癥狀，因此藥物的選擇宜慎重。原則上，先以抗精神病藥物治療為主，首選椎體外系不良反應(yīng)小的第一和第二代藥物，因為錐體外系不良反應(yīng)會加重抑郁癥狀。且抗精神病藥物的劑量和療程要充分。在精神分裂癥的癥狀得到基本控制后，若抑郁癥狀仍沒有改善，可以加用抗抑郁藥物。抗抑郁劑可以選擇5-羥色胺再攝取抑制劑等新型藥物，以減少藥物不良反應(yīng)。同時注意合用時的相互作用，例如5-羥色胺再攝取抑制劑多數(shù)是細(xì)胞色素酶的抑制劑，在與需細(xì)胞色素酶代謝的抗精神病藥無合用時，可能會使后者的血藥濃度增加。

第六節(jié)分裂型障礙

第三章心境障礙

第一節(jié)心境障礙的一般診療規(guī)范指導(dǎo)

【病史采集】

病史采集的內(nèi)容包括一般資料、主訴、起病時間、病程的特點、病前因素、主要臨床相、間歇期有否殘存癥狀、過去治療效果、共患病情況、既往重要病史和個人史、病前性格特點及家族史等方面。

著重于以下方面：

1.主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時間順序詳細(xì)而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程；在病史中描述出心境障礙(躁狂或抑郁)的主要臨床相，癥狀的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與病前因素的關(guān)系、與其它疾病有關(guān)的重要癥狀、曾經(jīng)進(jìn)行過的診治情況，與其它精神疾病有鑒別意義的癥狀等。尤應(yīng)注意以軀體主訴掩蓋下的抑郁發(fā)作，輕性抑郁、輕性躁狂發(fā)作，季節(jié)性、快速循環(huán)型發(fā)作的臨床表現(xiàn)。

2.抑郁狀態(tài)時的自殺情況。

3.間歇期：除確定有否較明顯的殘存癥狀外，應(yīng)了解認(rèn)知功能有否受損。

【體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查】

(K)}'A+G"V+v3b!L1O

按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進(jìn)行系統(tǒng)檢查。

【精神狀況檢查】

除《病歷書寫規(guī)范》要求外，應(yīng)著重了解如下方面：

心境障礙癥狀群的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)的時間、癥狀之間的關(guān)系，

癥狀的輕重，起病的緩急，突出的癥狀群(抑郁發(fā)作或/和躁狂發(fā)作為主？)等。

有否輕性抑郁、輕性躁狂、隱匿性抑郁發(fā)作、季節(jié)性情感障礙、

快速循環(huán)型等情感障礙。

2^)|5C9N;b!|7A2R#}有否伴隨精神病性癥狀？若有，與此病是否協(xié)調(diào)？癥狀持續(xù)時間等。

若有與此病不一致的癥狀時，除從癥狀持續(xù)時間的長短、整個臨

床相何為主、與周圍環(huán)境是否協(xié)調(diào)、輔助檢查結(jié)果等方面鑒別外，病人的年齡、學(xué)歷、生活所在地等方面情況也應(yīng)考慮。

#v%b.P"p"i7o7J【輔助檢查】

1.實驗室檢查

除必要的常規(guī)檢查外。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對性地進(jìn)行某些檢查，如空腹血糖，甲狀腺功能、血藥濃度測定、等。

2．心理測查

標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神癥狀評定量表(如SDS、HMDS、HMAS、躁狂評定量表等)及有關(guān)心理測查量表的檢查。

【診斷和和鑒別診斷】

/l9_1g0`'W!D6K/O"t

w

根據(jù)病史采集、體格檢查、精神狀況檢查及有關(guān)輔助檢查，分析歸納臨床特點，確定癥狀群，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制訂的最新《精神與行為障礙分類》診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國精神病學(xué)會制訂的最新《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》進(jìn)行多軸診斷?；虬粗腥A醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會最新制訂《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》作出心境障礙的診斷和分型。

診斷應(yīng)癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)均符合。

4L6F.T3p(v%L7J0a%~分型：

躁狂發(fā)作：輕躁狂癥、躁狂癥。

雙相情感障礙：輕躁狂癥、躁狂發(fā)作、輕中度抑郁、重度抑郁、混合狀態(tài)、緩解狀態(tài)、其它雙相情感障礙、未特定。

1W)e&}.J!c,x*y7h-W.j

抑郁發(fā)作：輕度抑郁癥發(fā)作、中度抑郁癥發(fā)作、重度抑郁癥發(fā)作、其它抑郁發(fā)作、未特定。

復(fù)發(fā)性抑郁障礙

2K'Y5O"U+P

~1M

持續(xù)性心境障礙：環(huán)性心境、惡劣心境、其它持續(xù)性心境障礙、未特定。

/e1t8^,H;S7z$?4e'G+Q!`+t;r,C

其它心境障礙。

未特定的心境障礙。

)H(J6U,F2u*_

作出診斷和分型后，還需注意是否有輕型、譫妄或木僵、伴精神病性癥狀、伴軀體癥狀、慢性等特點，若有則需注明。

【治療原則】

.J/T9z,K2Q;N7P

1、綜合治療原則

應(yīng)采取精神藥物、物理治療、心理治療（包括家庭治療）、患者教育、和危機(jī)干預(yù)等措施的綜合應(yīng)用。其目的在于提高療效、緩解癥狀、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殘、自殺，改善社會功能和提高患者生活質(zhì)量。

2、長期治療原則

eq\o\ac(○,1)

、急性治療期：此期治療目的是控制癥狀、縮短病程。治療應(yīng)充分，盡量達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化。一般6-8周治療。

eq\o\ac(○,2)

、鞏固治療期：此期治療目的是防止癥狀復(fù)燃、促進(jìn)社會功能的恢復(fù)。一般而言，主要治療藥物劑量應(yīng)維持急性期治療水平不變。一般鞏固治療時間為：抑郁發(fā)作4-6個月，躁狂發(fā)作2-3個月。如無復(fù)燃，可轉(zhuǎn)入維持治療期。

eq\o\ac(○,3)

、維持治療期：此期治療目的是防止復(fù)發(fā)，維持良好社會功能，提高患者生活質(zhì)量。對于雙相障礙患者可在第二次發(fā)作緩解后即應(yīng)給予維持治療。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。對于多次發(fā)作者，科考慮病情穩(wěn)定達(dá)2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以免復(fù)發(fā)。一旦有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長維持治療。

【藥物治療原則】

1.基本原則：

①有效性：首選實踐證明有效且療效肯定的藥物。

②安全性：了解藥物的安全性、毒副作用輕重、對人體是否引起嚴(yán)重?fù)p害等，應(yīng)根據(jù)患者的個體差異選擇藥物。

③價格：在藥物的有效性、安全性前提下，亦應(yīng)考慮患者及家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力。1W%q

f2W-M#k:i8R

&U

o0}5B(@.e0B2、藥物聯(lián)合治療原則：心境障礙臨床現(xiàn)象學(xué)復(fù)雜，單藥治療常無法解決全部癥狀。在單一足量用藥療效不佳或單一用藥出現(xiàn)某些藥物副作用、解除不了某些癥狀時，可聯(lián)合用藥。應(yīng)選用藥理作用不同的藥物聯(lián)用，抗躁狂藥與抗精神病藥物、抗抑郁藥或抗焦慮藥聯(lián)用，抗抑郁藥與抗焦慮藥、抗精神病藥聯(lián)用等。在聯(lián)合用藥時，要考慮聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的毒副作用，根據(jù)病人的病情酌情給

第二節(jié)躁狂發(fā)作

【診斷要點】

1.符合躁狂發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.過去無單獨的抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作之后無抑郁癥狀。

3.注意勿遺漏輕性抑郁發(fā)作、隱慝性抑郁發(fā)作病史。

【治療原則】

除按心境障礙一般診療規(guī)范原則，應(yīng)采用下列治療。

1.抗躁狂劑及其它相關(guān)藥物：這一類以控制躁狂狀態(tài)為主要用途的藥物有鋰鹽、抗驚厥劑等。無論是初次發(fā)作或復(fù)發(fā)的治療均力求系統(tǒng)和充分，以獲得較好的臨床緩解，即需足劑量、足療程；小量開始、逐漸增減藥量；及時有效地處理藥物副作用；注意個體差異。幾種常用藥物舉例如下。

（1）鋰鹽：常用劑量為1.0～2.5g/d，應(yīng)在口服某固定劑量達(dá)3天以上檢測血藥濃度。有效治療血藥濃度為0.8～1.2mmol/L；維持治療血藥濃度為0.4～0.8mmol/L；若血藥濃度大于1.5mmol/L時，可能有中毒的表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，及時處理。

（2）抗驚厥劑：如丙戊酸納、拉莫三嗪及卡馬西平等，在臨床上可代替鋰鹽來治療躁狂急性發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。尤對難治性躁狂有明顯治療效果。丙戊酸納和卡馬西平的常用劑量分別為900～2400mg/d和600～1200mg/d。拉莫三嗪50-400mg/d.

2.第二代抗精神病藥物

某些有明顯鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物，如利培酮、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮等可治療躁狂。尤對過度興奮的躁狂或伴有精神病性癥狀的患者，多采用與抗躁狂藥物合用。一旦興奮狀態(tài)或精神病性癥狀得到控制，抗精神病藥物應(yīng)逐漸減量并停用。

3.苯二氮雜卓類

某些抗癲癇藥物，如氯硝安定及氯羥安定等，均具有明顯抗躁狂作用，療效與抗精神病藥物相似。但它們不是抗躁狂一線藥物。

4.第一代抗精神病藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇控制躁狂發(fā)作效果較好。

5.電抽搐治療(ECT)：用于控制嚴(yán)重的躁狂運動性興奮有良好療效。一般用于合并治療，每周2～3次，6～12次為一療程。

6.胰島素低血糖治療。

第三節(jié)雙相情感性精神障礙

【診斷要點】

1.至少符合下列兩項中的一項：

過去曾有躁狂發(fā)作，本次為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁發(fā)作。

或過去曾有抑郁發(fā)作，本次為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作。

2.需注明是否躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、混合發(fā)作、快速循環(huán)型等目前狀況。

3.注意勿遺漏輕性躁狂、輕性抑郁發(fā)作、隱慝性抑郁發(fā)作病史。

4.需詳細(xì)了解患者家族成員中是否有精神障礙，尤其是情感障礙的患者。

5.區(qū)分是否為雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型。

【治療原則】

除按心境障礙一般診療規(guī)范原則，應(yīng)采用下列治療。

1.基礎(chǔ)藥物心境穩(wěn)定劑

2.藥物聯(lián)合治療

3.定期監(jiān)測血藥濃度，評估療效和不良反應(yīng)。

【藥物治療】

1.心境穩(wěn)定劑

一類以控制躁狂狀態(tài)為主要用途的藥物有鋰鹽、抗驚厥劑等。無論是初次發(fā)作或復(fù)發(fā)的治療均力求系統(tǒng)和充分，以獲得較好的臨床緩解，即需足劑量、足療程；小量開始、逐漸增減藥量；及時有效地處理藥物副作用；注意個體差異。幾種常用藥物舉例如下。

（1）鋰鹽：主要用于躁狂急性發(fā)作及預(yù)防雙相心境障礙患者躁狂及抑郁的復(fù)發(fā)。由于雙相障礙絕大多數(shù)系反復(fù)發(fā)作者，故需長程治療。常用劑量為1.0～2.5g/d，應(yīng)在口服某固定劑量達(dá)3天以上檢測血藥濃度。有效治療血藥濃度為0.8～1.2mmol/L；維持治療血藥濃度為0.4～0.8mmol/L；若血藥濃度大于1.5mmol/L時，可能有中毒的表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，及時處理。

（2）抗驚厥劑：如丙戊酸納及卡馬西平，在臨床上可代替鋰鹽來治療躁狂急性發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。尤對難治性躁狂及雙相快速循環(huán)型有明顯治療效果。丙戊酸納和卡馬西平的常用劑量分別為900～2400mg/d和600～1200mg/d。

（3）第二代抗精神病藥物。多采用與抗躁狂藥物合用，一旦興奮狀態(tài)或精神病性癥狀得到控制，抗精神病藥物應(yīng)逐漸減量并停用。

2.抗抑郁劑

主要用于各類抑郁癥，若用于雙相障礙的抑郁發(fā)作時必須合并使用鋰鹽或其它具有抗躁狂作用藥物。常用的藥物有以下四類。

（1）三環(huán)類：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多慮平等。其中丙米嗪、氯丙米嗪振奮作用明顯，可用于伴遲滯的抑郁癥患者；阿米替林具有鎮(zhèn)靜作用，可用于伴焦慮、激越的抑郁癥患者。常用劑量為50～300mg/d。

（2）四環(huán)類：如麥普替林等，對各類抑郁癥均有效，療效與三環(huán)類藥物相當(dāng)。常用劑量為50～200mg/d。

（3）可逆行選擇性單胺氧化酶抑制劑：如嗎氯貝胺等，可用于各年齡組。常用劑量為300～600mg/d。

（4）選擇性5－羥色胺再吸收抑制劑類：如氟西丁、帕羅西丁、舍曲林等，可用于各年齡組。常用劑量為氟西丁和帕羅西丁均為20～40mg/d；舍曲林50mg/d。

（5）其他作用機(jī)制的抗抑郁藥，如米氮平、度洛西丁、圣約翰草、疏肝解郁的中藥制劑等。

3.苯二氮雜卓類藥物：勞拉和氯硝西泮具有抗躁狂作用，起效快，作用時間短，臨床上常用于早期聯(lián)合治療，以控制興奮、激惹、沖動等急性癥狀，不屬于心境穩(wěn)定劑，。

4.增效劑的應(yīng)用和藥物的聯(lián)合治療：鈣通道拮抗劑，維拉帕米（異搏定）、尼莫地平；與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療雙相障礙有效。甲狀腺素與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療難治性抑郁患者。甲狀腺素40-80mg,T3劑量25-50微克，T4劑量80-200微克。心得靜能增強(qiáng)SSRI的抗抑郁作用。

5.電抽搐治療(ECT)：用于解除抑郁癥者嚴(yán)重自殺企圖、拒食、抑郁木僵等癥狀及控制嚴(yán)重的躁狂運動性興奮有良好療效。一般用于合并治療，每周2～3次，6～12次為一療程。

6.心理治療

主要用于抑郁癥，有心理咨詢、支持性心理治療、長程心理治療、短程心理治療等?？蓭椭颊卟『蟮乃枷腩檻]和精神負(fù)擔(dān)，有助于提高康復(fù)后的生活質(zhì)量和社會功能。

7.環(huán)性心境的治療

環(huán)性心境是指每年至少有四次符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂和抑郁反復(fù)發(fā)作，每次循環(huán)周期不短于48小時者。此型處理的最大困難是多數(shù)患者在用鋰鹽或抗精神病藥物不能阻止其頻繁發(fā)作，只能減輕癥狀，故被認(rèn)為是難治的心境障礙。在臨床上應(yīng)對易感患者(如有甲狀腺功能低下或絕經(jīng)期的女性，或單項抑郁有躁狂家族史，或環(huán)性心境障礙，或情感旺盛素質(zhì)及雙相Ⅱ型者，在長期使用三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑后易于促發(fā)次型)不要單獨使用三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑；如果已用抗抑郁劑，一旦發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)躁狂現(xiàn)象應(yīng)立即停用，改用鋰鹽或卡馬西平或丙戊酸納單用或兩種合并使用，防止快速循環(huán)型發(fā)作。治療上應(yīng)盡可能使用多種方法阻斷其發(fā)作，堅持長程維持治療，至少穩(wěn)定兩年后才考慮是否逐漸停藥觀察。有以下常用治療方法：

（1）繼續(xù)鋰鹽治療：是兩種以上藥物治療時的基礎(chǔ)治療藥物，它在聯(lián)合治療中有相互增加療效的作用。

（2）卡馬西平：對鋰治療無效者改單用此藥常有效。但與鋰鹽合用效果更好

（3）丙戊酸納：對部分鋰鹽、卡馬西平單用或合并使用無效的患者，改用此藥合并鋰鹽有效。應(yīng)注意孕婦前三個月宜避免使用此藥。

（4）甲狀腺素：一般多在其它治療效果不好時作為一種輔助治療手段使用。

（5）電抽搐治療：在各種治療措施效果均不理想時，可給予6～8次ECT。如合并鋰鹽治療，宜于ECT三天前停用鋰鹽，以免出現(xiàn)鋰神經(jīng)毒性反應(yīng)。

8.其它

如經(jīng)顱磁刺激治療。它對心境障礙尤其是抑郁狀態(tài)有較好的療效。

第四節(jié)抑郁