醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則

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優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)判細(xì)則評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)說明：ABC優(yōu)秀，B－－不合格，評(píng)定原則是C未達(dá)“B”不評(píng)“A”；A1.醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作項(xiàng)基本要求 評(píng)判要點(diǎn)目各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：

檔評(píng)判方法 自查情況次重 實(shí)可行的方案視 明確各部門職標(biāo)管理

B護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并且有總結(jié)契合“B”，并且：有關(guān)于計(jì)劃、計(jì)劃、方案落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋100%的病房，并且在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋100%的病房，并且在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1-2護(hù)護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：1.護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致實(shí)地察看護(hù)士配置比例是否契合要求；察看技術(shù)士能、任務(wù)及規(guī)模(1)臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)≥90％C要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作數(shù)量一致，滿足護(hù)理工作需求0.4：1ICU2.5～3：1

A1.有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行方醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)2.C實(shí)地察看1.有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行方醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)2.C實(shí)地察看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)訪談理服務(wù)工作作致；計(jì)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理和實(shí)施護(hù)理崗位管院長(zhǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的1-1為“一把手”工管理的目標(biāo)、計(jì)劃；有年度計(jì)劃、具體實(shí)施方案開展情況，存在問題分領(lǐng)程，成立專門組3.相關(guān)人員知曉計(jì)劃、計(jì)劃、方案的主要內(nèi)容析，關(guān)于策，解決進(jìn)度；護(hù)導(dǎo)織機(jī)構(gòu)，制定切契合“C”，并且：士長(zhǎng)以上護(hù)理管理者知醫(yī)院重視人文1-3 士實(shí)“人文人 懷,護(hù)士能文 獲得與其從事環(huán) 的護(hù)理工作相境 適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)

(4)手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比不低于3：1契合“C”，并且：鑒于護(hù)理工作量配置護(hù)士，滿足護(hù)理工作需求0.5：1(床位使用率≥93％)B病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低院日小于10天)契合“B”，并且：A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：護(hù)士有良好的工作環(huán)境 C契合“C”，并且：B1.上述制度和規(guī)則得到落實(shí)契合“B”，并且：護(hù)士關(guān)于工作環(huán)境滿意 A關(guān)于上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)C有保證常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)科學(xué)；訪談護(hù)士關(guān)于科室護(hù)士人 力配置是否了解查閱護(hù)和培訓(xùn)記錄實(shí)地察看職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措訪談護(hù)士，了解醫(yī)院A健措施的落實(shí)情況；查閱相關(guān)制度、規(guī)矩所需的儀器設(shè)備配備情1-4儀

護(hù)理工作所需 3.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)的必備儀器設(shè) 契合“C”，并且：備等落實(shí)到位，

況,醫(yī)院醫(yī)工科關(guān)于臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維持記器 1.護(hù)士依照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵注射泵監(jiān)護(hù)儀、除顫處于完好狀態(tài)， B設(shè) 儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備有保證制度、流

A錄；察看護(hù)士日常儀器設(shè)備維持記錄和操作正確備程、預(yù)案

契合“B”，并且：關(guān)于各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施契合處理預(yù)案的要求

性；有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流A 程后勤部門和輔1-5助科室加大關(guān)于后護(hù)理工作的支勤 持和保證力度保 形成全院工作障 服務(wù)于臨床的格局1-6

各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：1.有后勤部門和扶助科室加大關(guān)于護(hù)理工作的支持和保證的制度及落實(shí)情 況契合“C”，并且：病房每床單元設(shè)備應(yīng)契合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求,后勤服務(wù)到病區(qū)， 保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房契合“B”，并且：A1.關(guān)于上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：有臨床信息系統(tǒng)，建立鑒于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái) C記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求

實(shí)地察看后勤部門和扶助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況訪談 C病區(qū)護(hù)士，了解后勤部訪談患者關(guān)于給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度C信 醫(yī)院信息系統(tǒng) 契合“C”，并且：息 能夠?yàn)榕R床護(hù) 1.有門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng) B理服務(wù)提供支系 持 2.有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)統(tǒng) 契合“B”，并且：要求，契合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)矩和技術(shù)規(guī)矩 2.信息系統(tǒng)不斷完備，滿足臨床護(hù)理和服務(wù)需求實(shí)地察看醫(yī)院薪酬、同工實(shí)地察看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況；查閱人事處、財(cái)務(wù)處、護(hù)理部、科C室護(hù)士薪酬的相關(guān)制度A和記錄，護(hù)士離職率，護(hù)士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料。訪談護(hù)士關(guān)于本職工作

實(shí)地察看信息系統(tǒng)的使訪談護(hù)士，了解C信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率有全院護(hù)士的1-7 薪酬待遇保 1.有聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)則，并且契合國家有關(guān)規(guī)則護(hù)險(xiǎn)等制度落實(shí) 2.有保證護(hù)士實(shí)行同工同酬，并且享有相同的福利待遇和社會(huì)保(醫(yī)療、士同工同酬護(hù)士 養(yǎng)老、失業(yè)保的制度薪酬 關(guān)于本職工作滿 3.聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)則意度較高 4.護(hù)士每年離職率契合“C”，并且：是否滿意落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等契合“B”，并且：契合“C”，并且：是否滿意落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等契合“B”，并且：定期開展護(hù)士滿意度調(diào)查，護(hù)士關(guān)于本職工作滿意度較高BAA

各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：

評(píng)判要點(diǎn)

檔評(píng)判方法 自查情況次建立扁平化的2-1護(hù)理管理組織組織體系,明確并且體系落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求,

根據(jù)《護(hù)士條例》和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系 C契合“C”，并且：護(hù)理管理組織體系完備，有效運(yùn)行各層級(jí)護(hù)理管理者認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，有考核 B護(hù)理部主任具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力4.各護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱契合“B”，并且：A1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理體系有效運(yùn)行各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：1.健全并且定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)矩和標(biāo)準(zhǔn)等 C

實(shí)地察看病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實(shí)情況以 評(píng)判其協(xié)調(diào)機(jī)制查閱（構(gòu)架圖等訪談理的滿意度2-2

健全并且定期更新護(hù)理管理制服務(wù)規(guī)矩和標(biāo)準(zhǔn)，并且有效落實(shí)

2.契合“C”，并且：1.契合“B”，并且：關(guān)于培訓(xùn)后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)

實(shí)地察看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；A查閱及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄A2-3 按照科學(xué)管 各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：C科學(xué) 理按需設(shè)崗、1.依照科學(xué)管理按需設(shè)崗保證患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)

實(shí)地察看各崗位護(hù)士工A作情況是否契合崗位工設(shè)崗保證患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理位，明確崗位職責(zé)和任職條件態(tài)管理2-4

置護(hù)理崗位明確崗位所需護(hù)士的任職條件契合“C”，并且：1.護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條 B件相匹配契合“B”，并且：A1.關(guān)于護(hù)士崗位管理工作有追蹤和評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲(chǔ)備 C契合“C”，并且：1.根據(jù)收住患者特點(diǎn)護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專 B業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配契合“B”，并且：護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好A科室排班能接合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并且兼顧護(hù)士需求。各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：

訪談查閱明書病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)排是否合理，是否以患者為 中心實(shí)施人力資源彈性調(diào)護(hù)士長(zhǎng)其接合本?？铺攸c(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)中長(zhǎng)期、短期和特殊情況下的排班具體做法；查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料實(shí)地察看根據(jù)儲(chǔ)備人員名護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)則，有執(zhí)行方案

各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)則、有執(zhí)行方案契合“C”，并且：有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用契合“B”，并且：1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)

C 單，隨機(jī)抽取，根據(jù)培訓(xùn)護(hù)士關(guān)于護(hù)B 一個(gè)緊急事件情境，請(qǐng)護(hù) A士長(zhǎng)回答如何申請(qǐng)人力支援的流程；查閱相關(guān)規(guī)則和方案，囊括節(jié)假日、突A 儲(chǔ)備人員資質(zhì)設(shè)定、儲(chǔ)備2-5培訓(xùn)與考核

求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及?？谱o(hù)士培訓(xùn)培養(yǎng)?？谱o(hù)士，能夠色，真正發(fā)揮用。建立鑒于護(hù)理

各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：醫(yī)院有各級(jí)護(hù)士和?？谱o(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃C有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度契合“C”，并且：B士的特點(diǎn)，并且與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤契合“B”，并且：護(hù)士有較強(qiáng)的臨床實(shí)際工作能力 A各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士醫(yī)院有?？谱o(hù)士培養(yǎng)使用制度 C有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保證契合“C”，并且：根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才 B契合“B”，并且：A1.根據(jù)評(píng)判結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：

人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄護(hù)士培訓(xùn)與臨的實(shí)際工作能力和護(hù)士訪談查閱護(hù)C理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制日常訓(xùn)練相關(guān)訪C談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況；查閱護(hù)理部?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃及使用制度，囊括專科類別、數(shù)量、使用相關(guān)政策等工作量質(zhì)量2-6 難度風(fēng)險(xiǎn)度、調(diào)動(dòng) 技術(shù)要求、患積極 者滿意度等要

有鑒于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素C的績(jī)效考核方案契合“C”，并且：

實(shí)地察看績(jī)效考核的落實(shí)情況；訪談護(hù)士關(guān)于績(jī)效考核的知曉情況查閱護(hù) A理部、科室兩級(jí)護(hù)士績(jī)效性 素的科學(xué)績(jī)

契合“B”，并且：

B 考核相關(guān)資料A積極性1.績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；每個(gè)班次夜班費(fèi)≥50元改善臨床護(hù)理服積極性1.績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；每個(gè)班次夜班費(fèi)≥50元

評(píng)判要點(diǎn)

檔評(píng)判方法 自查情況3-1-1 實(shí)施3-1-1 實(shí)施各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：“以患者為中1.根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案C心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)≤8人契合“C”，并且：3-1落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理

士分管患者，在正確評(píng)估患者的前提下,知曉并且掌握患者病情變化及護(hù)理重點(diǎn)，為業(yè)、規(guī)矩的護(hù)理服務(wù)

的護(hù)理，并且能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容B科室關(guān)于落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，關(guān)于存在問題有改進(jìn)措施契合“B”，并且：熟練評(píng)估患者需求，采取針關(guān)于性的護(hù)理措施 A關(guān)于各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：護(hù)士使用 C護(hù)士知曉主要內(nèi)容

實(shí)地察看責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況所管患者的護(hù)理措施 B任護(hù)士平均分管患者人8訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo)與改進(jìn)查閱檢查資料責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指為患者 3.經(jīng)過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患提供心理與健 契合“C”，并且：康指導(dǎo)服務(wù)， 1.關(guān)于指導(dǎo)內(nèi)容即時(shí)更出院指導(dǎo)能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式契合“B”，并且：1.指導(dǎo)效果良好注重護(hù) 各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：

需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了解所管患者飲食要求并且指導(dǎo)指導(dǎo) B 方式多樣，資料方便使用；訪談護(hù)士關(guān)于指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況；查閱相關(guān)資料AC 實(shí)地察看護(hù)士是否能夠 A理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者勾通，促進(jìn)患者盡早康復(fù)式序，不依賴患者家屬或家屬3-2自聘護(hù)工護(hù)理滿意患者?；颊哧P(guān)于度評(píng)價(jià)意；醫(yī)師關(guān)于護(hù)士工作配合滿意

根據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南）規(guī)矩實(shí)施治療、密切觀察、評(píng)估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé)契合“C”，并且：B康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)即時(shí)詢問患者，加強(qiáng)與患者交流契合“B”，并且：A1.護(hù)理職責(zé)落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：在病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度 C契合“C”，并且：1.出院患者經(jīng)過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育慢病管理及用藥指導(dǎo) B等服務(wù)契合“B”，并且：A1.積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，關(guān)于提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施 100％契合“C”，并且：根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施B開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作契合“B”，并且：A優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果鮮明

正確、規(guī)矩履行護(hù)理職察看關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成訪談任護(hù)士勾通交流情況實(shí)地察看門（急）術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)出院患者是否A實(shí)地醫(yī)院是否開展延伸查閱資料體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用護(hù)理措施是否是否開展出院病人電話區(qū)每月隨訪比例不低于 C30%；訪談護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理模式內(nèi)護(hù)理的看法及關(guān)于護(hù)士的患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度高90%以上持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目 基本要求 評(píng)判要點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并且實(shí)施

查閱以上第三方患者滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果檔評(píng)判方法次護(hù)士關(guān)于護(hù)理質(zhì)

自查情況4-1

的護(hù)理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施測(cè)護(hù)理質(zhì)量相

契合“C”，并且：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科室護(hù)理管理目標(biāo)及并且按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理B主管部門關(guān)于科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量有定期的檢查、評(píng)判、分析、反饋，有整改措施契合“B”，并且：A1．關(guān)于護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：C理、職責(zé)明確契合“C”，并且：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議B護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃落實(shí)到位契合“B”，并且：A1.關(guān)于各科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)的成效有評(píng)判與再改進(jìn)的具體措施各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：1.定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并且發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈 C

訪談護(hù)理管理人員關(guān)于質(zhì)控實(shí)A如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料實(shí)地察看科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)情況；訪談質(zhì)量安全委員會(huì)成員，了解質(zhì)控思路及管理措施；查閱相關(guān)資料 A實(shí)地察看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落關(guān)指標(biāo)，關(guān)于數(shù)據(jù)有分析并且整改

血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)契合“C”，并且：1.關(guān)于監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并且落實(shí)

實(shí)情況訪談護(hù)士關(guān)于護(hù)理 A質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了B 解情況查閱監(jiān)測(cè)質(zhì)量4-2-1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)矩、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，

契合“B”，并且：1.關(guān)于改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評(píng)判，改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)矩，工作流程及應(yīng)急預(yù)案有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施契合“C”，并且：

控指標(biāo)的資料AC 危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況；A訪談護(hù)士關(guān)于危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)4-2

關(guān)于危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施4-2-2護(hù)士具

根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并且實(shí)施監(jiān)測(cè) B并且提整改建議契合“B”，并且：A1.質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)有監(jiān)測(cè)、評(píng)判，并且持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并且考核合格 C備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處治能力等

案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)護(hù)士關(guān)于危重患備護(hù)理危重患契合“C”，并且：者的相關(guān)知識(shí)1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士關(guān)于危重患者實(shí)施護(hù)理與操作技能2.護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)矩、流程及應(yīng)急預(yù)案3.主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評(píng)判機(jī)制契合“B”，并且：根據(jù)考核評(píng)判情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作

能力與所管危重患者病A情是否相契合；病區(qū)護(hù)士B 培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料A4-2-3有圍手術(shù)期的護(hù)理常，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并且有效執(zhí)行

各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)矩，工作流程及應(yīng)急預(yù)案契合“C”，并且：主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)判，改進(jìn)相關(guān)工作

C 責(zé)任護(hù)士是否A查B 閱主管部門監(jiān)查資料4-3

關(guān)于制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)囑為患者提供契合規(guī)矩的輸血治療服務(wù)

契合“B”，并且：A1.落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：有醫(yī)囑核關(guān)于與處理流程有查關(guān)于制度并且提供契合相關(guān)操作規(guī)矩的護(hù)理服務(wù)，有記錄 C有觀察、了解和處治患者用藥與治療反映的制度與流程契合“C”，并且：執(zhí)行查關(guān)于制度、醫(yī)囑核關(guān)于制度與處理流程B治療反映并且提出整改建議契合“B”，并且：A1.有監(jiān)督與評(píng)判機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：有護(hù)理安全輸血制度、輸血查關(guān)于制度、輸血技術(shù)操作規(guī)矩、輸血流程、C輸血器的使用規(guī)則及流程契合“C”，并且：執(zhí)行輸血制度、規(guī)矩、流程及應(yīng)急預(yù)案在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查關(guān)于簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤 B規(guī)矩實(shí)施臨床輸血治療，密切觀察輸血反映契合“B”，并且：A1.關(guān)于輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：

實(shí)地察看責(zé)任護(hù)士落實(shí)程如有問題追溯三級(jí)護(hù) 理質(zhì)控進(jìn)程查閱相關(guān)資料責(zé)任護(hù)士輸血訪談A護(hù)士關(guān)于輸血規(guī)矩、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料實(shí)地察看護(hù)理不良事件風(fēng) 4-3-1有主動(dòng) 1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安(不良)事件報(bào)告制度有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告的鼓勵(lì)機(jī)險(xiǎn) 報(bào)告護(hù)理不良 制 C事件制度與激控 2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安(不良事件的教育培勵(lì)措施制 3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安(不)事件

上報(bào)系統(tǒng)，護(hù)理不良事件報(bào)告有上報(bào)-分析-責(zé)任 確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實(shí)反饋等完整流程和制度；相有針關(guān)于護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制

契合“C”，并且：有護(hù)理安(不)事件與醫(yī)療安(不)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一管理 100％契合“B”，并且：A1.護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)敏感，有效，并且持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：護(hù)理安(不)事件有原因分析 契合“C”，并且：1.應(yīng)用護(hù)理安不良事件案例原因分析結(jié)果修訂護(hù)理工作制度或完備 工作流程并且落實(shí)培訓(xùn)契合“B”，并且：修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查 各項(xiàng)指標(biāo)契合要求：1.重點(diǎn)制定患者身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各

關(guān)制度與流程是否有利查閱理不良事件上報(bào)情況實(shí)地察看改進(jìn)的制度、流程落實(shí)情況查閱資料， 了解經(jīng)過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的進(jìn)程，修訂的流程、制度案例有護(hù)理 環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施 風(fēng)險(xiǎn)防范措 2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高施，如跌倒、 度電解質(zhì)等單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)清楚墜床、壓瘡、 契合“C”，并且：管路滑脫、用 1.有安