老冠心病患者PCI應(yīng)關(guān)注問題

老冠心病患者PCI應(yīng)關(guān)注問題主要內(nèi)容老年患者全身特點老年患者病變特點ＰＣＩ時幾個注意的問題： 是否完全血管重建 阿司匹林使用的有效性和安全性問題 聯(lián)合抗血小板治療的安全性問題 腎功能不全時出血和抗凝問題 支架種類的選擇老年患者特點全身動脈粥樣硬化明顯，或曾有過血栓事件全身各臟器功能以及儲備功能減退，尤其心、肺和腎功能減退合并多種疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、呼吸系統(tǒng)以及腎臟病，或長期控制不好缺血癥狀嚴重和/或伴有心功能不全的表現(xiàn)介入治療時并發(fā)癥高、血栓問題及出血傾向老年患者病變特點多支血管病變多處病變復(fù)雜病變?nèi)绺叨肉}化、嚴重狹窄、分叉病變和小血管長病變、完全閉塞等，或富含血栓病變影響患者主要預(yù)后因素（一）（1）LV功能損害心梗病史，心衰癥狀，胸片心臟擴大，射血分數(shù)，節(jié)段性室壁運動異常，左室舒張功能，二尖瓣和/或主動脈瓣返流影響患者主要預(yù)后因素（二）（2）冠脈病變嚴重程度冠脈病變解剖結(jié)構(gòu)改變，缺血發(fā)作的時間、程度、類型，側(cè)枝循環(huán)血管影響患者主要預(yù)后因素（三）（3）患者的臨床狀態(tài)癥狀（不穩(wěn)定，惡化，穩(wěn)定）血CK和TnI水平（4）心電圖變化ＳＴ段壓低幅度、冠狀Ｔ波、房顫，心電圖傳導(dǎo)異常，室性心律失常老年患者多支病變治療措施選擇（1）個體化原則，全身情況綜合考慮，經(jīng)濟狀況 及治療時潛在風險評估（2）完全血運重建的必要性和可實行性，部分血管重建的評估和考慮（3）缺血癥狀的嚴重程度及有關(guān)的功能狀態(tài)損害（4）PCI和CABG的技術(shù)可行性和潛在的風險（5）主要合并癥及嚴重程度（6）患者和家屬的要求老年患者多支病變治療措施選擇嚴重的左主干病變或高危多支病變（PLAD+LV↓）

應(yīng)首選CABG?不適合外科搭橋的情況病人：一般情況太差病變：彌漫遠段血管病變或小血管病變，缺乏作為橋血管來源的血管（靜脈剝脫、CABG、鎖骨下動脈病變）有利于PCI成功的病變形態(tài)病變短，沒有鈣化，管徑大，病變不累及大分支，血管堵塞時間短，非彎曲成角病變

對于確實需要血運重建，又考慮解剖特征，如果PCI成功可能性不大并有風險者應(yīng)考慮CABG完全性血運重建完全性血運重建：癥狀消失，改善生存率解剖性完全血運重建功能性完全血運重建

左心功能不全者更需要解剖性完全血運重建，對大多數(shù)左心功能正常者可功能性完全血運重建DES3.0*18+2.5*28LADDES2.5*28

LCXDES2.5*18造影復(fù)查完全血運重建PCI—≥70%狹窄血管支數(shù)和病變越少越容易完全血運重建不能完全血運重建的最常見原因—CTO（其它：血栓，極度彎曲或彎曲成角等）再狹窄DES3.5*24*14DES2.5*28DES2.5*18不完全性血運重建不完全性血運重建：高齡、左心功能不全及有合并癥時常用僅處理引起患者心肌缺血的血管或病變－犯罪的靶血管DES3.0*18如何確定“罪犯”病變？ECG：發(fā)作和不發(fā)作時ＥＣＧ平板運動、核素心肌顯像、Holter與癥狀相聯(lián)系的ＳＴ－Ｔ改變冠狀動脈造影：潰瘍、自發(fā)夾層、血栓、供血面積較大的高度狹窄或CTO多支病變：PCI術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗，擅長的血運重建方法患者病變特點和臨床狀況醫(yī)院的條件、設(shè)備、器械等心外科技術(shù)和水平另外特別提醒：充分討論，征求家屬和本人意見，講清利弊，避免誘導(dǎo)性的勸導(dǎo)多支病變擇期介入治療先做重要血管CTO或功能重要或供血范圍大、狹窄重的血管病變，再做其它病變，選擇器材應(yīng)兼顧擇期介入治療：絕大多數(shù)一次完成，少數(shù)分期急診介入治療：只做罪犯病變老年患者多支病變處理的考慮病變適合做ＰＣＩ而且估計并發(fā)癥低發(fā)生時爭取完全血管重建病變復(fù)雜并發(fā)癥高發(fā)生時只做靶血管病變的ＰＣＩ術(shù)后加強藥物抗心絞痛和二級預(yù)防治療關(guān)于阿司匹林使用的有效性和

安全性問題5項ACS/或合并慢性心功能不全的老年患者阿司匹林使用的研究中，入選患者平均年齡79±8歲，其中85歲以上占28%。 結(jié)果：

1、使用阿司匹林患者死亡率31%，未使用者39%,P<0.001。

2、對年齡、性別及其它臨床危險因素進行校正后，阿司匹林的使用與死亡率的下降明顯。

結(jié)論：阿司匹林作為高齡冠心病患者的二級預(yù)防，在沒有引起嚴重不良事件的同時明顯地改善其預(yù)后，降低死亡率。關(guān)于阿司匹林使用治療指南對于有明確冠心病高齡患者，除非有明確禁忌癥，否則應(yīng)予阿司匹林抗血小板治療。關(guān)于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性問題在老年患者聯(lián)合使用是否增加出血？關(guān)于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性問題

CREDO試驗觀察PCI后氯吡格雷聯(lián)合使用阿司匹林1年的收益，在研究滿一年時氯吡格雷組相對危險降低26.9%，在PCI前6h接受氯吡格雷負荷劑量的亞組病人中，相對危險度減少38.6%。出血的發(fā)生率（包括主要出血和輕微出血）在氯吡格雷組為8.8%、安慰劑組為6.7%

在藥物洗脫支架時代，安放藥物洗脫支架后合并使用氯吡格雷12個月就足夠了嗎？

關(guān)于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性問題高齡患者比如年齡80歲以上者是否能安全使用阿司匹林和氯吡格雷尚缺乏大規(guī)模臨床試驗的證據(jù)，臨床實踐中也確實發(fā)現(xiàn)高齡患者使用氯吡格雷明顯增加出血，北京協(xié)和醫(yī)院紀寶華教授報告在北京協(xié)和醫(yī)院47名80歲以上老年人，聯(lián)合抗血小板治療后導(dǎo)致的大出血、危及生命或需要輸血/輸血小板共8例[13]。小結(jié)

氯吡格雷的使用總體上是安全的，增加的只是輕度出血。臨床實踐中也確實發(fā)現(xiàn)高齡患者使用氯吡格雷明顯增加出血。針對合適人群正確使用阿司匹林和氯吡格雷，使患者受益而又不增加出血。腎功能不全vsLMWH*****P<0.001LMWH及UFH對不同腎功能患者院內(nèi)嚴重出血事件EuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293腎功能不全帶來的問題腎功能不全的患者血小板功能發(fā)生改變：血小板凝集反應(yīng)受損，GPIIb/IIIa受體活性降低，vWF因子密度降低等凝血功能發(fā)生改變：ATIII,肝素輔助因子II，C蛋白水平降低，纖溶酶原激活物抑制劑－1（PAI-1)生成減少LWMHs主要通過腎臟清除，GFR導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005腎功能不全患者使用LMWH需要注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問題WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005出血增加腎臟受損LMWH蓄積不同平均分子量可能造成“蓄積效應(yīng)”不同LMWHs平均分子量亭扎肝素6.8kD達肝素5.6kD依諾肝素4.5kD那屈肝素4.3kD腎功能受損時，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄積效應(yīng)越明顯WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005關(guān)于高?；颊咝g(shù)后抗凝與

腎功能問題急性心肌梗死患者、完全閉塞病變ＰＣＩ后、復(fù)雜病變多個支架術(shù)后常用低分子肝素使用３－５天

在老年患者地分子肝素劑量問題——非常重要！ExTRACT-TIMI25STEMI<6小時

符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素

60U/kg負荷劑量

12U/kg/h維持48小時以上

依諾肝素

<75y:30mg負荷劑量

皮下1.0mg/kgq12h(HospDC)

≥75y:無負荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h(HospDC) CrCl≤30:1.0mg/kgq24h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性卒中

主要安全性終點：TIMI嚴重出血事件阿司匹林(ASA)TNK:Tenecteplase;TPA:Tissueplasminogenactivator;rPA:Reteplase;

SK:Streptokinase;UFH:Unfractionatedheparin;CrCl:CreatinineclearanceSTEMI:ST-segmentelevationmyo