口腔病史采集

精心收集精心收集精心編輯精致閱讀如需請(qǐng)下載！口腔病史采集一）.病史采集：牙松動(dòng)患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動(dòng)，近半年影響咀嚼。針對(duì)上面的病例，你如何進(jìn)行病史采集？病史采集如下：1.松動(dòng)的時(shí)間（病程），起病誘因。.松動(dòng)的幅度。.松動(dòng)的伴隨癥狀是否有牙齦出血、溢膿，口臭等。有無(wú)咬合痛或咬合不適及出現(xiàn)的時(shí)間。5.治療反應(yīng)是否經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療。療效如何。無(wú)糖尿病、白血病、冠心病、高血壓、腫瘤等疾?。ㄒ唬┭例l出血患者，女，52歲，家庭婦女主訴：刷牙時(shí)牙齦出血一年余?，F(xiàn)病史：一年來(lái)刷牙時(shí)牙齦出血，咬東西時(shí)染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見(jiàn)改善。既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過(guò)敏史。檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失，質(zhì)地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無(wú)附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動(dòng)。x光片：未見(jiàn)牙槽骨吸收。診斷是慢性齦炎。診斷依據(jù)是患者刷牙時(shí)牙齦出斑，咬東西時(shí)染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失；質(zhì)地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無(wú)附著喪失，牙齒不松動(dòng)；X光片：未見(jiàn)牙槽骨吸收。治療計(jì)劃是行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會(huì)患者正確刷牙方法，定期復(fù)查?！镜梅峙c失分要點(diǎn)】.在診斷方面錯(cuò)誤很少。.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無(wú)附著喪失，齦液增多，牙齒不松動(dòng)等與早期牙周炎癥狀的鑒別點(diǎn)。.在答鑒別診斷時(shí)，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒(méi)掌握鑒別要點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)不全。（二）牙齦出血患者，女，42歲，教師主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余?，F(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無(wú)力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉(zhuǎn)，近1周又發(fā)作。既往史：多年來(lái)刷牙有牙齦出血。有高血壓病史，否認(rèn)出血性疾病、傳染病及藥物過(guò)敏史。檢查：33?43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石(++),BOP(+),牙周袋深約6?7mm,內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。11、21松動(dòng)H°且有早接觸，12、22松動(dòng)1°。X片示:12?22牙槽骨水平吸收至根尖1/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。考官：針對(duì)病例，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個(gè)病人的疾病。考生：我的診斷是33?43慢性牙周炎；33?43牙周膿腫。診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動(dòng)；探診出血，有膿性分泌物。治療原則：首先進(jìn)行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進(jìn)行松牙固定；1個(gè)月后再酌情進(jìn)行翻瓣術(shù)；口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查?？脊伲涸谠\斷時(shí)考慮到X線(xiàn)片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)?！静±梅峙c失分要點(diǎn)】.在診斷方面的錯(cuò)誤是遺漏了牙位的書(shū)寫(xiě)以及33?43牙周膿腫的診斷。.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線(xiàn)片改變。.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫(xiě)的太多且重復(fù)，影響了答另一題的時(shí)間。病例摘要（四）牙脫位患者，男，30歲，工人。主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時(shí)?，F(xiàn)病史：半小時(shí)前騎自行車(chē)部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動(dòng)。既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過(guò)敏史。檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動(dòng)（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長(zhǎng)的裂口，滲血。X片示：11根尖周膜間隙消失，未見(jiàn)根折?？脊伲悍治龃瞬±?，說(shuō)明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法?？忌涸\斷是11嵌入性脫位。診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動(dòng)不明顯。X線(xiàn)片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長(zhǎng)的裂口。治療原則是局麻下復(fù)位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。考官：還有嗎？考生：診斷還有上唇挫裂傷【病例得分與失分要點(diǎn)】.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯(cuò)位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯(cuò)誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進(jìn)行縫合上唇挫裂傷。（五）智齒冠周炎患者，男性，23歲，學(xué)生。主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天?，F(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來(lái)后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進(jìn)食，自覺(jué)口腔有異味，體溫38度。既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動(dòng)。遠(yuǎn)中牙齦飽滿(mǎn)，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)移行溝黏膜紅腫，無(wú)波動(dòng)感。48未見(jiàn)萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。血常規(guī)：白細(xì)胞12.1X109/L，中性粒細(xì)胞85%。X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質(zhì)，根尖周骨質(zhì)未見(jiàn)異常?？脊伲赫f(shuō)明下你的診斷。考生：診斷有兩個(gè)，一個(gè)是48冠周炎；另一個(gè)是47咬合面淺齲?？脊伲阂罁?jù)是什么？考生：游玩歸來(lái)后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱；48未見(jiàn)萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿(mǎn)，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細(xì)胞12.1X109/L,中性粒細(xì)胞85%；X線(xiàn)片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線(xiàn)片示無(wú)根尖周骨質(zhì)暗影病變。治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術(shù)（消炎后拔除）；47充填術(shù)。考官：還有嗎？考生：沒(méi)有了考官：下一個(gè)。【病例得分與失分要點(diǎn)】.關(guān)于診斷的失分要點(diǎn)：在答題時(shí)診斷錯(cuò)誤：如誤診為右下7根尖周炎。.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點(diǎn)（1）在答題時(shí)回答問(wèn)題注意條理性；應(yīng)按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來(lái)后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱病史。（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線(xiàn)片48水平位阻生情況不應(yīng)遺漏。.關(guān)于鑒別診斷的失分要點(diǎn)：病變混淆：48冠周炎是牙冠周?chē)浗M織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線(xiàn)片僅見(jiàn)48阻生，而47齲壞未見(jiàn)根尖周炎的表現(xiàn)。.關(guān)于治療設(shè)計(jì)的答題失分要點(diǎn)治療設(shè)計(jì)應(yīng)是治療計(jì)劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術(shù)和相鄰牙病灶的充填術(shù)、根管治療等根除治療。（六）淺齲患者，女，20歲，大學(xué)生。主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無(wú)明顯不適。近日見(jiàn)牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄?，仍無(wú)疼痛癥狀，要求治療。既往史：初中曾補(bǔ)過(guò)后面大牙。否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。檢查：11DP釉質(zhì)缺損，色黑，探診質(zhì)軟，探診（-），冷試（-）。12M鄰面深褐色，探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46O銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）?；佳姥例l均無(wú)紅腫，無(wú)竇道，均未探及牙周袋，均無(wú)叩痛和松動(dòng)。X線(xiàn)片示：11遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。46咬合面充填物周?chē)型干鋮^(qū)，未達(dá)髓角，根尖未見(jiàn)明顯異常?？脊伲焊鶕?jù)你抽到的病例做出診斷？考生：診斷有兩個(gè)：11遠(yuǎn)中鄰腭面淺齲（或11DP淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12M鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲考官：說(shuō)下診斷依據(jù)和治療計(jì)劃?？忌涸\斷依據(jù)：11、12齲損僅限于釉質(zhì)層故患者無(wú)自覺(jué)癥狀；11、12鄰面均有典型的色、形、質(zhì)改變，已形成齲洞；X片示11遠(yuǎn)中鄰面、12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周?chē)型干鋮^(qū)。治療原則：11、12充填術(shù)或11、12分別制備ni類(lèi)洞光敏樹(shù)脂充填并使充填體獨(dú)立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。【病例得分與失允要點(diǎn)】.在診斷方面不易得滿(mǎn)分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的診斷。.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結(jié)果。.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內(nèi)容相互混淆或沒(méi)有明顯的鑒別點(diǎn)。.治療原則比較容易得滿(mǎn)分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復(fù)步驟敘述得太詳細(xì)，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。.鑒別診斷：與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥鑒別（七）復(fù)發(fā)性口腔潰瘍考題：患者，女，31歲。主訴：口腔反復(fù)潰瘍8年，近4天潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛?，F(xiàn)病史：8年前口腔開(kāi)始發(fā)生潰瘍，以后反復(fù)發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1?2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說(shuō)話(huà)、進(jìn)食，口內(nèi)唾液黏稠，有輕度口臭。檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周?chē)つこ溲黠@，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋?？脊伲航Y(jié)合病例做出你的分析。考生：我診斷這個(gè)病是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周?chē)谐溲t暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。治療：局部消炎、止痛，使用促進(jìn)愈合的藥物；補(bǔ)充維生素和微量元素；內(nèi)科診治胃腸道疾??；全身免疫調(diào)節(jié)治療，免役增強(qiáng)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑等?？脊伲耗阏f(shuō)診斷是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒(méi)有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和病理檢查依據(jù)，所以對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點(diǎn)（復(fù)發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實(shí)驗(yàn)室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)性潰瘍關(guān)聯(lián)的患者營(yíng)養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對(duì)大而深、病程長(zhǎng)的潰瘍，應(yīng)警惕癌性潰