2010年優(yōu)勢(shì)病種診療方案評(píng)估、優(yōu)化、總結(jié)

2010年度優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況和臨床療效分析總結(jié)及評(píng)價(jià)、優(yōu)化我科根據(jù)實(shí)際情況遴選出了 2個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，并制定了相應(yīng)的治療方案。通過(guò)一年的臨床實(shí)踐，取得了一定的成效。同時(shí)，我科在該項(xiàng)工作中尚存在明顯的不足，將在今后的工作中加以改進(jìn)，不斷完善。現(xiàn)將2010年優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況和臨床療效總結(jié)如下：喘證中醫(yī)治療方法總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、優(yōu)化一、臨床資料喘證是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，肺氣壅滯，氣道不暢，呼吸困難的一種病證。喘證相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性肺源性心臟病疾病，是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。我科在2010年1月一2010年12月共收治住院慢性肺源性心臟病49例。其中男32例，女17例；年齡最小50歲，最大89歲。病程8個(gè)月～40年。二，診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中喘證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑴以氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征⑵多有慢性咳嗽，哮病，肺癆，心悸等疾病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。⑶呈桶狀胸。叩診胸部呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺呼吸音減低，可聞及干、濕性羅音或哮鳴音?；蚋文[大、下肢浮腫、頸靜脈怒張。⑷合并感染者，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。必要時(shí)查血鉀、鈉、二氧化碳結(jié)合力及X線(xiàn)胸部攝片，心電圖，心、肺功能測(cè)定，血?dú)夥治龅取?、西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的《臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊(cè)》⑴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病史等病史。⑵有咳嗽、咳痰，進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。⑶有肺氣腫和（或）肺動(dòng)脈高壓的體征。⑷輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)?？捎璩曅碾妶D以增加診斷可靠性。⑸急性加重期可有發(fā)熱、血白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價(jià)值的病原。具有以上1~3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件，排除其他心臟病即可作出診斷。三、療效評(píng)定（依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案》）1、治愈：喘息及其它癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)。2、好轉(zhuǎn)：喘息及其它癥狀好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。3、未愈：主癥未改善或惡化者。四、結(jié)果在49例喘證患者中，風(fēng)寒閉肺5人，占10.2%，痰熱遏肺證27人，占55.1%，痰濁阻肺證8人，占16.3%，肺腎氣虛證3人6.1%，水凌心肺7人14.3%。49例中治愈8例，占16.39%，好轉(zhuǎn)33例，占67.32%，未愈8例，占16.3%。五、分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)及優(yōu)化喘證的本質(zhì)總屬標(biāo)實(shí)本虛，辨治要分清標(biāo)本主次，虛實(shí)輕重。根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)，分別選用祛邪扶正。臨床中體會(huì)到喘證的主要特點(diǎn)：痰邪是主要病理因素，與該病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后均密切相關(guān)。所以治療中祛痰貫穿始終。方案優(yōu)化：臨床中發(fā)現(xiàn)痰熱郁遏證桑白皮湯清肺泄熱較強(qiáng)，而祛痰之力不足，故加清金化痰湯加減以加強(qiáng)化痰之力。風(fēng)寒閉肺證使用麻黃湯加減，平喘止咳之力較強(qiáng)，而解表之力稍弱，所以改用小青龍湯以加強(qiáng)解表之力更妥，因肺合皮毛，肌腠閉郁則肺失宣降，故解表為先。痰濁阻肺證使用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，化痰降濁但理氣之品不足，不利于肺復(fù)其宣降之職，故加以血府逐瘀湯加減以加強(qiáng)理氣活血之力，且藥性平和，可隨病癥寒溫偏盛而加減。六、難點(diǎn)及解決思路慢性肺源性心臟病是一個(gè)難治的疾病，它雖然很早被我們祖先所認(rèn)識(shí)，并積累了不少治療經(jīng)驗(yàn)，但是由于喘證急性加重期發(fā)展迅速，易出現(xiàn)呼吸衰竭，并發(fā)癥眾多，甚至危及生命，所以有關(guān)預(yù)防、減少急性發(fā)作和如何進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療等一系列問(wèn)題成為我們治療上的難點(diǎn)。難點(diǎn)：如何預(yù)防喘證的發(fā)生由于喘證的病因復(fù)雜，發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果，故預(yù)防上要從消除環(huán)境因素上著手。解決思路如下：1、戒煙：吸煙是發(fā)生肺心病最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。 被動(dòng)吸煙亦可引起肺心病的發(fā)生。2、防護(hù)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)吸入職業(yè)性粉塵，有機(jī)、無(wú)機(jī)粉塵，化學(xué)劑和其他有害煙霧的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起肺心病的發(fā)生。3、減少室內(nèi)空氣污染：在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內(nèi)空氣污染是肺心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。4、控制感染：一般的感染源通常有細(xì)菌和病毒兩種，中藥控制病毒感染方面有較好的療效。辛溫解表藥中的麻黃、桂枝、防風(fēng)、荊芥、紫蘇、升麻以及辛涼解表藥中的金銀花、連翹、桑葉、香薷、薄荷等對(duì)消除呼吸道病毒感染有一定效果。黃芩、蒲公英、魚(yú)腥草、敗醬草對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較好療效；射干、黃連、黃芩、厚樸、百部、魚(yú)腥草、銀花、蒲公英、烏梅對(duì)細(xì)菌亦有一定效果；如果能在辨證施治的方藥中適當(dāng)選擇上述藥物加入，使感染能得到及時(shí)有效的控制，將會(huì)有效地減少喘證的急性發(fā)作。但臨床驗(yàn)證，需結(jié)合臨床辨證使用上述藥物加強(qiáng)療效，若不辨證使用上述藥物則效果不好。南城縣中醫(yī)院內(nèi)兒科咳嗽中醫(yī)治療方案療效分析、總結(jié)及評(píng)估、優(yōu)化一、臨床資料咳嗽是外邪犯肺，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣陰虧虛等，使肺失清肅而肺氣上逆，以咳嗽為主要表現(xiàn)的肺系疾病?？人灾畬儆谛缕穑〕潭虝赫邽楸┛?，肺咳時(shí)日巳久，或反復(fù)發(fā)作者為久咳。本方案討論的咳嗽包括西醫(yī)的急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎及感染后咳嗽。我科在2010年1月一2010年12月共收治住院急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎及感染后咳嗽共53例。其中男23例，女30例；年齡最小35歲，最大81歲。病程5天～年。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)疾病診斷：1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《咳嗽的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2009年)屬于急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎或感染后咳嗽的患者。三、療效評(píng)定 （依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案》）（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以咳嗽癥狀分為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：咳嗽癥狀完全消失（治療后降至 0分）。顯效：咳嗽癥狀明顯減輕（治療后較治療前減少 6~9分）。有效：咳嗽癥狀減輕（治療后較治療前減少 2~5分）。無(wú)效：咳嗽癥狀無(wú)改善或加重。（二）評(píng)價(jià)方法咳嗽癥狀計(jì)分：由患者每天根據(jù)自己前24小時(shí)的咳嗽癥狀，對(duì)照計(jì)分表進(jìn)行判斷及記錄：總分值=日間計(jì)分+夜間計(jì)分。計(jì)分日間咳嗽癥狀夜間咳嗽癥狀0無(wú)咳嗽無(wú)咳嗽11～2次短暫咳嗽?xún)H在清晨或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽22次以上短暫咳嗽因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒3頻繁咳嗽，但不影響日常生活因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒活動(dòng)4頻繁咳嗽，影響日?；顒?dòng)夜間大部分時(shí)間咳嗽5嚴(yán)重咳嗽，不能進(jìn)行日常活動(dòng)嚴(yán)重咳嗽不能入睡四、結(jié)果在53例患者中，急性氣管-支氣管炎5人，占9.4%，慢性支氣管炎45人，占84.9%，感染后咳嗽3人，占5.7%。53例中治愈28例，占52.8%，好轉(zhuǎn)22例，占41.5%，未愈3例，占5.7%。五、分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)及優(yōu)化咳嗽的治療應(yīng)分清邪證虛實(shí)。外感咳嗽，多為實(shí)證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛。標(biāo)實(shí)為主者，治以祛邪止咳：本虛為主者治以扶正補(bǔ)虛 4。同時(shí)，注意治脾、治肝、治腎等。方案優(yōu)化：臨床中風(fēng)熱犯肺證使用桑菊飲加減以宣肺止咳，上焦如羽，清宣透達(dá)，熱盛可加黃芩，石膏，知母。風(fēng)寒束肺證使用三拗湯加減，解表力較強(qiáng)，而止咳之力稍弱，所以改用三拗湯合止嗽散加減以加強(qiáng)止咳之力。六、難點(diǎn)及解決思路急性支氣管炎是臨床常見(jiàn)、多發(fā)病，其涉及人群面廣，常年均可發(fā)生。如治療控制不當(dāng)，可發(fā)展為肺炎。反復(fù)發(fā)作者，可導(dǎo)致慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張的發(fā)生。西醫(yī)治療以控制感染和對(duì)癥療法為主， 中醫(yī)多從外感咳嗽論治，對(duì)久治不愈和反復(fù)發(fā)作者，則從內(nèi)傷咳嗽人手。目前也根據(jù)其發(fā)病有病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染的特點(diǎn)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療。于此，如何防止急性支氣管炎反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾夤苎?；如何針?duì)急性支氣管炎迂延不愈而見(jiàn)頑固性咳嗽的治療等，是臨床上有待解決的難點(diǎn)。難點(diǎn)：如何防止急性支氣管炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾夤苎?。急性支氣管炎若治療不及時(shí)， 或失治誤治，或反復(fù)發(fā)作，易遷延成慢性支氣管炎，最終導(dǎo)致肺氣腫、肺心病的發(fā)生。故應(yīng)重視急性支氣管炎的防治，中止其遷延演變，杜絕慢性支氣管炎的發(fā)生。急性支氣管炎的治療，在辨證的基礎(chǔ)上大體分三期。早期宜重“宣散”，宜輕辛宣肺祛邪為法，因“