病例討論骨質(zhì)疏松改課件

1例骨質(zhì)疏松癥的病例討論臨床藥學(xué)室陳旭光1例骨質(zhì)疏松癥的病例討論臨床藥學(xué)室1內(nèi)容概要病歷資料用藥分析雙磷酸鹽簡(jiǎn)介內(nèi)容概要病歷資料2病例資料75歲女性患者病案號(hào)：0528191主訴：發(fā)現(xiàn)骨量低下3年余，右腿疼痛7天。入院日期：2013-08-19出院日期：2013-08-29病例資料75歲女性患者3現(xiàn)病史3年前體檢行骨密度檢查提示骨量低（具體T值不詳），無(wú)明顯骨痛、骨折等癥狀。診斷為“嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥”。出院后間斷口服碳酸鈣D3片、阿侖磷酸鈉片治療。7天前因感小腿外側(cè)骨痛，再次于我院門診復(fù)查骨密度，提示骨質(zhì)疏松，腰椎及髖部T值評(píng)分均在-4.1至-3.0之間，為進(jìn)一步診治收入院?，F(xiàn)病史3年前體檢行骨密度檢查提示骨量低（具體T值不詳），無(wú)明4既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史高脂血癥病史6個(gè)月，口服他汀類藥物治療。對(duì)海鮮過(guò)敏，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史25年，約7到8支/天，無(wú)飲酒史。24歲結(jié)婚，育有2女，2女兒體健。絕經(jīng)年齡54歲。否認(rèn)家族骨質(zhì)疏松病史。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史高脂血癥病史6個(gè)月，口服他汀類5查體T36.5℃ P64次/分R20次/分 Bp147/85mmHg初步診斷嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥查體T36.5℃ P64次/分初步診斷嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥6病例特點(diǎn)老年女性患者，慢性病程。3年前診斷為骨質(zhì)疏松癥，近期進(jìn)行性加重。對(duì)海鮮過(guò)敏，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史25年，約7~8支/天。病例特點(diǎn)老年女性患者，慢性病程。7診療經(jīng)過(guò)T值評(píng)分均在-4.1到-3.025羥基維生素D22.09nmol/l(缺乏＜25；不足25-74；足夠75-250；潛在毒性＞250)血鈣2.32mmol/l(2-2.75)i-PTH47.5pg/ml(12-88)堿性磷酸酶56IU/L(40-150)氨基酸和中段骨鈣素14.45ng/ml(絕經(jīng)后婦女12.8-55)骨源性堿性磷酸酶8.34ug/L(絕經(jīng)后婦女8.5-17.9)尿鈣4.5mmol/24h(2.7-7.5)人抗酒石酸酸性磷酸酶2.64U/L(絕經(jīng)后婦女2.34-4.15)診療經(jīng)過(guò)T值評(píng)分均在-4.1到-3.08診斷老年絕經(jīng)后女性，既往吸煙史，體型偏瘦，每日飲奶500毫升，主食3-4兩，魚禽肉蛋攝入量較少既往無(wú)抽搐，尿色加深等腎結(jié)石病史，無(wú)腹痛、嘔血、黑便等消化性潰瘍病史，甲狀旁腺B超示甲狀旁腺增大？i-PTH47.5pg/ml(12-88)、雙腎輸尿管B超未見明顯異常體型偏瘦，無(wú)肥胖、皮膚紫紋、滿月臉、水牛背等表現(xiàn)，既往無(wú)使用激素史既往無(wú)乏力、盜汗等癥狀，近期體重?zé)o明顯改變，無(wú)明顯骨痛，i-PTH、蛋白電泳、Kappa輕鏈(血)、lambda輕鏈(血)、Kappa輕鏈(尿)、lambda輕鏈(尿)未見異常診斷老年絕經(jīng)后女性，既往吸煙史，體型偏瘦，每日飲奶500毫升9藥物治療8-19~8-218-228-23~8-29碳酸鈣片750mgtid骨化三醇膠丸0.5ugqd骨化三醇膠丸0.5ugbid唑來(lái)膦酸注射液5mg靜脈點(diǎn)滴藥物治療8-19~8-218-228-23~8-29碳酸鈣片10問(wèn)題補(bǔ)充鈣劑、維生素D劑量的合理性？維生素D種類的選擇？雙膦酸鹽藥物品種選擇？選用唑來(lái)膦酸注射液相對(duì)于其他雙磷酸鹽類藥物有何優(yōu)勢(shì)？問(wèn)題補(bǔ)充鈣劑、維生素D劑量的合理性？11用藥分析骨健康基本補(bǔ)充劑：絕經(jīng)后婦女每日鈣攝入推薦劑量為1000mg，我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲得鈣約400mg，每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500-600mg。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。碳酸鈣片750mgtid≈750*3*40%900mg元素鈣原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)古德曼吉爾曼治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)用藥分析骨健康基本補(bǔ)充劑：碳酸鈣片750mgtid≈75012用藥分析維生素D成年人推薦劑量200單位(5ug)/g，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏推薦劑量為400-800單位(10-20ug)/d。用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)劑量可為800-1200單位(20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法骨化醇0.25-1ug/d。監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣。骨化三醇膠丸0.5ugqd/bid0.5ug-1ug原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)王吉耀.內(nèi)科學(xué)第一版,人民衛(wèi)生出版社用藥分析維生素D骨化三醇膠丸0.5ugqd/bid原發(fā)性骨137--脫氫膽固醇（人、動(dòng)物皮膚）麥角固醇（植物）膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3

）麥角骨化醇（外源性維生素D2）（活性不強(qiáng)）

25-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]（活性很強(qiáng)）1，25-二羥膽骨化醇[1,25(OH)2D3]靶器官（腸、骨、腎）

紫外線25-羥化酶1-α羥化酶肝腎1-α球蛋白VitD結(jié)合蛋白維生素D轉(zhuǎn)化7--脫氫膽固醇（人、動(dòng)物皮膚）麥角固醇（植14研究發(fā)現(xiàn)，血漿和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強(qiáng)的親和力，并可減少羥基磷灰石的溶解。但焦磷酸鹽易被體內(nèi)消化酶破壞失活，如果以P-C-P基團(tuán)取代焦磷酸鹽的P-O-P基團(tuán)，則能增加其對(duì)酶的穩(wěn)定性。P-C-P基團(tuán)即為雙膦酸鹽類藥物的主要結(jié)構(gòu)。雙磷酸鹽焦磷酸雙磷酸鹽研究發(fā)現(xiàn)，血漿和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強(qiáng)的親和力15當(dāng)R1是羥基時(shí)，可增強(qiáng)與羥基磷灰石的結(jié)合力。R2副鏈決定雙膦酸鹽類藥物的功效，如果R2中有氨基則為含氮類雙膦酸鹽，功效強(qiáng)；如果沒(méi)有氨基則為不含氮類雙膦酸鹽，功效較弱。抑制甲羥戊酸轉(zhuǎn)化為膽固醇及異丙胺脂類的許多中間環(huán)節(jié)被代謝為ATP類似物當(dāng)R1是羥基時(shí)，可增強(qiáng)與羥基磷灰石的結(jié)合力。R2副鏈決定雙膦16雙磷酸鹽商紅,張石革,孫定人.雙膦酸鹽類藥物的研究進(jìn)展與臨床合理應(yīng)用.中國(guó)藥房2003,,14(4):245-246雙磷酸鹽商紅,張石革,孫定人.雙膦酸鹽類藥物的研究進(jìn)展與臨床17骨細(xì)胞生理學(xué)

破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞活化增殖溶解的骨鹽消化的有機(jī)質(zhì)H+蛋白水解酶成骨細(xì)胞占據(jù)吸收空洞合成骨基質(zhì)鈣鹽沉積的骨鈣鹽沉積古德曼吉爾曼治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)骨細(xì)胞生理學(xué)

破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)18與磷灰石相結(jié)合選擇性聚積在破骨細(xì)胞周圍有過(guò)量骨質(zhì)溶解時(shí)局部釋放破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞數(shù)量抑制分化成熟抑制在骨表面粘附酸產(chǎn)生減少酶活性降低異戊烯化降低促使細(xì)胞凋亡細(xì)胞骨架改變產(chǎn)生細(xì)胞毒產(chǎn)物-ATP類似物雙磷酸鹽的作用機(jī)制與磷灰石相結(jié)合選擇性聚積在破骨細(xì)胞周圍破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞數(shù)19抑制破骨細(xì)胞形成、分化成熟和活性，促進(jìn)其凋亡骨吸收過(guò)程中局部釋放濃集在新礦化的骨質(zhì)和破骨細(xì)胞下調(diào)制成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞之間信號(hào)傳遞雙磷酸鹽的作用機(jī)制雙磷酸鹽的作用機(jī)制抑制破骨細(xì)胞形成、分化成熟骨吸收過(guò)程中局部釋放濃集在新礦化的20給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來(lái)膦酸注射液結(jié)構(gòu)式規(guī)格10mg/70mg100ml5mg適應(yīng)癥治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療男性骨質(zhì)疏松以增加骨量治療絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療變形性骨炎用法用量10mgqd/70mgqw5mgqy注意事項(xiàng)肌酐清除率＜35ml/min的病人，不推薦使用。下頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。禁用于導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常、不能站立或坐直至少30分鐘的患者滴注時(shí)間不得少于15分鐘給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來(lái)膦酸注射液結(jié)構(gòu)式規(guī)格21給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來(lái)膦酸注射液用藥建議對(duì)于正在進(jìn)行雙膦酸鹽藥物治療的患者，特別是經(jīng)靜脈給藥者，應(yīng)盡量避免拔牙或頜骨手術(shù)等侵入性的口腔治療。在開始雙膦酸鹽類藥物治療前，建議患者行口腔檢查及治療，包括拔牙及頜骨手術(shù)、牙周病治療、齲齒及牙髓疾病的治療。晨起后，用一滿杯水吞服藥物，并且在至少30min內(nèi)及在當(dāng)天第一次進(jìn)食之前不要躺臥，盡快將藥物送達(dá)胃部，以降低對(duì)食道的刺激。不應(yīng)該咀嚼或吮吸藥片，以防口咽部潰瘍。就寢前和起床前不能服藥。可引起一過(guò)性的發(fā)熱、骨痛、肌痛等類流感樣癥狀，多在用藥3天后緩解。癥狀明顯可用非甾體抗炎藥或解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來(lái)膦酸注射液用藥建議對(duì)22給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來(lái)膦酸注射液抗骨吸收強(qiáng)度100020000優(yōu)點(diǎn)易于隨疾病進(jìn)展停藥總有效率高成本-效果優(yōu)有助提高依從性不受胃腸道禁忌影響李毓芹.3種藥物治療骨質(zhì)疏松癥的成本一效果分析.藥學(xué)實(shí)踐雜志,2013,31(2):143-145給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來(lái)膦酸注射液抗骨吸收強(qiáng)23藥品名唑來(lái)膦酸注射液注射用唑來(lái)膦酸商品名密固達(dá)博來(lái)寧規(guī)格100ml5mg4mg適應(yīng)癥治療絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療變形性骨炎惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛；惡性腫瘤引起的高鈣血癥用法用量5mgqy4mgq3w-q4w藥品名唑來(lái)膦酸注射液注射用唑來(lái)膦酸商品名密固達(dá)博來(lái)寧規(guī)格1024謝謝謝謝251例骨質(zhì)疏松癥的病例討論臨床藥學(xué)室陳旭光1例骨質(zhì)疏松癥的病例討論臨床藥學(xué)室26內(nèi)容概要病歷資料用藥分析雙磷酸鹽簡(jiǎn)介內(nèi)容概要病歷資料27病例資料75歲女性患者病案號(hào)：0528191主訴：發(fā)現(xiàn)骨量低下3年余，右腿疼痛7天。入院日期：2013-08-19出院日期：2013-08-29病例資料75歲女性患者28現(xiàn)病史3年前體檢行骨密度檢查提示骨量低（具體T值不詳），無(wú)明顯骨痛、骨折等癥狀。診斷為“嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥”。出院后間斷口服碳酸鈣D3片、阿侖磷酸鈉片治療。7天前因感小腿外側(cè)骨痛，再次于我院門診復(fù)查骨密度，提示骨質(zhì)疏松，腰椎及髖部T值評(píng)分均在-4.1至-3.0之間，為進(jìn)一步診治收入院。現(xiàn)病史3年前體檢行骨密度檢查提示骨量低（具體T值不詳），無(wú)明29既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史高脂血癥病史6個(gè)月，口服他汀類藥物治療。對(duì)海鮮過(guò)敏，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史25年，約7到8支/天，無(wú)飲酒史。24歲結(jié)婚，育有2女，2女兒體健。絕經(jīng)年齡54歲。否認(rèn)家族骨質(zhì)疏松病史。既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史高脂血癥病史6個(gè)月，口服他汀類30查體T36.5℃ P64次/分R20次/分 Bp147/85mmHg初步診斷嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥查體T36.5℃ P64次/分初步診斷嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥31病例特點(diǎn)老年女性患者，慢性病程。3年前診斷為骨質(zhì)疏松癥，近期進(jìn)行性加重。對(duì)海鮮過(guò)敏，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史25年，約7~8支/天。病例特點(diǎn)老年女性患者，慢性病程。32診療經(jīng)過(guò)T值評(píng)分均在-4.1到-3.025羥基維生素D22.09nmol/l(缺乏＜25；不足25-74；足夠75-250；潛在毒性＞250)血鈣2.32mmol/l(2-2.75)i-PTH47.5pg/ml(12-88)堿性磷酸酶56IU/L(40-150)氨基酸和中段骨鈣素14.45ng/ml(絕經(jīng)后婦女12.8-55)骨源性堿性磷酸酶8.34ug/L(絕經(jīng)后婦女8.5-17.9)尿鈣4.5mmol/24h(2.7-7.5)人抗酒石酸酸性磷酸酶2.64U/L(絕經(jīng)后婦女2.34-4.15)診療經(jīng)過(guò)T值評(píng)分均在-4.1到-3.033診斷老年絕經(jīng)后女性，既往吸煙史，體型偏瘦，每日飲奶500毫升，主食3-4兩，魚禽肉蛋攝入量較少既往無(wú)抽搐，尿色加深等腎結(jié)石病史，無(wú)腹痛、嘔血、黑便等消化性潰瘍病史，甲狀旁腺B超示甲狀旁腺增大？i-PTH47.5pg/ml(12-88)、雙腎輸尿管B超未見明顯異常體型偏瘦，無(wú)肥胖、皮膚紫紋、滿月臉、水牛背等表現(xiàn)，既往無(wú)使用激素史既往無(wú)乏力、盜汗等癥狀，近期體重?zé)o明顯改變，無(wú)明顯骨痛，i-PTH、蛋白電泳、Kappa輕鏈(血)、lambda輕鏈(血)、Kappa輕鏈(尿)、lambda輕鏈(尿)未見異常診斷老年絕經(jīng)后女性，既往吸煙史，體型偏瘦，每日飲奶500毫升34藥物治療8-19~8-218-228-23~8-29碳酸鈣片750mgtid骨化三醇膠丸0.5ugqd骨化三醇膠丸0.5ugbid唑來(lái)膦酸注射液5mg靜脈點(diǎn)滴藥物治療8-19~8-218-228-23~8-29碳酸鈣片35問(wèn)題補(bǔ)充鈣劑、維生素D劑量的合理性？維生素D種類的選擇？雙膦酸鹽藥物品種選擇？選用唑來(lái)膦酸注射液相對(duì)于其他雙磷酸鹽類藥物有何優(yōu)勢(shì)？問(wèn)題補(bǔ)充鈣劑、維生素D劑量的合理性？36用藥分析骨健康基本補(bǔ)充劑：絕經(jīng)后婦女每日鈣攝入推薦劑量為1000mg，我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲得鈣約400mg，每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500-600mg。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。碳酸鈣片750mgtid≈750*3*40%900mg元素鈣原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)古德曼吉爾曼治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)用藥分析骨健康基本補(bǔ)充劑：碳酸鈣片750mgtid≈75037用藥分析維生素D成年人推薦劑量200單位(5ug)/g，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏推薦劑量為400-800單位(10-20ug)/d。用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)劑量可為800-1200單位(20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法骨化醇0.25-1ug/d。監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣。骨化三醇膠丸0.5ugqd/bid0.5ug-1ug原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)王吉耀.內(nèi)科學(xué)第一版,人民衛(wèi)生出版社用藥分析維生素D骨化三醇膠丸0.5ugqd/bid原發(fā)性骨387--脫氫膽固醇（人、動(dòng)物皮膚）麥角固醇（植物）膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3

）麥角骨化醇（外源性維生素D2）（活性不強(qiáng)）

25-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]（活性很強(qiáng)）1，25-二羥膽骨化醇[1,25(OH)2D3]靶器官（腸、骨、腎）

紫外線25-羥化酶1-α羥化酶肝腎1-α球蛋白VitD結(jié)合蛋白維生素D轉(zhuǎn)化7--脫氫膽固醇（人、動(dòng)物皮膚）麥角固醇（植39研究發(fā)現(xiàn)，血漿和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強(qiáng)的親和力，并可減少羥基磷灰石的溶解。但焦磷酸鹽易被體內(nèi)消化酶破壞失活，如果以P-C-P基團(tuán)取代焦磷酸鹽的P-O-P基團(tuán)，則能增加其對(duì)酶的穩(wěn)定性。P-C-P基團(tuán)即為雙膦酸鹽類藥物的主要結(jié)構(gòu)。雙磷酸鹽焦磷酸雙磷酸鹽研究發(fā)現(xiàn)，血漿和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強(qiáng)的親和力40當(dāng)R1是羥基時(shí)，可增強(qiáng)與羥基磷灰石的結(jié)合力。R2副鏈決定雙膦酸鹽類藥物的功效，如果R2中有氨基則為含氮類雙膦酸鹽，功效強(qiáng)；如果沒(méi)有氨基則為不含氮類雙膦酸鹽，功效較弱。抑制甲羥戊酸轉(zhuǎn)化為膽固醇及異丙胺脂類的許多中間環(huán)節(jié)被代謝為ATP類似物當(dāng)R1是羥基時(shí)，可增強(qiáng)與羥基磷灰石的結(jié)合力。R2副鏈決定雙膦41雙磷酸鹽商紅,張石革,孫定人.雙膦酸鹽類藥物的研究進(jìn)展與臨床合理應(yīng)用.中國(guó)藥房2003,,14(4):245-246雙磷酸鹽商紅,張石革,孫定人.雙膦酸鹽類藥物的研究進(jìn)展與臨床42骨細(xì)胞生理學(xué)

破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞活化增殖溶解的骨鹽消化的有機(jī)質(zhì)H+蛋白水解酶成骨細(xì)胞占據(jù)吸收空洞合成骨基質(zhì)鈣鹽沉積的骨鈣鹽沉積古德曼吉爾曼治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)骨細(xì)胞生理學(xué)

破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)43與磷灰石相結(jié)合選擇性聚積在破骨細(xì)胞周圍有過(guò)量骨質(zhì)溶解時(shí)局部釋放破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞數(shù)量抑制分化成熟抑制在骨表面粘附酸產(chǎn)生減少酶活性降低異戊烯化降低促使細(xì)胞凋亡細(xì)胞骨架改變產(chǎn)生細(xì)胞毒產(chǎn)物-ATP類似物雙磷酸鹽的作用機(jī)制與磷灰石相結(jié)合選擇性聚積在破骨細(xì)胞周圍破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞數(shù)44抑制破骨細(xì)胞形成、分化成熟和活性，促進(jìn)其凋亡骨吸收過(guò)程中局部釋放濃集在新礦化的骨質(zhì)和破骨細(xì)胞下調(diào)制成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞之間信號(hào)傳遞雙磷酸鹽的作用機(jī)制雙磷酸鹽的作用機(jī)制抑制破骨細(xì)胞形成、分化成熟骨吸收過(guò)程中局部釋放濃集在新礦化的45給藥途徑口服靜脈代表藥物阿侖膦酸鈉片唑來(lái)膦酸注射液結(jié)構(gòu)式規(guī)格10mg/70mg100ml5mg適應(yīng)癥治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療男性骨質(zhì)疏松以增加骨量治療絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥；治療變形性骨炎用法用量10mg