徐醫(yī)大《疼痛學》講義01疼痛學基礎及神經(jīng)病理性疼痛的治療

第一單元疼痛學基礎及神經(jīng)病理性疼痛的治療疼痛的概念和分類疼痛學是研究和闡述疼痛及各種疼痛性疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷和處理的一門新學科。

疼痛涉及外科、內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、皮膚科和腫瘤科等許多臨床學科的疾病,其治療方法包括許多臨床學科所采用的藥物療法、物理療法、神經(jīng)阻滯、中醫(yī)針灸、心理治療和手術等多種方法,而微創(chuàng)介入技術則是現(xiàn)代疼痛醫(yī)學的代表技術。

因此,疼痛學是一門多科學相互滲透、相互交叉的臨床醫(yī)學。國際疼痛研究學會(IntemationalAssociationforStudyofPain,IASP)提出的疼痛定義為:疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體主觀感覺和情感體驗。同時可伴有代謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和心理學等多系統(tǒng)的改變。

疼痛的感覺是神經(jīng)末梢痛覺感受器受到傷害和病理剌激后通過神經(jīng)沖動傳導到中樞的大腦皮質(zhì)層而產(chǎn)生的

。

生物學家認為引起疼痛的刺激,易于造成組織的損傷,

因此疼痛總是與組織損傷相關。但有些人在沒有組織損傷可能的情況下,主訴疼痛,這通常與心理因素有關。疼痛首先是疾病的一種癥狀。

臨床醫(yī)學早已認識到疼痛是許多疾病的常見或主要癥狀。

2001年WHO將疼痛列為繼呼吸、體溫、脈搏和血壓之后的第五生命體征,可見疼痛的重要性。

疼痛不僅是疾病過程中伴隨的癥狀,其本身就是一種疾病或綜合征。因此,疼痛治療時不僅要緩解疼痛,同時要治療疾病本身。人們對疼痛的認識仍存在誤區(qū)，包括被一部分患者和醫(yī)師漠視,認為無關緊要或難以治療,這種認識是不正確的。疼痛會嚴重影響患者的正常生活、工作就業(yè)、經(jīng)濟和社會地位,影響到家庭的安定,甚至患者失去生存信心,導致自殺并危及社會的安定。每一個臨床醫(yī)療和護理工作者都應認識到,解除患者的疼痛是一項神圣的事業(yè),要以積極的關懷態(tài)度對待每一位疼痛患者,及時、認真地診斷和進行有效的治療,盡快、盡好地解除患者的痛苦,進而改善患者的生活質(zhì)量,促進社會的安定與發(fā)展。

臨床疼痛診療的范疇主要有慢性疼痛、急性疼痛、癌性疼痛

。

許多臨床學科與疼痛相關的疾病或疼痛都可納入疼痛處理的范疇。慢性疼痛的分類：1、肌肉及軟組織慢性疼痛這類疼痛主要有肌筋膜炎、腱鞘炎、肩周炎和慢性腰肌勞損等。2、骨關節(jié)疼痛

常見的有膝關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骶骼關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、類風濕。3、關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、頸推病、頸椎間盤突出癥和腰椎間盤突出癥等

。4、頭痛頭痛是常見的慢性疼痛性疾病,其病因及病理生理復雜,分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛兩大類。5、神經(jīng)病理性疼痛

由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的一類慢性疼痛,例如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)炎、雷諾綜合征、血栓閉塞性脈管炎等。6、創(chuàng)傷后慢性疼痛

嚴重創(chuàng)傷和術后疼痛如得不到及時有效的治療,可遷延為慢性疼痛。急性疼痛的分類：1、急性創(chuàng)傷性疼痛常見于外傷、急性腰扭傷、韌帶拉傷、骨關節(jié)損傷和肌肉軟組織損傷。2、術后疼痛術后疼痛是指因手術創(chuàng)傷所致的刀口及創(chuàng)面疼痛,不僅增加患者的痛苦,還可影響全身生理功能和術后正常恢復。3、分娩痛分娩痛是一種生理性疼痛,但分娩疼痛往往令產(chǎn)婦難以忍受,劇烈的疼痛亦可影響產(chǎn)婦和胎兒的生理功能。無痛分娩已成為許多產(chǎn)婦的要求。4、內(nèi)臟痛

內(nèi)臟痛必須明確診斷,不宜貿(mào)然進行疼痛處理,明確診斷后主要由疾病所屬科室治療原發(fā)疾病,如存在劇烈疼痛,藥物治療無效時,疼痛科可配合治療。5、其他急性腦出血、急性心肌梗死、主動脈夾層、張力性氣胸和燒傷等均屬于疾病相關科室診斷與治療。癌性疼痛：癌性疼痛屬于混合性疼痛,主要為腫瘤浸潤或壓追神經(jīng)、重要臟器或骨轉(zhuǎn)移引起的多原因疼痛,多為慢性病經(jīng)過,亦可表現(xiàn)為暴發(fā)性疼痛。此外,某些非疼痛性疾病,如面神經(jīng)功能障礙、頑固性呃逆、不定陳述綜合征等,采取以神經(jīng)阻滯為主的綜合治療,有一定療效。因此疼痛門診也常常收治這類患者。不定陳述綜合征是全身倦怠、疲勞、頭痛、心悸、睡眠障礙、胃腸功能不良等不固定的多項主訴，但無相應的病變者。自主神經(jīng)功能失調(diào)，尤其是交感神經(jīng)緊張性增高為主的各種臨床表現(xiàn)疼痛的評估---數(shù)字評價量表(NRS):1，了解疼痛評估的重要性和常用評估方法：疼痛是實質(zhì)上或潛在的組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。消除疼痛是患者的基本權利。疼痛的準確評估是治療疼痛的第一步，也是非常關鍵的一步。疼痛的評估對于患者的診斷分級、治療選擇、病情觀察、治療效果的評定，以及疼痛的研究都非常重要。常用的評估方法有很多，有視覺模擬評分，數(shù)字評分等。2，了解視覺模擬評分（VAS）：將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。3，掌握數(shù)字評價量表（numericalratingscale,NRS）：用數(shù)字0~10代替文字來表示疼痛的程度。將一條直線等分為10段，按0~10分順序評估疼痛程度。0無痛1-3輕度疼痛4-6中度疼痛7-9重度疼痛10劇痛4，掌握數(shù)字疼痛分級法的優(yōu)點1）容易解釋2）記錄方便3）靈敏度高5，舉例：患者男，80歲，因“右腹背部皰疹伴疼痛10天”就診?；颊弑l(fā)痛劇烈，夜間無法睡眠，口服鹽酸羥考酮20mg，q12h，疼痛無法控制。使用NRS評分，應該為10分。6，視頻：疼痛評估的臨床應用。頸肩上肢的體格檢查病史采集和體格檢查是最基本的診斷方法，可以為我們提供重要的信息，得出正確的結(jié)論。從古時候開始，古人可以從舌苔、面色、指甲的顏色、脈象等來判斷疾病，發(fā)展到今天，全面而細致的檢查不但可以幫助我們診斷，還可以指導我們進行下一步檢查和治療。某病人到門診就診，訴頸肩部疼痛，偶可向上肢放射，不伴有麻木，轉(zhuǎn)頭等活動時疼痛加重，夜間有時有痛醒。頸肩、上肢疼痛的原因很多，通過詳細的體格檢查可以幫助我們明確檢查方向，減少不必要的檢查和化驗，并且可以驗證診斷及治療。簡要介紹查體的一般注意事項。實際進行頸肩上肢體格檢查的視頻，結(jié)合講解陽性體征的意義。

包括觸診及壓痛點、頸椎肩部活動度的檢查，特殊實驗。通過查體，證實病人的診斷，完善相關的必要檢查，進一步支持診斷，制定合適的治療方案，病人滿意出院。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)第一部分

概述帶狀皰疹系由水痘-帶狀皰疹病毒引起，此病毒一般潛伏在脊髓后根神經(jīng)元中。當機體抵抗力低下或勞累、感染、感冒發(fā)燒，生氣上火等，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎癥。皮疹一般有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。?

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛就是帶狀皰疹遺留下來的疼痛，屬于后遺癥的一種。臨床上認為帶狀皰疹的皮疹消退以后，其局部皮膚仍有疼痛不適，且持續(xù)1個月以上者稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，即PHN。表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，嚴重者影響了休息、睡眠、精神狀態(tài)等。

歐美研究顯示，10%-25%的帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN?

PHN的發(fā)病率隨年齡增長而增加，40%

50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN,

而70歲以上發(fā)病率高達75%

后遺神經(jīng)痛的根本原因在于受損皮膚的神經(jīng)軸突（內(nèi)蕊）外露，這是因帶狀皰疹病毒喜食神經(jīng)髄鞘中的粗纖維所致，導致髓鞘脫落，內(nèi)蕊外露，出現(xiàn)生物電流短路，使患者出現(xiàn)電擊一樣的劇痛，痛苦不堪。據(jù)報導，帶狀皰疹發(fā)病率為人群的1.4‰-4.8‰之間，約有20%的患者遺留有神經(jīng)痛。50歲以上老年人是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要人群，約占受累人數(shù)的75%左右。該病是醫(yī)學界的疼痛難題，是中老年人健康潛在的殺手。神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要特征，是由于帶狀皰疹病毒的親神經(jīng)性侵襲神經(jīng)末梢造成的，可在發(fā)疹前或伴隨皮疹出現(xiàn)，少兒不明顯，青年人略輕，老年人較重。疼痛以胸段肋間神經(jīng)和面部三叉神經(jīng)分布區(qū)多見。疼痛的種類1、激惹觸痛型。臨床表現(xiàn)以對痛覺超敏感為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈的難以忍受的疼痛2、痹痛型。臨床表現(xiàn)以淺感覺減退和痛覺敏感為特征，觸痛明顯。3、中樞整合痛型。臨床上可兼有以上兩型的表現(xiàn)，由中樞繼發(fā)性敏感化異常為主要特征。

患者在就診時將疼痛形象地描繪為火燒樣痛，撕裂樣痛，針刺樣痛，刀割一樣痛，閃電樣痛，繩索捆綁樣繃緊痛等等。復雜性區(qū)域疼痛綜合征的臨床表現(xiàn)第一部分

病例患者李女士，42歲，紡織廠操作工，一年前左手食指因工傷截指兩節(jié)。后出現(xiàn)左手食指針刺樣疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴指端寒涼，局部水腫，并隨著時間的延長，疼痛逐漸向上蔓延至前臂，多處就診服藥、理療效果不佳，輕觸食指殘端即可誘發(fā)劇烈疼痛，這讓李女士備受折磨，經(jīng)人介紹來到疼痛科就診。結(jié)合李女士既往的病史、以及各種檢查，最終診斷為：復雜性區(qū)域經(jīng)過兩周的治療，李女士的劇烈疼痛得到了明顯改善，指端寒涼感基本消失。第二部分那么什么是復雜性區(qū)域疼痛綜合征呢？概念：復雜性區(qū)域疼痛綜合征（Complexregionalpainsyndrome,CRPS）指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴重頑固性、多變性疼痛，營養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。它包含了兩類典型的交感神經(jīng)性疼痛疾病,即反射性交感神經(jīng)萎縮癥和灼性神經(jīng)痛。

CRPS的臨床特征：1疼痛：大多數(shù)病人因機械性、溫熱性、精神性、情感性刺激而誘發(fā)，此類疼痛包括自發(fā)痛、痛覺超敏及痛覺過敏等神經(jīng)源性疼痛。有的病例在損傷后3～6個月甚至更久，仍可表現(xiàn)有頑固性疼痛，并向周圍擴散。

2營養(yǎng)障礙：在損傷部位及其周圍組織，往往伴隨有血管運動神經(jīng)功能的障礙，出現(xiàn)浮腫。有時盡管浮腫并不明顯，但常常主訴有腫脹感。皮膚開始發(fā)汗，多表現(xiàn)為濕潤、潮紅。皮膚溫度可高可低不定，后期皮溫呈下降趨勢，表現(xiàn)為缺血性變化。隨著疾病的進行性發(fā)展，毛發(fā)、指甲的生長速度由加快轉(zhuǎn)為減慢，并逐漸出現(xiàn)皮膚菲薄、指甲卷曲失去光澤。

3運動功能：早期即可出現(xiàn)握力下降和精巧運動功能降低。由于運動范圍的減小，肌肉廢用性萎縮而致關節(jié)變得僵硬?；颊叱Ｔ诓〕?個月以后，因皮下組織萎縮，皮膚變薄光亮，受影響的皮膚出汗增加或減少。若肌筋膜肥厚,還可導致關節(jié)攣縮、。Ｘ線檢查可有表現(xiàn)。

CRPS診斷標準：

①有較久的或近期損傷史、疾病史。

②持續(xù)性燒灼樣疼痛，有神經(jīng)源性疼痛表現(xiàn)。

③有血管及發(fā)汗功能障礙，營養(yǎng)性改變?nèi)缂∪馕s，肢體水腫或脫水，對寒冷等刺激過度敏感。

④診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗多為陽性。

CRPS治療：一旦被診斷，應盡可能地及早尋求減輕疼痛的方法，同時積極開展康復治療。

1預防性治療：受傷早期對創(chuàng)面的完善處理和充分的鎮(zhèn)痛是很重要的。即把疼痛完善地控制在急性期，阻止其向慢性化方向發(fā)展，同時結(jié)合精神方面的治療，一般認為可取得較好的療效。

2經(jīng)皮電刺激(TENS)：經(jīng)皮電刺激是通過激活內(nèi)源性阿片肽而鎮(zhèn)痛，也可刺激疼痛部位的粗纖維神經(jīng)，改變傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺沖動，達到減輕疼痛的目的。

3藥物治療：

①抗憂郁藥：常用的有阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等三(四)環(huán)類抗憂郁藥。

②抗痙攣藥：代表性的藥物有卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉，對神經(jīng)樣的疼痛有效。國外應用較為廣泛的是加巴噴丁，可明顯緩解三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)短暫的、陣發(fā)性的、反復發(fā)作的電擊樣劇烈疼痛,或伴有同側(cè)面肌痙攣。

據(jù)統(tǒng)計,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患病率為182/10萬人,每年發(fā)生率約3~5/10萬人。本癥好發(fā)于中老年人,女性多于男性,40歲以上患病占70%~80%。

三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種類型,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指臨床上未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)體征,檢査又未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變;繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指在臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)體征,檢査發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變,如腫瘤、炎癥等。本節(jié)主要闡述原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。一、

病因和發(fā)病機制目前對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因和發(fā)病機制的認識尚不一致,

主要有以下幾種學說。(一)

神經(jīng)變性學說

該學說認為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由神經(jīng)變性引起的,因為取病變的三叉神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)有脫髓鞘及髓鞘增厚、軸索蛇行等改變。

此外,在有癥狀的多發(fā)性硬化癥患者中發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)后根處有脫髓鞘,因此認為,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由神經(jīng)病變所致。(二)

微血管壓迫學說

Dandy由后顱窩入路發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的患者約半數(shù)其三叉神經(jīng)根與血管接觸和受壓。Jannetta給三叉神經(jīng)痛的患者解除了三叉神經(jīng)腦橋入口部的血管壓迫,術后三叉神經(jīng)痛癥狀消失。此外,尸檢和MRI表明,85%的患者三叉神經(jīng)在腦橋附近被血管壓迫,最常見的為動脈壓迫,靜脈壓迫少見。

第二、三支疼痛時,通常可發(fā)現(xiàn)小腦上動脈壓迫三叉神經(jīng)的頭側(cè)上部;第一支疼痛時,通常是小腦前的前下動脈壓迫三叉神經(jīng)尾側(cè)下部,小腦的靜脈、小腦腦橋的動靜脈畸形等也可壓迫三叉神經(jīng),引起疼痛。(三)

癲癇學說

三叉神經(jīng)痛屬于一種感覺性癲癇樣發(fā)作,其放電部位可能位于三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或腦干內(nèi)。

將致癲癇的藥物,如鋁凝膠注射到三叉神經(jīng)核內(nèi),可導致異常的電活動和疼痛,因而認為,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由癲癇引起的,但這一學說尚不能解釋許多臨床現(xiàn)象。(四)病灶感染和牙源性病灶感染學說

在臨床上發(fā)現(xiàn),額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎、骨膜炎、中耳炎、牙齒脫落及慢性炎癥等可以造成三叉神經(jīng)痛,因而推測上述感染灶是引發(fā)三叉神經(jīng)痛的原因之一。

但是,有上述感染灶的患者多數(shù)無任何面部疼痛。說明口腔內(nèi)病變可以是觸發(fā)點,但不一定是病因。二、

臨床表現(xiàn)(一)

疼痛部位

疼痛在三叉神經(jīng)分布區(qū),單側(cè)性,以第二支、第三支最多,三支神經(jīng)痛的發(fā)生率依次為第二支>第三支>第一支,右側(cè)多于左側(cè)。(二)疼痛性質(zhì)

疼痛為陣發(fā)性,驟起驟停,如刀割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇痛。劇痛持續(xù)數(shù)秒至1~2分鐘,但有時疼痛可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。發(fā)作頻率不定,因病情發(fā)展而增多。

(三)發(fā)作時間

三叉神經(jīng)痛一般呈間斷性發(fā)作,間歇時間可以是數(shù)月或數(shù)年。復發(fā)多在面部的相同部位,而且疼痛的區(qū)域有擴散的趨勢。

(四)誘發(fā)因素

進食、說話、洗臉、剃須、刷牙、風吹等均可以誘發(fā)疼痛發(fā)作。扳機點常位于上下唇、鼻翼旁、牙齦等處,輕輕觸摸或牽拉扳機點可激發(fā)疼痛發(fā)作。

(五)扳機點

扳機點受到非有害刺激可以誘發(fā)疼痛,扳機點位于疼痛的同側(cè)。三、

伴隨癥狀患者常常有痛苦表情,皺眉咬牙,用手掌按壓顏面部,或突然停止說話、進食等活動。多次發(fā)作者可致皮膚增厚、粗糙、眉毛脫落并伴面肌和咀嚼肌陣發(fā)性痙攣、結(jié)膜充血、流淚及流涎。

患者的情緒應激通常會增加發(fā)作頻率和疼痛的程度。神經(jīng)系統(tǒng)査體一般無異常體征,少數(shù)有面部感覺減退。四、

診斷和鑒別診斷(一)

診斷

1.根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)包括疼痛的部位、性質(zhì)和特點,査體無陽性病理反射征,有觸痛點,多見于40歲以上,無感覺異常等可以診斷。2.診斷性阻滯

用局麻藥阻滯支配觸痛點的三叉神經(jīng)分支,疼痛緩解則為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(二)

鑒別診斷

1.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛

除了三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛癥狀外,還伴有其他癥狀和體征,多數(shù)是顱中窩、顱后窩病變,如腦腫瘤、腦血管瘤或因牙齒、鼻竇等疾病所致,疼痛性質(zhì)為持續(xù)性,無扳機點,可有感覺障礙。

2.舌咽神經(jīng)痛

是舌咽神經(jīng)支配區(qū)反復發(fā)作的劇痛疾病。屬特發(fā)性神經(jīng)痛的一種。疼痛部位:耳深部、耳下后部、咽喉部、舌根部等,以中耳深部痛最多。疼痛特點:發(fā)作性疼痛,為針刺樣、通電樣疼痛,夜間痛約占半數(shù)。扳機點:舌根部、腭、扁桃體、咽部;多見于吞咽食物時痛。伴隨癥狀:發(fā)作時有唾液和淚腺分泌、發(fā)汗,少數(shù)患者可出現(xiàn)暈厥等。局麻藥咽部、舌根部噴霧或涂抹有效。

3.不典型面痛

疼痛常超出三叉神經(jīng)分布區(qū),累及到頸部皮膚,呈持續(xù)性燒灼樣痛,無間歇期,無扳機點,疼痛多為雙側(cè),伴有自主神經(jīng)癥狀。不典型面痛一般分界不清,疼痛常為持續(xù)性,程度較輕,伴面部出汗、潮紅等,可行蝶腭神經(jīng)阻滯。

4.顳下頜關節(jié)病變

除顳下頜關節(jié)部位疼痛外,還有關節(jié)功能障礙,往往在顳下頜關節(jié)處有壓痛,無扳機點。

5.叢集性頭痛

疼痛部位在鼻部周圍,伴有流淚、鼻塞、流涕、臉紅等癥狀,無扳機點,多在夜間發(fā)作。五、

治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療包括:口服藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、手術治療。本病確診后,應先給予口服藥物治療,并逐漸增加用量,如果仍無效或副作用嚴重不能耐受,可行神經(jīng)阻滯治療。

如神經(jīng)阻滯作用消失,疼痛再發(fā)或神經(jīng)阻滯效果不充分,可加用口服藥物,需要時可以再次行神經(jīng)阻滯治療;對多次神經(jīng)阻滯效果不佳者,可行手術治療。

神經(jīng)病理性疼痛治療開始越早,預后越好,在治療三叉神經(jīng)痛時要及早注重心理干預治療。(一)

藥物治療

對首發(fā)病例和病史短、癥狀輕的病例應首先考慮藥物治療(表8-10)。抗驚厥藥物,如卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的常用和有效的藥物。

卡馬西平是鈉離子通道阻滯劑,通過抑制神經(jīng)興奮性沖動緩解疼痛,可使70%的患者疼痛緩解?？R西平開始應用的劑量為100mg,每日2次,以后每天增加100~200mg,每日3次。少數(shù)患者小劑量即可緩解疼痛,一旦疼痛緩解,就不要再增加劑量。如果200mg,每日3次,1周后既無副作用,也未控制疼痛,則可將劑量增大到300mg,每日4次。個別患者每天用量可達1800mg。

常見的副作用有胃腸道刺激、惡心、頭暈、言語不清、共濟失調(diào)、嗜睡、骨髓抑制和肝功能異常?？R西平需要長期服用,在治療的第1年,每月進行血常規(guī)檢査1次,以后每3個月檢査1次,如果紅細胞、白細胞及血小板明顯減少,應當停藥,停藥后,可以很快恢復正常。血常規(guī)異常多發(fā)生在治療后的前3個月。多數(shù)學者主張三叉神經(jīng)痛患者首選卡馬西平單藥治療,若療效差,先增加藥物劑量,若疼痛仍不能緩解,可合用苯妥英鈉或其他抗癲癇藥物,如加巴噴丁,或聯(lián)合應用巴氯芬、曲馬多及阿片類藥物。

如果卡馬西平療效差或者患者不能耐受其副作用時,可使用奧卡西平。與卡馬西平比較,奧卡西平的鎮(zhèn)痛效果更強,患者的耐受性更高,副作用的發(fā)生率更低,服藥期間無須監(jiān)測血液學參數(shù),與其他藥物聯(lián)合使用時藥物間的相互作用極小。(二)神經(jīng)阻滯療法

神經(jīng)阻滯是治療三叉神經(jīng)痛常用和有效的方法。此外還可用于三叉神經(jīng)痛患支和扳機點的診斷。根據(jù)三叉神經(jīng)痛的發(fā)生部位及范圍可選擇不同的神經(jīng)阻滯:

第一支:眶上神經(jīng)阻滯、滑車上神經(jīng)阻滯。第二支:眶下神經(jīng)阻滯、上頜神經(jīng)阻滯。第三支:頦神經(jīng)阻滯、耳顳神經(jīng)阻滯、下牙槽神經(jīng)阻滯、下頜神經(jīng)阻滯。

半月神經(jīng)節(jié)阻滯:用于兩支以上的三叉神經(jīng)痛。除末梢支阻滯外,三叉神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干應在X線或CT引導下進行阻滯,最好使用神經(jīng)刺激器定位。神經(jīng)阻滯應先從末梢支開始,若無效,再逐漸向中樞側(cè)阻滯。

(三)手術治療

手術治療是目前治愈三叉神經(jīng)痛的主要方法,但也是最后的手段,只有在藥物治療、神經(jīng)阻滯等非手術療法無效時才選用。

當然,也不能過分謹慎,在非手術治療無效時,仍推遲手術治療。手術治療的方法有多種,目前常用的是半月神經(jīng)節(jié)毀損術和微血管減壓術。

1.半月神經(jīng)節(jié)毀損術

經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)毀損術包括射頻熱凝、注射無水乙醇、甘油或多柔比星等。

射頻熱凝治療的原理:利用無髓鞘傳導痛覺的

Aδ及C類纖維與有髓鞘傳導觸覺的Aα及Aβ纖維對熱的敏感性的不同,前者熱敏感性高,射頻熱凝術在一定溫度下可以只破壞痛覺纖維,而相對地保留觸覺纖維。

三叉神經(jīng)中傳導痛覺的無髓細纖維(Aδ和C類纖維)在加熱到70~75℃時就發(fā)生變性,而傳導觸覺的有髓纖維(Aα、Aβ類纖維)則能耐受更高的溫度,從而可能通過控制射頻儀輸出功率的大小,選擇性地破壞痛覺纖維,達到止痛的目