安徽醫(yī)大麻醉學課件07圍術期體溫管理

第七章圍術期體溫管理體溫的概述體溫的恒定是維持機體各項生理功能的基本保證中心溫度37℃±0.2℃較大的偏差將引起代謝功能的紊亂甚至死亡體溫的特點體表溫度不穩(wěn)定，各部位差異大體表溫度＜體核溫度明顯溫度梯度：環(huán)境溫度23℃足皮膚溫為27℃手皮膚溫為30℃，軀干為32℃額部為33-34℃體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)圍術期的體溫變化體溫輕度減低是圍手術期常見的熱紊亂現(xiàn)象之一，通常體溫降低2-3

℃，即中心體溫在34-36℃。一般認為是麻醉對體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的抑制是和病人暴露在相對寒冷的手術室環(huán)境是導致圍術期低體溫的最主要原因。偶爾也可發(fā)生體溫升高。圍術期體溫下降的原因1.病人自身因素（1）老年：體溫調(diào)節(jié)功能差（肌肉變薄、肌張力低、皮膚血管收縮反應能力↓、心血管儲備功能低下）（2）早產(chǎn)兒、低體重兒：相對體表面積大、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善（3）危重病人，如：極度衰弱病人，嚴重燒傷等圍術期體溫下降的原因2.環(huán)境因素

-室溫在20～21℃，102例病人術中低溫的發(fā)生率約為79.4%-室溫在24～25℃，137例病人術中低溫的發(fā)生率約為55.4%

病人熱量傳導到手術臺等物體空氣對流、輻射使熱量丟失圍術期體溫下降的原因3.手術及輸血、輸液等因素手術操作影響：如

體腔開放蒸發(fā)消毒液、沖洗液、庫血

其它如：TURP時膀胱沖洗肝移植時冷灌注液沖洗后的供肝的植入圍術期體溫下降的原因4.麻醉因素（1）區(qū)域阻滯：肌肉松弛、血管擴張（2）全麻：下丘腦調(diào)節(jié)、血管運動、寒戰(zhàn)反射均抑制體溫調(diào)節(jié)閾值間范圍從0.2℃增加至4℃（3）椎管內(nèi)麻醉：干擾溫度感受，抑制正常體溫調(diào)節(jié)反應（4）麻醉藥物的影響麻醉藥物對體溫的影響所有吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、阿片類都可引起體溫調(diào)節(jié)閾值范圍增寬。揮發(fā)性麻醉藥增高出汗閾值，降低血管收縮閾值，但對出汗和血管舒張反應的增益和最大反應強度則無影響，異氟醚、七氟醚等呈劑量相關性抑制寒顫閾值，地氟醚可使體溫調(diào)節(jié)性血管收縮反應的增益降低3倍，而對最大反應強度無影響。異丙酚不影響出汗閾值但降低血管收縮閾值。異丙酚誘導較七氟醚誘導時低體溫多見，原因在于異丙酚不僅抑制中樞，還顯著擴張外周血管。安定類及其它鎮(zhèn)靜藥都可能增加術中低溫的風險。苯二氮卓類如咪達唑侖可導致低體溫，作為術前藥與阿托品合用時，低體溫的發(fā)生率可降低。術前肌注杜冷丁也可減少術中低體溫。低體溫的防治圍術期體溫升高的原因1、病人因素：嚴重感染、膿毒癥、甲亢、嗜鉻細胞瘤等2、環(huán)境因素：手術室溫度、濕度過高手術無菌單覆蓋過多手術燈長時間照射3、手術因素：骨水泥、下丘腦附近操作、輸血輸液反應圍術期體溫升高的原因4、麻醉因素：（1）麻醉過淺：骨骼肌張力↑→肌肉活動增強→產(chǎn)熱↑（2）抗膽堿藥抑制腺體分泌→散熱↓（3）麻醉機活瓣失靈、鈉石灰失效→CO2蓄積（4）惡性高熱體溫升高的防治1、連續(xù)監(jiān)測體溫：及早處理2、手術室環(huán)境的控制：合適的溫度和濕度3、適度加溫沖洗液、輸液、輸血4、維持循環(huán)、呼吸功能→避免缺O(jiān)2、CO2蓄積6、一旦高熱→物理降溫（冰袋、冰帽、酒精）我們可以按需控制體溫嗎？我們?nèi)绾慰刂企w溫？低體溫對機體的影響低于36℃循環(huán)系統(tǒng)1能量代謝2血液系統(tǒng)3神經(jīng)系統(tǒng)4呼吸系統(tǒng)5肝腎功能6增加切口感染率7麻醉8直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導心率、心輸出量隨體溫下降而降低循環(huán)時間延長，心肌耗氧量減少增加心肌細胞對鈣離子敏感性，易發(fā)生室顫增加外周血管阻力，使周圍循環(huán)灌注降低循環(huán)系統(tǒng)1能量代謝2代謝率降低，器官血流減少，無氧代謝產(chǎn)物增加血液系統(tǒng)3血小板功能受損，凝血因子活性受抑制→出血影響滲透壓，血液濃縮，血液黏度增高→血栓神經(jīng)系統(tǒng)4降低氧耗，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓呼吸節(jié)律隨體溫下降而減慢加深呼吸頻率和分鐘通氣量減少呼吸中樞對低O2和高CO2的通氣反應降低氧離解曲線左移支氣管擴張，生理無效腔和解剖無效腔均增加呼吸系統(tǒng)5肝：降低代謝率，增加對缺氧的耐受性腎：降低腎小球濾過率，抑制腎小管功能降低機體免疫功能藥物代謝變慢，蘇醒延遲肝腎功能6增加切口感染率7麻醉8低溫的有益之處心臟手術時保護心肌在腦手術或腦血管意外時有保護腦的作用體溫下降2℃可使腦代謝減少15%在中毒性疾病或高代謝狀態(tài)以降低代謝，減少氧耗器官移植前或移植過程中利于器官的保護在易感病人可預防惡性高熱病人體溫降低2℃可使惡性高熱的發(fā)病率降低15%適應癥低溫麻醉1940年Smith和Fay等局部冷凍行截肢術Bigelow等研究表明低溫可使耗氧量明顯減少1952年Cookson等利用低溫開展心內(nèi)直視手術在我國，1956年進行低溫麻醉的動物試驗1957年開展臨床低溫麻醉低溫麻醉：全麻并用某些藥物阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)，物理降溫→體溫降至預定范圍→降低組織代謝，提高對缺氧的耐受力

低溫麻醉的要點（1）避免御寒反應御寒反應→寒戰(zhàn)、血壓↑、心率↑、立毛肌、皮膚血管收縮→代謝↑、耗氧量↑、體表和中心體溫溫差↑→影響降溫效果（2）肌肉完全松弛（3）末梢血管擴張良好低溫的程度

1、淺低溫：32~35℃2、中低溫：28~32℃3、深低溫：<28℃4、超深低溫：<15℃降溫方法體表降溫

體腔降溫血液降溫

體表降溫

冰水浴或冰屑：簡單，冰袋、冰帽：常用于小兒或局部降溫變溫毯：可控性好，便于維持體腔降溫輔助手段，不單獨使用血液降溫：體外循環(huán)（1）裝置：人工心肺機、熱交換器（變溫器）（2）方法：血流引向體外→熱交換器冷卻→用泵將血回輸體內(nèi)（3）特點：降溫、復溫快→可控性好血流豐富的心、腦、肝、腎降溫快（4）注意：降溫不均勻、溫差大→代謝性酸中毒水和血溫差≤8~10℃，以免形成氣栓最高水溫不宜＞42℃，以免破壞RBC體外循環(huán)與體表降溫相結(jié)合的方法（1）方法：體表降溫至32℃→開胸連接體外循環(huán)機→體外循環(huán)血液降溫（2）適應證：深低溫停循環(huán)的手術（3）注意：應嚴格掌握適應證和循環(huán)阻斷時限靜脈輸入冷液體(4~6℃)降溫：（1）適用于術中高熱、嚴重創(chuàng)傷（2）注意：冷液體輸注過快→心律失常1、時機：手術步驟基本完畢時開始2、常用方法（1）體表復溫：熱水袋、電熱毯、變溫毯等水溫不宜超過45℃（2）體腔復溫：胸、腹腔40~45℃溫鹽水復溫（3）體外循環(huán)下血液復溫3、注意：復溫過高可致反應性高熱已達32℃者一般不必復溫體溫>32℃停止復溫，注意保溫復溫低溫麻醉期的監(jiān)測1、體溫監(jiān)測：降溫過程中，身體各部分溫度下降程度不一致（1）鼻咽溫度：反映腦的溫度（2）食管溫度：相鄰主動脈→大血管溫，可稱為中心溫度（3）直腸溫度：下降最慢→腹部臟器溫度（4）血流溫度：需特殊的溫度探頭低溫麻醉期的監(jiān)測2、循環(huán)監(jiān)測：（1）血壓：中等度以上低溫→袖帶聽診法深低溫→動脈直接測壓（2）ECG：PR間期、QRS叢、QT間期延長產(chǎn)生“游走性節(jié)律點”→心律失常、室顫（3）CVP：血液滯留在靜脈系統(tǒng)→CVP↑3.其他：尿量、電解質(zhì)、血氣等低溫麻醉的并發(fā)癥1、御寒反應：（1）麻醉深度不夠→嚴重御寒反應→耗氧量↑↑（2）措施：適當加深麻醉應用肌松藥、神經(jīng)節(jié)阻滯藥低溫麻醉的并發(fā)癥2、心律失常：室顫：體溫<28℃時易發(fā)生誘發(fā)原因：交感相對興奮酸堿失衡（酸、堿中毒）電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鈣）措施：①加強監(jiān)測，避免中心體溫<28℃②充分供氧，避免缺氧和CO2蓄積③及時糾正各種嚴重的室性心律失常④一旦室顫→立即心肺復蘇低溫麻醉的并發(fā)癥3、組織損傷：降溫：皮膚接觸冰屑或冰袋→凍傷復溫：水溫過高→燙傷4、酸中毒：（1）低溫→組織灌注不足、氧供→代酸（2）低溫→