血栓彈力圖-TEG-課件

美國(guó)血液技術(shù)公司臨床技術(shù)馮齊TEG臨床應(yīng)用介紹病例總結(jié)/最新進(jìn)展美國(guó)血液技術(shù)公司臨床技術(shù)馮齊TEG臨床應(yīng)用介紹病血栓彈力圖功能介紹血栓彈力圖（TEG）是一種凝血和血小板功能檢測(cè)工具。血栓彈力圖（TEG）比傳統(tǒng)凝血檢測(cè)（PT、aPTT、PLT數(shù)量）能更真實(shí)、更準(zhǔn)確地反映患者體內(nèi)凝血情況（高凝、低凝、血小板抑制情況）血栓彈力圖功能介紹血栓彈力圖（TEG）是一種凝血和血小板功能指南/文獻(xiàn)傳統(tǒng)凝血檢測(cè)與臨床相關(guān)性差嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南2019【1】PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”2019【2】APTT和PT對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預(yù)測(cè)意義（C）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專(zhuān)家共識(shí)2019解讀【3】常規(guī)的凝血指標(biāo)實(shí)惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血漿水平進(jìn)行檢測(cè)，而血小板計(jì)數(shù)，也不能反應(yīng)其功能狀況，缺乏實(shí)時(shí)性，不能及時(shí)反應(yīng)患者的凝血功能。大量文獻(xiàn)均證明傳統(tǒng)凝血檢測(cè)與臨床預(yù)后相關(guān)性差A(yù)PTT時(shí)間的增加與外科手術(shù)后的肝素反跳無(wú)關(guān)TenejaetalCanJAnesth2009;56:7在急診科引入快速TEG能夠替代傳統(tǒng)凝血測(cè)試：來(lái)自1974例連續(xù)的創(chuàng)傷患者的經(jīng)驗(yàn)?！盇nnalsofSurg2019:Sep;256(3):476-86APTT、INR-PT、纖維蛋白原濃度檢測(cè)以及其他一系列“常規(guī)”凝血檢測(cè)，已被證實(shí)對(duì)CPB術(shù)后的出血沒(méi)有任何的預(yù)測(cè)價(jià)值CanJAnesth/JCanAnesth(2009)56:478-482傳統(tǒng)凝血檢測(cè)存在很大局限性（學(xué)術(shù)證據(jù)）指南/文獻(xiàn)傳統(tǒng)凝血檢測(cè)與臨床相關(guān)性差嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指新的細(xì)胞學(xué)機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)到血小板的作用啟動(dòng)擴(kuò)大播散KjalkeM,ThrombHaemost.2019;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2019;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.2019;7:459-464.ButenasS,Blood.2019;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2019;22:1381-1389新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：?jiǎn)?dòng)---放大---擴(kuò)增對(duì)原有級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式，給予了補(bǔ)充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用傳統(tǒng)凝血理論新型細(xì)胞學(xué)理論96%4%新的細(xì)胞學(xué)機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)到血小板的作用啟動(dòng)擴(kuò)大播散KjalTEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測(cè)為例）血栓形成的動(dòng)力學(xué)原理反應(yīng)時(shí)間，形成首個(gè)明顯血栓血栓達(dá)到特定硬度LY30最大凝塊強(qiáng)度–血栓的最大強(qiáng)度在最大凝塊強(qiáng)度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：

R時(shí)間K時(shí)間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30TEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測(cè)為T(mén)EG每個(gè)參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(zhǎng)(min)R縮短(min)

K延長(zhǎng)(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子/抗凝藥物纖維蛋白原基礎(chǔ)血小板功能（血凝塊最大強(qiáng)度）纖維蛋白溶解TEG每個(gè)參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時(shí)間IIa生成，纖維TEG圖形更為直觀，能反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纖維蛋白原功能不足原發(fā)性纖溶亢進(jìn)凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢進(jìn)凝血因子功能亢進(jìn)凝血因子+血小板功能亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)出血風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)TEG圖形更為直觀，能反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶TEG有4種檢測(cè)試類(lèi)型，具備最全的檢測(cè)功能TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30重要參數(shù)：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP+A激活---ADP圖AA+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖注：r-TEG的反應(yīng)時(shí)間用ACT值，86-118sTEG有4種檢測(cè)試類(lèi)型，具備最全的檢測(cè)功能TEG圖形激活劑TTEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值檢測(cè)類(lèi)型常用參數(shù)正常范圍參數(shù)意義臨床意義臨床影響因素1.普通TEGR5-10min凝血啟動(dòng)R時(shí)間延長(zhǎng)，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風(fēng)險(xiǎn)高（反之）肝素、低分子肝素、華法林、DTI、X因子抑制劑、血液稀釋可導(dǎo)致R時(shí)間延長(zhǎng)Angle53-72°血凝塊生成速率angle角度增大，提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)（反之）上述藥物導(dǎo)致凝血酶生成受抑制，部分患者的纖維蛋白凝塊生成速率會(huì)減低，a角變小,K時(shí)間延長(zhǎng)K時(shí)間1-3minK時(shí)間延長(zhǎng)，提示纖維蛋白原功能減低（反之）MA值50-70mm最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢進(jìn)（反之）注：抗血小板藥物對(duì)血小板的抑制情況，需要使用血小板圖多種疾病可影響MA值，增加血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)（創(chuàng)傷、重癥、AMI等）Ly30＜7.5%纖溶系統(tǒng)功能LY30或EPL增大，提示纖溶亢進(jìn)DIC、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、增加纖溶功能亢進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血啟動(dòng)意義同普通TEG的R時(shí)間同普通TEG的R時(shí)間注：快速TEG也有a角度、K時(shí)間、MA值和LY30，意義同普通TEG對(duì)應(yīng)參數(shù)3.肝素酶對(duì)比R時(shí)間普通杯R時(shí)間>10min，且與肝素酶杯R’差值>2min，提示患者體內(nèi)有肝素殘留/反跳，有助于判斷出血原因【6】。體內(nèi)肝素殘留TEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值檢測(cè)類(lèi)型常用參數(shù)正常范TEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值檢測(cè)類(lèi)型常用參數(shù)參數(shù)意義影響因素4.血小板圖抑制率內(nèi)科價(jià)值：AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,分別提示阿司匹林及氯吡格雷抗血小板藥效不足【7】抑制率過(guò)高,提示血小板抑制較強(qiáng)，臨床需注意出血風(fēng)險(xiǎn)【8】外科價(jià)值：服用抗血小板藥物者，可根據(jù)抑制率選擇手術(shù)時(shí)期，避免術(shù)前血栓事件及術(shù)中大出血。P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞羅）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受體抑制劑（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低嚴(yán)重創(chuàng)傷本身也會(huì)導(dǎo)致AA和ADP抑制率的增高【14】CPB手術(shù)后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP內(nèi)科價(jià)值—指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療PCI術(shù)后服用P2Y12受體抑制劑的患者個(gè)體化治療窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP<31mm,提示出血風(fēng)險(xiǎn)高；MAADP>47mm,血栓風(fēng)險(xiǎn)高外科價(jià)值（服用P2Y12受體抑制劑）---指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)CABG手術(shù)前患者，MAADP<35mm，提示手術(shù)需等待5天以上MAADP35mm-50mm之間，提示需要等待3-5天MAADP>50mm，提示當(dāng)天就可手術(shù)【10】注：其他外科科室，可借鑒此參數(shù)。MACKMACK能對(duì)CAD及服用氯吡格雷的患者，進(jìn)行整體評(píng)估。MACK≥68mm預(yù)測(cè)接受氯吡格雷治療期間，HPR的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，且顯著增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(19.3%VS9.2%)【11】影響因素同普通TEG的MA值提示：不同的檢測(cè)類(lèi)型，R時(shí)間，K時(shí)間，angle角，MA值具體范圍有一定差異。TEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值檢測(cè)類(lèi)型常用參數(shù)參數(shù)意TEG異常參數(shù)---對(duì)應(yīng)臨床處理措施ByProf.Ji檢測(cè)類(lèi)型常用參數(shù)臨床意義臨床措施普通檢測(cè)(r-TEG)R<4min酶動(dòng)力型高凝抗凝藥物14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纖維蛋白原水平纖維蛋白原/冷沉淀LY30>7.5%EPL>15%MA增大或D-dimer升高，提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)低分子肝素抗凝MA正常，提示原發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗纖溶（氨甲環(huán)酸/氨基己酸）肝素酶對(duì)比檢測(cè)R>10min,R-R’>2min肝素殘留/過(guò)量/反跳魚(yú)精蛋白中和（具體略）R-R’無(wú)顯著差異，且R>10min凝血因子功能不足補(bǔ)充凝血因子（FFP）血小板圖檢測(cè)AAADP抑制率AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板藥效不足，可加量抗血小板藥物或調(diào)整藥物類(lèi)型血小板抑制情況抑制率過(guò)高（如＞90%），提示血小板功能抑制較強(qiáng)，需注意臨床出血風(fēng)險(xiǎn)MAADP31-47mm為指導(dǎo)氯吡格雷個(gè)體化治療；35-50mm指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)TEG異常參數(shù)---對(duì)應(yīng)臨床處理措施ByProf.JiTEG已寫(xiě)入教科書(shū)，是非常成熟的檢測(cè)技術(shù)十二五普通高等教育本科國(guó)家規(guī)劃教材《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第8版萬(wàn)學(xué)紅、盧雪峰TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床TEG已寫(xiě)入教科書(shū)，是非常成熟的檢測(cè)技術(shù)十二五普通高等教育本國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)TEG的學(xué)術(shù)研究力度逐年增大研究TEG的中文文獻(xiàn)高達(dá)705篇研究TEG的外文文獻(xiàn)高達(dá)3937篇在pubmed中輸入thromboelastography在CNKI中輸入血栓彈力圖Pubmed近10年來(lái)TEG相關(guān)的文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)TEG的學(xué)術(shù)研究力度逐年增大研究TEG的中文文獻(xiàn)不遺余力的支持用戶進(jìn)行科研工作北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科------急性TIA和小中風(fēng)患者個(gè)體化抗血小板治療浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科------快速TEG在創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU------TEG評(píng)估重度膿毒癥患者凝血狀態(tài)北京佑安醫(yī)院血透中心------TEG在血透患者肝素用量的指導(dǎo)意義解放軍二炮總醫(yī)院------TEG指導(dǎo)成分血液輸注的研究大坪醫(yī)院麻醉科------TEG指導(dǎo)創(chuàng)傷患者成分輸血北京阜外醫(yī)院麻醉科------MAADP評(píng)估手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)重醫(yī)二附院心內(nèi)科------TEG指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療研究交大一附院周?chē)芸?-----TEG指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療其他（略）不遺余力的支持用戶進(jìn)行科研工作北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科---術(shù)后出血原因判斷患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）切除術(shù)后2天臨床癥狀：手術(shù)切口處出血TEG檢測(cè)結(jié)論：肝素殘留擬行治療：魚(yú)精蛋白中和案例1術(shù)后出血原因判斷患者，女性，65歲臨床癥狀：手術(shù)切口處出血T術(shù)后出血原因判斷臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血TEG檢測(cè)結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏擬行檢測(cè)：TEG肝素酶杯檢測(cè)患者，男性，37歲診斷：粘液瘤手術(shù)：粘液瘤術(shù)后4天案例2術(shù)后出血原因判斷臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血TEG檢測(cè)結(jié)論術(shù)后出血原因判斷TEG檢測(cè)結(jié)論：凝血因子缺乏輸血治療建議：輸注新鮮冰凍血漿案例2術(shù)后出血原因判斷TEG檢測(cè)結(jié)論：凝血因子缺乏輸血治療建議：2019-1TEG指導(dǎo)反復(fù)TIA患者個(gè)體化抗血小板用藥一例2019-1TEG指導(dǎo)反復(fù)TIA患者個(gè)體化抗血小板用藥一例患者基本情況介紹男，56歲，因發(fā)作性右上肢無(wú)力10天，言語(yǔ)不清3小時(shí)，于2019-01-04入院。診斷：1.短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作2.腦血管狹窄（多發(fā)）3.腦梗死（雙側(cè)基底節(jié)區(qū)）4.高血壓3級(jí)極高危藥物治療：雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5號(hào)-9號(hào)住院期間，反復(fù)TIA發(fā)作。19患者基本情況介紹男，56歲，因發(fā)作性右上肢無(wú)力10天，言語(yǔ)不20AA抑制率＜50%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-AA抑制率20AA抑制率＜50%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-AA抑制率21ADP抑制率＜30%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-ADP抑制率21ADP抑制率＜30%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-ADP抑制率個(gè)體化抗血小板治療---藥物調(diào)整血栓彈力圖提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以調(diào)整阿司匹林用量，300mg；更換藥物替格瑞洛（倍林達(dá)），90mg，Bid22個(gè)體化抗血小板治療---藥物調(diào)整血栓彈力圖提示阿司匹林和氯吡1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—AA抑制率23AA抑制率＞50%調(diào)整阿司匹林用量，300mg1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—AA抑制率23AA抑制率＞50%1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—ADP抑制率24ADP抑制率＞30%調(diào)藥后，抑制率達(dá)標(biāo)，患者情況穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)TIA，1.15日出院。更換藥物替格瑞洛（倍林達(dá)），90mg，Bid1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—ADP抑制率24ADP抑制率＞3

TEG指導(dǎo)PCI術(shù)抗血小板藥物出血1例

TEG指導(dǎo)PCI術(shù)抗血小板藥物出血1例血小板圖，分析出血原因，指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)患者男，45歲，PCI術(shù)后，常規(guī)服用阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD服藥期間，發(fā)生不明原因腦出血（經(jīng)CT證實(shí)），于神經(jīng)外科就診，欲行開(kāi)顱減壓術(shù)。術(shù)前行普通TEG示：angle角小，MA值小，提示纖維蛋白原和基礎(chǔ)血小板功能都較差。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例血小板圖，分析出血原因，指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)患者男，45歲，PCI術(shù)血小板圖，分析出血原因，指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例行TEG血小板圖顯示：ADP抑制率93.2%，提示氯吡格雷的作用很強(qiáng)血小板圖，分析出血原因，指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例根據(jù)血小板圖抑制率顯示，患者藥物對(duì)血小板的抑制程度很高，腦出血很可能與藥物相關(guān)。提示：如急診手術(shù)，可術(shù)前輸注血小板，恢復(fù)血小板功能，防止術(shù)中大出血行TEG血小板圖顯示：AA抑制率96.9%，提示阿司匹林的抗血小板作用很強(qiáng)血小板圖，分析出血原因，指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例根據(jù)血小板圖抑制率顯示，患者藥物

TEG識(shí)別不明原因出血

TEG識(shí)別不明原因出血臨床不明原因出血診治患者，CKD-V期，3月30日給予透析治療（無(wú)肝素），發(fā)生不明原因出血傳統(tǒng)檢測(cè)：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，無(wú)明顯異常，給予20mg的魚(yú)精蛋白，出血停止，TEG恢復(fù)正常TEG肝素酶對(duì)比，發(fā)現(xiàn)肝素殘留。臨床不明原因出血診治患者，CKD-V期，3月30日給予透析治病人2019年10月24日入院，診斷為膽結(jié)石，高血壓，房顫。于31日安裝臨時(shí)起搏器，并行膽結(jié)石手術(shù)。31日術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的常規(guī)血凝，血?dú)饩?。術(shù)后TEG提示高凝，病人無(wú)心慌氣促，安全返回病房，未給予抗凝處理。術(shù)后預(yù)防肺栓塞1例病人于11月2日09:10分大便時(shí)突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難伴面色蒼白，大汗。09:32再次出現(xiàn)同樣癥狀，迅速死亡。醫(yī)生高度懷疑肺栓塞，要求尸檢，但被家屬拒絕。最后死亡原因?yàn)椋?：ACS。2：肺栓塞不除外。病人2019年10月24日入院，診斷為膽結(jié)石，高血壓，房顫。普通TEG檢測(cè)—評(píng)估抗凝藥物療效接受低分子肝素/X因子抑制劑/DTI等治療的患者盡管接受低分子肝素治療，仍然為高凝狀態(tài)普通TEG檢測(cè)—評(píng)估抗凝藥物療效接受低分子肝素/X因子

TEG指導(dǎo)輸血策略最新

TEG指導(dǎo)輸血策略最新阜外心血管病醫(yī)院

TEG指導(dǎo)凝血診斷和血制品應(yīng)用TEG參數(shù)值臨床分析建議治療說(shuō)明R<4min酶動(dòng)力型高凝抗凝藥物如果TEG正常，而病人仍在出血：考慮vWF因子疾?。簐WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）?？紤]抗血小板藥物作用：通過(guò)血小板圖檢測(cè)抗血小板治療的影響?？紤]活動(dòng)性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血。14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纖維蛋白原水平纖維蛋白原，冷沉淀阜外心血管病醫(yī)院

TEG指導(dǎo)凝血診斷和血制品應(yīng)用TEG參數(shù)值Rstandard超出RHeparinase一倍以上補(bǔ)充魚(yú)精蛋白血小板計(jì)數(shù)<100,000且MA<45mm

血小板Rstandard>20分鐘,10分鐘postprotamineFFP低K值、α角、纖維蛋白原水平

冷沉淀LY30過(guò)大

氨基己酸西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospitalRstandard超出RHeparinase一倍以上補(bǔ)西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospital西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospitalTEG-指導(dǎo)的止血復(fù)蘇策略JohanssonPI,S?rensenAM,LarsenCF,etal.Lowhemorrhage‐relatedmortalityintraumapatientsinaLevelItraumacenteremployingtransfusionpackagesandearlythromboelastography‐directedhemostaticresuscitationwithplasmaandplatelets[J].Transfusion,2019,53(12):3088-3099.TEG-指導(dǎo)的止血復(fù)蘇策略JohanssonPI,S?德克薩斯大學(xué)健康科學(xué)中心，赫爾曼紀(jì)念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案TEG參數(shù)值臨床分析建議治療10min<R<15min凝血因子2單位FFP15min<R<20min凝血因子4單位FFPR>20min凝血因子6單位FFP35mm<MA<45mm+EPL<15+LY30<8血小板功能2單位血小板MA<35mm+EPL<15%+LY30<8%血小板功能3單位血小板20°<α<45°+MA正常纖維蛋白原水平2單位FFPEPL>15%+LY30>8%+MA<50mm或CI<1.0纖溶亢進(jìn)氨甲環(huán)酸，1000mg/10mL（10min以上）(EPL<15%或LY30<8%)+(MA<70mm或CI<3.0）經(jīng)以上處理方式仍出血rFVIIa(15μg/kg)德克薩斯大學(xué)健康科學(xué)中心，赫爾曼紀(jì)念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案德克薩斯大學(xué)健康科學(xué)中心，赫爾曼紀(jì)念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案德克薩斯大學(xué)健康科學(xué)中心，赫爾曼紀(jì)念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案圣盧克醫(yī)院

St.Luke'sHospital圣盧克醫(yī)院

St.Luke'sHospitalDenverHealth創(chuàng)傷大輸血方案患者有如下情況急診患者SBP<70或SBP70-90+HR≥108*腹部超聲顯示>1個(gè)身體區(qū)域出現(xiàn)軀干穿透?jìng)?、不穩(wěn)定的骨盆骨折以及以下任何一項(xiàng)輸4u紅細(xì)胞、2uFFP檢測(cè)rTEG，參照ACT**、angle輸4u紅細(xì)胞、2uFFP輸4u紅細(xì)胞2uFFP1u血小板10u冷沉淀ACT110-140sACT>140s或angle<60參照angle、MA、LY30參照LY30***

再次檢測(cè)rTEG如果患者正在出血，根據(jù)TEG結(jié)果繼續(xù)采取輸血措施2uFFP10u冷沉淀1u血小板氨甲環(huán)酸1givACT>110sangle<63MA<55mmLY30≥3%LY30≥3%給予氨甲環(huán)酸*COMBAT研究標(biāo)準(zhǔn)**3分鐘內(nèi)完成***請(qǐng)結(jié)果參照TEG的整體檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行其他的輸血策略MTPMTPDenverHealth創(chuàng)傷大輸血方案患者有如下情況SBP血栓彈力圖_TEG__課件蓋辛格醫(yī)療中心，成人心臟外科和CICU

GeisingerMedicalCenter治療診斷肝素殘留魚(yú)精蛋白

(50mg//70kg)1單位血小板

±DDAVP(0.3mcg/kg)血小板減少癥1單位血小板檢查結(jié)果TEGMA=49-55血小板功能和計(jì)數(shù)正常重度血小板功能下降無(wú)需血小板治療輕到中度血小板功能下降DDAVP

(0.3mcg/kg)實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)EG高嶺土測(cè)試2次

（其中一次用肝素酶杯）血小板計(jì)數(shù)血小板>100血小板<100TEGR>50%hTEGR發(fā)現(xiàn)微血管出血TEGMA>55TEGMA<49蓋辛格醫(yī)療中心，成人心臟外科和CICU

Geisinger術(shù)前一天做血小板圖設(shè)置一套臨界值TEG參數(shù)的臨界值：血小板：MA<45mmFFP：R>11s冷沉淀：α角<45°阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospital??????術(shù)前一天做血小板圖阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHe阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospitalTEGMA<45mm快速TEGMA<45mm阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospi阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospitalTEGα角<45°TEGR時(shí)間>11s阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospi預(yù)測(cè)大的輸血

-TEG-ACT用于預(yù)測(cè)早期的大輸血枸櫞酸化的血樣德克薩斯大學(xué)健康醫(yī)學(xué)中心的研究從入院到采血完成，平均需要7分鐘；從送血到開(kāi)始檢測(cè)，平均需要5.5分鐘；采用遠(yuǎn)程軟件，得到及時(shí)的信息；結(jié)果ACT>128s,預(yù)示需要6小時(shí)內(nèi)大輸血（超過(guò)10個(gè)單位）的機(jī)率是其他患者的5.15倍；P=0.01ACT<105s,預(yù)示24小時(shí)內(nèi)不需要接受輸血;P=0.028JTrauma.2019;71:407–417r-TEG能夠很好地預(yù)測(cè)輸血的需求，因此患者入院后，可以檢測(cè)TEG-ACT，以更好地向血庫(kù)或者其它醫(yī)院調(diào)配血液預(yù)測(cè)大的輸血

-TEG-ACT用于預(yù)測(cè)早期的大輸血枸櫞酸化不同程度輸血患者的TEG指標(biāo)在創(chuàng)傷后1h，TEG各項(xiàng)指標(biāo)被證實(shí)低凝狀態(tài)；大輸血的患者存在顯著的纖溶亢進(jìn)不同程度輸血患者的TEG指標(biāo)在創(chuàng)傷后1h，TEG各項(xiàng)指標(biāo)被證TEG監(jiān)測(cè)血小板減少及其對(duì)凝血的影響不同程度的血小板減少-相應(yīng)的TEG圖形49BloodCoagulFibrinolysis.2019Jul;21(5)389-97TEG監(jiān)測(cè)血小板減少及其對(duì)凝血的影響不同程度的血小板減少-相

TEG指導(dǎo)成分輸血最重要的原則缺什么、補(bǔ)什么當(dāng)臨床發(fā)生出血時(shí)，先找原因凝血因子？纖維蛋白原？血小板？纖溶亢進(jìn)？肝素殘留？阿司匹林？氯吡格雷？手術(shù)止血不充分？

TEG指導(dǎo)成分輸血最重要的原則缺什么、補(bǔ)什么當(dāng)臨床發(fā)生出血抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測(cè)和處理的中國(guó)專(zhuān)家建議2019-12抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測(cè)和處理的中國(guó)專(zhuān)家建議201（二)P2Y12抑制劑治療反應(yīng)性檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值和適用人群PCI患者HPR（高血小板反應(yīng)）是PCI后血栓事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，60%早期支架血栓事件（ST）可用HPR解釋?zhuān)贏CS預(yù)測(cè)價(jià)值更明確HPR率20-40%，ST<3%,因此，HPR對(duì)ST(支架內(nèi)血栓)中等預(yù)測(cè)價(jià)值HPR不是血栓事件診斷標(biāo)志，而是危險(xiǎn)因素。結(jié)合PFT結(jié)果，臨床、介入綜合考慮血栓風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定心絞痛及非PCIACS穩(wěn)定心絞痛，HPR不是缺血事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素非PCIACS，預(yù)測(cè)價(jià)值需證實(shí)52四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應(yīng)多樣性的臨床檢測(cè)建議

（二)P2Y12抑制劑治療反應(yīng)性檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值和適用人群52(二)P2Y12抑制劑治療反應(yīng)性檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值和適用人群53四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應(yīng)多樣性的臨床檢測(cè)建議

(二)P2Y12抑制劑治療反應(yīng)性檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值和適用人群(三)PFT（血小板功能檢測(cè)）預(yù)測(cè)出血和血栓臨界值該策略需證據(jù)支持結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素（老年，貧血，腎功不全，DM,BMI,抗凝藥，既往缺血/血栓病史，更強(qiáng)P2Y12抑制劑）整體評(píng)估54四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應(yīng)多樣性的臨床檢測(cè)建議

(三)PFT（血小板功能檢測(cè)）預(yù)測(cè)出血和血栓臨界值54四、(四)CYP基因檢測(cè)建議55四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應(yīng)多樣性的臨床檢測(cè)建議

(四)CYP基因檢測(cè)55四、血