醫(yī)院感染管理自查表

附件醫(yī)院感染管理情況自查表市（直轄市） 縣（區(qū)縣）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 檢查時間： 年 月 日檢查人：10。檢查項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院感染管理工作情況

類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)在崗人數(shù)床位設(shè)置醫(yī)院感染管理組織責(zé)

檢查內(nèi)容公立 □ 非公立 □共計 人，其中醫(yī)生 人，護(hù)士 人，其他 人編制床位數(shù)： 張 實(shí)院開放床位數(shù)： 張醫(yī)院感染管理部門設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門 □由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門專職人員負(fù)責(zé) 由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門兼職人員負(fù)責(zé) 專職人員持有安徽省醫(yī)院感染專職人員培訓(xùn)上崗證 □專職人員每年接受市級以上感染知識培訓(xùn)至少16學(xué)時 其他 □如果設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議□ 如是：每年 會議記錄□成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組 □醫(yī)院感染管理部門 人按床位比配備人數(shù)符合要求 □消毒隔離 □醫(yī)院感染監(jiān)測 □無菌操作 □

存在問題醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染重點(diǎn)部

醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查醫(yī)院感染培訓(xùn)醫(yī)院感染病例監(jiān)測生學(xué)監(jiān)測

安全注射 □手衛(wèi)生 □醫(yī)院感染暴發(fā)報告 □職業(yè)安全防護(hù) □一次性醫(yī)療用品使用 □醫(yī)療廢物 □醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) □醫(yī)院感染管理科及科主任職責(zé) □臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) □專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)師職責(zé) □按照制度和流程實(shí)施監(jiān)督檢查、有檢查記錄 □督導(dǎo)檢查整改措施 □開展醫(yī)院感染知識全員培訓(xùn)，并且制定培訓(xùn)計劃 如是，一年 次培訓(xùn)相關(guān)材料齊全 □每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查 □開展目標(biāo)性監(jiān)測（ICU）□發(fā)病率監(jiān)測 □紫外線燈管照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次 □每季度開展重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生空氣、物面、醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測 □分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生 □耐濕、耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌 □物品滅菌后存放于清潔干燥的存放柜內(nèi)。無菌物品無過期 □連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理 □門 4.1手術(shù)室

清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域宜有明確標(biāo)識分開使用，用后清洗消毒并干燥存放 □麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒，可復(fù)用器械、器具和物品應(yīng)“一人一用消毒，清潔、干燥、密閉保存 □感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行或在同一手術(shù)間先安排非感染術(shù)，再安排感染手術(shù) □口腔科消毒供應(yīng)室

外來器械管理制度完善并符合要求 □潔凈手術(shù)間每年進(jìn)行潔凈度等相關(guān)指標(biāo)檢測 □區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚。使用面積不少于20m2 □物品嚴(yán)格定位放置，標(biāo)識明確；無菌物品無過期 □盛裝消毒液、無菌物品的容器應(yīng)無菌 □無菌物品開啟后注明開啟日期和時間 □產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換 □對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標(biāo)識單獨(dú)處理 □對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦，分娩結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒 □分娩后胎盤按相關(guān)規(guī)定處理，并做好處置登記，嚴(yán)禁買賣胎盤 □布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置 □技工室獨(dú)立設(shè)置，配備一個洗手池和一個專用清洗托和模型修整的清洗池，且兩水池分開 □開展拔牙、口腔外科縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室 □洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要 □為每位患者操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時護(hù)目鏡 □一次性用品不得重復(fù)使用無菌物品在有效期內(nèi)使用開啟后注明啟時間 □使用防虹（回）吸手機(jī) □進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械器具和物品必須達(dá)到一人一用消毒或滅菌 □綜合治療椅操作臺面及所使用儀器物體表面至少每天清潔和消毒遇污染隨時清潔消毒 □放射線檢查室需做射線防護(hù) □分區(qū)明確，布局流程合理，標(biāo)識清楚 □制定崗位職責(zé)，操作規(guī)程及規(guī)章制度 □內(nèi)鏡室

清洗、消毒和滅菌工作符合供應(yīng)室三項(xiàng)規(guī)范要求 □清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全（計時器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機(jī)）□有清洗質(zhì)量的監(jiān)測及記錄 □器械潤滑使用水溶性潤滑劑 □終末漂洗用水符合規(guī)定 □純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測 □無菌物品存放條件符合要求 □無菌物品在有效期內(nèi)使用 □無菌物品包的重量、體積符合規(guī)格 □滅菌器的監(jiān)測（物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測B-D實(shí)驗(yàn)） □運(yùn)送物品的車輛用具符合相關(guān)要求 □工作人員經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗 □制定各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí) □對工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn) □清洗消毒應(yīng)當(dāng)與診療工作分開 □每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米 □不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行不能分室進(jìn)行的應(yīng)當(dāng)分間段進(jìn)行 □不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開 □工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品 □內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng) □基本清洗消毒設(shè)備齊全（流動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器） □清洗消毒劑齊全 □內(nèi)鏡清洗消毒記錄 □活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌 □彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌 □非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒 □注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒注水射室、處置室中醫(yī)診室

瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換 □4.6.15每日診療工作結(jié)束用的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi) □儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面每周清潔消毒一次 □每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄并保存 □消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，結(jié)果合格 □滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，結(jié)果合格 □滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存 □用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測□有消毒隔離制度 □布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚 □物品嚴(yán)格定位放置標(biāo)識明確一次性物品與非一次性物品應(yīng)分層放 □確保無菌物品無過期；無菌物品開啟后注明開啟日期、時間 □耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌 □治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)銳器盒置于車的側(cè)面進(jìn)入病室的治療車換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑 □止血帶應(yīng)一人一用一消毒 □流量表和氧氣濕化瓶等正確處理 □室內(nèi)設(shè)流動水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒劑等，手毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用 □診室配有流動水洗手設(shè)施和清潔劑、手消毒劑干手用品 □保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如有污染及更換 □一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用可重復(fù)使用的器械物品使用后按定清洗、消毒、滅菌 □進(jìn)行針灸穿刺操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 □針灸針具做到“一人一針一用一滅菌” □火罐做到“一人一用一消毒” □拔罐、刮痧、中藥足浴等操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，相關(guān)器

具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”□一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用□人員管理□病室入口處設(shè)洗手設(shè)施并更衣，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手并更暫時停止與新生兒接觸□條件時同類疾病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前應(yīng)加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒□診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程□母親患有急性感染性疾病時不得接觸或母乳喂養(yǎng)新生兒□接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生□環(huán)境和物品管理空氣保持清新與流通，每天上、下午開窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。通風(fēng)不良時可安裝空氣凈化消毒設(shè)施、設(shè)備 □墻面和門窗應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑；有明顯污染時使清潔劑或消毒劑擦拭 □治療室、儲藏室、病房、走廊、衛(wèi)生間、污物間地面，每1次用清水或清潔劑濕式擦拭，污染時隨時擦拭 □1次使用75％酒精擦拭消毒□呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。話、門把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒□患兒出院后要對床單元進(jìn)行消毒?！醣４妗躏@污染時，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污染時，應(yīng)1000mg/L□生活起居用品管理4.8.3.1）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗高溫或高壓消毒盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。 □新生兒使用布類，如毛巾、衣物、墊口巾等，一用一換，清洗晾后備用 □床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時換 □新生兒溫箱、藍(lán)光箱等，每日或一用一清水擦拭清潔，并更換濕液；同一患兒長期連續(xù)使用時，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒 □配奶區(qū)消毒管理不得參與配奶工作□子□24□盛放奶具的容器每日必須清洗消毒 □開水瓶每周徹底清潔去垢一次 □新生兒沐浴區(qū)消毒管理患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒□工作人員應(yīng)具有良好的手衛(wèi)生意識，指甲不超過指尖，不得配戴飾、手表等物品 □

□4.8.5.4沐浴區(qū)溫度應(yīng)保持在26℃～28℃，水溫在38℃～40℃□滅菌，并放專用柜內(nèi)保管□染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴□保持洗嬰臺整潔，洗嬰后立即清理臺面，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L在水池內(nèi)清洗其他用物□隔離室消毒管理工作人員進(jìn)入隔離室，根據(jù)隔離要求佩戴帽子、口罩、手套、隔衣。一切診療、護(hù)理操作均按隔離要求 □室內(nèi)一切物品、器具必須專用，單獨(dú)消毒滅菌，如奶具、聽診器體溫表、輸液盤、治療車等 □需送供應(yīng)室清洗消毒物品，應(yīng)單獨(dú)用一容器盛裝運(yùn)送，不能于其物品相混 □一黃色袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。隔離的新生兒離室后應(yīng)對室內(nèi)所用物品器械新生兒床地面空氣等進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒 □消毒隔離監(jiān)測病室、配藥室的空氣，醫(yī)務(wù)人員手，物體表面每季度進(jìn)行微生物測一次 □使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進(jìn)行微生物監(jiān)測一次□診室布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、空氣流通 □有獨(dú)立通道，與其他診室分開，防止交叉感染 □預(yù)檢、登記和咨詢等功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)清楚 □物品嚴(yán)格定位定數(shù)量放置，標(biāo)識明確，確保無菌物品無過期現(xiàn)象，菌物品開啟后注明開啟時間 □眼科

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管” □免疫接種疫苗購進(jìn)、運(yùn)輸、貯存符合國家相關(guān)規(guī)范 □做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測溫記錄 □治療室、換藥室布局合理，標(biāo)記明確。嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)污染區(qū),室內(nèi)物品、藥品分類固定擺放,避免混放,每日檢查有無過期藥品、物品，堅(jiān)持清潔消毒制度 □治療車上無菌鑷單包裝使用，無菌用品一人一用一滅菌。無菌瓶罐每周清洗消毒滅菌二次 □手術(shù)器械和換藥器械，首選高壓滅菌方法 □遮眼板每次用后，用酒精棉球擦拭消毒 □眼壓計每次用后，用酒精棉球擦拭消毒 □裂眼燈額架上墊下額骨的消毒紙，每個患者用后更換 □綠膿桿菌感染傷口用過的器械，用含氯消毒劑浸泡30分鐘，按械性能進(jìn)行消毒滅菌，敷料焚燒，布類先消毒再清洗、消毒 □配制的藥液、開啟的靜脈輸液用無菌溶液均注明時間、日,啟者簽名,超過2h不得使,啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用 加強(qiáng)一次性醫(yī)療物品藥品及無菌物品使用前的檢查確保無過期變質(zhì)方可使,做到一人一套一用一滅菌 □治療室每日進(jìn)行紫外線照射消毒二次，每次30分鐘 □病房每日通風(fēng)兩次，保持空氣清新 □病房每日一次使用含氯消毒液擦拭桌椅門窗和診查臺做到桌一巾,用后清洗、消毒、晾干備用 □病房每日晨采用濕式掃,做到一床一,用后清洗、消毒、晾干備用 □1周的患者,更換床單、被套。有污染者隨時更換□培訓(xùn)清潔員知曉消毒液的配制濃度浸泡時間病室衛(wèi)生間、道拖把嚴(yán)格區(qū)分并專,有明顯標(biāo)記 □嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則每位患者的局部用藥均由護(hù)士在病房內(nèi)行，患者的藥品固定本人使用 □護(hù)士給每位患者進(jìn)行操作前后須進(jìn)行衛(wèi)生洗手或使用快速手消劑進(jìn)行手消毒 □5、醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)

安全注射超聲檢查

患者以病種不同相對集中在一個病房內(nèi),傳染性眼病的患者首單人房間或隔離病,且在患者出院后做好終末消毒 □對傳染性眼病患者用過物品進(jìn)行消毒處理,護(hù)士操作時要戴手套以控制在病區(qū)內(nèi)傳播 □使用中的化學(xué)消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用,每次配制后用化學(xué)試紙測試有濃度 □診室環(huán)境清潔操作前半小時停止清掃地面等工作嚴(yán)禁在非清潔進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作 □皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一一管一用” □抽出的藥液開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間啟后不超過2小時使用 □啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24小時 □滅菌物（棉球紗布等一經(jīng)打開使用時間不得超過24小時 □非一次性使用的碘酒酒精的容器等應(yīng)密閉保存每周更換2次時更換滅菌容器 □一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天 □超聲探（經(jīng)皮膚黏膜或經(jīng)食管陰道直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查須做到一人一用一消毒或用隔離膜等 □每班次檢查結(jié)束后須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理干保存 □手衛(wèi)生醫(yī)療廢物消毒劑消毒藥械

建立手衛(wèi)生管理制度 □開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并且有相關(guān)材料 □手衛(wèi)生設(shè)施的數(shù)量符合操作需要 □設(shè)置流動水洗手池，重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭 □配備清潔劑，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥,盛放皂液的容器宜為一次性用；重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒 □配備干手物品 □配備手消毒劑 □配備洗手圖 □現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況 □現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員洗手 □隨機(jī)詢問手衛(wèi)生相關(guān)知識 □建立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小有專人管理 □建立醫(yī)療廢物相關(guān)規(guī)章制度和人員職責(zé) □醫(yī)療