重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)課件17胸科手術(shù)麻醉

第十七章

胸科手術(shù)的麻醉2

第一節(jié)

剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響3一、剖胸引起的病理生理改變： 剖胸→胸腔內(nèi)壓力失衡 →神經(jīng)血管反射（一）剖胸對(duì)呼吸影響： *剖胸側(cè)肺萎陷 *縱隔移位和擺動(dòng) *反常呼吸與擺動(dòng)氣 *肺泡通氣與血流比率（VA/Q）失調(diào)41.剖胸側(cè)肺萎陷

*

肺泡通氣面積↓

*肺循環(huán)阻力↑

52.縱隔移位和擺動(dòng)*正常狀態(tài)： 胸內(nèi)壓——

兩側(cè)相等 縱隔——

中間位*剖胸后：剖胸側(cè):胸內(nèi)壓、肺內(nèi)壓=大氣壓（吸、呼） 健側(cè):胸內(nèi)壓隨呼、吸↑or↓呈交替變化6?縱隔擺動(dòng)導(dǎo)致呼吸困難、低氧；

?呼吸動(dòng)作愈大，擺動(dòng)愈明顯。若胸腔粘連，擺動(dòng)較輕。（1）縱隔移位：

——雙側(cè)胸內(nèi)壓力差將縱隔推向低壓側(cè)。 即吸氣時(shí)向健側(cè)，呼氣向剖胸側(cè)。（2）縱隔擺動(dòng)：

——雙側(cè)胸內(nèi)壓力差的變化，使縱隔隨呼 吸周期的變動(dòng)向左右兩側(cè)來(lái)回?cái)[動(dòng)。7(1)反常呼吸（Paradoxicalrespiration）

——

肺膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反。即剖胸側(cè)肺吸氣時(shí)萎陷、呼氣時(shí)膨脹的現(xiàn)象。

(2)擺動(dòng)氣

——

往返于兩側(cè)肺之間的反常性氣流。

*擺動(dòng)氣未與大氣進(jìn)行交換→缺氧，CO2蓄積 *擺動(dòng)氣量大小與胸壁開(kāi)口的大小成正比3.反常呼吸與擺動(dòng)氣84.肺泡通氣與血流比率（VA/Q）失調(diào)剖胸側(cè)：肺萎陷→肺泡通氣↓，而肺血流正常 →VA/Q比值↓，肺內(nèi)分流↑，靜脈血攙雜→缺氧，CO2蓄積。

肺血流正常原因?

麻醉狀態(tài)下缺氧性肺血管收縮（HPV）機(jī)制減弱或受抑制！9

缺氧性肺血管收縮

（hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV）發(fā)生機(jī)理不明，體液機(jī)制起重要作用。 低氧作用于肺組織細(xì)胞（血管內(nèi)皮、肥大細(xì)胞等）

合成、釋放血管活性物質(zhì)→肺動(dòng)脈收縮，阻力增高。HPV對(duì)提高麻醉安全性有重要意義（減少肺內(nèi)分流）。吸入麻醉藥、肺血管擴(kuò)張藥等抑制HPV機(jī)制?！梭w肺因急性低氧產(chǎn)生的一種代償性保護(hù)機(jī)制。10（二）剖胸對(duì)循環(huán)的影響：剖胸側(cè)負(fù)壓消失→回心血量↓縱隔擺動(dòng)→回心血量↓剖胸側(cè)肺萎縮→肺血管阻力↑→左心回流↓縱隔N受牽拉→反射性血流動(dòng)力學(xué)改變1、心排出量降低2、心律失常BP↓

缺氧，CO2蓄積手術(shù)操作11二．側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響

?

膈肌抬高→FRC↓

?

縱隔下移→下側(cè)肺FRC↓

?

重力作用→下側(cè)肺血流↑

?

麻醉：藥物（肌松劑）機(jī)械通氣VA/Q比值失調(diào)（下側(cè)肺VA/Q↓，剖胸肺VA/Q↑）12三．單肺通氣對(duì)呼吸的影響單肺通氣(one-lungventilation)

——

胸科手術(shù)病人在剖開(kāi)胸腔后，經(jīng)支氣管導(dǎo)管 只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法。131.單肺通氣對(duì)呼吸生理影響：

非通氣肺（手術(shù)側(cè)、上側(cè)）：肺萎陷，無(wú)通氣肺血流正常VA/Q比值↓→肺內(nèi)分流↑通氣肺(下側(cè))：通氣量↓，肺血流量↑，VA/Q異常?

影響肺內(nèi)分流量因素： 缺氧性肺血管收縮（HPV） 萎陷肺組織情況低氧血癥142.單肺通氣安全性保證：

圖纖支鏡在左雙腔管的右側(cè)腔（氣管側(cè)）進(jìn)行檢查時(shí)的視野（正確位置）左雙腔支氣管導(dǎo)管插管

支氣管導(dǎo)管的改進(jìn)纖支鏡的應(yīng)用（定位、吸引）對(duì)生理改變認(rèn)識(shí)的深入通氣模式的多樣性15第二節(jié)、麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

慢性肺部疾病，肺功能異常手術(shù)影響：肺泡有效通氣面積減少 殘留肺組織出血、水腫術(shù)后疼痛：分泌物墜積 肺不張麻醉危險(xiǎn)性高；術(shù)后心、肺并發(fā)癥發(fā)生率高原因：16一、麻醉前評(píng)估：

重點(diǎn)關(guān)注呼吸系統(tǒng)情況

目的：判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)； 判斷患者手術(shù)麻醉的耐受性； 判斷患者術(shù)后能否維持正常肺功能； 制定一套圍術(shù)期改善肺功能計(jì)劃。17PPCs(PostoperativePulmonaryComplications

)高危因素：

吸煙:

CO-Hb↑，氧離曲線左移；分泌物↑,氣道激惹性↑；抑制支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)

年齡：

>60歲（FEV1↓,FRC↑；咳嗽反射遲鈍）

肥胖糖尿病 手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)（一）一般情況評(píng)估：18（二）病史、體征：病史：呼吸困難（程度）；哮喘（發(fā)作、治療） 咳嗽、咳痰（量）、咯血（量） 肺部感染(急性、慢性） 吞咽困難體檢：紫紺、杵狀指；氣管位置； 胸部望、觸、叩、聽(tīng)輔查：X片、CT19（三）肺功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治龆囗?xiàng)指標(biāo)，綜合分析，必要時(shí)分側(cè)肺功能測(cè)定（1）時(shí)間肺活量（TVC）（2）時(shí)間最大呼氣率（FEVT%）（3）最大自主通氣量（MVV）1、肺功能測(cè)定常用指標(biāo)：20(1)時(shí)間肺活量（TVC)

——

用力呼出氣量與時(shí)間相關(guān)的參數(shù)，主要反映支氣管有無(wú)阻塞。(2)時(shí)間最大呼氣率（FEVT%）

——

用力呼出氣量占用力肺活量的百分比（FEV/FVC）

*正常值：FEV1%=80~85%

肺功能測(cè)定21*FEV1%意義：

能夠較完整反映呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。評(píng)估患者對(duì)肺葉或一側(cè)全肺切除的耐受能力。

例：COPD（Chronicobstractivepulmonarydisease): FEV1↓，F(xiàn)VC可正常，F(xiàn)EV1%↓<70%CRPD(Chronicrestractivepulmonarydisease): FEV1↓，F(xiàn)VC↓，F(xiàn)EV1%正常肺功能測(cè)定222、動(dòng)脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)測(cè)定，可提供較有價(jià)值的肺功能評(píng)估指標(biāo)及意義：

PaO2——

肺氧合情況

PaCO2———

肺通氣功能

A-aDO2（肺泡-動(dòng)脈血氧差）—

肺換氣功能 動(dòng)脈血+中心混和靜脈血血?dú)?/p>

——

判斷機(jī)體氧供與氧耗關(guān)系23二、麻醉前準(zhǔn)備

重點(diǎn)改善心、肺功能停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣呼吸功能鍛煉低濃度吸氧治療并存的心血管疾病241.停止吸煙：（早）停吸煙24-48小時(shí)：CO-Hb↓，氧離曲線右移停吸煙>4周：效果好2.控制氣道感染，減少痰量：抗生素：痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)減少痰量：控制氣道感染 鼓勵(lì)咳痰、扣擊背部 氣道濕化 體位引流

253.保持氣道通暢，防治支氣管痙攣：

控制氣道感染 避免、去除誘因 解痙藥：茶堿類(lèi)（氨茶堿） 腎上腺糖皮質(zhì)激素

β2腎上腺素受體激動(dòng)藥 抗膽堿藥 色甘酸鈉26第三節(jié)、胸科手術(shù)麻醉特點(diǎn)與處理剖胸、側(cè)臥位對(duì)呼吸、循環(huán)的不良影響手術(shù)刺激導(dǎo)致強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)肺部手術(shù)導(dǎo)致感染擴(kuò)散，氣道梗阻、窒息

麻醉特點(diǎn)：解決幾大問(wèn)題麻醉方式：全麻（氣管、支氣管內(nèi)插管）；全麻+硬膜外麻醉27一、麻醉基本要求：確保氣道通暢適當(dāng)麻醉深度良好肌松，控制呼吸減少手術(shù)操作的不良刺激(局麻藥阻滯敏感區(qū))呼吸管理要求高，避免低氧和高二氧化碳血癥（一）消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸28較高濃度吸氧，通氣量足夠適當(dāng)增加吸氣正壓、吸入氣流、吸氣時(shí)間定時(shí)膨脹塌陷肺PaCO2↑時(shí)，適當(dāng)增加呼吸頻率而非潮氣量麻醉要求二）避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散

及時(shí)吸引（吸引時(shí)機(jī)、時(shí)間、管徑、吸引力）（纖支鏡應(yīng)用）支氣管插管，分側(cè)肺通氣三）保持PaO2、

PaCO2基本正常29適宜麻醉深度呼吸管理恰當(dāng)適宜輸血、補(bǔ)液： 正確估計(jì)丟失量 減量、減速（病肺循環(huán)鉗閉后）麻醉要求四）減輕循環(huán)障礙五）保持體熱30二、單肺通氣呼吸管理：1.單肺通氣目的：

*分隔-----預(yù)防窒息及兩側(cè)肺間交叉感染

*減輕剖胸側(cè)肺損傷

*便于手術(shù)操作2.適應(yīng)證：

*肺內(nèi)分泌物多（肺膿腫、結(jié)核、支擴(kuò)等）

*控制通氣（支氣管胸膜瘺、肺大泡）

*手術(shù)操作需要（胸腔鏡、全肺切除）31

3.單肺通氣應(yīng)用方法：

*導(dǎo)管單腔支氣管導(dǎo)管 雙腔支氣管導(dǎo)管 *導(dǎo)管定位：聽(tīng)診、纖支鏡

324.單肺通氣注意事項(xiàng)：

原則：防止缺氧和高二氧化碳血癥

?

避免通氣側(cè)肺不張

?

減少非通氣側(cè)肺血流（減少肺內(nèi)分流）

方法：*縮短單肺通氣時(shí)間，間斷定時(shí)膨脹萎陷肺*單肺通氣時(shí)，先手法后機(jī)械通氣*適宜的潮氣量，呼吸頻率，氣道壓*及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低氧血癥 33

第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉處理34一、肺部手術(shù)

注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)：常規(guī)+特殊 （動(dòng)脈直接測(cè)壓，CVP，血?dú)夥治?，體溫）體位影響（導(dǎo)管位置；上下肢損傷）關(guān)胸前后膨肺、測(cè)試殘端（漏氣否）嚴(yán)格掌握拔氣管導(dǎo)管指針合理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后氣道濕化，鼓勵(lì)咳痰35（一）肺葉切除（肺段、楔形）1.病因：肺腫瘤、囊腫、膿腫肺大泡、結(jié)核、支擴(kuò)2.特殊手術(shù)：肺大泡 *誘導(dǎo)前胸腔閉式引流 （已破裂者）*IPPV壓力應(yīng)適當(dāng) （<15cmH20）36濕肺

——

肺內(nèi)積有大量膿痰、血液或分泌物*關(guān)鍵：防止肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散 防止氣道堵塞*雙腔支氣管插管+全麻*誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳*及時(shí)吸引（手術(shù)步驟；吸痰管雙側(cè)分開(kāi)）37（二）一側(cè)全肺切除1.病因：肺惡性腫瘤、嚴(yán)重感染2.麻醉注意：*病情重，手術(shù)耐受差，出血多*術(shù)前分側(cè)肺功能測(cè)定*雙腔支氣管插管+全麻*關(guān)胸前術(shù)側(cè)胸腔灌注適量生理鹽水（防縱隔移位）*控制輸血、輸液量38（三）支氣管胸膜瘺1.病因：肺膿腫、大泡破裂，外傷2.麻醉注意：*胸膜腔內(nèi)感染液體積聚*誘導(dǎo)前胸腔閉式引流（存在氣胸）*雙腔支氣管插管+全麻*及時(shí)吸引39二、食道手術(shù)1.病因：腫瘤、狹窄、破裂2.麻醉注意：*術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，全身情況差*術(shù)前放療、化療的毒副作用（心、肺）*易返流、誤吸： 術(shù)前藥物：H2受體拮抗劑；抗酸藥；胃動(dòng)力藥;

術(shù)前置胃管吸引； 清醒插管*已形成雙側(cè)開(kāi)胸者，警惕張力性氣胸40三、縱隔手術(shù)

1.重視腫瘤壓迫、侵犯重要器官、血管情況

(1)壓迫上腔靜脈：*術(shù)前了解氣道內(nèi)靜脈怒張情況 （咳嗽、咯血、端坐呼吸史)*插管輕柔41(2)壓迫呼吸道：*了解氣道情況（受壓部位、程度，呼吸困難）*選擇適宜氣管導(dǎo)管（管徑，大小，硬度）*清醒氣管插管（深度）*氣管切開(kāi)*術(shù)后警惕氣管軟化，防止塌陷縱隔手術(shù)422.術(shù)中及時(shí)解除腫塊對(duì)氣管、大血管的壓迫： *托起腫塊 *股A-V轉(zhuǎn)流（解決氧合）3.術(shù)中警惕瘤體內(nèi)容物侵入呼吸道

4.加強(qiáng)呼吸、循環(huán)管理縱隔手術(shù)43重癥肌無(wú)力癥手術(shù)

——

神經(jīng)肌肉興奮性傳遞障礙，以骨骼肌 軟弱無(wú)力為特征