重醫(yī)大臨床麻醉學課件20神經(jīng)外科手術麻醉

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第二十章

神經(jīng)外科手術麻醉2第一節(jié)

麻醉對腦血流、腦代謝、顱內壓影響一、概念

腦組織“三大特點”：高血流、高代謝、低儲備

1.腦血流量（cerebralbloodflow,CBF）

影響CBF的因素：顱內外多因素調控

(1)腦灌注壓(cerebralperfusionpressure)

CPP=MAP–ICP

注意:*腦血流自動調節(jié)功能及其范圍3(2)顱內壓(3)化學性因素(chemicalfactor)

柯興反射

ICP↑(>30~40mmHg)

，CBF↓CBF與PaCO2呈正比，與PaO2呈反比42.腦代謝

(cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）*腦是代謝率最高的器官，靜息氧耗占全身的20%。*腦能量主要依靠有氧氧化，對缺氧耐受性差。*腦局部代謝產(chǎn)物（H+、K+、Ca2+、腺苷）是調節(jié)CBF的主要代謝性因素。 53.顱內壓（intracranialpressure,ICP）

*ICP——

顱內腦脊液的壓力。

正常值：平臥70~200mmH2O（5~15mmHg） *顱腔內容物：神經(jīng)組織（86%） 腦脊液（10%） 血液（4%） *顱腔容積固定，任一部分變化超過生理限度→ICP↑6二、麻醉對CBF、CMRO2、ICP影響（一）麻醉藥

1.靜脈麻醉藥： 大多數(shù)：CMRO2↓→CBF↓、ICP↓

氯胺酮：CMRO2↑→CBF↑、ICP↑

2.吸入麻醉藥：→腦血管擴張→CBF↑、ICP↑ →CMRO2↓ →損害腦血流自動調節(jié)功能

7（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：

芬太尼→CMRO2↓、CBF↓→ICP↓

嗎啡、阿芬太尼：CBF、CMRO2無明顯影響（三）肌松藥：

去極化類：琥珀膽堿→ICP↑

非去極化類：阿曲庫銨、維庫溴銨無明顯影響

8表麻醉藥對CBF、CMRO2、ICP影響

Anaesthetic

CBF CMRO2 ICPThiopentalSodium ↓ ↓↓ ↓

Ketamine ↑ ↑ ↑

Midazolam ↓ ↓ ↓ Etomindate ↓ ↓ ↓ Propofol ↓

↓

↓/- Fentanyl ↓ ↓ ↓Succinylcholine ↑ ↓ ↑ Vecuronium - - Enflurane ↑ ↓ ↑

Isoflurane ↑ ↓ ↑9（四）其它：1.機械通氣：

過度通氣→PaCO2↓→CBF↓→ICP↓

注意：

PaCO2↓有一定范圍：25~100mmHg

降低PaCO2使ICP↓的維持時間短2.低溫：減輕腦水腫→ICP↓10第二節(jié)

麻醉前評估和準備一、術前評估：

1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查： （1）癥狀、體征： 意識；瞳孔對光反射；有無高顱壓； 動脈瘤破裂情況；肢體活動度； 有無吞咽困難、嗆咳（橋小腦角病變） （2）CT、MRI：定位112.水、電解質變化： 神經(jīng)、內分泌紊亂；嘔吐； 醫(yī)源性限水、脫水3.全身狀況評估： 重要臟器功能； 治療藥物的相互作用；4.術前用藥： 原則：不抑制呼吸（慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥）

不增高顱內壓12二、麻醉選擇：1.麻醉方法： 根據(jù)病情、病變部位、手術方式綜合考慮

*局部麻醉：

*監(jiān)護麻醉（monitored

anesthesiacare,MAC)：

*全身麻醉： 注意：深昏迷患者無須麻醉，但必須氣管內插管132.麻醉藥：原則：對CBF、CPP、CMRO2、ICP影響小理想目標：誘導、蘇醒迅速 呼吸、循環(huán)抑制輕 蘇醒后無惡心、嘔吐*吸入麻醉藥：異氟醚（首選）*靜脈麻醉藥： 全憑靜脈麻醉（異丙酚、咪達唑侖）*肌松藥：常用短效非去極化類慎（禁）用琥珀膽堿

14第三節(jié)

顱內高壓常見原因及處理

顱內高壓：平臥位ICP↑持續(xù)超過200mmH2O一、病因： 兩大類：*顱腔內容物增加 *顱腔容積縮小15顱內占位病變：膿腫、血腫、腫瘤腦組織體積增加：腦水腫腦脊液循環(huán)障礙（分泌、吸收失調）：腦積水1.顱內因素：

顱腔狹小

BP或靜脈壓持續(xù)增加：胸、腹內壓升高醫(yī)原性：體位；藥物；缺氧、CO2蓄積2.顱外因素：16二、癥狀：三聯(lián)癥（征）：

頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫2.分級：

輕、中、重度3.危害：

腦組織缺血、缺氧17三、處理：1.基本原則：明確病因，對因治療嚴重高顱壓緊急處理掌握好降顱壓時機2.措施：

藥物降顱壓生理性降顱壓18（一）藥物降顱壓：

1.滲透性利尿劑：2.袢利尿劑：3.腎上腺皮質激素：4.高張液體：5.人體白蛋白：﹡掌握藥理特點、常用藥物、副作用191.過度通氣：

PaCO225~30mmHg，效果最好，腦缺血危險最小2.低溫療法：3.腦室外引流4.體位：頭高位（二）生理性降顱壓20第四節(jié)

麻醉注意事項1.

調控顱內壓2.選擇合適呼吸方式（自主、輔助、過度呼吸）3.合理應用控制性降壓和低溫技術4.嚴格掌握輸血、輸液量（液體種類、速率）5.注意體位和手術操作的影響6.加強監(jiān)測21第五節(jié)

常見顱腦手術麻醉處理一、顱腦創(chuàng)傷

1.病情特點：*術前準備不充分（急癥）*飽胃：易嘔吐、返流、誤吸*昏迷：難詢病史；舌后墜→呼吸道梗

Glasgow昏迷評分*顱內壓增高*可呼吸、心跳驟停

*合并多器官嚴重損傷222.麻醉處理：*保持氣道通暢：昏迷者，從速控制氣道*處理高顱壓：*處理合并癥：重要臟器損傷肺部并發(fā)癥（返流、誤吸）*避免使用引起高顱壓藥物*警惕低血壓、心跳驟停：維持靜脈通暢*加強監(jiān)護、監(jiān)測：特殊——ICP、EEG*嚴格掌握拔氣管導管指針23二、后顱窩手術：1.病情特點：手術部位臨近生命中樞 難度大、時間長、并發(fā)癥多、死亡率高2.麻醉處理：

*麻醉平穩(wěn)、避免高顱壓*注意手術體位影響低血壓；導管問題；氣栓，肺梗塞（嚴重）

*保留自主呼吸

*注意監(jiān)測、處理心律失常*術后保持頭位相對固定24氣栓*診斷：原因不明的BP↓、HR↓

呼吸頻率、節(jié)律改變 心前區(qū)聽診（磨輪聲）經(jīng)食道超聲*預防：適當增加氣道壓 雙下肢彈力繃帶*處理：必須早期診斷、處理 壓迫術野；平臥或左側臥 快速輸液、升壓 右房插管抽氣 心肺復蘇25三、腦血管手術：1.病情特點：

多見中老年；合并癥多；病死率、致殘率高2.麻醉處理：原則——預防腦血管破裂

*破裂出血（急診手術）了解既往史；飽胃、昏迷處理清理呼吸道、確保通暢*誘導平穩(wěn)、防止嗆咳 *術中根據(jù)需要，適當控制性降壓 *及時補充血容量

26四、垂體瘤手術

1.警惕內分泌功能紊亂

*肢端肥大癥（垂體功能亢進）： 心血管